肝功能不全肝性腦病參考演示文稿

肝功能不全肝性腦病參考演示文稿第一頁，共五十頁。（優(yōu)選）肝功能不全肝性腦病參考第二頁，共五十頁。肝功能不全一.肝臟的正常生理功能

1.代謝：物質(zhì)代謝和能量代謝（激素）

2.物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子等

3.分泌和排泄：膽汁

4.解毒：藥物、毒物和代謝廢物

5.免疫功能：抗原遞呈正常肝臟大體標(biāo)本正常肝臟和膽囊腹腔鏡下觀第三頁，共五十頁。二.肝功能不全

各種因素引起肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否氏細(xì)胞)受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能衰竭：肝功能不全的晚期階段。第四頁，共五十頁。三.病因

1.感染

2.藥物

3.酒精

4.遺傳代謝障礙

5.免疫抑制（環(huán)境因素：85%，遺傳因素：15%）第五頁，共五十頁。1.感染病毒：肝炎病毒細(xì)菌阿米巴寄生蟲第六頁，共五十頁。2.藥物（1）肝細(xì)胞毒損傷（2）肝內(nèi)膽汁淤積

（3）混合性肝損害第七頁，共五十頁。3.酒精肝臟的第二號殺手！45克酒精/天，連續(xù)5年，29.8％攝入的酒量×酒精度×0.8

＝攝入的酒精量

4.遺傳因素：肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病5.免疫因素第八頁，共五十頁。肝性腦病Hepaticencephalopathy第九頁，共五十頁。概念、分類及分期發(fā)病機(jī)制常見誘因防治的病理生理基礎(chǔ)肝性腦病第十頁，共五十頁。概念肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合癥。肝性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第十一頁，共五十頁。分期與臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：精神意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電圖改變等三個(gè)方面分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重，肝性腦病分為四期第十二頁，共五十頁。一、肝性腦病的分期和表現(xiàn)：

第十三頁，共五十頁。

患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院?；颊呋悸愿窝资嗄辏?年前癥狀加重，4個(gè)月來，進(jìn)行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素34.2mol/L(3.4-17.1)，SGPT120u(10-40)，血氨88mol/L(6-25)。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時(shí)患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。請分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機(jī)制及治療情況。病例學(xué)習(xí)第十四頁，共五十頁。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制的病理生理學(xué)基礎(chǔ)肝功能衰竭、門腔靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立或手術(shù)分流代謝毒物不能被肝臟有效清除、通過分流未經(jīng)肝臟處理的毒性物質(zhì)，進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂第十五頁，共五十頁。氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝失衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說發(fā)病機(jī)制的有關(guān)學(xué)說第十六頁，共五十頁。一.氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxicationhypothesis)第十七頁，共五十頁。氨的來源與去路腸腎肌肉門靜脈肝腦解毒機(jī)體利用第十八頁，共五十頁。鳥氨酸循環(huán)(氨的主要代謝途徑)瓜氨酸精氨酸鳥氨酸尿素酶、ATPNH3CO2NH3肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)第十九頁，共五十頁。蛋白NH3NH3尿素正常代謝細(xì)菌第二十頁，共五十頁。

（一）血氨增高的原因肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)的酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損ATP供給不足底物不足腸道的氨繞過肝臟：側(cè)支循環(huán)的建立、門-體靜脈分流使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán)1.血氨清除不足第二十一頁，共五十頁。氨的來源與去路腸腎肌肉門靜脈肝腦解毒機(jī)體利用第二十二頁，共五十頁。Liverfailure肝衰竭proteinNH3ureaNH3×BloodNH3↑第二十三頁，共五十頁。Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流↑第二十四頁，共五十頁。Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流NH3↑↑第二十五頁，共五十頁。腸道產(chǎn)氨↑：上消化道出血腸粘膜淤血水腫→細(xì)菌叢生(氨基酸氧化酶和尿素酶↑)；彌散到腸腔的尿素↑(腎功能↓，氮質(zhì)血癥)肌肉產(chǎn)氨↑：躁動、抽搐等使肌肉活動增加，腺苷酸分解↑腎臟產(chǎn)氨↑：腎功能障礙，氮質(zhì)血癥；堿中毒，氨排出↓，入血↑2.氨生成增加第二十六頁，共五十頁。上消化道出血高蛋白飲食血氨升高腸道細(xì)菌產(chǎn)氨增加肝硬化門靜脈淤血pH對腎和腸道氨吸收的影響

NH4+NH3H+OH-

肌肉分解代謝增強(qiáng)腎臟產(chǎn)氨第二十七頁，共五十頁。(二)氨對腦的毒性作用

干擾腦細(xì)胞能量代謝腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用第二十八頁，共五十頁。

1.干擾腦細(xì)胞能量代謝NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP（1）抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成↓，影響三羧酸循環(huán)（2）進(jìn)入三羧酸循環(huán)的-酮戊二酸↓，ATP產(chǎn)生↓（3）NADH消耗過多，呼吸鏈遞氫受阻；ATP↓（4）谷氨酰胺生成過程中，消耗過多ATP氨從四個(gè)環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化第二十九頁，共五十頁。氨對腦組織的毒性作用

示意圖-能量代謝

①

②

③

④

第三十頁，共五十頁。

興奮性神經(jīng)遞質(zhì):谷氨酸、乙酰膽堿↓抑制性神經(jīng)遞質(zhì):谷氨酰胺、-氨基丁酸↑氨干擾腦內(nèi)兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量：2.腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變第三十一頁，共五十頁。草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸

↑NH3↑×第三十二頁，共五十頁。3.對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3神經(jīng)沖動的形成、傳導(dǎo)受抑制第三十三頁，共五十頁。二.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

(falseneurotransmitterhypothesis,FNT)

FNT是一類由芳香族氨基酸代謝產(chǎn)生的物質(zhì)（苯乙醇胺和羥苯乙醇胺），結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)極為相似，能與正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合同一受體，但缺乏或具有極弱的傳遞信號的能力。第三十四頁，共五十頁。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2第三十五頁，共五十頁。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素多巴胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺第三十六頁，共五十頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說示意圖第三十七頁，共五十頁。gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺第三十八頁，共五十頁。酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺

LiverFailure肝衰竭Shunting門-體分流↑↑酪胺苯乙胺第三十九頁，共五十頁。肝衰竭門-體分流酪胺苯乙胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶第四十頁，共五十頁。FNT的毒性作用FNT↑取代NNT神經(jīng)沖動傳遞受阻腦病表現(xiàn)：意識障礙、昏睡、昏迷、撲翼樣震顫第四十一頁，共五十頁。三.血漿氨基酸失衡學(xué)說正常：肝臟、肌肉攝取、分解利用支鏈氨基酸(BCAA：亮、異亮、纈氨酸)；胰島素促進(jìn)此過程；芳香族氨基酸(AAA：酪、苯丙、色氨酸)在肝臟降解肝衰:支鏈氨基酸(BCAA)↓/芳香族氨基酸(AAA)↑BCAA/AAANormal:3~3.5/1Patient:0.6~1.2/1

第四十二頁，共五十頁。1.氨基酸失衡的原因肝衰竭胰高血糖素↑蛋白分解↑胰島素↑肌肉利用

BCAA↑肝功↓,AAA降解↓血AAA↑血BCAA↓第四十三頁，共五十頁。苯乙胺苯乙醇胺(F)脫羧-羥化羥苯乙醇胺(F)酪胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑(-)羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制第四十四頁，共五十頁。肝性腦病腦脊液氨基酸不平衡

對照（微克分子％）肝昏迷（微克分子％）苯丙氨酸

0.95±0.13

3.38±1.01酪氨酸

0.98±0.14

3.46±0.73色氨酸

0.35±0.03

1.02±0.16纈氨酸2.04±0.75

1.65±0.28亮氨酸1.31±0.16

1.20±0.23異亮氨酸0.77±0.11

0.45±0.35第四十五頁，共五十頁。FNT↑NNT↓5-HT↑——5-HT既是抑制性介質(zhì)，又是假性神經(jīng)介質(zhì)！第四十六頁，共五十頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說關(guān)系?第四十七頁，共五十頁。GABA是最主要的抑制性神經(jīng)介質(zhì)

肝衰時(shí)，GABA↑

：1.血中