影像診斷報告的寫作技巧

影像診斷報告的

寫作技巧

馬鞍山市人民醫(yī)院影像科第一頁，共七十頁。影像診斷報告書寫的意義一份診斷報告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)基礎(chǔ)、觀察能力、經(jīng)驗、理論和思維方法，從報告中可一覽無遺。報告書無疑是書寫者個人形象的縮影及其價值體現(xiàn)。從法律角度看，它是法律舉證不容改動的歷史醫(yī)療文件。是影像質(zhì)控的重要內(nèi)容。第二頁，共七十頁。報告完美，是我們的追求形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀放射學(xué)表現(xiàn)：正確的描述征象，既是我們知識水平的體現(xiàn)，也是臨床的要求，更反映出報告書寫醫(yī)師對疾病診斷的分析過程，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等放射學(xué)診斷：準確的給予診斷提示，語言表述要準確，層次分明，該說的都要說清楚第三頁，共七十頁。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。1、一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。4、影像學(xué)診斷及建議。5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。第四頁，共七十頁。檢查申請單目的明確，方法適宜人文信息要準確（姓名、性別、年齡、住院號等等）臨床資料盡翔實（病史、實驗室檢查、相關(guān)物理檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細）初步診斷寫清楚（引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析重點）部位方法選得當(dāng)（與臨床資料相匹配，避免失誤與不必要檢查）第五頁，共七十頁。不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察

了解臨床醫(yī)生的意圖準備好報告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核第六頁，共七十頁。S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5第七頁，共七十頁。第八頁，共七十頁。不同算法的區(qū)別第九頁，共七十頁。糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動脈瘤第十頁，共七十頁。一、人文信息醫(yī)院名稱門診號、住院號影像號碼：統(tǒng)一號碼檢查時間、報告時間、審核時間急診和臨時報告要能夠體現(xiàn)患者姓名、性別、年齡要認真核對第十一頁，共七十頁。二、檢查方法平片：體位、投照方向、角度等、造影；CT、MRI:明確部位、掃描方法、設(shè)備名稱、主要參數(shù)第十二頁，共七十頁。檢查方法

對比劑1.對比劑名稱2.對比劑劑量3.對比劑引入方法要寫清楚，應(yīng)對檢查第十三頁，共七十頁。三、相關(guān)病史采集臨床診斷和臨床醫(yī)師要求臨床診斷；應(yīng)該能夠調(diào)取電子病歷內(nèi)容臨床醫(yī)師要求:要求明確診斷或者了解病變性質(zhì)簽名、報告日期也要注意第十四頁，共七十頁。四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)）描述的內(nèi)容先描述主要病變，包括一些陰性征象再描述次要病變第三要描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系還要注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器第十五頁，共七十頁。描述內(nèi)容確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度(鈣化、液化、出血等）density/signal分布distribution增強變化不能用診斷代替征象描述第十六頁，共七十頁。鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系病灶在對比增強前后的變化包括強化類型、強化組織形態(tài)分布、強化程度（強化在同一組織部位前后增加值）、與周圍正常強化組織對照第十七頁，共七十頁。對臨床特別需要觀察的問題進行回答如腹膜后腫塊與腹膜后血管的關(guān)系、與其他實質(zhì)臟器的關(guān)系等注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器的異常描述意外發(fā)現(xiàn)：如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤第十八頁，共七十頁。病例a：第十九頁，共七十頁。病灶本身的描述：右肺上葉后段（位置）分葉狀（形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強后均質(zhì)中度強化（強化）3.5X4.0cm（大小）第二十頁，共七十頁。病例b：第二十一頁，共七十頁。病灶本身描述：肝右葉后下段（位置）橢圓形（形態(tài)）均質(zhì)低密度（密度）邊緣光整（邊緣）增強后動脈期明顯強化門脈期呈相對低密度（強化）6.5X5.0cm（大?。┑诙?，共七十頁。2、相關(guān)改變的描述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠端有無阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。第二十三頁，共七十頁。相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)第二十四頁，共七十頁。相關(guān)改變的描述：

基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型肺癌的診斷正常對照第二十五頁，共七十頁。相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞第二十六頁，共七十頁。

背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在正常對照第二十七頁，共七十頁。相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。第二十八頁，共七十頁。相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤：周圍有無膽管擴張鄰近門靜脈有無充盈缺損肝門有無淋巴結(jié)腫大第二十九頁，共七十頁?！白笙路我耙娨黄瑺蠲芏染鶆蛟龈哂?，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，….”

（左后胸壁包裹性胸腔積液或占位病變）第三十頁，共七十頁。第三十一頁，共七十頁。男，33歲，右側(cè)眼球外傷，視力減退第三十二頁，共七十頁。復(fù)查患者，或者術(shù)后或者，應(yīng)該與老片比較。對于臨床醫(yī)師關(guān)心的病灶，在大小密度變化、病灶形態(tài)學(xué)變化、對比增強前后的變化進行描述術(shù)后或者，注意局部有無復(fù)發(fā)，鄰近臟器有無手術(shù)、疾病相關(guān)的異常情況可能的話，要結(jié)合多次檢查，回答臨床和或者的關(guān)切，避免CT建議MRI，MRI建議CT，或者與原來的報告一模一樣第三十三頁，共七十頁。第三十四頁，共七十頁。影像診斷報告檢查方法MR上腹部平掃加增強多方位、多序列掃描；增強（4期）

影像學(xué)表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號灶。一周后經(jīng)上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)囊性灶周邊出現(xiàn)小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見大小約為2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號，可見“環(huán)征”，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見多個小囊

；DWI顯示囊內(nèi)容物（液-液平之下份）明顯彌散受限。余無異常。

多期增強掃描：動脈期可見囊性病變周圍肝組織呈片狀早期異常強化（提示為病變鄰近肝實質(zhì)炎性變），囊性病變呈多房性強化，內(nèi)容物無強化。影像學(xué)意見：左肝局灶性病變，符合肝膿腫第三十五頁，共七十頁。有時，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說明：經(jīng)與××-××片比較及圖像的對比，根據(jù)病灶的變化，診斷××病可能。第三十六頁，共七十頁。Case1患者，女，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及糖尿病病史。臨床檢查：Murphy，s征（＋），全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無腸型、無壓痛及反跳痛。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，活動期；十二指腸球部及降部正常。實驗室檢查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指標在正常范圍。第三十七頁，共七十頁。如何描述初步印象？第三十八頁，共七十頁。同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查：腹部平軟，可見腸型，腸蠕動波亢進。無腹膜刺激癥狀與體征。第三十九頁，共七十頁。征象分析？第四十頁，共七十頁。如何描述，報告措詞3日后行CT檢查：第四十一頁，共七十頁。第四十二頁，共七十頁。對于血管性病變，如動脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化第四十三頁，共七十頁。冠脈CTA冠脈:方法表述1、起源、走行、終止2、斑塊(鈣化、非鈣化、混合性)、狹窄（范圍：局限、節(jié)段、彌漫。程度：輕、中、重、閉）3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情況第四十四頁，共七十頁。有偽影的措詞處理例如：頭顱CT運動偽影冠脈CTA高心率圖像偽影MR圖像偽影（搏動、化學(xué)位移......）第四十五頁，共七十頁。注意男女性別套用模板，一定要注意性別，千萬不要鬧出男的長子宮，女的長前列腺的笑話第四十六頁，共七十頁。描述與結(jié)論有矛盾報告寫完后，要認真審讀報告內(nèi)容和結(jié)論，對于結(jié)論與內(nèi)容不符的地方要認真修改例如：結(jié)論有膽囊炎，膽囊結(jié)石，而描述內(nèi)容為膽囊正常等等第四十七頁，共七十頁。術(shù)語描述要準確：結(jié)節(jié)、腫塊、片狀影等等密度與信號不要混為一談術(shù)語應(yīng)用要貼近臨床：MR避免使用長T1長T2信號，而要使用T1低信號，T2高信號等等第四十八頁，共七十頁。體現(xiàn)分析的過程描述的過程，就是診斷、分析的過程，要觀察的內(nèi)容都要寫在報告上，包括陰性結(jié)果，對于提高水平、與病理結(jié)果對照、臨床醫(yī)師的診斷思路都有很大影響。如腎臟腫塊，你寫了未見明顯脂肪組織，測量CT值最小是-10HU第四十九頁，共七十頁。醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論包括以下5種情況（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定（4）可疑病變（5）需要補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等．第五十頁，共七十頁。結(jié)論原則出現(xiàn)了比較特殊的征象時要果斷下結(jié)論在診斷不容易輕易下結(jié)論時，考慮診斷順序如下：常見疾病的典型表現(xiàn)常見疾病的不典型表現(xiàn)不常見疾病的典型表現(xiàn)不常見疾病的不典型表現(xiàn)第五十一頁，共七十頁。盡可能給一個明確診斷，在定位、定性方面說清楚定位一定要準確，如膽石癥就不夠準確定性：可疑病變:看見病變尚不能明確占位性病變腫瘤性病變良性腫瘤（惡性腫瘤）如右肺下葉占位，周圍型肺癌可能性大第五十二頁，共七十頁。適當(dāng)給出一些鑒別診斷，也可以寫出一些排除性診斷如右肺中葉病灶，考慮炎性病變，需密切隨訪，除外疤痕性肺癌右肺中葉病灶，考慮炎性病變，基本可排除腫瘤性病變，注意復(fù)查第五十三頁，共七十頁。兩種病同時存在時：重的先寫，輕的后寫肯定的先寫，不肯定的后寫第五十四頁，共七十頁。多種疾病合并存在時，要考慮相互之間有沒有內(nèi)在聯(lián)系如;女，31歲，餐后腰背部疼痛1月；其父親、姐妹多人有胰腺多發(fā)囊腫。第五十五頁，共七十頁。第五十六頁，共七十頁。第五十七頁，共七十頁。第五十八頁，共七十頁。VHL綜合征

(VonHippel-Lindau

Syndrome)第五十九頁，共七十頁。隨訪建議A.凡是以前經(jīng)過影像檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解）B.凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。第六十頁，共七十頁。語法、用詞、標點符號反映報告醫(yī)師的基本素養(yǎng)和人文素質(zhì)第六十一頁，共七十頁。幾點注意一、不要過于謹小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無所適從，例如正常大小的淋巴結(jié)。第六十二頁，共七十頁。二、不要盲目自信，相信自己的經(jīng)驗（結(jié)合臨床和隨訪很重要）第六十三頁，共七十頁。支氣管擴張肺朗格漢斯細胞細胞組織細胞增生癥第六十四頁，共七十頁。三、要學(xué)會自我分析判斷第六十五頁，共七十頁。1.男，29歲，電焊工，進行性氣憋1年余2.男，16歲，干咳1月余，無其它癥狀。3.男，38歲，近半年來呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛。①②③HRCT(highresolutionCT)高分辨率CT舉例第六十六頁，共七十頁。四、要注意普遍性中的特殊性第六十七頁，共七十頁。第