護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（合格率≥95%）項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單25分1、楣欄項(xiàng)目填寫齊全，記錄使用藍(lán)黑墨水筆簽名，字跡清晰、不潦草，不代簽名，嚴(yán)禁涂改刮擦；書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用同色筆在錯(cuò)字上劃雙橫線(注明日期、時(shí)間、簽名）5不符合要求扣2分/次2、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、完整，按照分級(jí)護(hù)理要求，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑要求及時(shí)準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的反應(yīng)病情變化5不符合要求扣2分/次3、護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科性個(gè)性化護(hù)理，嚴(yán)禁提前或延遲記錄5未體現(xiàn)?？苹o(hù)理扣3分，延遲或提前記錄均不得分4、帶教老師應(yīng)及時(shí)審閱修改護(hù)生書寫的護(hù)理文書，并簽全名5不符合要求扣2分/次5、根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，規(guī)范記錄出入量，并簽全名5一項(xiàng)不符合要求扣1分/次醫(yī)囑單50分1、楣欄項(xiàng)目齊全，執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確，有時(shí)間落差，字跡清晰5不符合要求扣1分/次2、執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確、執(zhí)行者簽全名5一項(xiàng)不符合要求扣1分3、藥物試驗(yàn)結(jié)果、特殊藥品、貴重藥品、輸血或血制品醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單均雙簽名5未雙簽名扣2分4、同一患者進(jìn)行兩種以上藥物過敏試驗(yàn)時(shí)，必須分開時(shí)間執(zhí)行；試驗(yàn)結(jié)果陽性必須有標(biāo)識(shí)（床頭卡、病歷牌、體溫單）5一項(xiàng)不符合要求扣1分5、醫(yī)囑查對(duì)登記本、輸血登記本、輸血標(biāo)本采集雙人核對(duì)記錄本護(hù)士登記簽名5一項(xiàng)不符合要求扣1分6、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并嚴(yán)格執(zhí)行，護(hù)士及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)，并記錄5一項(xiàng)不符合要求扣2分/項(xiàng)7、非搶救情況下嚴(yán)禁執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)、對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑須反復(fù)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行10一項(xiàng)不符合要求不得分8、科室每月對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況，定期檢查、總結(jié)分析、對(duì)存在問題及時(shí)反饋并提出整改措施10未督查扣5分，未總結(jié)分析扣5分體溫單25分1、楣欄項(xiàng)目齊全，頁面整齊、清潔無涂改刮擦；繪制點(diǎn)圓線直、粗細(xì)適中；結(jié)果繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)10一項(xiàng)不符合要求扣1分2、每頁第1日填寫月、日，其余6天只填寫日；跨越新年度應(yīng)有年月日5一項(xiàng)不符合要求扣1分/次3、住院期間如轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、死亡、出院等內(nèi)容，在40℃－42℃之間，以24小時(shí)制記錄5一項(xiàng)不符合要求扣1分/次4、入院