陳陪麗-臨床征象對診斷肺炎的敏感性和特異性課件

臨床征象對診斷肺炎的敏感性和特異性陳培麗臨床征象對診斷肺炎的敏感性和特異性陳培麗支氣管肺炎的臨床征象WHO推薦的首要敏感征象

臨床征象對病原學的提示

臨床征象的診斷價值支氣管肺炎的臨床征象WHO推薦的首要敏感征象臨床征象對

WHO:肺炎的定義

肺炎是一種伴有呼吸急促的發(fā)熱性疾病，這種呼吸急促須除外其它原因所致者確診肺炎者如合并吸氣性凹陷和紫紺就要考慮重癥肺炎。WorldHealthOrganization.Assessmentofthechildwithcoughordifficultbreathing.In:WHO/A/90.5.Geneva:WorldHealthOrganization.1990.5WorldHealthOrganization.classificationofacuterespiratoryinfections,In:WHO/A/90.5.Geneva:WorldHealthOrganization.1990.5

WHO:肺炎的定義肺炎是一種伴有呼吸世界每年約有400萬兒童死于呼吸道感染，其中多數(shù)為細菌性肺炎所導致。是發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡的主要原因1996年~2000年我國5歲以下兒童死亡監(jiān)測結(jié)果：肺炎為首位原因，占19%（773/10萬）世界每年約有400萬兒童死于呼吸道感染，其中多數(shù)為細菌性肺炎

國內(nèi)資料支氣管肺炎住院率占兒科總住院數(shù)（城市25~50%，縣級醫(yī)院＞50%以上）兒科門診呼吸道感染病例占就診總?cè)藬?shù)60~80%英國資料呼吸道感染占總就診患兒的1/3，10~30%累及下呼吸道國內(nèi)資料缺乏早期認識是肺炎患兒

死亡的最主要的風險因素缺乏早期認識是肺炎患兒

死亡的最主要的風險因素嬰幼兒時期呼吸系統(tǒng)的生理解剖特點氣管支氣管腔相對狹窄黏液分泌少纖毛運動差肺彈力纖維發(fā)育差血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，肺含血多，含氣少免疫防御功能不完善，肺代償功能差呼吸道易感染嬰幼兒時期呼吸系統(tǒng)的生理解剖特點氣管支氣管腔相對狹窄呼吸道易支氣管肺炎病理生理缺氧1.外呼吸功能障礙氣道管腔變小甚至堵塞肺泡內(nèi)炎性滲出物肺泡膜增厚炎癥使肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，微型肺不張支氣管肺炎病理生理缺氧支氣管肺炎病理生理缺氧2.內(nèi)呼吸功能障礙細胞缺氧，酶系統(tǒng)受損，氧攝取和利用不全，電解質(zhì)酸堿失衡多系統(tǒng)功能障礙支氣管肺炎病理生理缺氧多系統(tǒng)功能障礙肺炎的臨床征象肺炎常見的臨床征象一般癥狀：發(fā)熱、咳嗽、喘憋、拒食、嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀及體征：呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動、發(fā)紺、胸痛其他系統(tǒng)癥狀及體征：消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、嘔吐等循環(huán)系統(tǒng)：肝臟短時間內(nèi)增大神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡或激惹、或煩躁、頭痛諸福堂實用兒科學：1127肺炎的臨床征象肺炎常見的臨床征象諸福堂實用兒科學：1127征象診斷價值

WHO推薦呼吸增快為診斷兒童肺炎最有價值的征象征象診斷價值征象診斷價值WHO重度肺炎診斷標準是確診肺炎患兒出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷，中心性紫紺征象診斷價值WHO重度肺炎診斷標準是確診肺炎患兒出現(xiàn)胸壁吸氣征象診斷價值WHO對＜5歲兒童呼吸增快的判斷標準：＜2月齡：RR≥60次/min2~12月齡：RR≥50次/min1~5歲：RR≥40次/min征象診斷價值WHO對＜5歲兒童呼吸增快的判斷標準：

征象診斷價值研究一

110名3d~5y急性呼吸道感染患兒胸部X線檢查：診斷金標準記錄呼吸頻率（平躺、無熱、安靜）、紫紺、體溫、體重、胸壁吸氣性凹陷、肺部啰音、鼻翼扇動等PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45征象診斷價值研究一PalafoxM

研究（一）PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45研究（一）Palaf研究（一）PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45研究（一）PalafoxM,ArchDisChild研究（一）臨床癥狀敏感性特異性正確分類P值呼吸增快74%67%69.1%0.00008胸部吸凹71%59%62.7%0.004肺泡啰音46%79%68.2%0.01呼吸增快胸部吸凹68%69%62.7%0.0004呼吸增快肺泡啰音46%83%69.1%0.003肺泡啰音胸部吸凹

42%

80%

68.2%

0.01肺泡啰音呼吸增快胸部吸凹

43%

84%

62.7%

0.001所有臨床資料

74%

69%

70.9%

0.00006PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45研究（一）臨床癥狀敏感性特異性正確分類P值呼吸增快74%67

研究（一）

結(jié)論：呼吸增快(單獨）：74%敏感性，67%特異性，正確分類達69%，尤其對＜6月嬰兒，錯誤率陰性僅6%病程＞6天時其敏感性、特異性、正確分類（93%，73%，83.3%）；病程＜3天時均下降（55%，64%，62%）對營養(yǎng)不良（＜1Z-score）分別為83%、48%、60%與年齡變化無明顯關(guān)聯(lián)PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45

研究（一）

結(jié)論：PalafoxM,對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR＞70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%，特異性89%。需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對RR的影響SmythA.AnnTropPediatr,1998,18：31~40對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR＞70次/

征象診斷價值研究二153名1月~7歲（SaoPaulo,Brazil)分為肺炎組、健康組、非呼吸系統(tǒng)疾病對照組診斷標準：胸部X線記錄咳嗽、氣喘、肺部聽診、中毒表現(xiàn)、胸部吸凹、呼吸頻率、發(fā)熱、胸痛、腹痛、厭食、咳嗽等癥狀PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24征象診斷價值研究二PereiraJC.J研究（二）PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24研究（二）PereiraJC.JTroppediatr呼吸困難吸凹毒血癥疲倦腹痛嘔吐PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24呼吸困難吸凹毒血癥疲倦腹痛嘔吐PereiraJC.JTr研究（二）結(jié)論胸部X線不作為首選診斷支氣管肺炎的方法臨床癥狀的重要性比體征及X線更重要肺炎最好的預測為多元素：胸部聽診、胸部吸凹、喘息史、X線及毒血癥PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24研究（二）結(jié)論PereiraJ征象診斷價值研究三185名8周~6歲Goroka醫(yī)院門診患兒（PapuaNewGuinea）胸部X線檢查：56名（30%）有肺炎證據(jù)記錄患兒體溫、紫紺、吸凹、肺部啰音和呼吸頻率HarariM,Lancet,1991,338:928-930征象診斷價值研究三HarariM,L研究（三）HarariM,Lancet,1991,338:928-930研究（三）HarariM,Lancet,1991,338研究（三）HarariM,Lancet,1991,338:928-930研究（三）HarariM,Lancet,1991,338研究（三）結(jié)論呼吸速率對判斷肺炎的嚴重度非很佳的指標呼吸速率及胸部吸凹是肺炎診斷有意義的臨床征象，69%敏感性和65%特異性；36%陽性預測值及73%陰性預測值HarariM,Lancet,1991,338:928-930研究（三）結(jié)論HarariM,Lancet,1991,3征象診斷價值研究四評估肺炎臨床征象在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)均衡患兒的差異岡比亞FajaraMRC醫(yī)院門診，3月~5歲患兒伴咳嗽及呼吸急促（＜12月RR≥50次/分

13月~5歲RR≥40次/分）營養(yǎng)不良574例營養(yǎng)均衡255例胸片檢查＋胸部啰音FaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304征象診斷價值研究四FaladeAG,Bulletin研究（四）574例營養(yǎng)不良患兒487例有呼吸系統(tǒng)癥狀：145例（30%）肺炎

87例無呼吸系統(tǒng)癥狀：9例肺炎225例營養(yǎng)均衡伴呼吸系統(tǒng)癥狀68例（26%）肺炎FaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304研究（四）574例營養(yǎng)不良患兒FaladeAG,BulFaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304FaladeAG,BulletinoftheWHFaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304FaladeAG,BulletinoftheWHFaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304研究（四）FaladeAG,BulletinoftheWH研究（四）結(jié)論WHO推薦的呼吸過速定義適用于營養(yǎng)均衡的患兒營養(yǎng)不良患兒呼吸頻率減少5次/分，可提高診斷的敏感性76%，但特異性下降至66%對營養(yǎng)不良伴呼吸急促及咳嗽患兒早期使用抗生素是明智的肋間吸凹對營養(yǎng)不良患兒肺炎診斷有價值，咳嗽、呼吸增速及呼吸困難在營養(yǎng)不良患兒診斷肺炎中有意義研究（四）結(jié)論征象診斷價值Smyth:對3歲以上年長兒肺部濕性羅音和管狀呼吸音對肺炎診斷敏感性達75%，但特異性僅57%Cherian:對3歲以上小兒，呼吸增快及胸部吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感SmythA.AnnTropPediatr,1998,18：31~40Cherian.TLancet,1988,2:125~128征象診斷價值Smyth:對3歲以上年長兒肺部濕性羅音和管狀呼臨床征象對病原學的提示

細菌性下呼吸道感染特征腋溫≥38.50C呼吸增快存在胸壁吸氣性凹陷可有兩肺干濕啰音，幾乎無喘鳴音臨床體征和胸部X線呈肺實變征象，而不是肺不張征象尤其注意可能合并其他病原感染中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志2007，45（2）臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染特征中華醫(yī)學會兒臨床征象對病原學的提示

病毒性下呼吸道感染特征多見于嬰幼兒喘鳴癥狀常見腋溫一般＜38.50C明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過度充氣體征呼吸頻率正?；蚣涌煨仄痉芜^度充氣，25%患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉肺不張中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志2007，45（2）臨床征象對病原學的提示病毒性下呼吸道感染特征中華醫(yī)學會兒臨床征象對病原學的提示支原體下呼吸道感染特征多見于學齡期兒童多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大，可單獨或同時存在，可有胸腔滲液，無固定模式中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志2007，45（2）臨床征象對病原學的提示支原體下呼吸道感染特征中華醫(yī)學會兒科學臨床征象對病原學的提示沙眼衣原體肺炎50%的病例在新生兒期有眼部黏稠分泌物病史無發(fā)熱或僅有低熱非特異的斷續(xù)咳嗽，細濕啰音較喘鳴音多見胸片有浸潤陰影部分患兒外周血EOS升高中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志2007，45（2）臨床征象對病原學的提示沙眼衣原體肺炎中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸胸X線征象與臨床診斷及病原學關(guān)系臨床確診肺炎而胸片無異常者極少胸片不能鑒別不同病原的肺炎胸片征象對肺炎對肺炎患兒的實驗室病原學的提示差單純依靠胸片征象無助于治療決策當臨床高度懷疑肺炎而胸片未能顯示征象時，需考慮胸部CT檢查，但不列為常規(guī)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志2007，45（2）胸X線征象與臨床診斷及病原學關(guān)系臨床確診肺炎而胸片無異常者極

兒童肺炎的診斷必須是全面綜合的，這包括癥狀、體征、X線胸片實驗室檢查和病原學診斷等,而臨床征象的研究是為基層醫(yī)務人員及初級衛(wèi)生保健工作者提供簡單可行的診斷依據(jù)兒童肺炎的診斷必須是全面綜合的，這包括謝謝！謝謝！臨床征象對診斷肺炎的敏感性和特異性陳培麗臨床征象對診斷肺炎的敏感性和特異性陳培麗支氣管肺炎的臨床征象WHO推薦的首要敏感征象

臨床征象對病原學的提示

臨床征象的診斷價值支氣管肺炎的臨床征象WHO推薦的首要敏感征象臨床征象對

WHO:肺炎的定義

肺炎是一種伴有呼吸急促的發(fā)熱性疾病，這種呼吸急促須除外其它原因所致者確診肺炎者如合并吸氣性凹陷和紫紺就要考慮重癥肺炎。WorldHealthOrganization.Assessmentofthechildwithcoughordifficultbreathing.In:WHO/A/90.5.Geneva:WorldHealthOrganization.1990.5WorldHealthOrganization.classificationofacuterespiratoryinfections,In:WHO/A/90.5.Geneva:WorldHealthOrganization.1990.5

WHO:肺炎的定義肺炎是一種伴有呼吸世界每年約有400萬兒童死于呼吸道感染，其中多數(shù)為細菌性肺炎所導致。是發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡的主要原因1996年~2000年我國5歲以下兒童死亡監(jiān)測結(jié)果：肺炎為首位原因，占19%（773/10萬）世界每年約有400萬兒童死于呼吸道感染，其中多數(shù)為細菌性肺炎

國內(nèi)資料支氣管肺炎住院率占兒科總住院數(shù)（城市25~50%，縣級醫(yī)院＞50%以上）兒科門診呼吸道感染病例占就診總?cè)藬?shù)60~80%英國資料呼吸道感染占總就診患兒的1/3，10~30%累及下呼吸道國內(nèi)資料缺乏早期認識是肺炎患兒

死亡的最主要的風險因素缺乏早期認識是肺炎患兒

死亡的最主要的風險因素嬰幼兒時期呼吸系統(tǒng)的生理解剖特點氣管支氣管腔相對狹窄黏液分泌少纖毛運動差肺彈力纖維發(fā)育差血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，肺含血多，含氣少免疫防御功能不完善，肺代償功能差呼吸道易感染嬰幼兒時期呼吸系統(tǒng)的生理解剖特點氣管支氣管腔相對狹窄呼吸道易支氣管肺炎病理生理缺氧1.外呼吸功能障礙氣道管腔變小甚至堵塞肺泡內(nèi)炎性滲出物肺泡膜增厚炎癥使肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，微型肺不張支氣管肺炎病理生理缺氧支氣管肺炎病理生理缺氧2.內(nèi)呼吸功能障礙細胞缺氧，酶系統(tǒng)受損，氧攝取和利用不全，電解質(zhì)酸堿失衡多系統(tǒng)功能障礙支氣管肺炎病理生理缺氧多系統(tǒng)功能障礙肺炎的臨床征象肺炎常見的臨床征象一般癥狀：發(fā)熱、咳嗽、喘憋、拒食、嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀及體征：呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動、發(fā)紺、胸痛其他系統(tǒng)癥狀及體征：消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、嘔吐等循環(huán)系統(tǒng)：肝臟短時間內(nèi)增大神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡或激惹、或煩躁、頭痛諸福堂實用兒科學：1127肺炎的臨床征象肺炎常見的臨床征象諸福堂實用兒科學：1127征象診斷價值

WHO推薦呼吸增快為診斷兒童肺炎最有價值的征象征象診斷價值征象診斷價值WHO重度肺炎診斷標準是確診肺炎患兒出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷，中心性紫紺征象診斷價值WHO重度肺炎診斷標準是確診肺炎患兒出現(xiàn)胸壁吸氣征象診斷價值WHO對＜5歲兒童呼吸增快的判斷標準：＜2月齡：RR≥60次/min2~12月齡：RR≥50次/min1~5歲：RR≥40次/min征象診斷價值WHO對＜5歲兒童呼吸增快的判斷標準：

征象診斷價值研究一

110名3d~5y急性呼吸道感染患兒胸部X線檢查：診斷金標準記錄呼吸頻率（平躺、無熱、安靜）、紫紺、體溫、體重、胸壁吸氣性凹陷、肺部啰音、鼻翼扇動等PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45征象診斷價值研究一PalafoxM

研究（一）PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45研究（一）Palaf研究（一）PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45研究（一）PalafoxM,ArchDisChild研究（一）臨床癥狀敏感性特異性正確分類P值呼吸增快74%67%69.1%0.00008胸部吸凹71%59%62.7%0.004肺泡啰音46%79%68.2%0.01呼吸增快胸部吸凹68%69%62.7%0.0004呼吸增快肺泡啰音46%83%69.1%0.003肺泡啰音胸部吸凹

42%

80%

68.2%

0.01肺泡啰音呼吸增快胸部吸凹

43%

84%

62.7%

0.001所有臨床資料

74%

69%

70.9%

0.00006PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45研究（一）臨床癥狀敏感性特異性正確分類P值呼吸增快74%67

研究（一）

結(jié)論：呼吸增快(單獨）：74%敏感性，67%特異性，正確分類達69%，尤其對＜6月嬰兒，錯誤率陰性僅6%病程＞6天時其敏感性、特異性、正確分類（93%，73%，83.3%）；病程＜3天時均下降（55%，64%，62%）對營養(yǎng)不良（＜1Z-score）分別為83%、48%、60%與年齡變化無明顯關(guān)聯(lián)PalafoxM,ArchDisChild2000;82:41~45

研究（一）

結(jié)論：PalafoxM,對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR＞70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%，特異性89%。需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對RR的影響SmythA.AnnTropPediatr,1998,18：31~40對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR＞70次/

征象診斷價值研究二153名1月~7歲（SaoPaulo,Brazil)分為肺炎組、健康組、非呼吸系統(tǒng)疾病對照組診斷標準：胸部X線記錄咳嗽、氣喘、肺部聽診、中毒表現(xiàn)、胸部吸凹、呼吸頻率、發(fā)熱、胸痛、腹痛、厭食、咳嗽等癥狀PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24征象診斷價值研究二PereiraJC.J研究（二）PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24研究（二）PereiraJC.JTroppediatr呼吸困難吸凹毒血癥疲倦腹痛嘔吐PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24呼吸困難吸凹毒血癥疲倦腹痛嘔吐PereiraJC.JTr研究（二）結(jié)論胸部X線不作為首選診斷支氣管肺炎的方法臨床癥狀的重要性比體征及X線更重要肺炎最好的預測為多元素：胸部聽診、胸部吸凹、喘息史、X線及毒血癥PereiraJC.JTroppediatr,1998,44:18~24研究（二）結(jié)論PereiraJ征象診斷價值研究三185名8周~6歲Goroka醫(yī)院門診患兒（PapuaNewGuinea）胸部X線檢查：56名（30%）有肺炎證據(jù)記錄患兒體溫、紫紺、吸凹、肺部啰音和呼吸頻率HarariM,Lancet,1991,338:928-930征象診斷價值研究三HarariM,L研究（三）HarariM,Lancet,1991,338:928-930研究（三）HarariM,Lancet,1991,338研究（三）HarariM,Lancet,1991,338:928-930研究（三）HarariM,Lancet,1991,338研究（三）結(jié)論呼吸速率對判斷肺炎的嚴重度非很佳的指標呼吸速率及胸部吸凹是肺炎診斷有意義的臨床征象，69%敏感性和65%特異性；36%陽性預測值及73%陰性預測值HarariM,Lancet,1991,338:928-930研究（三）結(jié)論HarariM,Lancet,1991,3征象診斷價值研究四評估肺炎臨床征象在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)均衡患兒的差異岡比亞FajaraMRC醫(yī)院門診，3月~5歲患兒伴咳嗽及呼吸急促（＜12月RR≥50次/分

13月~5歲RR≥40次/分）營養(yǎng)不良574例營養(yǎng)均衡255例胸片檢查＋胸部啰音FaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304征象診斷價值研究四FaladeAG,Bulletin研究（四）574例營養(yǎng)不良患兒487例有呼吸系統(tǒng)癥狀：145例（30%）肺炎

87例無呼吸系統(tǒng)癥狀：9例肺炎225例營養(yǎng)均衡伴呼吸系統(tǒng)癥狀68例（26%）肺炎FaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304研究（四）574例營養(yǎng)不良患兒FaladeAG,BulFaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304FaladeAG,BulletinoftheWHFaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304FaladeAG,BulletinoftheWHFaladeAG,BulletinoftheWHO,1995,73(3):299~304研究（四）FaladeAG,BulletinoftheWH研究（四）結(jié)論WHO推薦的呼吸過速定義適用于營養(yǎng)均衡的患兒營養(yǎng)不良患兒呼吸頻率減少5次/分，可提高診斷的敏感性76%，但特異性下降至66%對營養(yǎng)不良伴呼吸急促及咳嗽患兒早期使用抗生素是明智的肋間吸凹對營養(yǎng)不良患兒肺炎診斷有價值，咳嗽、呼吸增速及呼吸困難在營養(yǎng)不良患兒診斷肺炎中有意義研究（四）結(jié)論征象診斷價值Smyth:對3歲以上年長兒肺部濕性羅音和管狀呼吸音對肺炎診斷敏感性達75%