許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)

癌痛規(guī)范化治療知識培訓(xùn)許恒忠聊城市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部xu0635@sohu.1許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。因此，疼痛是一種和真正或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的感受。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號。2許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛。根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78％左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10％左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(8％左右)33許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!癌痛的定義和治療的重要性癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制。慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好。4許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅強的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……疼痛5許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!癌癥疼痛現(xiàn)狀30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會出現(xiàn)疼痛。有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解。幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨。在我國有61.6%-69%的患者伴有癌痛。6許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!我國目前癌痛治療的現(xiàn)狀癌痛評估不充分給藥途徑、藥物選擇比較隨意鎮(zhèn)痛治療滴定不規(guī)范用藥劑量不充分對鎮(zhèn)痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范7許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!8許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!二、癌痛病因1、癌痛病因大致可分為三類:⑴腫瘤相關(guān)性因素：腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及相應(yīng)組織（如骨轉(zhuǎn)移等）⑵治療相關(guān)性因素：手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放療或化療⑶非腫瘤性因素：合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素9許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!三、疼痛機制與分類--按發(fā)病持續(xù)時間

急性疼痛

持續(xù)時間短、病因明確，如外傷后疼痛慢性疼痛

持續(xù)時間長、病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度常呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點。

癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛10許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!癌癥疼痛評估的原則疼痛強度的評估1、常規(guī)評估疼痛：癌痛病史詢問，8h內(nèi)完成。2、量化評估疼痛：入院后24h內(nèi)，按量化標(biāo)準(zhǔn)評估，8h內(nèi)完成。3、全面評估疼痛：入院后24h內(nèi)評估，止痛治療72h內(nèi)或達(dá)穩(wěn)定緩解狀態(tài)再次評估，每月不少于2次。4、動態(tài)評估疼痛：持續(xù)、動態(tài)觀察。相信患者的主訴1、疼痛是一種主觀感受2、病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”11許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!癌痛評估原則之2—量化評估用量化標(biāo)準(zhǔn)來評估疼痛程度；應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成；重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度；12許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!13許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!癌痛量化評估：數(shù)字分級法(NRS)使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：

輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）疼痛程度數(shù)字評估量表

14許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS)

根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位15許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!五、癌痛的治療

1、治療原則：癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量2、治療方法：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療16許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!口服給藥止痛藥給藥途徑選擇1、盡量選擇簡便、安全的給藥途徑，口服給藥是首選，如鹽酸嗎啡片、鹽酸/硫酸嗎啡控、/緩釋片、奧施康定控/緩釋片等。2、舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡3、直腸給藥：不能口服的患者，可替代口服（1:1）。4、肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。17許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片藥物第三階梯：強阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)按階梯給藥18許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!個體化給藥四個步驟（TIME原則）Tititrate確定初始劑量：口服嗎啡即釋片5-10mg，q4h，或控/緩釋片10～30mg/q12h，24小時后計算總量。Increase

根據(jù)需要增加每日劑量50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）。Manage

處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的25％～33％）。Elevate

提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)。19許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!20許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!其它的副反應(yīng)惡心嘔吐：3-7天可耐受。輕度治療：胃復(fù)安(10-20mgQ8h)、氯丙嗪、VB6等；重度治療：可用中樞止吐藥-恩丹西酮等，或者氟哌啶醇，0.5-1mg

口服，每6-8小時。必要時改直腸給藥呼吸抑制：罕見，一旦出現(xiàn)，停藥，給氧、強心、納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(0.5ml/2min)，或納洛酮0.8mg+NS250ml靜滴。(呼吸次數(shù)：≦8次/分才需要處理），持續(xù)觀察24小時；過度鎮(zhèn)靜：警惕藥物過量。一般不需處置，阿片類減量，換藥。必要時咖啡因100-200mg口服q6h排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。精神錯亂：主要為老年、腎功能不全者、高血鈣等阿片類減量，或改用芬太尼透皮貼劑輔助性藥氟哌啶醇0.5-2mg口服q4-6h21許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!肝腎功能不全者的藥物選擇肝功能不全中重度肝功能不全患者不宜用羥考酮可選用芬太尼（無活性代謝產(chǎn)物）腎功能不全慎用嗎啡、氫嗎啡酮和羥考酮可選用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼腎功能不全

患者服用嗎啡過度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性

腦功能失調(diào)的癥狀代謝產(chǎn)物

M6G升高研究顯示，腎衰患者服用嗎啡后腦脊液中的M6G是正?；颊叩?5倍JPainSymptomManage.1997Apr;13(4):241-4

22許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物

23許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項,僅保留短效阿片類藥物的滴定選項；將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁贏lllevelsofpain；（適用于整個階梯）未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理24許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-2NSAIDs使用的腎毒性高危人群：

年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物NSAIDs使用的胃腸道毒性高危人群：

年齡>60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物心血管毒性高危人群：

心血管病史或有心血管危險因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險；高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”25許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!NCCN對于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡且對于癌痛患者不利于劑量滴定和換算?？纱虮旧頍o鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。26許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!阿片類藥物特點：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥作用機制

阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成27許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!阿片類止痛藥初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定例如：嗎啡即釋片

初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）。天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：

次日總固定量＝前24小時總固定量+前日總解救量第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分

如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25%，并重新評價病情。表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％28許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!美施康定初始劑量確定疼痛強度評估既往用藥（強阿片類藥物）初始劑量的確定中度疼痛未服用過10mg服用過30mg重度疼痛未服用過30mg服用過30-60mg29許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!例如：使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定是應(yīng)根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評分4-6分)：10Q12h重度疼痛(評分7-10分)：20Q12h初始劑量的確定(奧施康定?）30許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!劑量滴定中患者是否對阿片耐受阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時間視為耐受。31許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!

癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥阿片類止痛藥的維持用藥32許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!六、給藥途徑常用的給藥途徑：無創(chuàng)：口服給藥、經(jīng)粘膜給藥、經(jīng)皮吸收有創(chuàng)：注射給藥給藥途徑的選擇：原則：效果好、創(chuàng)傷低、最簡便、最安全共識：提倡無創(chuàng)給藥，首選口服給藥！不能口服者可選擇經(jīng)粘膜、經(jīng)皮或注射給藥33許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!肌肉注射給藥優(yōu)勢吸收迅速劣勢長期注射局部無菌性炎癥，硬結(jié)血藥濃度波動大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注使用不方便，肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時止痛治療34許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥35許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!舌下給藥途徑舌下給藥的特點沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時給藥長期治療的需要36許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!奧施康定?雙相釋放，有效止痛37許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!

癌痛治療中輔助用藥的使用輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待38許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!七、癌痛治療中患者及家屬的宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內(nèi)容鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪

39許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!40許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!41許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!更換藥物42許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!藥物加量43許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程癌痛部位、性質(zhì)、NRS評分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整44許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!難治性疼痛?？茣\多學(xué)科會診45許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況46許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!病案檢查用藥中的問題47許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!無痛睡眠無痛休息無痛活動48許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!49許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠50許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量

癌癥疼痛治療工作的重要性51許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!癌痛規(guī)范化治療（GPM）的目標(biāo)迅速持久地控制疼痛最低的副作用最好的軀體和心理功能最高的患者滿意度52許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會

“消除疼痛是基本人權(quán)”

（PainRelifeisabasichumanright)癌痛需要治療53許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!三、疼痛機制與分類

--病理生理學(xué)機制

疼痛按病理生理學(xué)機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛（1）傷害感受性疼痛軀體痛（鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛）內(nèi)臟痛（彌漫性疼痛和絞痛）（2）神經(jīng)病理性疼痛（外周或中樞神經(jīng)受損，產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動）

常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛、痛覺過敏或痛覺超敏等。

治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛54許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!四、癌痛的評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提疼痛程度評估的意義:1、了解患者的疼痛強度選擇哪種止痛藥2、止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠3、關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量癌癥疼痛評估的原則：“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估”55許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!癌痛評估原則之1--常規(guī)評估主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄；應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成；應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容；應(yīng)當(dāng)鑒別排除病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。56許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!癌痛評估原則之3—全面評估使用《簡明疼痛評估量表》，對癌痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估；內(nèi)容包括疼痛病因及類型、疼痛發(fā)作（加重或減輕的因素）、止痛治療、重要器官功能、心理精神、家庭及社會支持、以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等情況；應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月；57許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!癌痛評估原則之4—動態(tài)評估持續(xù)、動態(tài)評估患者的疼痛變化情況，包括疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)痛次數(shù)，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等；動態(tài)評估對于止痛藥物劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化；定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的保證。58許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!癌痛量化評估：面部表情評分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者

面部表情疼痛評分量表

無痛劇痛59許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!60許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌痛藥物止痛治療的五項基本原則：1、首選口服2、按時給藥-而非按需（prn）給藥3、按階梯給藥－二階梯弱化4、按個體給藥－劑量滴定方法，短效阿片滴定靈活5、注意具體細(xì)節(jié)－副作用防治61許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如控/緩釋制劑q12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成疼痛控制不理想。62許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)全面評估疼痛情況后按滴定劑量選擇適宜的常規(guī)劑量維持治療。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）63許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!注意細(xì)節(jié)副作用防治消化系統(tǒng):

惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)除便秘為不可耐受，隨用藥時間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。64許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!便秘口服者發(fā)生率80％左右，一般不能形成耐受預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動、大便軟化劑（麻仁軟膠囊2片Bid）治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可根據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)；必要時灌腸。必要時改用芬太尼透皮貼劑保持2-3天有大便65許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血66許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!67腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇牛津臨床姑息治療手冊，第六章對癥治療，P233藥物輕度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐>700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF<10ml/min對乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs盡量避免盡量避免避免嗎啡75%常量2.5-5mgq6-8h1.25-2.5mgq6-8h羥考酮小劑量開始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量67許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量最新版2013NCCN指南中對非甾體類藥有了新的定義：如下68許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-1對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高危因素的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物新增NSAIDs類藥物可能增加化療引起的不良反應(yīng)(特別是抗血管生成藥物)69許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-3進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用70許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物

中、重度疼痛治療的首選藥常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。71許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!嗎啡無天花板效應(yīng)(CeilingEffect)嗎啡鎮(zhèn)痛效果劑量嗎啡鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量天花板效應(yīng)72許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1美施康定：奧施康定=30mgQ12h：20mgQ12h嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估劑量滴定最好3天內(nèi)完成許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；

30

第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h

30＋30＝60第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h

60＋30＝90依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→50074許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!

奧施康定規(guī)范化治療臨床路徑

疼痛的評估

阿片耐受

阿片未耐受

前24H阿片藥物總量

奧施康定10/20mg

換算成OXY，給1/2量

60分評估，〉4分，給嗎啡針5mg

60分評估，〉7分，給嗎啡針10mg

疼痛評估

1-3分

4-6分

7-9分

原量給藥

增加30-50%

增加50-100%

再評估

75許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?/p>

劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情

疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％76許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!

片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表，換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細(xì)觀察病情并個體化滴定用藥劑量阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg

嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h(透皮吸收)

芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg／d劑量77許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!口服給藥是推薦的首選給藥方式，占80%的病人使用口服給藥的優(yōu)點很多，如：調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強吸收完全但以下幾方面值得討論：藥物吸收受胃腸蠕動、消化道PH值等影響首過效應(yīng)：口服生物利用度嗎啡約25-30%，羥考酮約60%，曲馬多約90-100%。直腸給藥首過效應(yīng)少于口服，透皮貼劑無胃腸刺激：惡心嘔吐便秘發(fā)生率較高，芬太尼透皮貼劑低于口服78許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢最迅速,有效和準(zhǔn)確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢長期應(yīng)用不方便,費用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者79許恒忠-癌痛及三階梯止痛原則(終)共93頁，