藥品零售企業(yè)許可申請表格及材料樣式（變更）

藥品零售企業(yè)變更申報(bào)材料目錄注：1、企業(yè)申報(bào)變更時(shí)，除1、2、3、4要求資料外，依據(jù)變更事項(xiàng)，提交相應(yīng)的變更資料；2、資料選用A4紙打印復(fù)印，同時(shí)加蓋公章。

序號(hào)提交材料名稱材料要求原件/復(fù)印件紙質(zhì)/電子文件一份數(shù)1《藥品經(jīng)營許可證變更申請表》填寫清晰，完整，準(zhǔn)確，加蓋公章M原件口復(fù)印件紙質(zhì)12《藥品經(jīng)營許可證》正本、副本復(fù)印件清晰，完整囹原件口復(fù)印件紙質(zhì)13《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件要求清晰、完整口原件劭復(fù)印件紙質(zhì)14企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書授權(quán)人簽字，加蓋企業(yè)公章國原件口復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品經(jīng)營企業(yè)名稱、住所的應(yīng)提交變更后的《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件復(fù)印件要求清晰、完整口原件劭復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品經(jīng)營許可證法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)提交變更后的《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，擬變更企業(yè)法人、企業(yè)負(fù)責(zé)人個(gè)人身份證、健康證、學(xué)歷或?qū)I(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件要求清晰、完整口原件劭復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人擬變更質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人身份證、健康證、學(xué)歷證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證。復(fù)印件要求清晰、完整口原件劭復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品經(jīng)營范圍與擬增加經(jīng)營范圍相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員（企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人及驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員）的身份證、資格證書、健康證增加中藥飲片的，質(zhì)量管理、驗(yàn)收、采購人員的須具有中藥學(xué)中專以上學(xué)歷或中藥學(xué)初級以上專業(yè)技術(shù)職稱口原件回復(fù)印件紙質(zhì)1變更藥品注冊地址（經(jīng)營場所）由縣（市、區(qū)）市場監(jiān)管局出具審核意見，擬變更注冊地址（經(jīng)營場所）位置圖、功能布局平面圖；房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；租賃合同位置準(zhǔn)確，店內(nèi)布局合理，房屋產(chǎn)權(quán)明確，租賃合同建議簽訂2年以上劭原件劭復(fù)印件紙質(zhì)1《藥品經(jīng)營許可證》變更申請審批表窗口受理意見窗口受理意見窗口受理意見行政審批科意見分管領(lǐng)導(dǎo)意見:窗口受理意見行政審批科意見分管領(lǐng)導(dǎo)意見:企業(yè)名稱經(jīng)營地址經(jīng)營方式藥品經(jīng)營許可證號(hào)GSP證書號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話變更項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營范圍變更理由單位蓋章：年月日本表中所填內(nèi)容及申報(bào)資料真實(shí)有效，并保證本店執(zhí)業(yè)藥師及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在崗履職，不違法違規(guī)“掛證”，如違反相關(guān)規(guī)定，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。企業(yè)法人代表或負(fù)責(zé)人：年月日E)場督理初意縣1市監(jiān)管局審見