齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病DKA(桃子)

糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis

糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!DKA糖尿病的常見(jiàn)急性并發(fā)癥胰島素嚴(yán)重不足→升糖激素不適當(dāng)?shù)纳摺?、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!DKA常見(jiàn)誘因糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!DKA發(fā)病機(jī)制和病生理糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!DKA臨床表型輕度：只有酮癥，無(wú)酸中毒中度：酮癥+輕中度酸中毒重度：酮癥+意識(shí)障礙or二氧化碳結(jié)合力<10mmol/L糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!診斷

對(duì)昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有爛蘋(píng)果味、血壓低而尿量不減少者，均應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能。

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查：

DKA診斷糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!DKA實(shí)驗(yàn)室檢查4.血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。5.電解質(zhì)血鈉：正?；蛳陆?，脫水嚴(yán)重者亦可高于正常。血鉀：動(dòng)態(tài)變化。6.外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無(wú)感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!

鑒別診斷：低血糖昏迷高滲昏迷乳酸性酸中毒尿毒癥腦膜炎腦血管病

糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!1.持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素：可予0.1U/kg負(fù)荷量，持續(xù)0.1U/kg/h；如果K<3.3mol/L，先補(bǔ)鉀后用胰島素2.血糖下降速度4～6mmol/L/h；1~2h復(fù)查血糖；3.BG<13.9mmol/L，改輸葡萄糖液加入普通胰島素BG<11.0mmol/L，HCO3>18mmol/L，PH>7.3mmol/L,可改皮下

DKA治療-胰島素糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!

DKA治療-補(bǔ)堿積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿；一般不必補(bǔ)堿補(bǔ)堿指征：PH<7.0，明顯酸中毒臨床癥狀（心血管、低血壓、嚴(yán)重高血鉀等）補(bǔ)堿的負(fù)面效應(yīng)：腦脊液PH反常降低、血PH升高，加重組織缺氧、腦水腫糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!Thanks!糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!病例分析既往史：患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認(rèn)結(jié)核肝炎等病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：原籍出生并長(zhǎng)大，否認(rèn)煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族中有類似病史。體格檢查：T37.5℃、R12次/分、P161次/分、BP145/80mmHg嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑及破潰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙側(cè)瞳孔等圓等大，D＝3MM,對(duì)光反射遲鈍。口唇舌體干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級(jí)。糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!病例分析處理1.半臥位，吸氧。2.立即開(kāi)通靜脈通道，起初采用雙通道輸液，轉(zhuǎn)入后給予三通道快速輸液。一管為NS250ml+RI30u,以每小時(shí)40滴靜脈滴注，一管為NS500ml，第三管為林格氏液。3.啟用胰島素泵NS30ML+RI30U,以每小時(shí)4ml泵入。4.5%碳酸氫鈉125ml靜滴。維持3管快速補(bǔ)液。5.小時(shí)補(bǔ)液達(dá)1500ml以上。6.1小時(shí)后復(fù)查血糖19.8mmol/L,尿量逐漸增多。同時(shí)復(fù)查血?dú)釶H7.12。7.第二小時(shí)，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。復(fù)查電解質(zhì)：K4.6MMOL/L,GLU17.8MMOL/L,胰島素泵改為每小時(shí)2ml泵入。糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!DKA發(fā)病機(jī)制和病生理胰島素不足、升糖激素升高胰島素生長(zhǎng)激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!DKA酮體酮體是脂肪分解代謝的產(chǎn)物，包括β-羥丁酸（占78％左右），乙酰乙酸（占20％），丙酮（占2％）。丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，尿液放置過(guò)久就會(huì)“蒸發(fā)”掉，而出現(xiàn)尿酮體檢查假陰性。尿酮體篩查試驗(yàn)，血中的β－羥丁酸含量，彌補(bǔ)尿酮體檢查的不足，監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒是否徹底糾正的最可靠的指標(biāo)糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴

血糖，尿酮升高惡心、嘔吐DKA臨床表現(xiàn)糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!DKA實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查：尿糖、尿酮陽(yáng)性。注意結(jié)合腎功能和DKA缺氧情況（尿中酮體主要為乙酰乙酸）。2.血酮：血酮升高>4.8mmol/L。3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可輕中度升高。BUN/Cr比值提示血容量情況。糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!DKA實(shí)驗(yàn)室檢查7.血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35、CO2結(jié)合力降低。

PH≤7.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒PH＞7.2或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒8.血漿滲透壓（正常值280~310mmol/L）：多正?；蜉p度升高。失水嚴(yán)重可明顯升高。

糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!首要、極其關(guān)鍵*補(bǔ)液量：按體重的10%估計(jì)，先快后慢*補(bǔ)液速度：1～2hNS1000~2000ml，后根據(jù)情況調(diào)整；3-6小時(shí)1000-2000ml；24小時(shí)4000-5000ml，嚴(yán)重脫水6000-8000ml。*輸液種類：先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，2～4g葡萄糖+1u短效胰島素。*必要時(shí)口服補(bǔ)液

DKA治療-補(bǔ)液糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!補(bǔ)鉀：血鉀<5.5mmol/L、開(kāi)始補(bǔ)液+排尿，開(kāi)始補(bǔ)鉀目標(biāo)：治療后血鉀>3.5mol/L

每升液體加20-40mmol/LK(KCL1.5-3.0g)

24小時(shí)補(bǔ)鉀總量6-10gDKA治療-補(bǔ)鉀糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!糖尿病酮癥酸中毒治療

治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。血酮正常，尿酮陰性。碳酸氫鹽、血pH正常。血電解質(zhì)正常。糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!病例分析患者應(yīng)明楊男，24歲主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者一年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。一年前確診為Ⅰ型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬由于自身原因，拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測(cè)血糖，一直未重視。服藥后，自覺(jué)食量有所下降，但仍有反復(fù)多飲多尿。四天前開(kāi)始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費(fèi)力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查治療。今一小時(shí)前嗜睡，由120急診送入。糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!病例分析輔助檢查GLU23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP1.8mmol/L,血常規(guī)：WBC22.3X109／L，血?dú)夥治鯬H6.92、PCO214PO2132。尿常規(guī)GLU2+,KET2+初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病DKA(桃子)共24頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!病例分析8.第三個(gè)小時(shí)，估計(jì)液體總?cè)肓窟_(dá)3500以上，復(fù)測(cè)血糖15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐漸下降至110次/分。