消化系統(tǒng)疾病3課件

3.重型病毒性肝炎

1）急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死率高①病變?nèi)庋郏焊误w積顯著縮小，重量至600-800g質(zhì)軟，被膜皺縮，切面黃色：急性黃色肝萎縮紅褐色：急性紅色肝萎縮

光鏡：

肝細(xì)胞廣泛壞死、肝索解離>2/3肝實(shí)質(zhì)

呈大塊壞死、亞大塊壞死

肝竇擴(kuò)張、充血、出血Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素匯管區(qū)、小葉內(nèi)－淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞再生：不明顯②臨床：

肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血(肝細(xì)胞溶壞)出血傾向：凝血因子合成障礙肝功衰竭→代謝產(chǎn)物的解毒功能下降腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙DIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮細(xì)胞損傷→激活凝血系統(tǒng)結(jié)局

如及時(shí)治療有停止進(jìn)展和治愈的可能。病程遷延較長（如1年）者，則逐漸過渡為壞死后性肝硬化病情進(jìn)展者可發(fā)生肝功能不全二、酒精性肝病慢性酒精中毒→脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝炎演化模式（一）發(fā)病機(jī)制：

①NADH/NAD＋比值增高乙醇→→乙醛→→乙酸→→輔酶Ⅰ（NAD+）

→→還原型輔酶Ⅰ(NADH)

→→脂質(zhì)合成↑3．酒精性肝硬化：

肝細(xì)胞壞死+纖維組織增生→假小葉→門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化三、肝硬化（livercirrhosis）

概述

1.概念：各種原因→肝細(xì)胞變性、壞死→纖維組織增生+肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，三種改變交錯(cuò)進(jìn)行→肝變硬、變形→肝硬化

2.臨床表現(xiàn)：門脈高壓癥，肝功障礙

2）慢性酒精中毒：

西方國家主要原因、占60-70%

3）血吸蟲病

4）肝內(nèi)外膽汁淤滯

5）藥物及毒物中毒2.發(fā)生機(jī)制：肝硬化的大量膠原產(chǎn)生于竇狀隙

(Disse腔)的貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞)①炎細(xì)胞→TNF-α、IL-1、IL-6、TGF-β→肝貯脂細(xì)胞②Kupffer細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞→細(xì)胞因子→肝貯脂細(xì)胞③細(xì)胞外基質(zhì)的破壞④毒素對肝貯脂細(xì)胞的直接刺激肝細(xì)胞變性、壞死↓肝細(xì)胞再生+膠原纖維↑↓貯脂細(xì)胞→纖維母細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維(肝星狀C)肌纖維母細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷→網(wǎng)狀纖維融合(無細(xì)胞硬化)→肝纖維化（纖維條索未形成間隔而改建小葉結(jié)構(gòu)）↓纖維間隔→小葉結(jié)構(gòu)循環(huán)被改建→肝硬化

貯脂細(xì)胞與肝硬化分類：按病因：病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性肝硬化按形態(tài)：小結(jié)節(jié)型（<3mm）、大結(jié)節(jié)型（>3mm）、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分隔型我國常用：病因+病變門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性肝硬化1.病理變化1）肉眼

早中期：體積正?；蚵栽龃?質(zhì)地稍硬晚期：體積↓、重量↓、硬度↑表面：小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀切面：圓或類圓結(jié)節(jié)<1.0cm大小較一致2）光鏡①假小葉（Pseudolobule）：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，廣泛增生纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞形成大小不等、圓或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)特點(diǎn)：中央靜脈偏、多、無，有時(shí)包繞有匯管區(qū)肝細(xì)胞脂肪變或壞死肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生—肝細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞較大，核大，染色深，雙核

2.臨床病理聯(lián)系1）門脈高壓癥(portaclhypertension)門靜脈壓力>1.96kPa(200mmH2O)

①假小葉形成

肝纖維化壓迫小葉下靜脈（竇后）

中央靜脈→肝竇受壓（竇性）

門脈回流受阻→→原因

肝內(nèi)血管異常吻合模式圖（黃色代表異常吻合支）

臨床表現(xiàn)

①脾腫大：

白髓↓或纖維化，紅髓含鐵血黃素沉積，纖維組織↑，貧血、出血傾向（脾功亢進(jìn)）

②胃腸淤血、水腫：

→食欲↓、消化↓③

腹水：

◆門脈系淤血→胃腸淤血水腫→腸系膜毛細(xì)血管壓力↑→通透性↑◆肝細(xì)胞合成白蛋白↓→低蛋白血癥→膠體滲透壓↓◆肝滅活激素功能↓→醛固酮、抗利尿激素↑→水鈉潴留

b.直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張（門靜脈）

→腸系膜下靜脈→

直腸靜脈叢→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈

↓

曲張、破裂→便血、貧血

c.臍周及腹壁靜脈曲張

（門靜脈）→臍靜脈→腹壁靜脈→下腔靜脈

↓

臍周靜脈網(wǎng)

→曲張“海蛇頭”（caputmedusae）肝硬化時(shí)側(cè)支循環(huán)模式圖2）肝功能不全：①對激素的滅能作用減弱：

雌激素↑→小動脈末梢擴(kuò)張→蜘蛛痣和肝掌男性→睪丸萎縮、乳腺發(fā)育女性→月經(jīng)不調(diào)、不孕②出血傾向：

鼻、牙齦、粘漿膜、皮下合成凝血因子↓纖維蛋白原↓脾功能亢進(jìn)破壞血小板③膽色素代謝障礙：

晚期→肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積→肝細(xì)胞性黃疸④蛋白質(zhì)合成障礙：

血漿蛋白↓，白蛋白/球蛋白↓、甚至倒置⑤肝性腦?。ǜ位杳裕?/p>

腸內(nèi)含氮物→肝內(nèi)解毒↓→氨中毒3.結(jié)局

1）相對穩(wěn)定2）死因：肝昏迷消化道出血、

肝癌、感染肝硬化臨床表現(xiàn)（三）壞死后性肝硬化

(postnecroticcirrhosis)

相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化肝實(shí)質(zhì)大片壞死+纖維組織增生、肝細(xì)胞再生1.病因1）病毒性肝炎：

主要乙、丙型亞急性重型肝炎戊型肝炎妊婦多為重型爆發(fā)型肝炎→壞死后性肝硬化2）藥物中毒：中毒性肝壞死2.病理變化1）肉眼：

小、輕、硬，表面結(jié)節(jié)大小不等，

直徑在0.5-6cm，肝變形切面：結(jié)節(jié)由較寬大的纖維條索包繞2）光鏡：

①假小葉大小不等②纖維間隔寬、且寬窄不一，小膽管↑，炎細(xì)胞↑↑門脈性肝硬化與壞死后性肝硬化的區(qū)別結(jié)節(jié)纖維間隔肝細(xì)胞變性壞死新生小膽管炎細(xì)胞匯管區(qū)集中門脈性小、大小較一致薄、均勻輕++-壞死后性大、大小不一致寬、不一重+++++結(jié)局

壞死后性肝硬化因肝細(xì)胞壞死較重，病程較短，故肝功能障礙較門脈性肝硬化重而且出現(xiàn)較早，但門脈高壓較輕而且出現(xiàn)較晚。此外，其癌變率也較高（四）膽汁性肝硬化（biliarycirrhosis）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類1.繼發(fā)性膽汁性肝硬化

膽石、腫瘤壓迫肝外膽管膽總管、

囊腫、纖維化

病變

1）肉眼：

早期肝大、表面平滑或細(xì)顆粒，深綠或綠褐色切面結(jié)節(jié)小、纖維間隔細(xì)2）光鏡：

肝細(xì)胞漿內(nèi)膽色素沉積→羽毛狀變性和壞死膽汁外溢→膽汁湖纖維組織增生、硬化較門脈性和壞死后性肝硬化輕

2.原發(fā)性膽汁性肝硬化：少見

1）病因：

不清、可能與自身免疫有關(guān)

2）病變：

非化膿性破壞性膽管炎匯管區(qū)小膽管上皮空泡變性、壞死淋巴細(xì)胞浸潤、纖維組織增生五、原發(fā)性肝癌

（primarycarcinomaoftheliver）

概述

1.肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤2.臨床：肝大、疼痛、黃疸、腹水，中年↑男>女（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病毒性肝炎①乙肝與肝癌關(guān)系密切

肝癌病例HBsAg陽性率81.82%，國外報(bào)道高發(fā)區(qū)60-90%肝癌來自HBV感染，HBV基因整合→肝癌細(xì)胞DNA中（X基因處）→HBxAg表達(dá)異?！┳儮贖CV感染

肝癌HCVAb（+）（日本70%、西歐65-75%）2.肝硬化：關(guān)系密切

肝細(xì)胞癌伴肝硬化50-80%（國外）、

74.9%（國內(nèi)）7年左右肝硬化→肝癌壞死后性>肝炎后>門脈性3.真菌及毒素：黃曲霉菌、青霉菌等→誘發(fā)肝癌

4.亞硝胺類化合物：二甲基亞硝胺

（二）病理變化

1.肉眼

1）早期肝癌（小肝癌）：

①單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm

②瘤結(jié)節(jié)<2個(gè)，D總和<3cm

界清、無出血、壞死，常無臨床癥狀，

血清AFP可陽性

5年生存率75%

2）中晚期肝癌：三型

①巨塊型

可達(dá)兒頭大、多右葉，不合并肝硬化或輕度硬化②多結(jié)節(jié)型最多見

多個(gè)散在、圓或橢圓、大小不等多合并較重肝硬化③彌漫型少見彌漫分布、無明顯結(jié)節(jié)或極小結(jié)節(jié)常合并肝硬化2.組織學(xué)類型1）肝細(xì)胞癌：最多見、由肝細(xì)胞發(fā)生

分化好：似肝索結(jié)構(gòu)分化差：索狀、腺樣、實(shí)體、小細(xì)胞、透明細(xì)胞型、纖維板層癌2）膽管癌：較少見、肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生多為腺癌

3）混合性肝癌：最少見肝細(xì)胞癌+膽管細(xì)胞癌3.蔓延和轉(zhuǎn)移

1）直接：肝內(nèi)、肝周

2）淋巴道：

肝門、上腹部、腹膜后淋巴結(jié)

3）血道：肝、肺、腎上腺、腦、骨門V→肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)4.臨床病理聯(lián)系肝硬化病史、進(jìn)行性消瘦、肝區(qū)疼痛、肝迅速增大、黃疸、腹水、AFP↑癌結(jié)節(jié)破裂→大出血、肝昏迷病例摘要：男，53歲。主訴：腹瀉3個(gè)月?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前開始腹瀉，黃色水樣便，每日10-15次，每次量約20-50ml。近來消瘦明顯，體重下降約5Kg，精神不佳，食欲差既往史：30年前患腸傷寒，治愈。16年前輕度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈CPC病例體格檢查：鞏膜黃染腹平軟，無腹壁靜脈曲張肝在右肋下緣下可觸及全腹無壓痛、反跳痛、腸鳴音活躍下肢無水腫實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：PH6，尿蛋白（+）。大便常規(guī)：黃色，潛血試驗(yàn)（0B）++++。肝功能：總蛋白（A+G）64g/L(60-80g/L)白蛋白（A）34g/