車險理賠部人傷調(diào)查操作規(guī)范

車險理賠部人傷調(diào)查操作規(guī)范1、查勘前準備工作A、人身損害賠償調(diào)查員接到人身損害賠償案件調(diào)度通知后，應(yīng)及時電話與被保險人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做好相應(yīng)記錄。B、認真審核出險車輛信息表及報案記錄，了解事故類型、出險經(jīng)過、傷亡情況，核對承保信息、投保要素，識別風(fēng)險點等，進行重點調(diào)查。C、準備好查勘使用的相關(guān)資料。包括：工作證、介紹信、數(shù)碼相機、錄音筆等設(shè)備。2、現(xiàn)場查勘傷者（死者）仍在事故現(xiàn)場的，詳細了解事故經(jīng)過，核實傷者（死者）及標的車輛信息，并拍攝傷者傷情照片、傷者身份證照片、初步判斷傷情、保險責(zé)任、責(zé)任比例等，同時要求報交警處理。對于傷情輕微的，可主動要求雙方進行現(xiàn)場調(diào)解結(jié)案，或門診治療排查后結(jié)案。對于當(dāng)場死亡的，確定死亡原因，收集現(xiàn)場相關(guān)證據(jù)材料，核實事故真實性，了解死者身份信息等。后續(xù)應(yīng)展開詳細調(diào)查。對于傷情較重的，應(yīng)要求傷者及時到醫(yī)療機構(gòu)救治，避免導(dǎo)致救治不及時造成更大損失，后續(xù)轉(zhuǎn)入門診、住院查勘程序。對于案情嚴重、復(fù)雜的，需向處理事故交警部門了解出險、施救經(jīng)過；必要時尋找目擊者或知情者進行詢問調(diào)查。案件處理中注意對保單要素和事故經(jīng)過的調(diào)查核實。3、門診、住院查勘A、調(diào)查傷亡及治療情況核實傷者與事故的關(guān)系，了解出險經(jīng)過、傷亡人數(shù)、身份信息、受傷情況等。對于傷情較輕未住院治療人員，通過電話或面談向當(dāng)事人了解情況，并詳細填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》。對于傷情較重的住院治療人員，應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)事人了解受傷人員情況并將《醫(yī)療告示單》交給被保險人，記錄收治醫(yī)院、科室。對于非急救傷者，在受理報案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項目、治療進程等。對超出范圍的醫(yī)療項目和費用，應(yīng)及時與院方及主治醫(yī)師進行溝通；對于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時前往調(diào)查。與醫(yī)院方溝通，全面了解傷者傷情，包括受傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。已經(jīng)或即將進行的重大手術(shù)項目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，告知保險理賠范圍和標準。傷者是否需要營養(yǎng)費、康復(fù)費及其標準，并詳細記載。對出險時間、地點、人數(shù)、以及搶救經(jīng)過有疑問的，可以到急診室、住院處、病區(qū)的病人登記本、病案室部門進一步詢問、核實，并做好取證工作。拍攝醫(yī)院照片、病房號、床頭住院卡，在傷者許可下拍攝傷情照片及相關(guān)檢查資料。B、調(diào)查了解傷亡人員信息及家庭成員信息傷者基本信息：身份信息、戶籍信息、工作收入情況、陪護人員信息、收入情況等，以預(yù)估誤工、護理等費用，為后續(xù)賠償提供依據(jù)。對于住院后死亡或者可能涉及殘疾的，需要調(diào)查了解婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況。C、履行告知義務(wù)向被保險人、傷者及其陪護人員闡明保險理賠原則和理賠范圍、標準，明確各自承擔(dān)的費用部分，及所需單證資料。D、根據(jù)查勘結(jié)果按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，將所有單證資料、人傷照片等上傳系統(tǒng)，初步估損系統(tǒng)立案處理，查勘人員在完成首次查勘跟蹤后，需第一時間將案件信息反饋至中支機構(gòu)人傷崗，由機構(gòu)人傷崗根據(jù)傷者情況指導(dǎo)查勘員立案。案件由查勘人員完成系統(tǒng)立案后，及時將案件平移至機構(gòu)人傷崗平臺，由人傷崗?fù)瓿扇藗櫹到y(tǒng)操作，并進行案件的后續(xù)跟蹤。4、后續(xù)跟蹤調(diào)查對于門診和住院案件要根據(jù)傷者治療、事故處理進展情況，適時跟蹤處理?？梢噪娫捀櫥蚯巴榭?，發(fā)現(xiàn)異常情況及時調(diào)查核實，搜集證據(jù)。案件應(yīng)務(wù)必在出險后7天、15天、30天、60天內(nèi)四個時間點跟蹤落實傷者恢復(fù)情況、事故責(zé)任、案件進展等，及時向客戶提出指導(dǎo)意見。案件不限于上述時間點跟蹤，需每月至少跟蹤1次，保證案件得到及時有效處理。根據(jù)傷者實際情況，對傷亡情況調(diào)查核實分為三部分：A、對于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進行調(diào)查核實；對涉及多人傷亡的，必須對每人進行調(diào)查核實。B、對于受傷人數(shù)在3人以上，以及單個傷者需手術(shù)治療的，除在接到報案后進行調(diào)查核實外，還應(yīng)該進一步跟蹤治療過程。C、對于涉及到醫(yī)療費用適用范圍、各種賠償費用標準，以及提供相關(guān)單據(jù)等項目的，應(yīng)及時告知被保險人，并由被保險人（通過醫(yī)療告示單）簽字確認。調(diào)查重點包括：傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍、收入情況等；了解傷者診斷病情、住院科別、主治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定;醫(yī)療費用及誤工時間情況，是否合理治療及用藥；傷者既往病史、家族病史等，45歲以上傷者是否合并有高血壓、冠心、病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無關(guān)的其他傷??；是否可能評殘，可能評殘等級；對可能殘疾或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后確認傷殘評定的合理性；護理人員數(shù)量、姓名、年齡、工作單位、收入情況；對住院醫(yī)療費估計超1萬元案件，應(yīng)進行多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用或方案超出標準的應(yīng)及時與主治醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)溝通，并向被保險人反饋相關(guān)信息；向被保險人反饋傷者不合理的治療方案和超標準用藥情況，以及與本次事故無關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)被保險人在調(diào)解中堅持原則;向被保險人反饋傷者工作單位、收入、誤工情況，以及護理人員每月收入情況，防止不合理誤工費、護理費發(fā)生：告知被保險人相關(guān)賠付標準，如醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、床位費用、誤工費、護理費、伙食補助費、死亡賠償費、傷殘補助費等；告知被保險人人身損害賠償案件索賠時所需單證包括：交通事故責(zé)任認定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費發(fā)票、收據(jù)、醫(yī)院收費清單、傷者收入證明、護理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細的門急診病歷、住院病歷，勞動合同、完稅憑證、戶或身份證明、以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；告知被保險人我司認為合理的誤工時間及二次手術(shù)費，防止超標準的誤工時間及二次手術(shù)費用產(chǎn)生，造成被保險人不必要的損失；若涉及傷殘的應(yīng)及時通知我公司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時限內(nèi)申請重新評定傷殘等級；對于需要支付營養(yǎng)費、康復(fù)費的傷者，與主治醫(yī)師及時溝通，了解是否需要、支付標準和支付時間，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；涉及整容費用的，與院方及時溝通，了解整容項目、費用，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；對傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照醫(yī)保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護人員情況；對評定傷殘等級的傷者，了解其存在拖延處理的可能性，對存在可能的，與被保險人協(xié)商一次性賠付事宜；后期調(diào)查由人傷管理崗負責(zé)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完成系統(tǒng)內(nèi)信息補錄和估損金額調(diào)整，按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，同時將所有單證材料、照片、調(diào)查表等上傳系統(tǒng)，并登記歸檔。5、索賠中索賠后補充調(diào)查對三者或客戶提供的索賠單證進行核對，對存在疑點的或與前期調(diào)查信息不一致的單證要認真取證核實，尤其是對戶籍信息、傷殘鑒定、被撫養(yǎng)人信息等重要的證明材料必要時向民政、戶籍、殘疾鑒定機構(gòu)等相關(guān)部門進行調(diào)查取證。人傷管理崗負責(zé)安排對以下情況做補充調(diào)查：A、住院后未予見致殘案件；B、需進一步明確賠償標準、家庭關(guān)系等賠償要素的死亡案件；C、超過48小時報案無第一現(xiàn)場的未報警案件；D、傷情與現(xiàn)場存在不符的案件；E、傷情介于既往史與車禍之間的；F、客戶提交索賠材料與第一手人傷調(diào)查材料有明顯不符的；G、上級人傷核損或管理人員認為存有疑問或需進一步落實的案件。6、人傷案件調(diào)解人傷崗可以協(xié)助被保險人參與事故處理過程，根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險人確定賠償項目及