兒科護(hù)理學(xué)2016-全-講義ekhlx

第六章新生兒和患病新生兒的護(hù)第一節(jié)概1.新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28日內(nèi)的嬰兒新生兒既是的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎(chǔ)階段。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一個特定時期，我國圍生期是指從妊娠滿287一段時期。（一）足月兒：指胎齡≥37周至＜42周（259～293d）的新生兒過期產(chǎn)兒：指胎齡≥42（≥294d）的新生兒。（二）2500～4000g低出生體重兒生1小時內(nèi)體重不足2500g的新生兒，常見早產(chǎn)兒和小于胎齡兒，其中出生體重1500g1000g4000g（三）（周10（克90（克（四）母親有異常妊娠史的新生兒母親患有、孕期、各種、妊高征、先兆子癇、子癇及母親為Rh血型等；孕婦過去有死胎、死產(chǎn)史等。異常分娩的新生兒各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒，分娩過程中使用和鎮(zhèn)痛藥物等出生時異常的新生兒出生時Apgar評分小于7分、臍帶繞頸、各種畸形和疾病等孕婦有不良生活史吸煙、吸毒、酗酒等曾有新生兒期因疾病史者第二節(jié)足月新生兒的特點及護(hù)2.足月新生兒的特點及護(hù)理（1）（2）（3）2500g～4000g47cm；遮蓋，下1-2不能遮蓋，未下3薄，散熱比成人快4倍；體溫易隨外界溫度而變化。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝棕色脂肪分布在中心動脈（主動脈弓，頸動脈）在內(nèi)不需要肺的呼吸但有微弱的呼吸運動出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓1/3肺液由口鼻排出余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。新生兒在第一次吸氣后，肺泡開。呼吸淺快，40～45次/分呼吸呈腹式。新生兒心率波動范圍較大，心率波動較大，100～150平均心率120～140血壓平均為70/50mmHg（9.3/6.7kPa）產(chǎn)兒見。新生兒生后12小時排出胎便，呈黑綠色，2～3d排完，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。如24小時未排胎糞者應(yīng)檢查是新生兒在期處于相對缺氧狀態(tài)，出生時血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量相對較高，血容量85～100ml/kg，與臍帶結(jié)扎時間有關(guān)臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤中多獲得血容量白細(xì)胞計數(shù)生后第120）10/，分類中以中性粒細(xì)胞為主，4～6日中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。二、血象特點4～64～6白細(xì)胞分類性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例大致相等的時間『正確答案』300～400g10%～20%。生后具有覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射等原始反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射可自然。若在新生兒上述反脊髓末端L3～4腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在L4～5腰椎間隙進(jìn)針。足月新生兒出生時存在，以后也不的反射是『正確答案』情況下，生后數(shù)月這些反射可自然。所以答案選E。大部分新生兒在生后2～3日即出現(xiàn)黃疸，4～5日最重，2周內(nèi)消退，但患兒一般情況良好，食欲正常至體內(nèi)，出生后這些激素影響突然中斷所致，多于2～3周消退。B.將內(nèi)容物擠出，以免病情E.對患兒進(jìn)行常規(guī)『正確答案』假部分女嬰在生后5～7日，可見流出少量的血液，持續(xù)1～3天后停止。是因雌激素在孕期進(jìn)入體內(nèi)，出生后突然引起，一般不必處理。液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠”，生后數(shù)周到數(shù)月逐漸，不需處理。新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”，對吸乳有利，不應(yīng)挑、割，以免發(fā)生病室干凈、清潔、整齊，陽光充足、空氣流通，溫度22～24℃，濕度55%～65%。床與床之間的距離為及日齡有關(guān)，正常足月新生兒穿衣、棉被，室溫維持在24℃，便可達(dá)到中性溫度的要求。保持呼吸道通新生兒出生后應(yīng)迅速清除口、鼻分泌物，防止吸入性。經(jīng)常檢查清理鼻孔，保持呼吸道通暢。保持合適的，仰臥位時避免頸部前屈或過度后仰；俯臥位時頭側(cè)向一側(cè)，雙上肢自然屈曲在頭兩側(cè)（切新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，易受環(huán)境因素影響，因此，需要有足夠的保暖措施。4時測溫一次，監(jiān)測體溫變化，使新生兒身體處于耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低的“適境”『正確答案』預(yù)防建立制度，完善設(shè)施。避免交叉新生兒出生后可用的植物油輕擦皮膚皺折和臀部擦干皮膚給予每日沐浴～2次應(yīng)喂奶前進(jìn)行臍部經(jīng)無菌結(jié)扎后逐漸干燥殘端7天右脫落每日檢查臍部并用75%乙醇保持局部皮膚干燥，防止造成臍炎。出生后1小時內(nèi)可抱至母親處給予吸吮按需哺乳5～10%10ml每3小時一次（15～30g/d除外）。按時測量體重，了解新生兒的營養(yǎng)狀況。出生3接種卡介出生1日、1個月、6個月時，各注射1次。E.用3%過氧化氫液臍『正確答案』E『正確答案』第三節(jié)早產(chǎn)兒的特點及護(hù)3.早產(chǎn)兒的特點及護(hù)理（1）（2）1.可1.可觸及結(jié)遮蓋，下無結(jié)1-2不能遮蓋，未下早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對較大，皮下脂肪薄，容易散熱，加之棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反應(yīng)『正確答案』早產(chǎn)兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停呼吸暫停15～2015＜100早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。在內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更『正確答案』早產(chǎn)兒下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較發(fā)達(dá)，容易發(fā)生溢乳各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，對脂肪的消化吸收較差，故以喂養(yǎng)為宜，缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時間也長。由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸道蠕動無力，胎糞排出延遲早產(chǎn)兒白細(xì)胞計數(shù)較低為（6～8）×109/L32周左右。血小板數(shù)量較足月兒略低，維生素K量少，致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性較低。由于紅細(xì)胞生成素水平低下，儲鐵不足，血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時間陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定的限制，蛋白質(zhì)入量增多時，易發(fā)生代謝性酸。由于腎臟對低鈉血癥、代酸、尿糖早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)激素及降鈣素分泌較高，終末對甲狀旁腺素反應(yīng)低下，易有低鈣血癥發(fā)生。同時，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患性疾病二、早產(chǎn)兒的護(hù)早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住，室內(nèi)溫度應(yīng)保持24～26℃27～28℃，相對濕度一般體重小于2000g者，應(yīng)盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于2.0kg持體溫在36.5～37℃。2224每日測體溫6次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生出生體重在1500g以上而無青紫的患兒，可出生后2～4小時喂10%葡萄糖水2ml/kg，無者，可6～8小時喂乳。足月兒出生后30分鐘左右3喂奶量：喂乳量應(yīng)根據(jù)消化道的消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及為原則殘留（管飼喂養(yǎng)）及體重增長情況調(diào)整（理想者每日增長10～15g）。24早產(chǎn)兒呼吸中樞不健全，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停吸氧時間不宜過長，或在血氣監(jiān)測下用氧，防止發(fā)生氧K出生后應(yīng)補充維K，肌內(nèi)注射維生素K1日，預(yù)防癥可采用分段沐浴，沐浴后，用2.5%碘酊和75%乙醇局部皮膚，保持臍部皮膚清潔、干燥。每日口腔護(hù)1～2第四節(jié)新生兒窒4.（1）（2）（3）（4）出生后無自主呼吸或呼吸抑制所導(dǎo)致的低氧、高碳酸血癥、代謝性酸（一）凡是造成或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息③孕母吸毒、吸煙等；④母親＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等分娩因素①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等；③產(chǎn)程中藥物使用不（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）因素①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②畸形：呼吸道畸形、性心臟病等；③羊水或胎與間血液循環(huán)和氣體交 ，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝新生兒窒息是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒或傷殘的重要原因之一（二）新生兒窒息和分Apgar先提出而命名生后1分鐘進(jìn)行評分內(nèi)容包括皮膚顏色心率對刺激的反應(yīng)肌力和呼吸五項指標(biāo)0208～10分為正常，4～7分為輕度窒息（一般處理），0～3分為重度窒息（急救）01215心率（次/分無肌Apgar『正確答案』1Apgar0～12～34～75～8『正確答案』『正確答案』D.肌力『正確答案』『答案解析』此題可以用排除法，新生兒窒息的表現(xiàn)為皮膚蒼白，口唇青紫，呼吸淺或不規(guī)則，肌C。（三）及時ABCDEA（airway）凈呼吸道B（breathing）建立呼吸C（circulation）維持正常循環(huán)D（drugs）藥物治療E（evaluation）評價A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個復(fù)蘇過程中（四）A、B、C、D、E如心率小于100次/分者應(yīng)立即用復(fù)蘇器應(yīng)密閉口通氣頻率為30～40次/分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，通氣有效可見胸廓起伏者雙拇指并排或于患兒胸骨體下1/3，其他手指圍繞胸廓托在后背同時按壓。1/3率為120次/1～2cm（按壓深度為胸廓前后徑1/3）按壓與通氣比3:1。建立有效的靜脈通路。保證藥物及時進(jìn)入體內(nèi)；胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內(nèi)注1:10000上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等?；純喝?cè)臥位、床旁備吸引器等物品。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌力、體溫、床溫、呼吸、心率、維持患兒肛溫36.5～37℃。新生兒窒息復(fù)蘇原則中國新生兒復(fù)蘇項目2011年修訂的新生兒復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)在4其中初步復(fù)蘇包括：.2）：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）新生兒窒息必考點總結(jié)①病因-缺②癥普加評分及分③搶老師應(yīng)試模反應(yīng)。最可能的是『正確答案』『正確答案』底稍有皺眉，ApgarA.3B.4C.5D.6E.7『正確答案』01215心率（次/分無肌D.喂『正確答案』第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦5.新生兒缺血缺氧性腦?。?）（2）（4）（5）缺氧缺血性腦病是指各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致或新生兒腦損傷。足月多見。（一）引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型性心臟病等。（二）根據(jù)意識、肌力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，臨分為輕（興奮）、中（抑制、遲鈍）、重度（重度抑制、）。同時有前囟隆起等腦水腫癥狀體征嗜睡、遲肌無中樞性呼無無不對稱或擴(kuò)大，對光反射前囟飽滿、緊病程及預(yù)后癥狀于24大多2周內(nèi)癥狀，不者如病死率高，多1周內(nèi)，活者多有后機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥4，腦電圖正常，影像學(xué)可無陽性表現(xiàn)機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌力減退比上肢重。，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像常發(fā)現(xiàn)異常。A.C.肌力增加『正確答案』『答案解析』新生兒中度缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)：機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌力降低，對光反應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌力減退比上肢重，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像常發(fā)現(xiàn)異常機(jī)體主要表現(xiàn)為意識不清，狀態(tài)，肌力低下，肢體自發(fā)動作，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟力明顯增高，擁抱、吸吮反射，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射差，心率減慢等。，腦電圖及影像明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。此期率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。（三）肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）＜10U/L神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）＜6μg/LB超具有無創(chuàng)、價廉，對腦室及其周圍具有較高的特異性有一定的參考價值，最適檢查時間為生2～5。腦電圖可客觀地反應(yīng)腦損害程度，判斷預(yù)后及有助于驚厥的。1周內(nèi)選用腦電圖MRIBCT到的地方。如果要發(fā)現(xiàn)丘腦、基底節(jié)有無病灶首MRI?；缀思扒鹉X損傷。如果了解腦水腫范圍、顱內(nèi)類型首選CT。腦電圖可客觀地反應(yīng)腦損害程度。B腦水腫→→→腦水腫腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫男嬰，出生20小時，出現(xiàn)全身青紫伴肌力低下，初步為缺氧缺血性腦病。判斷預(yù)后是B『正確答案』『答案解析』腦電圖：可客觀地反應(yīng)腦損害程度，判斷預(yù)后及有助于驚厥的。1周內(nèi)選用腦電圖女嬰，出生30小時，出現(xiàn)嗜睡伴肌力低下，初步為缺氧缺血性腦病。為了解患兒丘腦、基底節(jié)有無病灶，應(yīng)查是D.BE.『正確答案』MRI（四）給氧、改善通氣，糾正酸、低血糖；維持血壓穩(wěn)定顱內(nèi)壓增高時，首選，無效考慮甘露醇等脫水劑。一般不主用激素控制驚厥首選比妥治療腦水腫首選（五）患兒取側(cè)臥位嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理，減少探視次數(shù)，防止交叉。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和必考點總結(jié)①病因-新生兒窒息②臨床表現(xiàn)-癥狀驚厥，體征腦水腫③-首選CT，基底節(jié)丘腦MIR④治療原則-驚厥：比妥；腦水腫：。3kg，Apgar41092現(xiàn)凝視、哭聲單調(diào)，繼而全身，肌力偏高，為控制驚厥，應(yīng)首先采用A.肌注（速尿B.肌注地塞15mg『正確答案』『正確答案』第六節(jié)新生兒顱6.新生兒顱內(nèi)（1）（2）（4）（5）（一）缺血缺氧性顱內(nèi)凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)的發(fā)生，以未成熟兒多見產(chǎn)傷性顱內(nèi)以足月兒多見，因大胎頭過大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、產(chǎn)鉗，多次吸引器助（二）顱內(nèi)的癥狀、體征與部位及量有關(guān)，一般生后1～2日內(nèi)出現(xiàn)。常見表現(xiàn)有改變?nèi)缫准と?、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、等眼部癥狀凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)、眼球震顫等顱內(nèi)增快或減慢肌力改變早期增高，以后減低大小不對稱臨分為以下幾型腦室周圍-腦室內(nèi)是新生兒顱內(nèi)最常見的一種類型多見于胎齡小于32周體重低于的早產(chǎn)兒，其可達(dá)40%～50%，越小越高，是引起早產(chǎn)兒的主要原因之一性蛛網(wǎng)膜下腔早產(chǎn)兒常見腦實質(zhì)多因小靜脈栓塞后使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高、破裂硬膜下是產(chǎn)傷性顱內(nèi)最常見的類型小腦多見于胎齡小于32周、體重低于1500g的早產(chǎn)兒，或有產(chǎn)傷史的足月兒，預(yù)后較差（三）腦脊液檢查急性期為均勻血性和皺縮紅細(xì)白含量明顯增高，嚴(yán)重者出生24小時內(nèi)腦脊液糖CT和B超可提供部位和范圍（四）減少搬動、刺激性操作PaO2，PaCO2、pH入少量的新鮮血漿或全血，靜脈應(yīng)用維生素C改善毛細(xì)血管的通透性，減少和水腫。選擇維生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）控制驚厥首選比妥，還可選用、水合氯醛等降低顱內(nèi)壓可用（速尿）靜脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇腦積水治療乙酰唑胺可減少腦脊液的產(chǎn)生，必要時腰椎穿刺放腦脊液或側(cè)腦室（五）絕對保持安靜保持病室安靜，減少噪音。使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。入院后3日內(nèi)除臀部護(hù)理外，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺輸液，以防止加重顱內(nèi)。4～6，保證患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，準(zhǔn)確24對新生兒顱內(nèi)的護(hù)理，下列哪項是錯誤喂乳時應(yīng)臥在，不要抱起患『正確答案』『答案解析』入院后3日內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理，護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對患兒移動和刺激，避免因患兒的煩躁加重缺氧和，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺輸液，以防止加重顱內(nèi)。護(hù)理新生兒顱內(nèi)時下列正確的『正確答案』A保持呼吸通暢，改善呼吸功能備好吸痰用物，及時清除呼吸道分泌物，避免物品胸部，影響呼神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或等癥狀，立遵醫(yī)囑給予、脫水藥。用藥后注意觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度健康教育向家長講解顱內(nèi)的嚴(yán)重性，可能會出現(xiàn)的后遺癥。給予安慰，減輕家長的焦慮，鼓勵足月臀位產(chǎn)兒，生后即不安，前囟飽滿，唇微發(fā)紺，肺呼吸音清，心率128次/分，最可能的D.新生兒顱內(nèi)E.『正確答案』D考點:新生兒顱內(nèi)的『答案解析』根據(jù)題干“前囟飽滿，唇微發(fā)紺，肺呼吸音清”可能是新生兒顱內(nèi)或新生兒缺血缺D。第七節(jié)新生兒黃黃疸在其它任何都常見，但在新生兒，血中未結(jié)合膽紅素過高可引起膽紅素腦?。ê它S疸），常導(dǎo)致和嚴(yán)重后遺癥。新生兒每天膽紅素生成量約為成人的2倍多，原因如下②新生兒紅細(xì)胞型血紅蛋白多，細(xì)胞比成人短：早產(chǎn)兒70天，足月兒80天，成人120天；7新生兒出生后的短暫階段有輕重不等的酸，影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)的數(shù)量。早產(chǎn)兒血中白蛋白白蛋白較低、酸等影響膽紅素與白蛋白結(jié)合缺氧、饑餓、寒冷、脫水、便秘、酸、藥物因素、多種疾?。^顱血腫或顱內(nèi)）等出現(xiàn)時則紅細(xì)胞短70～80（清）蛋白↓由于膽紅素代謝特點，60%足月兒和80%以上早產(chǎn)兒在生后2～3天即出現(xiàn)黃疸，4～5天最重，足月兒2周內(nèi)消退，未成熟兒可延遲至3～4周，膽紅素足月兒不超過221μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒＜257①生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸（常見新生兒溶血?、谀懠t素足月兒＞22lμmol/L、早產(chǎn)兒＞257μmol/L，或每日上升超過85.5μmol/L③黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周④黃疸退而復(fù)現(xiàn)⑤結(jié)合膽紅素＞34.2μmol/L（2mg/dl）。具備其中任何一項者即可為病理性黃疸60%80%2～3242早產(chǎn)兒最長可延4周足月兒＞2早產(chǎn)兒＞4膽紅足月兒85μmol/L足月兒85.5μmol/L要點提醒：四點區(qū)分黃疸的類A.2～3膽紅素濃度『正確答案』（1）性①新生兒肝炎：大多數(shù)可通過胎盤傳給或出生時通過產(chǎn)道被，以巨細(xì)胞、乙型肝炎（2）非性②膽道閉鎖：肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，含量增高④性黃疸：發(fā)生率⑦其他：如低血糖、酸、缺氧、體內(nèi)和失水等原因可加重黃疸?！赫_答案』膽紅素每日膽紅素升高『正確答案』『答案解析』生理性黃疸特點為：由于膽紅素代謝特點，60%足月兒和80%以上早產(chǎn)兒在生后2～3天即出現(xiàn)黃疸，4～5天最重，足月兒2周內(nèi)消退，未成熟兒可延遲至3～4周，膽紅素足月兒不超過A.膽紅素B.膽紅素C.膽紅素D.膽紅素E.膽紅素『正確答案』『答案解析』病理性黃疸：足月兒膽紅素＞221μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒『正確答案』『答案解析』足月兒生理性黃疸膽紅素足月兒不超過221μmol/L（12.9mg/dl）『正確答案』『答案解析』當(dāng)發(fā)生膽紅素腦病時膽紅素＞342μmol/L新生兒溶血癥出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重引起的黃疸程度重、發(fā)展快，膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn)。當(dāng)膽紅素＞342μmol/L（20mg/dl）可脂溶性未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病或稱核黃疸?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲減退，拒乳，以后出現(xiàn)尖叫、凝視、角弓反甚至等癥狀。嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力，擁抱反射減弱，肌力減低雙眼凝視、肌力增高、角弓反前囟隆起，驚厥，發(fā)熱吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，減少，呼吸好轉(zhuǎn)，肌力漸恢復(fù)2后遺癥期常遺留腦癱、智力1、新生兒溶血病是指母嬰血型不合，母血中對紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見。母親多為O型，新生兒A型或B型多見。母親為AB型或嬰兒為O型均不發(fā)生。由于自然界A血型物質(zhì)，因此懷孕第一胎時抗體血循環(huán)引起溶血ABORhD抗原進(jìn)入；植物、和其它病原抗原第二次進(jìn)入母親是“O”型血，為“A”或“B”無母親為Rh（-），為新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶病癥狀較重，ABO溶病病情較輕。主要表現(xiàn)有：①小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重膽紅素濃度迅速增加③貧血ABO血型合者血紅蛋白多正常h病。RhABO重高度ABO溶血病不發(fā)生在母親AB型或嬰兒O型，主要發(fā)生在母親O型而A型或B型；第—胎可發(fā)??；2～3母為OA黃疸（輕RH（-）2RH（+）黃疸（重）首選2.性黃由于中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性較牛奶明顯增高，使腸道中非結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加一般于喂養(yǎng)后4～5日出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，2～31～4個月逐漸消退患兒一般狀態(tài)良好，停喂2～4日黃疸明顯下降，若不下降應(yīng)排除此病因。若再繼續(xù)喂黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退。C.性黃疸的患兒需中斷喂『正確答案』『答案解析』性黃疸不必要中斷喂養(yǎng)3.性膽道閉以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B超檢查可協(xié)助。3～4由于細(xì)菌毒素作用1性加重，并伴全身癥狀，有病灶，以臍炎、皮膚膿皰瘡引起最多見。降低膽紅素盡早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對膽紅素的吸收。保護(hù)肝臟預(yù)防和控制、細(xì)菌，避免使用對肝細(xì)胞有損害作用的藥物降低游離膽紅素適當(dāng)?shù)妮斎胙獫{和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸觀察生命體征體溫脈搏呼吸及有無傾向觀察患兒哭聲吸吮力肌力的變化判斷有無核黃疸發(fā)生。觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理體溫維持在36～37℃處理灶觀察皮膚有無破損及灶，臍部膿性分泌物，可用3%過氧化氫溶液局部后，2%碘酊，保持臍部清潔、干燥。遵醫(yī)囑用藥給予補液和白蛋白治療，調(diào)整液體速度，糾正酸和防止膽紅素腦病的發(fā)生講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合既往有新生兒溶血癥或死胎性黃疸的患兒，喂養(yǎng)可暫停2～4日，或改為隔次喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)喂養(yǎng)。G-6-PDC.MN血型不合D.Rh血型不合『正確答案』（共用題干男嬰，3天。黃疸速度加重2天，足月兒，喂養(yǎng)。母親血型為O型、Rh陽性，父親血型為AB型『正確答案』『答案解析』改良直接抗人球蛋白實驗是可以的最可能的『正確答案』『正確答案』。女，8天，足月順產(chǎn)，喂養(yǎng)。近2日來哭聲低弱，不吃奶，黃疸加深。體檢：體溫不升，面色發(fā)灰，。『正確答案』第八節(jié)新生兒呼吸窘迫綜合征（新生兒肺透明膜病8.（1）（2）（4）（5）新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征系生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸、青紫、呼氣性、吸氣性三凹征和呼吸衰竭主要見于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不小于35周的早產(chǎn)兒Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育未成熟，PS生成不足②缺氧、酸、低溫：均能抑制早產(chǎn)兒生后PS的合成；周后迅速增加。肺泡表面活性物質(zhì)具有降低肺泡表面力，避免肺泡萎陷的作用易發(fā)因素：早產(chǎn)；母親嬰兒；剖宮產(chǎn)；窒息；；胎盤早剝出生時心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開始或在2～6小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸、青紫，伴呼氣性、吸氣性三凹征，并進(jìn)行性加重。體溫不穩(wěn)定，往往不升。多發(fā)生在出生后48小時內(nèi)。呼吸窘迫：呼吸加快＞60、青紫、三凹征、呼氣性。肺部體征（呼吸音減弱、叩診實音）循環(huán)功能不全：【性，可初步除外RDS，則提示本病無為，提示無表面活性物質(zhì)；+～++為可疑支氣管充氣征：在彌漫性不的肺泡背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管影。白肺：嚴(yán)重時雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均。注意保暖，保證體溫在36～36.5℃，暖箱相對濕度55～65%左右或用簡易鼻塞瓶裝法，操作時，水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處。氣管插管用氧，如用純氧CPAP氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)（兒分別取平臥左側(cè)右側(cè)臥位然后用復(fù)蘇囊加壓給氧使藥液迅速彌散用藥后4～6小時內(nèi)道內(nèi)吸引。作好注意無菌操作，預(yù)防③-首選X線『正確答案』第九節(jié)9.新生兒（1）（2）（4）（5）新生兒是新生兒期常見疾病可分為吸入性和性兩大類，率較高一、吸入（一）在或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性；出生后因喂養(yǎng)不當(dāng)、吞咽功能不全、吮乳后、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起吸入而致， 其中以胎糞吸入性病死率最高，由于缺氧，出生后除外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出（二）羊水、胎糞吸入者多有窘迫和（或）出生時的窒息史，在復(fù)蘇或出生后患兒表現(xiàn)為，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸＞60/）、呼吸、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、口吐或從口腔內(nèi)流出液體大量羊水吸入性兩肺可聞及干濕性。胎糞吸入者病情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，雙目凝視、尖叫、驚厥；若并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現(xiàn)呼吸衰竭，病情迅速甚至。吸入性患兒喂奶時有嗆咳，從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息。（三）二、（一）細(xì)菌、、衣原體等都可引起新生兒性。病原體的侵入可發(fā)生在內(nèi)、出生時及出生后病原體通過胎盤達(dá)血循環(huán)至肺部引起。以為主。通過羊水以革蘭桿菌如大腸埃希菌為主。因分娩過程中吸入污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍發(fā)生血行由上呼吸道下行肺部或病原體通過血循環(huán)直接引起肺。以革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌、亦可有和真菌。醫(yī)源染以銅綠假單胞菌多見（二）面色蒼白、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭、、肌力。產(chǎn)時性要經(jīng)過一定潛伏期，如細(xì)菌多在生后3～5日發(fā)病，Ⅱ型皰疹則在生5～10日出現(xiàn)癥狀產(chǎn)后金黃色葡萄球菌易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴(yán)重（三）控制針對病原體選擇合適的抗生素：如鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌選用青霉素；大腸埃希菌可選用阿米卡星呼吸道合胞可選用利巴韋林（唑）；（四）胎頭娩出后立即吸凈口、咽、鼻分泌物黏稠者可行超聲霧化吸入，每次不超20肺水腫。吸入后協(xié)助排痰或吸經(jīng)常更換，拍背、吸痰PaO2維持在7.9～10.6kPa（60～80mmHg）。重癥并發(fā)呼吸衰竭者，給予正壓通氣。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗藥物，并密切觀察藥物的副作用第十節(jié)新生兒敗血癥10.（1）（2）（4）（5）新生兒敗血癥是指新生兒期病原體侵入血循環(huán)并在血液中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身。其（一）病原菌葡萄球菌最多見，其次為大腸桿菌、表皮葡萄球菌臍殘端未完全閉合-最主要的進(jìn)入途徑新生兒敗血癥的途徑有產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后產(chǎn)前孕婦有明顯的史，尤其是羊膜腔的更易引起發(fā)病產(chǎn) 多因產(chǎn)程延長、胎膜早破或分娩時吸入、吞入污染的羊水 ，也可與助產(chǎn)時不嚴(yán)產(chǎn)后往往與細(xì)菌從臍部、皮膚黏膜損傷處及呼吸道、消化道等侵入機(jī)體而引起的新生兒免疫系統(tǒng)功能不完善，皮膚黏膜屏障功能差，未愈合的臍部常是病原體侵入門戶，加之血液中補體少由細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下殺菌力下降T細(xì)胞對特異性抗原反應(yīng)差細(xì)菌一旦侵入易導(dǎo)致全身葡萄球菌常見，其次是大腸埃希菌、表皮葡萄球菌。新生兒敗血癥的途徑有產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。產(chǎn)前孕婦有明顯的史，尤其是羊膜腔的更易引起發(fā)病。產(chǎn)時多因產(chǎn)程延長、胎膜早破或分娩時吸入、吞入污染的羊水后，也可與助產(chǎn)時不嚴(yán)有關(guān)。產(chǎn)后往往與細(xì)菌從臍部、皮膚黏膜損傷處及呼吸道、消化道等侵入機(jī)體而引起的。（二）嗜睡不體重不產(chǎn)前、產(chǎn)時一般發(fā)生在出生后3日內(nèi)，產(chǎn)后發(fā)生在出生后3日以上厥、、、休克、呼吸異常，少數(shù)患兒很快發(fā)展到循環(huán)衰竭、DIC、性腸麻痹、酸堿平衡紊亂呼吸（三）確認(rèn)新生兒敗血癥最有意義的A.『正確答案』女嬰，2個月，拒食、吐奶、嗜睡3天，查體：面色青灰，前囟緊臍部少許膿性分泌物，為明B.CT『正確答案』（四）鏈球菌，鏈球菌，對青霉素敏感的葡萄球菌，G-絕大多數(shù)G-、G（五）維持體溫穩(wěn)定，當(dāng)體溫過高時，可調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，打開包被等物理的方法或多喂水來降低體溫，但生兒不宜用藥物、擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強(qiáng)的降溫方法。否則易出現(xiàn)體溫不升。體溫不升時，時給予保暖措施；注意不是下降，30分鐘復(fù)測體溫一次。音低鈍雙肺未聞及腹脹肝右肋下3.5cm臍有少許分泌物檢查血WBC5.0×109/L，N0.70。 C.新生兒D.新生兒顱內(nèi)『正確答案』『正確答案』新生兒敗血癥最常見的途徑『正確答案』第十一節(jié)新生兒寒冷損傷綜合11.（1）（2）（3）（4）新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥早產(chǎn)兒多見（一）①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟②體表面積相對大，血流豐富，易散熱③早產(chǎn)兒棕色脂肪少，化學(xué)產(chǎn)熱能力差，缺乏寒戰(zhàn)產(chǎn)熱方式④新生兒以高的飽和脂肪酸為多，受寒后皮脂易硬化低溫→小血管收縮→肢端發(fā)冷、微循環(huán)→心功能低下→缺氧→能量代謝紊亂、代謝性酸→多功能。（二）一般以生后1周內(nèi)新生兒和未成熟多見。夏季發(fā)病者，大多是嚴(yán)重、重度窒息引起。重者患兒低30℃。硬腫發(fā)生順序為：小腿-大腿外側(cè)-下肢-臀部-面頰嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺、循環(huán)和呼吸衰竭及腎臟等多臟器損害，合并彌漫性血管內(nèi)凝血而危及生命。重點提醒：低體溫（35℃）。14%8%26%E.『正確答案』『正確答案』（三）應(yīng)試重點：復(fù)溫不能過快，需緩慢進(jìn)行（四）循序漸進(jìn)，逐步復(fù)調(diào)整30～34℃的范圍內(nèi)，6～12恢復(fù)正常體溫。無條件者用溫暖的襁褓、置于25～26℃室溫環(huán)境中，并用熱水袋保暖，也可用熱炕、母親懷抱保如肛溫＜30℃，腋-肛溫差為負(fù)值的重度患兒，先將患兒置于比肛溫高1～2℃的暖箱中，并逐步提高預(yù)防，加強(qiáng)管理，防止交互，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范21641向家長解答病情，介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識，囑母親堅持排乳、保持通暢。0～1E.3～6『正確答案』預(yù)防各種『正確答案』（共用答案低體溫、硬腫、多損黃疸、肝脾腫大、傾苦笑面容、角弓反刺激嬰兒引起痙攣發(fā)腹脹、、糞便帶血絲，鮮血，果醬『答案解析』新生兒敗血癥：早期表現(xiàn)為精神欠佳、哭聲減弱、體溫異常等，轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神委靡、嗜睡、拒乳、不哭、不動，未成熟兒則表現(xiàn)為體溫不升，出現(xiàn)病理性黃疸并隨著病情進(jìn)展而加深，嚴(yán)重者可有驚厥、、、休克、呼吸異常，少數(shù)患兒很快發(fā)展到循環(huán)衰竭、DIC、腸麻痹酸堿平衡紊亂及核黃疸。新生兒溶血?。盒律鷥喝苎∨R床表現(xiàn)輕重不一，Rh，ABO新生兒破傷風(fēng)：起病初期，患兒煩躁不安，咀嚼肌先受累，口及吸吮，隨后牙關(guān)緊閉，肌痙攣，口唇皺縮、口角上牽，出現(xiàn)苦笑面容，此表現(xiàn)為本病主要特征。新生兒硬腫癥：重者患兒低于30℃，皮膚發(fā)涼、硬腫、顏色暗紅、不易捏起、按之如硬橡皮。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：腹瀉開始為水樣或稀便