下腰痛的診斷及康復(fù)治療課件

下腰痛的診斷及康復(fù)治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科牟翔教授河南內(nèi)黃2014.6

1.下腰痛的診斷及康復(fù)治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院1.下腰部靈活穩(wěn)定位于脊柱的下端是二者靈活與穩(wěn)定的基礎(chǔ)2.下腰部靈活穩(wěn)定位于脊柱的下端是二者靈活與穩(wěn)定的基礎(chǔ)2.下腰部是指以腰骶關(guān)節(jié)為中心的解剖段狹義:指腰4～骶骨這一范圍廣義:尚應(yīng)包括腰2～3及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近組織3.下腰部是指以腰骶關(guān)節(jié)為中心的解剖段3.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛4.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛4.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損病因?qū)W過(guò)度負(fù)荷1不良體位2慢性損傷或勞損3直接損傷4慢性炎癥5先天因素：腰骶隱裂6其它75.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損病因?qū)W過(guò)度負(fù)荷1不良體位2慢性損傷退變性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失穩(wěn)癥腰椎間盤突（脫）出癥6.退變性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失穩(wěn)癥腰椎間盤突腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退變性下腰痛因腰椎退行性改變、或以退行病變?yōu)橹鳌⒁鹧倒桥c關(guān)節(jié)廣泛性增生性變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征7.腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退變性下腰痛因腰椎退行性改變、或以臨床特點(diǎn)年齡90%以上為超過(guò)

60歲的老年者男﹥女8.臨床特點(diǎn)年齡90%以上為超過(guò)8.臨床特點(diǎn)主訴特點(diǎn)晨起腰痛，活動(dòng)后減輕活動(dòng)或負(fù)重后疼痛加劇，休息后減輕腰部僵硬及酸脹感尤為明顯9.臨床特點(diǎn)主訴特點(diǎn)晨起腰痛，活動(dòng)后減輕9.臨床特點(diǎn)體怔特點(diǎn)多無(wú)明確壓痛點(diǎn)均勻性腰部活動(dòng)受限叩之舒適感多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛10.臨床特點(diǎn)體怔特點(diǎn)多無(wú)明確壓痛點(diǎn)10.臨床特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)椎節(jié)不穩(wěn)椎間隙狹窄骨贅增生11.臨床特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)椎節(jié)不穩(wěn)11.鑒別診斷（1）風(fēng)濕病游走性疼痛紅血球沉降率增快血清抗“O”試驗(yàn)﹥400單位對(duì)抗風(fēng)濕性藥物反應(yīng)敏感脊柱活動(dòng)范圍基本無(wú)影響可見于任何年齡，以青少年尤多12.鑒別診斷（1）風(fēng)濕病游走性疼痛12.鑒別診斷（2）類風(fēng)濕性脊柱炎發(fā)病以四肢小關(guān)節(jié)為多見脊柱上腰骶部出現(xiàn)癥狀者少，而頸椎為多對(duì)金制劑治療反應(yīng)敏感類風(fēng)濕性因子試驗(yàn)多屬陽(yáng)性年齡較退變性脊柱炎為輕X線片無(wú)退變性改變13.鑒別診斷（2）類風(fēng)濕性脊柱炎發(fā)病以四肢小關(guān)節(jié)為多見13.鑒別診斷（3）強(qiáng)直性脊柱炎多從骶髂關(guān)節(jié)始發(fā)病頸、胸、腰、骨盆同時(shí)受累血沉較快，乳膠凝集試驗(yàn)（IgM-RF)多為陽(yáng)性X線平片視不同病期在脊柱上出現(xiàn)相應(yīng)特點(diǎn)以青壯年多見，少有50歲以上發(fā)病者14.鑒別診斷（3）強(qiáng)直性脊柱炎多從骶髂關(guān)節(jié)始發(fā)病14.鑒別診斷（4）脊柱結(jié)核多為青少年者病變以胸腰段或胸段為多見多伴有明顯之椎骨后突畸形拾物試驗(yàn)陽(yáng)性X線片顯示典型的椎骨破壞及椎旁膿腫等15.鑒別診斷（4）脊柱結(jié)核多為青少年者15.治療目的停止或減緩病變發(fā)展緩解癥狀恢復(fù)患者的生活與工作能力16.治療目的停止或減緩病變發(fā)展緩解癥狀恢復(fù)患者的生活與工作能力（1）熱療磁振熱蠟療微波17.（1）熱療磁振熱蠟療微波17.（2）增強(qiáng)肌力18.（2）增強(qiáng)肌力18.（3）干擾電19.（3）干擾電19.立體動(dòng)態(tài)干擾電治療儀產(chǎn)品特性：豪華推車，精美外觀，實(shí)用，大氣。真彩觸摸屏顯示，清晰、直接、觸手可調(diào)，界面設(shè)置更具人性化。全電腦控制，獨(dú)立雙通道輸出，內(nèi)設(shè)治療處方，治療方便高效。一路二維干擾電輸出，一路三維干擾電輸出，可針對(duì)不同病癥，自由選取。標(biāo)配新型吸附電極，干擾電治療的同時(shí)，兼具拔罐的效果。配件XY-K-GR-DII型20.立體動(dòng)態(tài)干擾電治療儀產(chǎn)品特性：配件XY-K-GR-DII型2治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般不需手術(shù)增強(qiáng)腰肌功能，并輔以藥物等療法克服和防止悲觀情緒21.治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般不需手術(shù)增強(qiáng)腰肌功能，并輔以下腰椎失穩(wěn)癥退變性下腰痛下腰部椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下不能保持其生理對(duì)合關(guān)系，并引起松動(dòng)、失穩(wěn)，甚至出現(xiàn)脊椎滑脫征及一系列癥狀者22.下腰椎失穩(wěn)癥退變性下腰痛下腰部椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下不能保腰部酸、脹及無(wú)力1懼站立、喜依托234根性刺激癥狀拒負(fù)重感覺腰部似“折斷”椎節(jié)松動(dòng)使脊神經(jīng)根易受牽拉而出現(xiàn)根性癥狀平臥后癥狀立即消失或明顯減輕臨床表現(xiàn)患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷以站立過(guò)久后更為明顯23.腰部酸、脹及無(wú)力1懼站立、喜依托234根性刺激癥拍攝動(dòng)力性側(cè)位片必要時(shí)加攝動(dòng)力性正位片觀察椎節(jié)有無(wú)松動(dòng)及其松動(dòng)的程度X線特點(diǎn)24.拍攝動(dòng)力性側(cè)位片X線特點(diǎn)24.（1）加強(qiáng)腰背肌鍛煉（2）肥胖者酌情減肥（3）瘦弱者設(shè)法恢復(fù)正常體重（4）伴有明顯骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)設(shè)法糾正，必要時(shí)可采用激素療法（5）腰圍保護(hù)，以限制腰椎之過(guò)度活動(dòng)（6）其他:包括理療、按摩、溫泉浴等治療25.（1）加強(qiáng)腰背肌鍛煉治療25.（1）激光26.（1）激光26.（2）冷療27.（2）冷療27.（3）按摩28.（3）按摩28.（4）火罐29.（4）火罐29.（5）SET30.（5）SET30.腰椎間盤突（脫）出癥退變性下腰痛因腰椎間盤變性、破裂后髓核突（或脫）向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀者31.腰椎間盤突（脫）出癥退變性下腰痛因腰椎間盤變性、破裂后髓核突58~62%38~44%其余腰椎各節(jié)段均可產(chǎn)生以腰4～5為最多見好發(fā)部位兩節(jié)同時(shí)突出者約占5～10%腰1～2及腰2～3椎節(jié)占1%32.58~62%38~44%其余腰椎各節(jié)段均可產(chǎn)生好發(fā)部位兩節(jié)同

腰部外傷突然負(fù)重腰姿不正增加腹壓誘發(fā)因素劇烈的咳嗽噴嚏、拼氣、大便秘結(jié)等均可使腹壓升高而破壞了椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài)無(wú)論是睡眠時(shí)或日常生活、工作中，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出如果突然使腰部負(fù)荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出暴力較輕、不足以引起骨折脫位的外傷則有可能使已退變的髓核突向后方33.腰部外傷突然負(fù)重腰姿不正增加腹壓誘發(fā)因素劇烈的咳嗽噴嚏分型椎體型椎管型34.分型椎體型椎管型34.椎體型前緣型圖1腰椎間盤脫出癥前型正中型圖2椎體內(nèi)Schmorl結(jié)節(jié)35.椎體型前緣型圖1腰椎間盤脫出癥前型正中型圖2椎體內(nèi)Sch椎管型中央型中央旁型側(cè)型外側(cè)型最外側(cè)型圖3椎間盤突（脫）出癥之分型36.椎管型中央型中央旁型側(cè)型外側(cè)型最外側(cè)型圖3椎間盤突（脫）3臨床癥狀95%以上有此癥狀以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見平臥位減輕，站立則加劇1.腰痛37.臨床癥狀95%以上有此癥狀1.腰痛37.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛80%以上出現(xiàn)此癥輕者為腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部重者為由腰至足部的電擊樣劇痛，多伴有麻木感38.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛80%以上出現(xiàn)此癥38.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛多與前者伴發(fā)單純表現(xiàn)為麻木而無(wú)疼痛者僅占5%左右病例3.肢體麻木39.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛多與前者伴發(fā)3.肢體麻木39.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛有少數(shù)病例（約5%以上）自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，此主要由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故3.肢體麻木4.肢體冷感40.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛有少數(shù)病例（約5%以上）3.肢臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛3.肢體麻木4.肢體冷感5.間歇性跛行6.肌肉麻痹7.馬尾神經(jīng)癥狀41.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛3.肢體麻木4.肢體冷感5.間體征步態(tài)患者可出現(xiàn)跛行一般體征42.體征步態(tài)患者可出現(xiàn)跛行一般體征42.一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減少腰椎曲度改變體征一般體征步態(tài)43.一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰腰椎曲度改變體征一突出之髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，可向健側(cè)彎腰而向患側(cè)彎腰時(shí)則疼痛突出之髓核位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，則腰部可彎向患側(cè)，而彎向健側(cè)時(shí)則痛劇體征一般體征腰椎曲度改變步態(tài)脊柱側(cè)彎44.突出之髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，可向健側(cè)彎腰而向患側(cè)彎腰時(shí)則壓痛及叩痛部位基本上與病變椎節(jié)相一致約80~90%病例呈陽(yáng)性體征一般體征步態(tài)腰椎曲度改變脊柱側(cè)彎壓痛及叩痛45.壓痛及叩痛部位基本上與病變椎節(jié)相一致體征一般體征步態(tài)腰陽(yáng)性率達(dá)80%以上其中后型者達(dá)95%體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎曲度改變壓痛及叩痛46.陽(yáng)性率達(dá)80%以上體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向受限合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍47.一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向受限體征一般體征步態(tài)腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙第一骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍48.腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙體征一般體征步態(tài)脊體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍下肢肌力及肌萎縮49.體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓體征屈頸試驗(yàn)又名Lindner’s征囑患者站立、或仰臥、或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽(yáng)性，反之為陰性特殊體征50.體征屈頸試驗(yàn)又名Lindner’s征特殊體征50.體征屈頸試驗(yàn)特殊體征直腿抬高試驗(yàn)51.體征屈頸試驗(yàn)特殊體征直腿抬高試驗(yàn)51.體征屈頸試驗(yàn)此征陽(yáng)性是在將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°特殊體征Laseque征直腿抬高試驗(yàn)52.體征屈頸試驗(yàn)此征陽(yáng)性是在將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90體征屈頸試驗(yàn)又稱Bragard征操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽(yáng)性角度時(shí)（以患者訴說(shuō)肢體放射痛為準(zhǔn)），再將患肢足部向背側(cè)屈曲，以加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉特殊體征Laseque征直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)53.體征屈頸試驗(yàn)又稱Bragard征特殊體征Laseque影象學(xué)檢查腰椎前后位片腰椎側(cè)位片CTMRI54.影象學(xué)檢查腰椎前后位片腰椎側(cè)位片CTMRI54.對(duì)典型病例，其診斷多無(wú)困難而非典型者，或是椎體型，則需防止誤診診斷55.對(duì)典型病例，其診斷多無(wú)困難診斷55.鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥馬尾部腫瘤腰椎增生性（肥大性）脊椎炎一般盆腔疾患腰部扭傷56.鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥馬尾部腫瘤腰鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥間歇性跛行：由步行引起相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎而出現(xiàn)明顯下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走，之后再次發(fā)作主客觀矛盾：患者主訴很多，而在體檢時(shí)由于檢前候診時(shí)的休息而使神經(jīng)根缺血性變消失，以致無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)腰后伸受限，但可前屈57.鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥間歇性跛行：由步行引起相應(yīng)椎節(jié)缺血鑒別診斷壓痛點(diǎn)：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部下肢內(nèi)旋試驗(yàn)：雙下肢內(nèi)旋時(shí)可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)以致該出口處狹窄加劇，而引起坐骨神經(jīng)放射痛。感覺障礙：表現(xiàn)范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥58.鑒別診斷壓痛點(diǎn)：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，鑒別診斷腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強(qiáng)止痛劑而不能使患者入眠；而椎間盤突出癥者平臥休息后即緩解，夜間多明顯減輕病程：多呈進(jìn)行性，雖經(jīng)各治療仍無(wú)法緩解或停止進(jìn)展必要時(shí)可行核磁共振或脊髓造影等檢查確診馬尾部腫瘤59.鑒別診斷腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強(qiáng)止痛劑而不能鑒別診斷年齡：多系55歲以上的老年患者，而椎間盤突出癥則以中青年者多見腰痛：晨起時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后即消失或減輕，勞累后復(fù)現(xiàn)腰部活動(dòng)：呈僵硬狀，但仍可任意活動(dòng)，無(wú)劇痛X線平片：顯示典型退變性改變腰椎增生性（肥大性）脊椎炎60.鑒別診斷年齡：多系55歲以上的老年患者，而椎間盤突出癥則以中鑒別診斷中年以上婦女常見病包括附件炎，卵巢囊腫，子宮肌瘤等致使盆腔內(nèi)壓力增高，刺激或壓迫盆腔內(nèi)骶叢而出現(xiàn)多干性癥狀一般盆腔疾患61.鑒別診斷中年以上婦女常見病一般盆腔疾患61.鑒別診斷外傷史：較明確，但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應(yīng)注意壓痛：多位于腰部肌肉附著點(diǎn)處，且較固定，并伴有活動(dòng)受限封閉試驗(yàn)：對(duì)肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失其他：屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)等均多陰性腰部扭傷62.鑒別診斷外傷史：較明確，但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷任何傷病恢復(fù)的基本條件，尤其是對(duì)患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可采取以下措施：休息（1）絕對(duì)臥硬床休息：適用于病情較重者非手術(shù)療法臥床加牽引：亦適用于重型，尤以髓核突出者或髓核脫出之急性發(fā)作期腰圍制動(dòng)：用于輕型或恢復(fù)期者63.任何傷病恢復(fù)的基本條件，尤其是對(duì)患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可除休息具有使髓核還納作用外，主要方式有：促進(jìn)髓核還納（2）非手術(shù)療法機(jī)械牽引：用各種牽引裝置，包括機(jī)械或電動(dòng)牽引床進(jìn)行間歇性牽引手法：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引（拉）狀態(tài)下施以手法，有效率視操作者而異64.除休息具有使髓核還納作用外，主要方式有：促進(jìn)髓核還納（2）非消除局部反應(yīng)性水腫（3）局部按摩非手術(shù)療法理療或藥物外敷局部熱療65.消除局部反應(yīng)性水腫（3）局部按摩非手術(shù)療法理療或藥物外敷局部非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)骶棘肌而有利于腰部功能的康復(fù)促進(jìn)腰部肌力恢復(fù)（4）非手術(shù)療法66.非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)骶棘雖有療效，但褒貶不一促進(jìn)髓核融解、吸收微創(chuàng)療法67.雖有療效，但褒貶不一促進(jìn)髓核融解、吸收微創(chuàng)療法67.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛68.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛68.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎腰椎結(jié)核69.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎腰椎結(jié)核69.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎因各種原因（寒冷、潮濕、慢性勞損等）致腰背部筋膜及肌組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，并伴有一系列臨床癥狀70.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎因各種原因（寒冷、潮濕、慢性勞損發(fā)病機(jī)制寒冷潮濕慢性損傷引起腰背部血循環(huán)改變，致局部纖維滲出形成纖維織炎皮膚代謝功能失調(diào)，易引起微血管充血、瘀血，滲出增加，形成纖維織炎引起腰背部軟組織高張力狀態(tài)，漸而出現(xiàn)微小的撕裂樣損傷71.發(fā)病機(jī)制寒冷潮濕慢性損傷引起腰背部血循環(huán)改變，致局部纖維滲出癥狀與體征彌漫性疼痛患者多主訴腰背部（有時(shí)包括臀部）彌漫性疼痛，以兩側(cè)腰部及髂嵴上方為明顯多有誘發(fā)因素：以受涼、受潮及過(guò)累為多見點(diǎn)狀壓痛及皮下結(jié)節(jié)72.癥狀與體征彌漫性疼痛患者多主訴腰背部（有時(shí)包括臀部）彌漫性疼診斷病史多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史癥狀與體征多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史X線平片可顯示退變性改變73.診斷病史多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史癥狀與體征多有風(fēng)寒、潮濕診斷實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上主要檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率、抗溶血性鏈球菌“O”及類風(fēng)濕性因子等74.診斷實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上主要檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率、抗溶血性鏈球菌“消除病因腰背肌鍛煉注意防潮保溫避免引起腰背部慢性勞損的體位可增強(qiáng)肌力可改善局部血循環(huán)治療75.消除病因腰背肌鍛煉注意防潮保溫可增強(qiáng)肌力治療75.炎癥性下腰痛腰椎結(jié)核脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%其中腰椎結(jié)核發(fā)病率最高在脊柱結(jié)核中占40%76.炎癥性下腰痛腰椎結(jié)核脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%病因?qū)W脊柱結(jié)核多繼發(fā)于全身其它部位結(jié)核感染主為肺結(jié)核之后77.病因?qū)W脊柱結(jié)核多繼發(fā)于全身其它77.椎體中心型椎體邊緣型椎體前型病理解剖78.椎體中心型椎體邊緣型椎體前型病理解剖78.椎體中心型病理解剖菌栓多來(lái)自血循環(huán)以兒童多見椎體中心型結(jié)核79.椎體中心型病理解剖菌栓多來(lái)自血循環(huán)椎體中心型結(jié)核79.椎體邊緣型病理解剖來(lái)自淋巴系統(tǒng)的菌栓、或某些分布至椎體邊緣血管支帶來(lái)的結(jié)核菌,易在椎體邊緣及鄰近椎間盤處骨質(zhì)發(fā)病椎體邊緣型結(jié)核80.椎體邊緣型病理解剖來(lái)自淋巴系統(tǒng)的菌栓、或某些分布至椎體邊緣血椎體前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后結(jié)核病變直接侵及椎體前方，引起前方骨質(zhì)邊緣呈蠶蝕樣破壞椎體前型結(jié)核81.椎體前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后結(jié)核病變直接侵及椎體前方，癥狀與體征慢性消耗體質(zhì)及中毒癥狀腰部癥狀全身癥狀腰痛活動(dòng)受限限于病變部位伴有壓痛及明顯的直接或傳導(dǎo)扣擊痛腰部生理彎曲消失椎旁肌群緊張、痙攣拾物試驗(yàn)多為陽(yáng)性82.癥狀與體征慢性消耗體質(zhì)及中毒癥狀腰部癥狀全身癥狀腰痛活動(dòng)受限診斷結(jié)核病史全身癥狀腰部癥狀X線平片83.診斷結(jié)核病史全身癥狀腰部癥狀X線平片83.診斷結(jié)核病史除本人外，應(yīng)了解家族及所接觸人群中有無(wú)發(fā)病者84.診斷結(jié)核病史除本人外，應(yīng)了解家族及所接觸人群中有無(wú)發(fā)病者8診斷全身癥狀以低熱及全身輕度中毒癥狀為主多顯示兩頰潮紅的“結(jié)核性顏貌”、輕度營(yíng)養(yǎng)不良及全身疲倦乏力感85.診斷全身癥狀以低熱及全身輕度中毒85.診斷腰部癥狀以腰痛、活動(dòng)受限、壓痛、叩痛及拾物試驗(yàn)陽(yáng)性等為主要癥狀與體征86.診斷腰部癥狀以腰痛、活動(dòng)受限、壓痛、叩痛及拾物試驗(yàn)陽(yáng)性等為診斷X線平片對(duì)確診及病情判定有重要作用，應(yīng)及早攝片除注意骨關(guān)節(jié)破壞外，于正位片上尚應(yīng)觀察腰大肌陰影是否增寬87.診斷X線平片對(duì)確診及病情判定有重87.鑒別診斷腰椎結(jié)核較為多見且由于其病理改變不同而所表現(xiàn)的臨床癥狀與體征差異亦大所需鑒別的疾患也較多88.鑒別診斷腰椎結(jié)核較為多見88.鑒別要點(diǎn)椎體轉(zhuǎn)移性瘤腰椎結(jié)核中心型發(fā)病情況較快慢全身癥狀迅速惡化、消瘦低熱、輕度中毒癥狀腰痛情況劇烈、尤以夜間平臥后減輕腰部活動(dòng)輕度受限明顯受限椎旁陰影多無(wú)變化多明顯增寬椎體改變扁平椎或硬化性改變中心部破壞或楔形變椎間隙改變多正常早期正常、后期受累原發(fā)病灶多找見原發(fā)腫瘤多來(lái)自肺結(jié)核等表1椎體腫瘤與腰椎結(jié)核中心型鑒別表（1）椎體轉(zhuǎn)移性瘤89.鑒別要點(diǎn)椎體轉(zhuǎn)移性瘤腰椎結(jié)核中心型發(fā)病情況較快慢全身鑒別要點(diǎn)化膿性脊柱炎腰椎結(jié)核起病情況急、多以高熱發(fā)病較緩、多以低熱開始病情進(jìn)展快、中毒癥狀重慢、輕度中毒癥狀椎旁膿瘍陰影少見多見流注膿瘍罕見多見椎間隙變化輕常受破壞、間隙狹窄椎體改變破壞輕，增生為主，椎體外形大致正常以破壞為主，有死骨及椎體變形表2化膿性脊柱炎與腰椎結(jié)核鑒別表（2）化膿性脊柱炎90.鑒別要點(diǎn)化膿性脊柱炎腰椎結(jié)核起病情況急、多以高熱發(fā)病鑒別要求椎體型髓核突出脊柱結(jié)核病史多有扭傷或負(fù)重物史結(jié)核病史全身情況良好慢性病容，低熱腰部活動(dòng)略有影響嚴(yán)重受限椎旁陰影，膿瘍無(wú)多有椎間隙多有狹窄以破壞為主椎體邊緣改變前緣三角形骨片，或休莫氏結(jié)節(jié)不規(guī)則形骨質(zhì)缺損流注膿瘍無(wú)多有化驗(yàn)檢查正常血沉快、淋巴球增多表3椎體型髓核突出與脊柱結(jié)核鑒別表（3）腰椎間盤突出癥91.鑒別要求椎體型髓核突出脊柱結(jié)核病史多有扭傷或負(fù)重物史治療腰椎結(jié)核的治療基本原則應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則并按以下順序進(jìn)行治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)休息與制動(dòng)藥物療法92.治療腰椎結(jié)核的治療基本原則加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)休息與制動(dòng)藥物療法92.治療腰椎結(jié)核的治療基本原則應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則并按以下順序進(jìn)行治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)要求給予高蛋白、高糖和高維生素飲食93.治療腰椎結(jié)核的治療基本原則加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)要求給予高蛋白、高糖和高治療腰椎結(jié)核的治療基本原則應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則并按以下順序進(jìn)行治療：休息與制動(dòng)除全身適當(dāng)休息外，患病局部必須予以制動(dòng)94.治療腰椎結(jié)核的治療基本原則休息與制動(dòng)除全身適當(dāng)休息外，94治療腰椎結(jié)核的治療基本原則應(yīng)遵照結(jié)核病的基本原則并按以下順序進(jìn)行治療：藥物療法在前兩者基礎(chǔ)上，抗結(jié)核類藥物及其他藥物方起到作用95.治療腰椎結(jié)核的治療基本原則藥物療法在前兩者基礎(chǔ)上，抗結(jié)核類退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛96.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛96.腰肌損傷損傷性下腰痛

扭傷原因無(wú)準(zhǔn)備活動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)勞動(dòng)方式不當(dāng)相互配合不當(dāng)無(wú)準(zhǔn)備活動(dòng)情況下，突然開始加重脊柱負(fù)載量，易引起扭傷及韌帶撕裂，嚴(yán)重者甚至骨折（以橫突骨折多見）正確的搬物姿勢(shì)97.腰肌損傷損傷性下腰痛扭傷原因無(wú)準(zhǔn)備活動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)勞動(dòng)方式不當(dāng)被迫體位疼痛活動(dòng)受限肌肉痙攣

臨床特點(diǎn)98.被迫體位疼痛活動(dòng)受限肌肉痙攣臨床特點(diǎn)98.

診斷及鑒別診斷（1）外傷史（2）臨床特點(diǎn)：應(yīng)注意對(duì)雙下肢神經(jīng)功能檢查，以除外腰椎間盤突（脫）出癥99.診斷及鑒別診斷（1）外傷史99.鑒別要點(diǎn)腰肌扭傷腰椎間盤突出癥外傷史明確可有或無(wú)明顯外傷史壓痛點(diǎn)固定、明顯不固定，椎旁處較多屈頸試驗(yàn)陰性陽(yáng)性直腿抬高試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性陽(yáng)性腰肌痙攣有多無(wú)痛點(diǎn)封閉有效多無(wú)效傳導(dǎo)叩痛多無(wú)明顯表4腰肌扭傷與腰椎間盤突出癥之鑒別診斷表100.鑒別要點(diǎn)腰肌扭傷腰椎間盤突出癥外傷史明確可有或無(wú)明顯

治療腰部制動(dòng)活血化瘀101.治療腰部制動(dòng)活血化瘀101.

治療腰部制動(dòng)102.治療腰部制動(dòng)102.

治療活血化瘀各種促進(jìn)局部血循環(huán)及消除創(chuàng)傷代謝產(chǎn)物瘀積的療法均有一定療效理療藥物針灸局部按摩火罐冷療沖擊波103.治療活血化瘀各種促進(jìn)局部血循環(huán)及消除創(chuàng)傷代謝產(chǎn)物瘀積的療

預(yù)防此種損傷病例中，約50%以上可以通過(guò)預(yù)防而避免發(fā)生，主要措施包括：勞動(dòng)前的準(zhǔn)備工作掌握體育鍛練中的要領(lǐng)量力而行腰部保護(hù)104.預(yù)防此種損傷病例中，約50%以上可以通過(guò)預(yù)防而避免發(fā)生，謝謝！

105.謝謝！105.下腰痛的診斷及康復(fù)治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科牟翔教授河南內(nèi)黃2014.6

106.下腰痛的診斷及康復(fù)治療第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院1.下腰部靈活穩(wěn)定位于脊柱的下端是二者靈活與穩(wěn)定的基礎(chǔ)107.下腰部靈活穩(wěn)定位于脊柱的下端是二者靈活與穩(wěn)定的基礎(chǔ)2.下腰部是指以腰骶關(guān)節(jié)為中心的解剖段狹義:指腰4～骶骨這一范圍廣義:尚應(yīng)包括腰2～3及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近組織108.下腰部是指以腰骶關(guān)節(jié)為中心的解剖段3.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛109.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛4.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損病因?qū)W過(guò)度負(fù)荷1不良體位2慢性損傷或勞損3直接損傷4慢性炎癥5先天因素：腰骶隱裂6其它7110.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損病因?qū)W過(guò)度負(fù)荷1不良體位2慢性損傷退變性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失穩(wěn)癥腰椎間盤突（脫）出癥111.退變性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失穩(wěn)癥腰椎間盤突腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退變性下腰痛因腰椎退行性改變、或以退行病變?yōu)橹鳌⒁鹧倒桥c關(guān)節(jié)廣泛性增生性變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征112.腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退變性下腰痛因腰椎退行性改變、或以臨床特點(diǎn)年齡90%以上為超過(guò)

60歲的老年者男﹥女113.臨床特點(diǎn)年齡90%以上為超過(guò)8.臨床特點(diǎn)主訴特點(diǎn)晨起腰痛，活動(dòng)后減輕活動(dòng)或負(fù)重后疼痛加劇，休息后減輕腰部僵硬及酸脹感尤為明顯114.臨床特點(diǎn)主訴特點(diǎn)晨起腰痛，活動(dòng)后減輕9.臨床特點(diǎn)體怔特點(diǎn)多無(wú)明確壓痛點(diǎn)均勻性腰部活動(dòng)受限叩之舒適感多不伴有坐骨神經(jīng)放射痛115.臨床特點(diǎn)體怔特點(diǎn)多無(wú)明確壓痛點(diǎn)10.臨床特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)椎節(jié)不穩(wěn)椎間隙狹窄骨贅增生116.臨床特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)椎節(jié)不穩(wěn)11.鑒別診斷（1）風(fēng)濕病游走性疼痛紅血球沉降率增快血清抗“O”試驗(yàn)﹥400單位對(duì)抗風(fēng)濕性藥物反應(yīng)敏感脊柱活動(dòng)范圍基本無(wú)影響可見于任何年齡，以青少年尤多117.鑒別診斷（1）風(fēng)濕病游走性疼痛12.鑒別診斷（2）類風(fēng)濕性脊柱炎發(fā)病以四肢小關(guān)節(jié)為多見脊柱上腰骶部出現(xiàn)癥狀者少，而頸椎為多對(duì)金制劑治療反應(yīng)敏感類風(fēng)濕性因子試驗(yàn)多屬陽(yáng)性年齡較退變性脊柱炎為輕X線片無(wú)退變性改變118.鑒別診斷（2）類風(fēng)濕性脊柱炎發(fā)病以四肢小關(guān)節(jié)為多見13.鑒別診斷（3）強(qiáng)直性脊柱炎多從骶髂關(guān)節(jié)始發(fā)病頸、胸、腰、骨盆同時(shí)受累血沉較快，乳膠凝集試驗(yàn)（IgM-RF)多為陽(yáng)性X線平片視不同病期在脊柱上出現(xiàn)相應(yīng)特點(diǎn)以青壯年多見，少有50歲以上發(fā)病者119.鑒別診斷（3）強(qiáng)直性脊柱炎多從骶髂關(guān)節(jié)始發(fā)病14.鑒別診斷（4）脊柱結(jié)核多為青少年者病變以胸腰段或胸段為多見多伴有明顯之椎骨后突畸形拾物試驗(yàn)陽(yáng)性X線片顯示典型的椎骨破壞及椎旁膿腫等120.鑒別診斷（4）脊柱結(jié)核多為青少年者15.治療目的停止或減緩病變發(fā)展緩解癥狀恢復(fù)患者的生活與工作能力121.治療目的停止或減緩病變發(fā)展緩解癥狀恢復(fù)患者的生活與工作能力（1）熱療磁振熱蠟療微波122.（1）熱療磁振熱蠟療微波17.（2）增強(qiáng)肌力123.（2）增強(qiáng)肌力18.（3）干擾電124.（3）干擾電19.立體動(dòng)態(tài)干擾電治療儀產(chǎn)品特性：豪華推車，精美外觀，實(shí)用，大氣。真彩觸摸屏顯示，清晰、直接、觸手可調(diào)，界面設(shè)置更具人性化。全電腦控制，獨(dú)立雙通道輸出，內(nèi)設(shè)治療處方，治療方便高效。一路二維干擾電輸出，一路三維干擾電輸出，可針對(duì)不同病癥，自由選取。標(biāo)配新型吸附電極，干擾電治療的同時(shí)，兼具拔罐的效果。配件XY-K-GR-DII型125.立體動(dòng)態(tài)干擾電治療儀產(chǎn)品特性：配件XY-K-GR-DII型2治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般不需手術(shù)增強(qiáng)腰肌功能，并輔以藥物等療法克服和防止悲觀情緒126.治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)療法為主，一般不需手術(shù)增強(qiáng)腰肌功能，并輔以下腰椎失穩(wěn)癥退變性下腰痛下腰部椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下不能保持其生理對(duì)合關(guān)系，并引起松動(dòng)、失穩(wěn)，甚至出現(xiàn)脊椎滑脫征及一系列癥狀者127.下腰椎失穩(wěn)癥退變性下腰痛下腰部椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下不能保腰部酸、脹及無(wú)力1懼站立、喜依托234根性刺激癥狀拒負(fù)重感覺腰部似“折斷”椎節(jié)松動(dòng)使脊神經(jīng)根易受牽拉而出現(xiàn)根性癥狀平臥后癥狀立即消失或明顯減輕臨床表現(xiàn)患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷以站立過(guò)久后更為明顯128.腰部酸、脹及無(wú)力1懼站立、喜依托234根性刺激癥拍攝動(dòng)力性側(cè)位片必要時(shí)加攝動(dòng)力性正位片觀察椎節(jié)有無(wú)松動(dòng)及其松動(dòng)的程度X線特點(diǎn)129.拍攝動(dòng)力性側(cè)位片X線特點(diǎn)24.（1）加強(qiáng)腰背肌鍛煉（2）肥胖者酌情減肥（3）瘦弱者設(shè)法恢復(fù)正常體重（4）伴有明顯骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)設(shè)法糾正，必要時(shí)可采用激素療法（5）腰圍保護(hù)，以限制腰椎之過(guò)度活動(dòng)（6）其他:包括理療、按摩、溫泉浴等治療130.（1）加強(qiáng)腰背肌鍛煉治療25.（1）激光131.（1）激光26.（2）冷療132.（2）冷療27.（3）按摩133.（3）按摩28.（4）火罐134.（4）火罐29.（5）SET135.（5）SET30.腰椎間盤突（脫）出癥退變性下腰痛因腰椎間盤變性、破裂后髓核突（或脫）向后方或突至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀者136.腰椎間盤突（脫）出癥退變性下腰痛因腰椎間盤變性、破裂后髓核突58~62%38~44%其余腰椎各節(jié)段均可產(chǎn)生以腰4～5為最多見好發(fā)部位兩節(jié)同時(shí)突出者約占5～10%腰1～2及腰2～3椎節(jié)占1%137.58~62%38~44%其余腰椎各節(jié)段均可產(chǎn)生好發(fā)部位兩節(jié)同

腰部外傷突然負(fù)重腰姿不正增加腹壓誘發(fā)因素劇烈的咳嗽噴嚏、拼氣、大便秘結(jié)等均可使腹壓升高而破壞了椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài)無(wú)論是睡眠時(shí)或日常生活、工作中，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出如果突然使腰部負(fù)荷增加，不僅有可能引起腰部扭傷，也易引起髓核突出暴力較輕、不足以引起骨折脫位的外傷則有可能使已退變的髓核突向后方138.腰部外傷突然負(fù)重腰姿不正增加腹壓誘發(fā)因素劇烈的咳嗽噴嚏分型椎體型椎管型139.分型椎體型椎管型34.椎體型前緣型圖1腰椎間盤脫出癥前型正中型圖2椎體內(nèi)Schmorl結(jié)節(jié)140.椎體型前緣型圖1腰椎間盤脫出癥前型正中型圖2椎體內(nèi)Sch椎管型中央型中央旁型側(cè)型外側(cè)型最外側(cè)型圖3椎間盤突（脫）出癥之分型141.椎管型中央型中央旁型側(cè)型外側(cè)型最外側(cè)型圖3椎間盤突（脫）3臨床癥狀95%以上有此癥狀以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見平臥位減輕，站立則加劇1.腰痛142.臨床癥狀95%以上有此癥狀1.腰痛37.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛80%以上出現(xiàn)此癥輕者為腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部重者為由腰至足部的電擊樣劇痛，多伴有麻木感143.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛80%以上出現(xiàn)此癥38.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛多與前者伴發(fā)單純表現(xiàn)為麻木而無(wú)疼痛者僅占5%左右病例3.肢體麻木144.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛多與前者伴發(fā)3.肢體麻木39.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛有少數(shù)病例（約5%以上）自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，此主要由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故3.肢體麻木4.肢體冷感145.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛有少數(shù)病例（約5%以上）3.肢臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛3.肢體麻木4.肢體冷感5.間歇性跛行6.肌肉麻痹7.馬尾神經(jīng)癥狀146.臨床癥狀1.腰痛2.下肢放射痛3.肢體麻木4.肢體冷感5.間體征步態(tài)患者可出現(xiàn)跛行一般體征147.體征步態(tài)患者可出現(xiàn)跛行一般體征42.一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減少腰椎曲度改變體征一般體征步態(tài)148.一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰腰椎曲度改變體征一突出之髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，可向健側(cè)彎腰而向患側(cè)彎腰時(shí)則疼痛突出之髓核位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，則腰部可彎向患側(cè)，而彎向健側(cè)時(shí)則痛劇體征一般體征腰椎曲度改變步態(tài)脊柱側(cè)彎149.突出之髓核位于脊神經(jīng)根外側(cè)時(shí)，可向健側(cè)彎腰而向患側(cè)彎腰時(shí)則壓痛及叩痛部位基本上與病變椎節(jié)相一致約80~90%病例呈陽(yáng)性體征一般體征步態(tài)腰椎曲度改變脊柱側(cè)彎壓痛及叩痛150.壓痛及叩痛部位基本上與病變椎節(jié)相一致體征一般體征步態(tài)腰陽(yáng)性率達(dá)80%以上其中后型者達(dá)95%體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎曲度改變壓痛及叩痛151.陽(yáng)性率達(dá)80%以上體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向受限合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍152.一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向受限體征一般體征步態(tài)腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙第一骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍153.腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙體征一般體征步態(tài)脊體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓痛及叩痛腰部活動(dòng)范圍下肢肌力及肌萎縮154.體征一般體征步態(tài)脊柱側(cè)彎感覺障礙反射改變腰椎曲度改變壓體征屈頸試驗(yàn)又名Lindner’s征囑患者站立、或仰臥、或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽(yáng)性，反之為陰性特殊體征155.體征屈頸試驗(yàn)又名Lindner’s征特殊體征50.體征屈頸試驗(yàn)特殊體征直腿抬高試驗(yàn)156.體征屈頸試驗(yàn)特殊體征直腿抬高試驗(yàn)51.體征屈頸試驗(yàn)此征陽(yáng)性是在將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°特殊體征Laseque征直腿抬高試驗(yàn)157.體征屈頸試驗(yàn)此征陽(yáng)性是在將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90體征屈頸試驗(yàn)又稱Bragard征操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽(yáng)性角度時(shí)（以患者訴說(shuō)肢體放射痛為準(zhǔn)），再將患肢足部向背側(cè)屈曲，以加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉特殊體征Laseque征直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)158.體征屈頸試驗(yàn)又稱Bragard征特殊體征Laseque影象學(xué)檢查腰椎前后位片腰椎側(cè)位片CTMRI159.影象學(xué)檢查腰椎前后位片腰椎側(cè)位片CTMRI54.對(duì)典型病例，其診斷多無(wú)困難而非典型者，或是椎體型，則需防止誤診診斷160.對(duì)典型病例，其診斷多無(wú)困難診斷55.鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥馬尾部腫瘤腰椎增生性（肥大性）脊椎炎一般盆腔疾患腰部扭傷161.鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥馬尾部腫瘤腰鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥間歇性跛行：由步行引起相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎而出現(xiàn)明顯下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走，之后再次發(fā)作主客觀矛盾：患者主訴很多，而在體檢時(shí)由于檢前候診時(shí)的休息而使神經(jīng)根缺血性變消失，以致無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)腰后伸受限，但可前屈162.鑒別診斷發(fā)育性腰椎管狹窄癥間歇性跛行：由步行引起相應(yīng)椎節(jié)缺血鑒別診斷壓痛點(diǎn)：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部下肢內(nèi)旋試驗(yàn)：雙下肢內(nèi)旋時(shí)可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)以致該出口處狹窄加劇，而引起坐骨神經(jīng)放射痛。感覺障礙：表現(xiàn)范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥163.鑒別診斷壓痛點(diǎn)：位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，鑒別診斷腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強(qiáng)止痛劑而不能使患者入眠；而椎間盤突出癥者平臥休息后即緩解，夜間多明顯減輕病程：多呈進(jìn)行性，雖經(jīng)各治療仍無(wú)法緩解或停止進(jìn)展必要時(shí)可行核磁共振或脊髓造影等檢查確診馬尾部腫瘤164.鑒別診斷腰痛：呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強(qiáng)止痛劑而不能鑒別診斷年齡：多系55歲以上的老年患者，而椎間盤突出癥則以中青年者多見腰痛：晨起時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后即消失或減輕，勞累后復(fù)現(xiàn)腰部活動(dòng)：呈僵硬狀，但仍可任意活動(dòng)，無(wú)劇痛X線平片：顯示典型退變性改變腰椎增生性（肥大性）脊椎炎165.鑒別診斷年齡：多系55歲以上的老年患者，而椎間盤突出癥則以中鑒別診斷中年以上婦女常見病包括附件炎，卵巢囊腫，子宮肌瘤等致使盆腔內(nèi)壓力增高，刺激或壓迫盆腔內(nèi)骶叢而出現(xiàn)多干性癥狀一般盆腔疾患166.鑒別診斷中年以上婦女常見病一般盆腔疾患61.鑒別診斷外傷史：較明確，但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應(yīng)注意壓痛：多位于腰部肌肉附著點(diǎn)處，且較固定，并伴有活動(dòng)受限封閉試驗(yàn)：對(duì)肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失其他：屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)等均多陰性腰部扭傷167.鑒別診斷外傷史：較明確，但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷任何傷病恢復(fù)的基本條件，尤其是對(duì)患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可采取以下措施：休息（1）絕對(duì)臥硬床休息：適用于病情較重者非手術(shù)療法臥床加牽引：亦適用于重型，尤以髓核突出者或髓核脫出之急性發(fā)作期腰圍制動(dòng)：用于輕型或恢復(fù)期者168.任何傷病恢復(fù)的基本條件，尤其是對(duì)患病椎節(jié)更為重要。根據(jù)病情可除休息具有使髓核還納作用外，主要方式有：促進(jìn)髓核還納（2）非手術(shù)療法機(jī)械牽引：用各種牽引裝置，包括機(jī)械或電動(dòng)牽引床進(jìn)行間歇性牽引手法：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引（拉）狀態(tài)下施以手法，有效率視操作者而異169.除休息具有使髓核還納作用外，主要方式有：促進(jìn)髓核還納（2）非消除局部反應(yīng)性水腫（3）局部按摩非手術(shù)療法理療或藥物外敷局部熱療170.消除局部反應(yīng)性水腫（3）局部按摩非手術(shù)療法理療或藥物外敷局部非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)骶棘肌而有利于腰部功能的康復(fù)促進(jìn)腰部肌力恢復(fù)（4）非手術(shù)療法171.非急性期病例均應(yīng)促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)骶棘雖有療效，但褒貶不一促進(jìn)髓核融解、吸收微創(chuàng)療法172.雖有療效，但褒貶不一促進(jìn)髓核融解、吸收微創(chuàng)療法67.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛173.退變性下腰痛炎癥性下腰痛損傷性下腰痛68.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎腰椎結(jié)核174.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎腰椎結(jié)核69.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎因各種原因（寒冷、潮濕、慢性勞損等）致腰背部筋膜及肌組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，并伴有一系列臨床癥狀175.炎癥性下腰痛腰背筋膜纖維織炎因各種原因（寒冷、潮濕、慢性勞損發(fā)病機(jī)制寒冷潮濕慢性損傷引起腰背部血循環(huán)改變，致局部纖維滲出形成纖維織炎皮膚代謝功能失調(diào)，易引起微血管充血、瘀血，滲出增加，形成纖維織炎引起腰背部軟組織高張力狀態(tài)，漸而出現(xiàn)微小的撕裂樣損傷176.發(fā)病機(jī)制寒冷潮濕慢性損傷引起腰背部血循環(huán)改變，致局部纖維滲出癥狀與體征彌漫性疼痛患者多主訴腰背部（有時(shí)包括臀部）彌漫性疼痛，以兩側(cè)腰部及髂嵴上方為明顯多有誘發(fā)因素：以受涼、受潮及過(guò)累為多見點(diǎn)狀壓痛及皮下結(jié)節(jié)177.癥狀與體征彌漫性疼痛患者多主訴腰背部（有時(shí)包括臀部）彌漫性疼診斷病史多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史癥狀與體征多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史X線平片可顯示退變性改變178.診斷病史多有風(fēng)寒、潮濕或慢性勞損史癥狀與體征多有風(fēng)寒、潮濕診斷實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上主要檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率、抗溶血性鏈球菌“O”及類風(fēng)濕性因子等179.診斷實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上主要檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率、抗溶血性鏈球菌“消除病因腰背肌鍛煉注意防潮保溫避免引起腰背部慢性勞損的體位可增強(qiáng)肌力可改善局部血循環(huán)治療180.消除病因腰背肌鍛煉注意防潮保溫可增強(qiáng)肌力治療75.炎癥性下腰痛腰椎結(jié)核脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%其中腰椎結(jié)核發(fā)病率最高在脊柱結(jié)核中占40%181.炎癥性下腰痛腰椎結(jié)核脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%病因?qū)W脊柱結(jié)核多繼發(fā)于全身其它部位結(jié)核感染主為肺結(jié)核之后182.病因?qū)W脊柱結(jié)核多繼發(fā)于全身其它77.椎體中心型椎體邊緣型椎體前型病理解剖183.椎體中心型椎體邊緣型椎體前型病理解剖78.椎體中心型病理解剖菌栓多來(lái)自血循環(huán)以兒童多見椎體中心型結(jié)核184.椎體中心型病理解剖菌栓多來(lái)自血循環(huán)椎體中心型結(jié)核79.椎體邊緣型病理解剖來(lái)自淋巴系統(tǒng)的菌栓、或某些分布至椎體邊緣血管支帶來(lái)的結(jié)核菌,易在椎體邊緣及鄰近椎間盤處骨質(zhì)發(fā)病椎體邊緣型結(jié)核185.椎體邊緣型病理解剖來(lái)自淋巴系統(tǒng)的菌栓、或某些分布至椎體邊緣血椎體前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后結(jié)核病變直接侵及椎體前方，引起前方骨質(zhì)邊緣呈蠶蝕樣破壞椎體前型結(jié)核186.椎體前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后結(jié)核病變直接侵及椎體前方，癥狀與體征慢性消耗體質(zhì)及中毒癥狀腰部癥狀全身癥狀腰痛活動(dòng)受限限于病變部位伴有壓痛及明顯的直接或傳導(dǎo)扣擊痛腰部生理彎曲消失椎旁肌群緊張、痙攣拾物試驗(yàn)多為陽(yáng)性187.癥狀與體征慢性消耗體質(zhì)及中毒癥狀腰部癥狀全身癥狀腰痛活動(dòng)受限診斷結(jié)核病史全身癥狀腰部癥狀X線平片188.診斷結(jié)核病史全身癥狀腰部癥狀X線平片83.診斷結(jié)核病史除本人外，應(yīng)了解家族及所接觸人群中有無(wú)發(fā)病者189.診斷結(jié)核病史除本人外，應(yīng)了解家族及所接觸人群中有無(wú)發(fā)病者8診斷全身癥狀以低熱及全身輕度中毒癥狀為主多顯示兩頰潮紅的“結(jié)核性顏貌”、輕度營(yíng)養(yǎng)不良及全身疲倦乏力感190.診斷全身癥狀以低熱及全身輕度中毒85.診斷腰部癥狀以腰痛、活動(dòng)受限、壓痛、叩痛及拾物試驗(yàn)陽(yáng)性等為主要癥狀與體征191.診斷腰部癥狀以腰痛、活動(dòng)受限、壓痛、叩痛及拾物試驗(yàn)陽(yáng)性等為診斷X線平片對(duì)確診及病情判定有重要作用，應(yīng)及早攝片除注意骨關(guān)節(jié)破壞外，于正位片上尚應(yīng)觀察腰大肌陰影是否增寬192.診斷X線平片對(duì)確診及病情判定有重87.鑒別診斷腰椎結(jié)核較為多見且由于其病理改變不同而所表現(xiàn)的臨床癥狀與體征差異亦大所需鑒別的疾患也較多193.鑒別診斷腰椎結(jié)核較為多見88.鑒