上消化道出血PBL教學課件

上消化道出血

PBL教學

1-上消化道出血

教學目標

掌握上消化道出血的病因

1

掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)2

掌握上消化道出血的鑒別診斷3

掌握上消化道出血的治療42-教學目標掌握上消化道出血

病例介紹患者男性，30歲。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。3-

提出問題1、作為接診醫(yī)師，還需進一步采集那些病史。2、體格檢查方面需重點關注的陽性及陰性體征。4-提出問題病例介紹1、現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部饑餓樣疼痛不適，間歇性發(fā)作，每于上午10時、下午4時左右出現(xiàn)，進食后可緩解。伴反酸、噯氣、無嘔吐。未行治療。昨天開始解黑色柏油樣便3次，量約800ml。伴頭暈、體軟。無暈厥。2、既往史：無特殊3、體格檢查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮膚蒼白，無黃染、紫紺、無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結無腫大。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，上腹劍突下壓痛（+），肝脾肋下未觸及。5-病例介紹

提出問題1、目前初步診斷是什么疾??？2、如何識別為消化道出血？3、還需完善那些理化檢查？6-

初步診斷1、消化性潰瘍并出血2、失血性貧血7-初步診斷是否為消化道出血的識別1、與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所導致。2、肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血。3、口服動物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥所致。8-是否為消化道出血的識別1、與鼻出血、拔需完善的理化檢查1、血常規(guī)2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃鏡6、心電圖7、B超8、胸部X線9-需完善的理化檢查1、血常規(guī)

血常規(guī)10-血常

血生化11-血生

大便常規(guī)+潛血12-大便常規(guī)+潛血12

心電圖13-心電

胸片14-

腹部CT15-腹部C

胃鏡圖片16-

提出問題1、該患者的血液檢查有何異常發(fā)現(xiàn)?原因是什么？2、胃鏡檢查的結果是什么？3、為什么要完善心電圖、B超、胸片的檢查？17-

理化檢查結果1、血常規(guī)報告：重度貧血2、血生化報告：腸源性氮質(zhì)血癥3、血型報告：A型、RH陽性4、血凝全套報告：正常5、胃鏡報告：十二指腸潰瘍6、心電圖報告：正常心電圖7、B超報告：肝膽胰脾未見異常8、胸部X線報告：心肺膈未見異常18-

病例介紹1、患者入院24小時后，突發(fā)全身出冷汗、頭暈、面色蒼白、上腹部疼痛、嘔吐咖啡樣液800ml。體檢：體溫：36.6℃、脈搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血壓：80/50mmHg。19-

提出問題1、該患者目前的病情變化考慮什么問題？2、如何判斷患者有活動性出血？3、如何估計患者的出血量？4、如何定義為上消化道大出血？5、如何判斷患者的出血部位？20-提出問題病情變化考慮什么問題？1、患者出現(xiàn)活動性大出血。21-病情變化考慮什么問題？1、患者出現(xiàn)活動

上消化道活動性出血的判斷1、持續(xù)嘔血或便血2、積極補液輸血后生命體征不穩(wěn)定3、血紅蛋白繼續(xù)下降4、腸鳴音亢進22-上消化道活動性出血的判斷1、持續(xù)嘔血或便

估計患者的出血量1、消化道失血量：糞便潛血陽性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；嘔血----250ml以上。2、全身情況：出血頭暈、口渴、心慌等周圍循環(huán)衰竭癥狀，出血量﹥1000—1500ml。3、24小時后血紅蛋白下降1g大約失血400ml。4、除外腎衰竭并未用利尿劑時，若雪BUN:Cr﹥36:1,則高度懷疑為上消化道出血23-估計患者的出血量1、消化道

如何定義為上消化道大出血1、指3小時內(nèi)需輸血1500ml才能糾正患者循環(huán)衰竭的情況。24-如何定義為上消化道大出血1、指3小時內(nèi)需輸血

如何判斷患者的出血部位1、消化道出血常以指屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。2、上消化道出血的顏色與出血量和出血速度有關。少量、緩慢出血可表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣液或解黑便。大量、快速出血可表現(xiàn)為解血便、嘔吐鮮血。3、上消化道出血的顏色與出血位置有關。越靠近食道，嘔血的可能越大。血的顏色越紅。4、根據(jù)便血的顏色也可判斷出血部位。25-如何判斷患者的出血部位1、消化道出血常以

病例介紹1、患者胃鏡病理報告：十二指腸球部潰瘍26-

提出問題1、上消化道出血常見病因有哪些？27-

上消化道出血常見病因1、胃癌2、食道胃底靜脈曲張3、消化性潰瘍4、賁門撕裂癥5、血管發(fā)育異常6、急性胃粘膜損傷7、門脈高壓性胃病28-上消化道出血常見病因1、胃癌28-

可疑胃癌胃鏡圖片29-

食道靜脈曲張胃鏡圖片30-食道靜脈曲張胃鏡圖片30-胃潰瘍胃鏡圖片31-胃潰瘍胃鏡圖片31-

肝癌腹部CT32-肝癌腹部CT3

提出問題1、該患者的治療原則是什么？2、上消化道大出血的診治流程？3、輸血的指征是什么?4、內(nèi)鏡下治療的措施有哪些？5、急診外科手術治療的指征？33-

上消化道大出血治療原則

1、一般急救措施：建立可靠的靜脈通路，積極擴容，補充血容量，必要時輸血。

2、食管靜脈曲張破裂出血的治療

(1)藥物治療：垂體后葉素、生長抑素。

(2)急診內(nèi)鏡下止血（硬化劑、套扎、組織膠）。

(3)外科手術。

(4)TIPSS。

(5)三腔二囊管壓迫止血。

(6)治療并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、感染。34-上消化道大出血治療原則1、一般急救措施：

上消化道大出血治療原則3、非食管靜脈曲張破裂出血的治療(1)藥物治療：H2受體拮抗劑、PPI、糾正凝血機制障礙、輸血。。

(2)急診內(nèi)鏡下止血（局部噴灑、藥物注射高頻電凝、微波、止血夾）。

(3)血管栓塞或急診外科手術。

35-上消化道大出血治療

上消化道大出血的診治流程1、強調(diào)24小時內(nèi)行急診胃鏡檢查。不緊可用于診斷，同時可內(nèi)鏡下治療。2、若內(nèi)鏡下未見引起出血的病變，則應考慮下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏診可能。3、靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂出血流程有不同。36-上消化道大出血的診治流程1、強調(diào)24小時內(nèi)

輸血的指征是什么?1、輸血指征：①血紅蛋白<60g/L，或＞60g/L，但有頭暈、活動后胸悶、氣促等缺氧表現(xiàn)。②收縮壓低于12kPa(90mmHg)③脈搏120次/rmn以上。對老年患者要適當放寬，有高血壓者要根據(jù)基礎血壓靈活掌握，并應密切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的情況及尿量等，直到休克得到糾正。37-輸血的指征是什么?1、輸血

內(nèi)鏡下治療的措施1、局部噴灑止血藥物：方法簡單易行，藥物有去甲腎上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纖維蛋白粘合劑噴灑治療等，可收到一定效果。2、藥物注射療法：對黏膜出血及小血管出血均有效，注射藥物可用無水酒精、1:10000腎上腺素高滲鹽水混合液。亦可用腎上腺素聯(lián)合1%乙氧硬化醇注射和腎上腺素聯(lián)合酒精注射治療。3、高頻電凝止血：現(xiàn)有單極、雙極、多極電凝等數(shù)種，電凝止血主要適用于內(nèi)鏡檢查中能看到裸露血管的出血性潰瘍，不適合胃癌及糜爛滲血。

38-內(nèi)鏡下治療的措施1、局部噴灑

內(nèi)鏡下治療的措施4、血管夾：內(nèi)鏡使用金屬止血夾是即刻止血的一項新方法，僅限用于較大的肉眼可見的血管出血。5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd:YAG激光。其止血機制是活體組織被激光照射后，光能被吸收而轉(zhuǎn)為熱能，產(chǎn)生高溫，使水分汽化，導致血液和組織內(nèi)蛋白凝固，小血管收縮、閉合，或在小血管內(nèi)形成血栓，達到止血的目的。6、微波止血法：微波是電磁波，通過急速的電場變化使組織中所含有的水分子旋轉(zhuǎn)運動，從而使組織自己發(fā)熱，達到止血目的。39-

急診外科手術治療的指征1、食管胃底靜脈曲張出血：經(jīng)非手術治療仍不能控制出血者。應做緊急靜脈曲張結扎術，門體靜脈分流、斷流術。2、潰瘍病出血：⑴出血超過48小時仍不能停止。⑵24小時內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正循環(huán)衰竭。⑶保守治療期間發(fā)生再次出血。⑷內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血而止血無效⑸中老年合并高血壓、動脈硬化、出血不易控制著。40-急診外科手術治療的指征1、食管胃底靜脈曲

總結病因治療原則診斷依據(jù)鑒別診斷41-

ThankYou!42-ThankYou!42-

上消化道出血

PBL教學

43-上消化道出血

教學目標

掌握上消化道出血的病因

1

掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)2

掌握上消化道出血的鑒別診斷3

掌握上消化道出血的治療444-教學目標掌握上消化道出血

病例介紹患者男性，30歲。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。45-

提出問題1、作為接診醫(yī)師，還需進一步采集那些病史。2、體格檢查方面需重點關注的陽性及陰性體征。46-提出問題病例介紹1、現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部饑餓樣疼痛不適，間歇性發(fā)作，每于上午10時、下午4時左右出現(xiàn)，進食后可緩解。伴反酸、噯氣、無嘔吐。未行治療。昨天開始解黑色柏油樣便3次，量約800ml。伴頭暈、體軟。無暈厥。2、既往史：無特殊3、體格檢查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮膚蒼白，無黃染、紫紺、無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結無腫大。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，上腹劍突下壓痛（+），肝脾肋下未觸及。47-病例介紹

提出問題1、目前初步診斷是什么疾??？2、如何識別為消化道出血？3、還需完善那些理化檢查？48-

初步診斷1、消化性潰瘍并出血2、失血性貧血49-初步診斷是否為消化道出血的識別1、與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所導致。2、肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血。3、口服動物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥所致。50-是否為消化道出血的識別1、與鼻出血、拔需完善的理化檢查1、血常規(guī)2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃鏡6、心電圖7、B超8、胸部X線51-需完善的理化檢查1、血常規(guī)

血常規(guī)52-血常

血生化53-血生

大便常規(guī)+潛血54-大便常規(guī)+潛血12

心電圖55-心電

胸片56-

腹部CT57-腹部C

胃鏡圖片58-

提出問題1、該患者的血液檢查有何異常發(fā)現(xiàn)?原因是什么？2、胃鏡檢查的結果是什么？3、為什么要完善心電圖、B超、胸片的檢查？59-

理化檢查結果1、血常規(guī)報告：重度貧血2、血生化報告：腸源性氮質(zhì)血癥3、血型報告：A型、RH陽性4、血凝全套報告：正常5、胃鏡報告：十二指腸潰瘍6、心電圖報告：正常心電圖7、B超報告：肝膽胰脾未見異常8、胸部X線報告：心肺膈未見異常60-

病例介紹1、患者入院24小時后，突發(fā)全身出冷汗、頭暈、面色蒼白、上腹部疼痛、嘔吐咖啡樣液800ml。體檢：體溫：36.6℃、脈搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血壓：80/50mmHg。61-

提出問題1、該患者目前的病情變化考慮什么問題？2、如何判斷患者有活動性出血？3、如何估計患者的出血量？4、如何定義為上消化道大出血？5、如何判斷患者的出血部位？62-提出問題病情變化考慮什么問題？1、患者出現(xiàn)活動性大出血。63-病情變化考慮什么問題？1、患者出現(xiàn)活動

上消化道活動性出血的判斷1、持續(xù)嘔血或便血2、積極補液輸血后生命體征不穩(wěn)定3、血紅蛋白繼續(xù)下降4、腸鳴音亢進64-上消化道活動性出血的判斷1、持續(xù)嘔血或便

估計患者的出血量1、消化道失血量：糞便潛血陽性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；嘔血----250ml以上。2、全身情況：出血頭暈、口渴、心慌等周圍循環(huán)衰竭癥狀，出血量﹥1000—1500ml。3、24小時后血紅蛋白下降1g大約失血400ml。4、除外腎衰竭并未用利尿劑時，若雪BUN:Cr﹥36:1,則高度懷疑為上消化道出血65-估計患者的出血量1、消化道

如何定義為上消化道大出血1、指3小時內(nèi)需輸血1500ml才能糾正患者循環(huán)衰竭的情況。66-如何定義為上消化道大出血1、指3小時內(nèi)需輸血

如何判斷患者的出血部位1、消化道出血常以指屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。2、上消化道出血的顏色與出血量和出血速度有關。少量、緩慢出血可表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣液或解黑便。大量、快速出血可表現(xiàn)為解血便、嘔吐鮮血。3、上消化道出血的顏色與出血位置有關。越靠近食道，嘔血的可能越大。血的顏色越紅。4、根據(jù)便血的顏色也可判斷出血部位。67-如何判斷患者的出血部位1、消化道出血常以

病例介紹1、患者胃鏡病理報告：十二指腸球部潰瘍68-

提出問題1、上消化道出血常見病因有哪些？69-

上消化道出血常見病因1、胃癌2、食道胃底靜脈曲張3、消化性潰瘍4、賁門撕裂癥5、血管發(fā)育異常6、急性胃粘膜損傷7、門脈高壓性胃病70-上消化道出血常見病因1、胃癌28-

可疑胃癌胃鏡圖片71-

食道靜脈曲張胃鏡圖片72-食道靜脈曲張胃鏡圖片30-胃潰瘍胃鏡圖片73-胃潰瘍胃鏡圖片31-

肝癌腹部CT74-肝癌腹部CT3

提出問題1、該患者的治療原則是什么？2、上消化道大出血的診治流程？3、輸血的指征是什么?4、內(nèi)鏡下治療的措施有哪些？5、急診外科手術治療的指征？75-

上消化道大出血治療原則

1、一般急救措施：建立可靠的靜脈通路，積極擴容，補充血容量，必要時輸血。

2、食管靜脈曲張破裂出血的治療

(1)藥物治療：垂體后葉素、生長抑素。

(2)急診內(nèi)鏡下止血（硬化劑、套扎、組織膠）。

(3)外科手術。

(4)TIPSS。

(5)三腔二囊管壓迫止血。

(6)治療并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、感染。76-上消化道大出血治療原則1、一般急救措施：

上消化道大出血治療原則3、非食管靜脈曲張破裂出血的治療(1)藥物治療：H2受體拮抗劑、PPI、糾正凝血機制障礙、輸血。。

(2)急診內(nèi)鏡下止血（局部噴灑、藥物注射高頻電凝、微波、止血夾）。

(3)血管栓塞或急診外科手術。

77-上消化道大出血治療

上消化道大出血的診治流程1、強調(diào)24小時內(nèi)行急診胃鏡檢查。不緊可用于診斷，同時可內(nèi)鏡下治療。2、若內(nèi)鏡下未見引起出血的病變，則應考慮下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏診可能。3、靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂出血流程有不同。78-上消化道大出血的診治流程1、強調(diào)24小時內(nèi)

輸血的指征是什么?1、輸血指征：①血紅蛋白<60g