西南醫(yī)大婦產(chǎn)科學(xué)講義09女性生殖器腫瘤

第九章女性生殖器腫瘤第一節(jié)子宮肌瘤子宮肌瘤(myomaofuterus)是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，也是人體最常見(jiàn)的腫瘤。由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見(jiàn)于30～50歲婦女，以40～50歲最多見(jiàn)，20歲以下少見(jiàn)。其發(fā)病率較難統(tǒng)計(jì)，根據(jù)尸檢資料，35歲以上婦女約20％有子宮肌瘤，因很多患者無(wú)癥狀，或因肌瘤很小，因此臨床報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較其真實(shí)的發(fā)病率為低。

【病因】確切病因尚不明了，根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女，絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)。雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，肌層變厚，子宮增大。女性激素通過(guò)相應(yīng)激素受體起作用。子宮肌組織內(nèi)雌激素受體含量隨月經(jīng)周期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高，但17-β羥類(lèi)固醇脫氫酶含量較低，故雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆牧可佟：喜⑷焉飼r(shí)胎盤(pán)生乳素有促進(jìn)雌二醇對(duì)肌瘤的作用，故子宮肌瘤生長(zhǎng)加快。同時(shí)卵巢功能、激素代謝均受高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)控，故神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤發(fā)病也可能起重要作用。

【分類(lèi)】

按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過(guò)程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類(lèi)。(圖33-1)

1．肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周?chē)患影鼑?。?0～70％。

2.漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突起在子宮表面，約占20%。肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當(dāng)瘤體繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，僅有一蒂與子宮肌壁相連，成為帶蒂的漿膜下肌瘤，營(yíng)養(yǎng)由蒂部血管供應(yīng)。因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉(zhuǎn)而斷裂，肌瘤脫落至腹腔或盆腔，形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長(zhǎng)，突人闊韌帶兩葉之間稱(chēng)闊韌帶肌瘤。

3.粘膜下肌瘤肌瘤向子宮粘膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，僅由粘膜層覆蓋，稱(chēng)為粘膜下肌瘤。占10-15%。肌瘤多為單個(gè)，使宮腔變形增大，子宮外形無(wú)明顯變化。粘膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)猶如異物，常引起子宮收縮，肌瘤被擠經(jīng)宮頸突入陰道。

子宮肌瘤常為多個(gè)性，各種類(lèi)型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱(chēng)多發(fā)性子宮肌瘤。

【病理】

1.巨檢肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，與周?chē)〗M織有明顯界限。雖無(wú)包膜，但肌瘤周?chē)淖訉m肌層受壓形成假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，切開(kāi)包膜后腫瘤會(huì)躍出，手術(shù)時(shí)容易剝出。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營(yíng)養(yǎng)，肌瘤越大，血管越多越粗;假包膜中的血管呈放射狀，壁缺乏外膜，受壓后易引起循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。肌瘤呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。肌瘤顏色與硬度因纖維組織多少而變化，含平滑肌多，色略紅，質(zhì)較軟，纖維組織多則色較白，質(zhì)較硬。

2.鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。漩渦狀，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。

【肌瘤變性】

肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱(chēng)肌瘤變性，常見(jiàn)的變性有:

1．玻璃樣變最多見(jiàn)。肌瘤部分組織水腫變軟，剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，被均勻的透明樣物質(zhì)取代，色蒼白。鏡下見(jiàn)病變區(qū)域肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，與無(wú)變性區(qū)邊界明顯。

2.囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大囊腔，囊內(nèi)含清澈無(wú)色液體，也可自然凝固成膠凍狀。鏡下見(jiàn)囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮襯托。

3.紅色變多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類(lèi)型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。肌瘤體積迅速改變，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)?；颊咧髟V急性腹痛、發(fā)熱，檢查肌瘤迅速增大等。肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤\t"/kecheng/2013/_blank"牛肉，腥臭，質(zhì)軟，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下見(jiàn)假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞，并有溶血，肌細(xì)胞減少，有較多脂肪小球沉積。

4.肉瘤變肌瘤惡變即為肉瘤變。少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)資料發(fā)病率為0.4～0.8％。多見(jiàn)于年齡較大婦女。因無(wú)明顯癥狀，易被忽視。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。

5.鈣化多見(jiàn)于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后，分解成甘油三酯再與鈣鹽結(jié)合成\t"/kecheng/2013/_blank"碳酸鈣石，形成營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。鏡下見(jiàn)鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形或不規(guī)則形，\t"/kecheng/2013/_blank"蘇木素染色有深藍(lán)色微細(xì)顆粒浸潤(rùn)。【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀多無(wú)明顯癥狀，僅于盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。

(1)月經(jīng)改變:為最常見(jiàn)癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過(guò)多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長(zhǎng)。一旦肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時(shí)，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液等。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無(wú)明顯月經(jīng)改變。

(2)腹塊:患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。當(dāng)清晨膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更易捫及，質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)不規(guī)則。

(3)白帶增多:肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。

(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹:患者通常無(wú)腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。下腹墜脹、腰酸背痛常見(jiàn)，且經(jīng)期加重。

(5)壓迫癥狀:肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管可致腎盂積水。壓迫直腸可致排便困難等。

(6)不孕:文獻(xiàn)報(bào)道占25％～40％?？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で蚴箤m腔變形，妨礙受精卵著床。

(7)繼發(fā)性貧血:長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。嚴(yán)重時(shí)有全身乏力、面色蒼白、氣短、心悸等癥狀。

2.體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無(wú)變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時(shí)，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細(xì)蒂相連，活動(dòng);粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

【診斷及鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無(wú)困難。但對(duì)小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時(shí)診斷困難。可借助B型超聲、探針探測(cè)宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

1.妊娠子宮妊娠時(shí)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等;而子宮肌瘤無(wú)停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認(rèn)為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測(cè)定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

2.\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢腫瘤

一般無(wú)月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開(kāi)。實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤可誤認(rèn)為是帶蒂漿膜下肌瘤;肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關(guān)系。必要時(shí)行探宮腔術(shù)測(cè)宮腔長(zhǎng)度及方向。對(duì)鑒別有困難者應(yīng)用B型超聲、腹腔鏡檢查可確診。

3．\t"/kecheng/2013/_blank"子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時(shí)，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進(jìn)行性加重；子宮很少超過(guò)2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。兩者鑒別有時(shí)較困難。

4.\t"/kecheng/2013/_blank"盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。

5.子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無(wú)月經(jīng)改變等。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。

【治療】治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

1.隨訪觀察若肌瘤小且無(wú)癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個(gè)月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。

2.藥物治療肌瘤在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。

(1)雄激素:可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:\t"/kecheng/2013/_blank"丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。

(2)黃體生成激素釋放激素類(lèi)似物（LHRHα)：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤(≤2個(gè)月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。LHRHα每日肌注150mg，連續(xù)使用3～6個(gè)月。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，貧血逐漸糾正，肌瘤也能縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復(fù)其原來(lái)大小。副反應(yīng)為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。LHRHα不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，長(zhǎng)期應(yīng)用可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3．手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有:

(1)肌瘤切除術(shù):適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時(shí)后取去血管鉗，或直接切除之。

(2)子宮切除術(shù):肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。

【子宮肌瘤合并妊娠】子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1％,占妊娠的0.3-0.5％。肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高，因肌瘤小又無(wú)癥狀，在妊娠分娩過(guò)程中易被忽略。

妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時(shí)由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。漿膜下肌瘤可發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肌瘤壞死、感染、化膿等。較大肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)低置或前置等。在分娩過(guò)程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露部下降困難造成難產(chǎn)。又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等。妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降可作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)切除肌瘤或切除子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變，采用保守治療，對(duì)癥處理后幾乎均能自行緩解。第二節(jié)宮頸癌宮頸癌(cervicalcancer)是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均年齡為52.2歲。由于宮頸癌有較長(zhǎng)癌前病變階段，因此宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療。近40年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均己普遍開(kāi)展宮頸細(xì)胞防癌涂片檢查，宮頸癌發(fā)病率明顯下降，死亡率也隨之不斷下降。宮頸癌病因至今尚未完全明了。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，認(rèn)為其發(fā)病與早婚、性生活紊亂、過(guò)早性生活、早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、種族和地理環(huán)境等因素有關(guān)。過(guò)早性生活指18歲前已有性生活;早婚指20歲前已結(jié)婚，此時(shí)其下生殖道發(fā)育尚未成熟，對(duì)致癌因素的刺激比較敏感，一且感染某些細(xì)菌或病毒后，又在多個(gè)男子性關(guān)系刺激下發(fā)展而導(dǎo)致宮頸癌。在未婚及未產(chǎn)婦中，宮頸癌發(fā)病率明顯低。約50％患者有早婚史。多次結(jié)婚也是發(fā)病因素之一。高危男子是宮頸癌發(fā)病因素的論點(diǎn)己被重視，凡配偶有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"陰莖癌、\t"/kecheng/2013/_blank"前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌均為高危男子，與高危男子有性接觸的婦女，易患宮頸癌。

近年發(fā)現(xiàn)通過(guò)性交感染某些病毒如單純疤疹病毒Ⅱ型、人乳頭瘤病毒、人巨細(xì)胞病毒等可能與宮頸癌發(fā)病有一定關(guān)系。

綜上所述，宮頸癌發(fā)病可能是多種因素綜合引起的，至于各因素間有無(wú)協(xié)同或?qū)棺饔?，尚待進(jìn)一步研究。

【組織發(fā)生和發(fā)展】

1.正常宮頸上皮的生理宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱(chēng)原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部并非恒定，當(dāng)新生女?huà)朐谀阁w內(nèi)受到胎兒-胎盤(pán)單位分泌的高雌激素影響時(shí)，柱狀上皮向外擴(kuò)展，占據(jù)一部分宮頸陰道部;當(dāng)幼女期由母體來(lái)的雌激素作用消失后，柱狀上皮退至宮頸管內(nèi)。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部，絕經(jīng)后雌激素水平低落，柱狀上皮再度內(nèi)移至宮頸管。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱(chēng)生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱(chēng)移行帶區(qū)。

在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機(jī)制有:①鱗狀上皮化生:當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所替代，此過(guò)程稱(chēng)鱗狀上皮化生。化生的鱗狀上皮偶可分化為成熟的角化細(xì)胞，但一般均為大小形態(tài)一致，形圓而核大的未成熟鱗狀細(xì)胞，無(wú)明顯表、中、底三層之分，也無(wú)核深染、異型或異常分裂相?；镊[狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，鏡檢時(shí)見(jiàn)到兩者間的分界線;又不同于不典型增生，因而不應(yīng)混淆。宮頸管腺上皮也可鱗化而形成鱗化腺體。②鱗狀上皮化:宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱(chēng)鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程中，愈合后的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無(wú)區(qū)別。

2.宮頸癌的癌前病變移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮(特征是細(xì)胞內(nèi)有糖原合成)對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲(chóng)、衣原體、\t"/kecheng/2013/_blank"單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加，形成\t"/kecheng/2013/_blank"宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)。根據(jù)異型細(xì)胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍，CIN分為:CINⅠ級(jí)，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級(jí)，異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級(jí)，異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。

各級(jí)CIN均有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向。級(jí)別越高發(fā)展為浸潤(rùn)癌機(jī)會(huì)越多;級(jí)別越低，自然退縮機(jī)會(huì)越多。

3.宮頸浸潤(rùn)癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。

【病理】

1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變

(1)宮頸不典型增生:鏡下見(jiàn)底層細(xì)胞增生，從1～2層增至多層，甚至占據(jù)

上皮大部分，且有細(xì)胞排列紊亂，核增大深染、染色質(zhì)分布不均等核異質(zhì)改變。輕度時(shí)細(xì)胞異型性較輕，細(xì)胞排列稍紊亂;中度時(shí)異型性明顯，細(xì)胞排列紊亂;重度時(shí)細(xì)胞顯著異型，極性幾乎均消失，不易與原位癌區(qū)別。

(2)宮頸原位癌:又稱(chēng)上皮內(nèi)癌。上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大、深染、染色質(zhì)分布不均，有核分裂相。但病變限于上皮層內(nèi)，基底膜未穿透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)。異型細(xì)胞可沿宮頸腺腔開(kāi)口進(jìn)入移行帶區(qū)的宮頸腺體，致使腺體原有的柱狀細(xì)胞為多層異型鱗狀細(xì)胞替代，但腺體基底膜保持完整，稱(chēng)宮頸原位癌累及腺體。

2.宮頸浸潤(rùn)癌

(1)\t"/kecheng/2013/_blank"鱗狀細(xì)胞癌:占95％。鱗癌與腺癌在外觀上無(wú)特殊差異，兩者均可發(fā)生在宮頸陰道部或?qū)m頸管內(nèi)。

1)巨檢:宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)明顯異常，或類(lèi)似宮頸糜爛，隨著病變逐步發(fā)展，有以下4種類(lèi)型:

①外生型:最常見(jiàn)。病灶向外生長(zhǎng)，狀如菜花又稱(chēng)菜花型。組織脆，初起為，息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展為向陰道呵突出時(shí)菜花狀贅生物，觸之易出血。

②內(nèi)生型:癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子宮峽部。宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見(jiàn)輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。

③潰瘍型:上述兩型癌灶繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。

④頸管型:癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管;侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)，不同于內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)擴(kuò)散到宮頸管。

2)顯微鏡檢

①鏡下早期浸潤(rùn)癌:原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀。鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。鏡下早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)臨床分期。

②宮頸浸潤(rùn)癌:指癌灶輝潤(rùn)間質(zhì)的范圍己超出可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間質(zhì)。根據(jù)細(xì)胞分化程度分3級(jí):Ⅰ級(jí)，即角化性大細(xì)胞型。分化較好，癌巢中有多數(shù)角化現(xiàn)象，可見(jiàn)癌珠，核分裂相<2/高倍視野。Ⅱ級(jí)，即非角化性大細(xì)胞型。中度分化，達(dá)宮頸上皮中層細(xì)胞的分化程度，細(xì)胞大小不一，癌巢中無(wú)明顯角化現(xiàn)象，核分裂相2～4/高倍視野。Ⅲ級(jí)，即小細(xì)胞型。多為未分化的小細(xì)胞(相當(dāng)于宮頸上皮底層的未分化細(xì)胞)，核分裂相>4/高倍視野。

(2)腺癌:占5～10％。

1)巨檢:來(lái)自宮頸管，并浸潤(rùn)宮頸管壁。當(dāng)癌灶長(zhǎng)至一定程度即突向?qū)m頸外口，常侵犯宮旁組織。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)，宮頸外觀完全正常，但宮頸管膨大如桶狀。

2)顯微鏡檢:有下列3型。

①粘液腺癌:最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯，見(jiàn)核分裂相，細(xì)胞內(nèi)含粘液。

②宮頸惡性腺瘤:又稱(chēng)偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，腺體由柱狀上皮覆蓋，細(xì)胞無(wú)異型性，表皮為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變，常含點(diǎn)狀突起，浸潤(rùn)宮頸壁深層，并有間質(zhì)反應(yīng)包繞。

③鱗腺癌:來(lái)源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見(jiàn)，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展故名。是儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺癌和不典型鱗狀上皮化生發(fā)展而成。兩種上皮性癌在同一部位緊密結(jié)合，有時(shí)可見(jiàn)從一種上皮癌過(guò)渡到另一種癌。

【轉(zhuǎn)移途徑】主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。

1.直接蔓延最常見(jiàn)。癌組織局部浸潤(rùn)，并向鄰近器官及組織擴(kuò)散。外生型常向陰道壁蔓延，宮頸管內(nèi)的病灶擴(kuò)張宮頸管并向上累及官腔。癌灶向兩側(cè)蔓延至主韌帶、陰道旁組織，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起輸尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀恍或直腸，甚至造成生殖道瘺。

2.淋巴轉(zhuǎn)移

當(dāng)宮頸癌局部浸潤(rùn)后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達(dá)局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級(jí)組(包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié))及二級(jí)組(包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))。

3.血行轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。

【臨床分期】采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，1995年)修訂的臨床分期。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，與慢性\t"/kecheng/2013/_blank"宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別，有時(shí)甚至見(jiàn)宮頸光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮者。有些宮頸管癌患者，病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為:

(1)陰道流血:年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后出血。出血量可多可少，根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期流血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型癌出血較早，血量也多;內(nèi)生型癌出血較晚。

(2)陰道排液:患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

(3)晚期癌的癥狀:根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時(shí)，患者訴尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等;嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.體征宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部

無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同類(lèi)型，局部體征亦不同。外生型見(jiàn)宮頸贅生物向外生長(zhǎng)，呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而向陰道突起形成菜花狀贅生物，表面不規(guī)則，合并感染時(shí)表面覆有灰白色滲出物，觸之易出血。內(nèi)生型則見(jiàn)宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。晚期由于癌組織壞死脫落，形成凹陷性潰瘍，整個(gè)宮頸有時(shí)被空洞替代，并覆有灰褐色壞死組織，惡臭。癌灶浸潤(rùn)陰道壁見(jiàn)陰道壁有贅生物，向兩側(cè)旁組織侵犯，婦科檢查們及兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地與癌組織相似，有時(shí)浸潤(rùn)達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。

【診斷】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，尤其有接觸性出血者，應(yīng)想到宮頸癌的可能，需做詳細(xì)的全身檢查及婦科三合診檢查，并采用以下輔助檢查。

1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查普遍用于篩檢宮頸癌。必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。光鏡下讀片需認(rèn)真細(xì)致，以免漏診及誤診。防癌涂片用巴氏染色，結(jié)果分5級(jí)Ⅰ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)炎癥引起，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ級(jí)可疑陽(yáng)性，Ⅴ級(jí)陽(yáng)性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)涂片者應(yīng)重復(fù)刮片檢查并行宮頸活組織檢查，Ⅱ級(jí)涂片需先按炎癥處理后重復(fù)涂片進(jìn)一步檢查。

2.碘試驗(yàn)是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽(yáng)性，說(shuō)明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或?qū)m頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本試驗(yàn)對(duì)癌無(wú)特異性。然而碘試驗(yàn)用于檢測(cè)CIN主要是識(shí)別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以便確定活檢取材部位，提高診斷率。

3.氮激光腫瘤固有熒光診斷法根據(jù)熒光素與腫瘤親和作用，利用人體內(nèi)原有熒光(即固有熒光)，通過(guò)光導(dǎo)纖維傳送激光(常用氮激光)激發(fā)病變部位，目測(cè)病灶組織與正常組織發(fā)出的不同顏色加以診斷:見(jiàn)宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽(yáng)性，提示有病變;出現(xiàn)藍(lán)白色為陰性，提示無(wú)惡性病變。

4.陰道鏡檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上，或腫瘤固有熒光檢測(cè)陽(yáng)性患者，應(yīng)在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進(jìn)行活組織檢查，以提高診斷正確率。

5.宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。選擇宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢，或在碘試驗(yàn)、腫瘤固有熒光檢測(cè)、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。所取組織既要有上皮組織，又要有間質(zhì)組織。若宮頸刮片為Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上涂片，宮頸活檢陰性時(shí)，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

6.宮頸錐切術(shù)當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)，并將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。但現(xiàn)在有多種輔助檢查，再加上宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管刮術(shù)可代替絕大多數(shù)的宮頸錐切術(shù)，故目前己很少作診斷性宮頸錐切術(shù)。

確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進(jìn)行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分期。

【鑒別診斷】宮頸糜爛或?qū)m頸息肉均可引起接觸性出血，外觀難與CIN及Ia期宮頸癌相區(qū)別，應(yīng)作宮頸刮片、陰道鏡;熒光檢查等，最后作活檢以除外癌變。宮頸結(jié)核偶表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和白帶增多，局部見(jiàn)多個(gè)潰瘍，甚至菜花樣贅生物，需與宮頸癌鑒別，宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。宮頸乳頭狀瘤為良性病變，多見(jiàn)于妊娠期，表現(xiàn)為接觸性出血和白帶增多，外觀乳頭狀或菜花狀，經(jīng)活檢除外癌變，即可確診。\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)膜異位癥有時(shí)宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部，肉眼不易鑒別，需經(jīng)病理檢查才可確診。此外，\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸必須與原發(fā)性\t"/kecheng/2013/_blank"宮頸腺癌相鑒別。

【預(yù)防】主要應(yīng)做好以下工作。

1.普及防癌知識(shí)，提倡晚婚、少育，開(kāi)展性衛(wèi)生教育，是減少宮頸癌發(fā)病率的有效措施。凡已婚婦女，特別是圍絕經(jīng)期婦女有月經(jīng)異?；蛐越缓蟪鲅?，應(yīng)警惕生殖道癌的可能，及時(shí)就醫(yī)。

2.發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)作用，定期開(kāi)展宮頸癌的普查普治，每1～2年一次，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門(mén)診就診者，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查，有異常者應(yīng)進(jìn)一步處理。

3.積極治療中、重度宮頸糜爛;及時(shí)診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

【處理】應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。

1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變確診為CINⅠ級(jí)者，暫時(shí)按炎癥處理，每3～6個(gè)月隨訪刮片，必要時(shí)再次活檢，病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察。確認(rèn)為CINⅡ級(jí)者，應(yīng)選用電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后每3～6個(gè)月隨訪一次。確診為CINⅢ級(jí)者，主張行子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后定期隨訪。

2.宮頸浸潤(rùn)癌

(1)手術(shù)治療:適應(yīng)證:Ⅰa～Ⅱa期患者，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無(wú)手術(shù)禁忌證，年齡不限，需根據(jù)全身情況能否耐受手術(shù)而定;肥胖患者根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及麻醉?xiàng)l件而定。

Ⅰa1期:采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

Ⅰa2期:子宮根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)。

Ⅰb～Ⅱa期:采用子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

(2)放射治療:包括腔內(nèi)及體外照射兩方面:腔內(nèi)照射多用后裝治療機(jī)，放射源為137銫（137CS)、192銥(192Ir)等。體外照射多用直線加速器、60鈷（60CO)。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。腔內(nèi)照射用于控制局部病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁組織等處的病灶。放療并發(fā)癥有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"放射性直腸炎和\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱炎。近期反應(yīng)一般多能自愈;遠(yuǎn)期反應(yīng)均在1～3年出現(xiàn)，主要為缺血引起直腸潰瘍、狹窄及血尿;甚至形成直腸陰道痰及膀胱陰道瘺等。預(yù)防措施是避免放療過(guò)量及正確放置放射源。

(3)手術(shù)及放射綜合治療:適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)。或術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細(xì)胞殘留，放療作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療。

(4)化療:宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。常用的有效藥物有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"順鉑、\t"/kecheng/2013/_blank"卡鉑、\t"/kecheng/2013/_blank"環(huán)磷酰胺、\t"/kecheng/2013/_blank"異環(huán)磷酰胺、\t"/kecheng/2013/_blank"氟尿嘧啶、\t"/kecheng/2013/_blank"博萊霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"絲裂霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"長(zhǎng)春新堿等，其中以順鉑療效較好。一般采用聯(lián)合化療。治療鱗癌常用的有:PVB方案(順鉑、長(zhǎng)春新堿與博萊霉素)與BIP方案(博萊霉素、異環(huán)磷酰胺與順鉑)。治療腺癌有:PM方案

(順鉑與絲裂霉素)與FIP(氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺與順鉑)?；熗緩娇刹捎渺o脈或介人化療(超選擇性動(dòng)脈灌注化療)。

【預(yù)后】與臨床期別、病理類(lèi)型及治療方法有關(guān)。早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。晚期病例的主要死因有①尿毒癥:腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管引起;②出血:癌灶侵犯大血管而引起;③感染:局部或全身感染;④惡病質(zhì):全身重要器官轉(zhuǎn)移或全身衰竭而死亡?！倦S訪】宮頸癌患者治療后出院時(shí)，應(yīng)向其說(shuō)明隨訪的重要性，并核對(duì)通信地址。隨訪時(shí)間:一般在出院后第1年內(nèi)，出院后1個(gè)月行第1次隨訪，以后每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次。出院后第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次。出院后第3～5年，每半年復(fù)查1次。第6年開(kāi)始每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胸透和血常規(guī)檢查?！緦m頸癌合并妊娠】較少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道占宮頸癌的9.2～70.5‰。早期妊娠或妊娠期出現(xiàn)陰道流血均需常規(guī)作陰道窺器檢查，若宮頸有可疑病變應(yīng)作宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、熒光檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢，以免漏診和誤診。妊娠時(shí)宮頸錐切術(shù)可導(dǎo)致母親與胎兒的不良后果，因此僅應(yīng)用于陰道鏡檢查異常和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查高度懷疑宮頸癌者，且手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在妊娠中期。妊娠早期宮頸錐切術(shù)的流產(chǎn)率高達(dá)33％以上。必須指出，妊娠期宮頸鱗-柱交接部因受高雌激素影響而外移，移行帶區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，可類(lèi)似原位癌病變，不必處理，產(chǎn)后能恢復(fù)正常。宮頸癌Ⅰa期合并妊娠的處理，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟意見(jiàn)。國(guó)外根據(jù)宮頸錐切術(shù)后的病理診斷所采用的治療方法可供參考:①Ⅰa1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，無(wú)脈管浸潤(rùn)者，可維持妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩;若不需再生育者，于產(chǎn)后6周行全子宮切除術(shù)。②Ⅰa2期:間質(zhì)浸潤(rùn)深度為3～5mm，伴脈管浸潤(rùn)者，妊娠也可維持至足月。分娩方式采用剖宮產(chǎn)，同時(shí)行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。宮頸癌Ⅰb期合并妊娠一經(jīng)確診，盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。宮頸癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行體外照射，待胎兒自然流產(chǎn)后再給腔內(nèi)放療;中、晚期妊娠者，應(yīng)先剖宮取胎，然后給予常規(guī)體外及腔內(nèi)放療。第三節(jié)子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌(carcinomaofendometrium)又稱(chēng)\t"/kecheng/2013/_blank"子宮體癌，是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，絕大多數(shù)為腺癌。為女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一，高發(fā)年齡為58～61歲，約占女性癌癥總數(shù)的7％，占女性生殖道惡性腫瘤的20～30％，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，與宮頸癌比較，己趨于接近甚至超過(guò)?！静∫颉看_切病因仍不清楚，可能與下列因素有關(guān):

1.雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期持續(xù)刺激與無(wú)排卵性功血、多囊卵巢綜合征、\t"/kecheng/2013/_blank"功能性卵巢腫瘤、絕經(jīng)后長(zhǎng)期服用雌激素而無(wú)孕酮拮抗有關(guān)。

2.與子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)有關(guān)國(guó)際婦科病理學(xué)協(xié)會(huì)(ISGP,1987)將子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)分為單純型、復(fù)雜型與不典型增生過(guò)長(zhǎng)。單純型增生過(guò)長(zhǎng)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌約為1％;復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)約為3％;而不典型增生過(guò)長(zhǎng)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌約為30％。

3.體質(zhì)因素內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)的婦女。這些因素是內(nèi)膜癌高危因素。

4.絕經(jīng)后延絕經(jīng)后延?jì)D女發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加4倍。內(nèi)膜癌患者絕經(jīng)年齡比一般婦女平均晚6年。

5.遺傳因素約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。內(nèi)膜癌患者近親有家族腫瘤史者比宮頸癌患者高2倍。

【病理】

1.巨檢病變多見(jiàn)于宮底部?jī)?nèi)膜，以子宮兩角附近居多。依病變形態(tài)和范圍分為彌漫型和局限型。

(1)彌漫型:子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，癌灶常呈菜花樣物從內(nèi)膜表層長(zhǎng)出并突向官腔內(nèi)，充滿宮腔甚至脫出于宮口外。癌組織灰白或淡黃色，表面有出血、壞死，有時(shí)形成潰瘍。雖廣泛累及內(nèi)膜，但較少浸潤(rùn)肌層，晚期侵犯肌壁全層并擴(kuò)展至宮頸管，一旦癌灶阻塞宮頸管則可導(dǎo)致宮腔積膿。

(2)局限型:癌灶局限于宮腔，多見(jiàn)于宮底部或?qū)m角部，呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。極早期病變很小，診刮可能將其刮凈。局限型癌灶易侵犯肌層，有時(shí)病變雖小，但卻已浸潤(rùn)深肌層。

2.鏡檢有多種組織類(lèi)型。

(1)內(nèi)膜樣腺癌:占80～90％。內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，并形成篩孔狀結(jié)構(gòu)。癌細(xì)胞異型明顯，核大、不規(guī)則、深染，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結(jié)構(gòu)消失，成實(shí)性癌塊。

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，1988)提出內(nèi)膜樣癌組織3級(jí)分類(lèi)法。Ⅰ級(jí)(分化好腺癌):非鱗狀或桑椹狀實(shí)性生長(zhǎng)區(qū)域≤5％;Ⅱ級(jí)(中度分化腺癌):非鱗狀或桑椹狀實(shí)性生長(zhǎng)區(qū)域占6%-50％;Ⅲ級(jí)(低分化腺癌):非鱗狀或桑椹狀實(shí)性生長(zhǎng)區(qū)域>50%。

(2)腺癌伴鱗狀上皮分化:腺癌組織中含有鱗狀上皮成分。按鱗狀上皮的良惡性，良性為腺角化癌，惡性為鱗腺癌，介于兩者之間稱(chēng)腺癌伴鱗狀上皮不典型增生。

(3)透明細(xì)胞癌:癌細(xì)胞呈實(shí)性片狀;腺管狀或乳頭狀排列，癌細(xì)胞胞漿豐富、透亮，核異型居中，或由鞋釘狀細(xì)胞組成。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

(4)漿液性腺癌:復(fù)雜的乳頭樣結(jié)構(gòu)，裂隙樣腺體，明顯的細(xì)胞復(fù)層和芽狀結(jié)構(gòu)形成，核異型性較大，約1/3患者伴砂粒體。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管;無(wú)明顯肌層浸潤(rùn)時(shí)，也可能發(fā)生腹膜播散?！巨D(zhuǎn)移途徑】?jī)?nèi)膜癌生長(zhǎng)緩慢，局限在內(nèi)膜時(shí)間較長(zhǎng)。也有極少數(shù)發(fā)展較快。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，晚期有血行轉(zhuǎn)移。

1.直接蔓延癌灶初期沿子宮內(nèi)膜蔓延生長(zhǎng)，向上經(jīng)宮角至輸卵管，向下至宮頸管，并繼續(xù)蔓延至陰道。也可經(jīng)肌層浸潤(rùn)至子宮漿膜面而延至輸卵管、卵巢。并可廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮陷凹及大網(wǎng)膜。

2.淋巴轉(zhuǎn)移為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。當(dāng)癌腫浸潤(rùn)至深肌層，或擴(kuò)散到宮頸管，或癌組織分化不良時(shí)，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長(zhǎng)部位有關(guān)。宮底部癌灶沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢。向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。宮角部癌灶沿圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié)。子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同，可至宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。內(nèi)膜癌也可向子宮前方擴(kuò)散到膀胱，通過(guò)逆行引流到陰道前壁。

3.血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

【臨床分期】至今仍用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟1971年的臨床分期,對(duì)手術(shù)治療者采用手術(shù)-病理分期?！九R床表現(xiàn)】

1.癥狀極早期無(wú)明顯癥狀，僅在普查或因其他原因檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為:

(1)陰道流血:主要表現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多，大量出血者少見(jiàn)，或?yàn)槌掷m(xù)性或間歇性流血;尚未絕經(jīng)者則訴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或\t"/kecheng/2013/_blank"經(jīng)間期出血。

(2)陰道排液:少數(shù)患者訴排液增多，早期多為漿液性或漿液血性排液，晚期合并感染則有膿血性排液，并有惡臭。

(3)疼痛:通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸潤(rùn)周?chē)M織或壓迫神經(jīng)引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶侵犯宮頸，堵塞宮頸管導(dǎo)致宮腔積膿時(shí)，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。

(4)全身癥狀:晚期患者常伴全身癥狀，如貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。

2.體征早期時(shí)婦科檢查無(wú)明顯異常，子宮正常大、活動(dòng)，雙側(cè)附件軟、無(wú)塊物。當(dāng)病情逐漸發(fā)展，子宮增大、稍軟;晚期時(shí)偶見(jiàn)癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆觸之易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。癌灶向周?chē)?rùn)，子宮固定或在宮旁或盆腔內(nèi)捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物。

【診斷】除根據(jù)病史、癥狀和體征外，最后確診須根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果。

1.病史注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、少育或不育等病史，并需詢問(wèn)家族腫瘤史。

2.臨床表現(xiàn)根據(jù)上述癥狀、體征，即可疑為子宮內(nèi)膜癌。圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，均應(yīng)先除外內(nèi)膜癌后，再按良性疾病處理。

3.分段刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢查。分段刮宮操作要小心，以免穿孔，尤其當(dāng)刮出多量\t"/kecheng/2013/_blank"豆腐渣樣組織疑為內(nèi)膜癌時(shí)。只要刮出物己足夠送病理檢查，即應(yīng)停止操作。

4.其他輔助診斷方法

(1)細(xì)胞學(xué)檢查:僅從陰道后穹隆或?qū)m頸管，吸取分泌物作涂片尋找癌細(xì)胞，陽(yáng)性率不高;若用特制的宮腔吸管或?qū)m腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細(xì)胞，陽(yáng)性率達(dá)90％。此法作為篩選，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

(2)B型超聲檢查:極早期時(shí)見(jiàn)子宮正常大，僅見(jiàn)宮腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對(duì)增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時(shí)見(jiàn)肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤(rùn)程度的診斷。

(3)子宮鏡檢查:可直視宮腔，若有癌灶生長(zhǎng)，能直接觀察病灶大小、生長(zhǎng)部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

(4)MRI、CT、淋巴造影等檢查有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血清CAl25檢測(cè)。【鑒別診斷】需與下列疾病作鑒別。

1.絕經(jīng)過(guò)渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱(chēng)絕經(jīng)過(guò)渡期功血)主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血或不規(guī)則流血等。婦科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)膜癌的癥狀和體征相似。臨床上難以鑒別。應(yīng)先行分段刮宮，確診后再對(duì)癥處理。

2.老年性\t"/kecheng/2013/_blank"陰道炎

主要表現(xiàn)為血性白帶，需與內(nèi)膜癌相鑒別。前者見(jiàn)陰道壁充血或粘膜下散在出血點(diǎn)，后者見(jiàn)陰道壁正常，排液來(lái)自宮頸管內(nèi)。老年婦女還須注意兩種情況并存的可能。

3.子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉多表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多及經(jīng)期延長(zhǎng)，需與內(nèi)膜癌相鑒別。及時(shí)行分段刮宮、子宮鏡檢查及B型超聲檢查等，確診并不困難。

4.\t"/kecheng/2013/_blank"原發(fā)性輸卵管癌

主要表現(xiàn)為陰道排液、陰道流血和下腹疼痛。分段刮宮陰性，宮旁捫及塊物，而內(nèi)膜癌刮宮陽(yáng)性，宮旁無(wú)塊物捫及。B型超聲檢查有助于鑒別。

5．老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)陰道排液增多，漿液性、膿性或膿血性。子宮正常大或增大變軟，擴(kuò)張宮頸管及診刮即可明確診斷。擴(kuò)張宮頸管后即見(jiàn)膿液流出，刮出物見(jiàn)炎性細(xì)胞，無(wú)癌細(xì)胞。內(nèi)膜癌合并宮腔積膿時(shí)，除有膿液流出外，還應(yīng)刮出癌組織，病理檢查即能證實(shí)。但要注意兩者并存的可能。

6.宮頸管癌、\t"/kecheng/2013/_blank"子宮肉瘤

均表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液增多。宮頸管癌病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸管擴(kuò)大形成桶狀宮頸。子宮肉瘤一般多在宮腔內(nèi)以至子宮增大。分段刮宮及宮頸活檢即能鑒別。

【預(yù)防】預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌的措施有:①普及防癌如識(shí)，定期行防癌檢查。②正確掌握使用雌激素的指征。③圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或不規(guī)則陰道流血者應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。④絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道流血警惕內(nèi)膜癌可能。⑤注意高危因素，重視高危患者。

【治療】治療應(yīng)根據(jù)子宮大小、肌層是否被癌浸潤(rùn)、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況等而定。主要的治療為手術(shù)、放療及藥物治療，可單用或綜合應(yīng)用。

1.手術(shù)治療為首選的治療方法，尤其對(duì)早期病例。Ⅰ期患者應(yīng)行子宮次根治術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣和(或)清掃術(shù):①病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌，漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣癌。②侵犯肌層深度≥1/2。③腫瘤直徑>2cm。Ⅱ期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。當(dāng)進(jìn)入腹腔后應(yīng)立即取腹水，若無(wú)腹水則注人生理鹽水200ml沖洗腹腔，取腹水或腹腔沖洗液離心沉淀后找癌細(xì)胞。

2.手術(shù)加放射治療Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤(rùn)，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放射治療，60Co或直線加速器外照射。Ⅲ、Ⅳ期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或體外照射。腔內(nèi)放療結(jié)束后1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。體外照射結(jié)束4周后進(jìn)行手術(shù)。

3.放射治療腺癌雖對(duì)放射線不敏感，但在老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)與Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術(shù)者均可考慮放射治療，仍有一定效果。放療應(yīng)包括腔內(nèi)照射及體外照射。腔內(nèi)照射多用137Cs、60Co等，體外照射多用60Co及直線加速器。Ra已廢棄不用。

4.孕激素治療對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年羥、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療。各種人工合成的孕激素制劑如\t"/kecheng/2013/_blank"甲羥孕酮、己酸孕酮等均可應(yīng)用。用藥劑量要大，甲羥孕酮200～400mg/d；己酸孕酮500mg，每周2次，至少用10～12周才能評(píng)價(jià)有無(wú)效果。其作用機(jī)制可能是直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA和RNA的復(fù)制，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。對(duì)分化好、生長(zhǎng)緩慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，孕酮治療效果較好。副反應(yīng)較輕，可引起水鈉潴留、浮腫、藥物性肝炎等，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)。

5.抗雌激素制劑治療他莫西芬，為一種非甾體類(lèi)抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素作用。也可用以治療內(nèi)膜癌。其適應(yīng)證與孕激素治療相同。一般劑量為10～2Omg，每日口服2次，長(zhǎng)期或分療程應(yīng)用。他莫西芬有促使孕激素受體水平升高的作用，受體水平低的患者可先服他莫西芬使孕激素受體含量上升后，再用孕激素治療或兩者同時(shí)應(yīng)用可望提高療效。副反應(yīng)有潮熱、畏寒、急躁等類(lèi)似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn);骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降;其他副反應(yīng)可有頭暈、惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道少量流血、閉經(jīng)等。

6.化療晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者可考慮使用化療，常用的化療藥物有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"阿霉素、氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)等;可以單獨(dú)應(yīng)用，也可幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用，也可與孕激素合并應(yīng)用。

【隨訪】完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)確定有無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間:術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個(gè)月1次;術(shù)后3～5年，每6個(gè)月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括:①盆腔檢查(三合診);②陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查;③胸片(6個(gè)月至1年);④期別晚者，可進(jìn)行血清CA125檢查。根據(jù)不同情況，亦可選用CT、MRI等。第四節(jié)卵巢腫瘤卵巢腫瘤是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。至今缺乏有效診斷方法，卵巢惡性腫瘤五年存活率仍較低，徘徊在25%～30％。隨著宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌診斷和治療的進(jìn)展，\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢癌已成為嚴(yán)重威脅婦女生命的腫瘤。

卵巢雖小，組織復(fù)雜，是全身各臟器腫瘤類(lèi)型最多的部位。卵巢腫瘤組織學(xué)類(lèi)型多且有良性、臨界惡性及惡性。卵巢位于盆腔深部，不易捫及或查得。等到患者自己發(fā)覺(jué)再就醫(yī)，惡性腫瘤已不是早期，應(yīng)提高警惕。【組織學(xué)分類(lèi)】分類(lèi)方法雖多，普遍采用仍是世界衛(wèi)生組織(WHO，1972)制定的卵巢腫瘤組織學(xué)分類(lèi)法。

體腔上皮來(lái)源的腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70％，其惡性類(lèi)型占卵巢惡性腫瘤的85%～90％。來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來(lái)自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。

生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%-40%。生殖細(xì)胞來(lái)源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過(guò)程中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"絨毛膜癌。

特異性性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢腫瘤的5％。性索間質(zhì)來(lái)源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤;向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類(lèi)腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱(chēng)功能性卵巢腫瘤。

轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5%～10％。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官。

【發(fā)病的高危因素】

1.遺傳和家族因素20%-25％卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數(shù)代均發(fā)病，主要是上皮性癌。皮-杰綜合征(Peutz－Jegherssyndrome)婦女有5%～14％發(fā)生卵巢腫瘤。

2.環(huán)境因素工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家卵巢癌發(fā)病率高，與飲食中膽固醇含量高可能有關(guān)。

3.內(nèi)分泌因素卵巢癌患者平均妊娠數(shù)低，未孕婦女發(fā)病多，說(shuō)明妊娠可能保護(hù)婦女不患或少患卵巢癌，因?yàn)槿焉锲谕Ｖ古怕眩瑴p少卵巢上皮損傷。\t"/kecheng/2013/_blank"乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌合并功能性卵巢癌的機(jī)會(huì)較一般婦女高2倍，說(shuō)明三者都是激素依賴(lài)性腫瘤。

【病理】

1.卵巢上皮性腫瘤發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、臨界惡性和惡性之分。臨界惡性腫瘤是指上皮細(xì)胞增生活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。

(1)漿液性囊腺瘤:常見(jiàn)，約占卵巢良性腫瘤的25％。多為單側(cè)，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。有單純性及乳頭狀兩型，前者多為單房，囊壁光滑;后者常為多房，內(nèi)見(jiàn)乳頭，偶見(jiàn)向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方形或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)砂粒體，系鈣鹽沉淀所致。乳頭分支較粗。臨界惡性漿液性囊腺瘤為中等大小，多為雙側(cè)，乳頭狀生長(zhǎng)在囊內(nèi)較少，多向囊外生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)乳頭分支纖細(xì)而稠密，上皮復(fù)層不超過(guò)3層，細(xì)胞核輕度異型，核分裂相<1/lHP，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率達(dá)90％以上。

漿液性囊腺癌為最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，占40％～50％。多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面光滑，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血、壞死，囊液混濁。鏡下見(jiàn)囊壁上皮明顯增生，復(fù)層排列，一般在4～5層以上。癌細(xì)胞為立方形或柱狀，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn)。5年存活率僅為20%～30％。

(2)粘液性囊腺瘤:常見(jiàn)，占卵巢良性腫瘤的20%～30％。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，表面光滑，灰白色，體積較大或巨大。切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層高柱狀上皮，產(chǎn)生粘液;有時(shí)可見(jiàn)杯狀細(xì)胞及嗜銀細(xì)胞。惡變率為5%～10％。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌粘液，在腹膜表面形成許多膠凍樣粘液團(tuán)塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱(chēng)腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見(jiàn)細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)。

臨界惡性粘液性囊腺瘤一般較大，少數(shù)為雙側(cè)，表面光滑，常為多房。切面見(jiàn)囊壁增厚，實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭形成，乳頭細(xì)小、質(zhì)軟。鏡下見(jiàn)上皮不超過(guò)3層，細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔內(nèi)突出形成短而粗的乳頭，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。

粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10％。單側(cè)多見(jiàn)，瘤體較大，囊壁可見(jiàn)乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面半囊半實(shí)，囊液混濁或血性。鏡下見(jiàn)腺體密集，間質(zhì)較少，腺上皮超過(guò)3層，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤(rùn)。預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%～50%。

(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤:良性瘤較少見(jiàn)。多為單房，表面光滑，囊壁襯以單層柱狀上皮，酷似正常子宮內(nèi)膜腺上皮。囊內(nèi)被覆扁平上皮，間質(zhì)內(nèi)可有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。臨界惡性瘤很少見(jiàn)。

惡性為卵巢內(nèi)膜樣癌，占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10％～24％，腫瘤單側(cè)多，中等大，囊性或?qū)嵭?，有乳頭生長(zhǎng)，囊液多為血性。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌極相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，不易鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)。5年存活率為40%～50％。

2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，其發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60%～90％，絕經(jīng)后僅占4％。

(1)畸胎瘤:由多胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見(jiàn)含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性，少數(shù)為實(shí)性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不決定于腫瘤質(zhì)地。

成熟畸胎瘤屬良性腫瘤，又稱(chēng)\t"/kecheng/2013/_blank"皮樣囊腫，是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，占卵巢腫瘤的10%～20％，占生殖細(xì)胞腫瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10%～17％。中等大小，呈圓形或卵圓形，表面光滑，壁薄質(zhì)韌。切面多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)見(jiàn)牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見(jiàn)小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱(chēng)“頭節(jié)”。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，偶見(jiàn)向單一胚層分化，稱(chēng)有高度特異性畸胎瘤，如\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，任何一種組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤?！邦^節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，其擴(kuò)散方式主要為直接浸潤(rùn)和腹膜種植，預(yù)后較差，5年存活率為15%～30%。

未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。含2～3胚層。腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。好發(fā)于青少年。腫瘤多為實(shí)性，其中可有囊性區(qū)域。腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，可見(jiàn)腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。5年存活率僅20％左右。

(2)無(wú)性細(xì)胞瘤:為中等惡性的實(shí)性腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的5％。好發(fā)于青春期及生育期婦女，幼女及老年婦女少見(jiàn)。單側(cè)居多，右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實(shí)性，觸之如橡皮樣。表面光滑或呈分葉狀。切面淡棕色。鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，瘤細(xì)胞呈片狀或條索狀排列，有少量纖維組織相隔。間質(zhì)中常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)放療特別敏感。純無(wú)性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90％。

(3)內(nèi)胚竇瘤:其組織結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤(pán)的內(nèi)胚竇十分相似得名。其形態(tài)與人胚卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。較罕見(jiàn)，惡性程度高。多見(jiàn)于兒童及年青婦女。多為單側(cè)，腫瘤較大，圓形或卵圓形。切面部分囊性，組織質(zhì)脆，有出血壞死區(qū)，也可見(jiàn)囊性或海綿樣區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。鏡下見(jiàn)疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞扁平、立方、柱狀或多角形，產(chǎn)生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP濃度很高，其濃度與腫瘤消長(zhǎng)相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護(hù)時(shí)的重要標(biāo)志物。生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療后，生存期明顯延長(zhǎng)。

3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢惡性腫瘤的5%～8％，一旦原始性索及間質(zhì)組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來(lái)的分化特性，各種細(xì)胞均可構(gòu)成一種腫瘤。

(1)顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤:由性索的顆粒細(xì)胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞組成。

1)顆粒細(xì)胞瘤:為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%～6％，占性索間質(zhì)腫瘤的80％左右，發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲。腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出現(xiàn)假性\t"/kecheng/2013/_blank"性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至發(fā)生腺癌。多為單側(cè)，雙側(cè)極少。大小不一，圓形或橢圓形，呈分葉狀，表面光滑，實(shí)性或部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死灶。鏡下見(jiàn)顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，\t"/kecheng/2013/_blank"菊花樣排列，即Call－Exner小體。囊內(nèi)有嗜伊紅液體。瘤細(xì)胞呈小多邊形，偶呈圓形或圓柱形，胞漿嗜淡伊紅或中性，，細(xì)胞膜界限不清，核圓，核膜清楚。預(yù)后良好，5年存活率為80%以上，少數(shù)在治療多年后復(fù)發(fā)。

2)卵泡膜細(xì)胞瘤：為有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常與顆粒細(xì)胞瘤合并存在（以顆粒細(xì)胞瘤成分為主者稱(chēng)顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，以卵泡膜細(xì)胞瘤成分為主者稱(chēng)卵泡膜-顆粒細(xì)胞瘤)，但也有純卵泡膜細(xì)胞瘤。為良性腫瘤，多為單側(cè)，大小不一。圓形或卵圓形，也有分葉狀。表面被覆有光澤、薄的纖維包膜。切面實(shí)性，灰白色。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞短梭形，胞漿富含脂質(zhì)，細(xì)胞交錯(cuò)排列呈旋渦狀。瘤細(xì)胞團(tuán)為結(jié)蒂組織分隔。常合并子宮內(nèi)膜過(guò)生長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，可直接浸潤(rùn)臨近組織，并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其預(yù)后較一般卵巢癌為佳。

3)纖維瘤：為較常見(jiàn)的\t"/kecheng/2013/_blank"良性卵巢腫瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多見(jiàn)于中年婦女，單側(cè)居多，中等大小，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實(shí)性、堅(jiān)硬。鏡下見(jiàn)由膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞組成，排列呈編織狀。偶見(jiàn)患者伴有腹水或胸水稱(chēng)梅格斯綜合征，腹水經(jīng)淋巴或橫隔至胸腔，右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見(jiàn)右側(cè)胸水。手術(shù)切除腫瘤后，胸水、腹水自行消失。

（2)支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤：又稱(chēng)睪丸母細(xì)胞瘤，罕見(jiàn)。多發(fā)生在40歲以下的婦女。單側(cè)居多，通常較小，可局限在卵巢門(mén)區(qū)或皮質(zhì)區(qū)，實(shí)性，表面光滑而濕潤(rùn)，有時(shí)呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，囊內(nèi)壁光滑，含血性漿液或粘性液體。鏡下見(jiàn)由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無(wú)內(nèi)分泌功能呈現(xiàn)女性化，雌激素可由瘤細(xì)胞直接分泌或由雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)。10%-30%呈惡性行為。5年存活率為70%-90%。

4．卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%-10%。庫(kù)肯勃瘤是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。一般無(wú)粘連，切面實(shí)性。膠質(zhì)樣，多伴腹水。鏡下見(jiàn)典型的印戒細(xì)胞，能產(chǎn)生粘液，周?chē)墙Y(jié)締組織或粘液瘤性間質(zhì)。預(yù)后極差。

【轉(zhuǎn)移途徑】卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑，有3種方式：①沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②從卵巢門(mén)淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；③沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。橫隔為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右隔下淋巴從密集，故最易受侵犯。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，終末期時(shí)可轉(zhuǎn)移到肝及肺。

【組織學(xué)分級(jí)】WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級(jí)：①分化1級(jí)，為高度分化；②分化2級(jí)，為中度分化；③分化3級(jí)，為低度分化。組織學(xué)分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響較組織學(xué)類(lèi)型更重要，低度分化預(yù)后最差。

【臨床分期】現(xiàn)采用FIGO制定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來(lái)分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。FIGO(1986年)修訂的臨床分期。

【臨床表現(xiàn)】

1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無(wú)癥狀，腹部無(wú)法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。

表34－2原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期

2.卵巢惡性腫瘤早期常無(wú)癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于:①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度;②腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型;③有無(wú)并發(fā)癥。腫瘤若向周?chē)M織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫;若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

【診斷】卵巢腫瘤雖無(wú)特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對(duì)良、惡性作出估計(jì)，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。

1．細(xì)胞學(xué)檢查陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

2．B型超聲檢查能檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對(duì)腫塊來(lái)源作出定位，是否來(lái)自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭?，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑<lcm的實(shí)性腫瘤不易測(cè)出。通過(guò)彩色多普勒超聲掃描，能測(cè)定卵巢及其新生組織血流變化，有助于診斷。

3．放射學(xué)診斷若為\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對(duì)比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無(wú)腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。

CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周?chē)?rùn)或伴腹水，尤其對(duì)盆腔腫塊合并\t"/kecheng/2013/_blank"腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4．腹腔鏡檢查直接看到腫塊大體情況，并對(duì)整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無(wú)法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

5．腫瘤標(biāo)志物

(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消長(zhǎng)與病情緩解或惡化相一致，尤其對(duì)漿液性腺癌更具特異性。

(2)AFP:對(duì)\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

(3)HCG:對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

(4)性激素:顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。

【鑒別診斷】

1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

2．卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

(1)\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢瘤樣病變:濾泡囊腫和黃體囊腫最常見(jiàn)。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

(2)輸卵管卵巢囊腫:為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)