急性左心衰竭課件講義

急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療

------急性心力衰竭診斷和治療指南2010急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療

急性心衰的臨床工作仍存在以下問題1、前瞻性隨機對照試驗很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關于治療的推薦大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖姡鄙俪浞值淖C據(jù)支持；2、我國自己的研究嚴重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。急性心衰的臨床工作仍存在以下問題急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述

２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述急性心衰的流行病學1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預后很差，住院病死率為3％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。急性心衰的流行病學1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)急性心衰的流行病學

4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲；心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43.7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的流行病學4、我國對42家醫(yī)院1980、19定義病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。定義病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌壞死和(或)損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學障礙：

急性左心衰竭的血流動力學障礙

1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。

急性左心衰竭的血流動力學障礙

1、心輸出量(CO)下降，血急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力

衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;

年輕人:風濕性心瓣膜病,擴張型心肌病,急性重癥心肌炎基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)多有各種心臟病病史,存在引誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負荷;3.嚴重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴重顱腦損傷,大手術(shù)與應激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.負性肌力藥物應用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細胞瘤;誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應遲鈍甚至昏迷;血流動力學障礙,PCWP↑,CI↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖

Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血氣分析呼吸衰竭酸中毒5、心肌壞死標志物

TNT等有無心肌壞死6.、心衰標志物

BNP鑒別呼吸困難急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖Q波B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預測值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜

400ng/L陽性預測值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L評估心衰預后：該指標持續(xù)走高。提示預后不良

心衰標志物

BNPB型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBN急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法(表1);Killip法分級Killip法分級Forrester法分級Forrester法分級臨床程度分級臨床程度分級

急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述急性心衰的治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護重要臟器功能；4．降低死亡危險，改善近期和遠期預后。急性心衰的治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因；急性心衰處理流程急性心衰處理流程急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類，C級)2.支氣管解痙劑(Ⅱa類，C級)3.利尿劑(I類，B級)4.血管擴張劑5.正性肌力藥物急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類，C級)利尿劑

機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎（1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

利尿劑血管擴張劑

此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90—110mmHg之間的患者應謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

血管擴張劑此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類

B級肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、C級高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNPⅡa類、

B級肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫開

rhBNP(新活素)

屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。血管擴張劑rhBNP(新活素)血管擴張劑下列情況下禁用血管擴張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。下列情況下禁用血管擴張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效.

促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜洋地黃類(Ⅱa類，C級)

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。洋地黃類(Ⅱa類，C級)此類藥物能輕多巴胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）

常用的藥物：米力農(nóng)臨床應用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應減量不良反應低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。

磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）常用的藥物：米力農(nóng)鈣增敏劑（Ⅱa類，B級）

左西孟旦----作用機制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負荷以及抗心肌缺血的保護作用。鈣增敏劑（Ⅱa類，B級）左西孟旦----作用機制鈣增敏劑

左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度不易導致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠期死亡率鈣增敏劑左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項41急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項41急性心衰患者應用正急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類

B級):是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段;2.機械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和氣管插管機械通氣;應用于⑴心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇⑵合并呼吸衰竭.3.血液凈化治療(Ⅱa類，B級):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應用于⑴高容量負荷且對利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應臨床癥狀⑶腎功能減退進行性加重;4.心室機械輔助裝置(Ⅱa類，B級):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應用于常規(guī)藥物治療無改善時;急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類B級):是一種有效改急性心衰處理要點確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進一步治療初始治療后癥狀不緩解者應做進一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴張藥和縮血管藥;血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應在血流動力學檢測下進行治療,酌情采用非藥物治療方法;BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導心衰的治療;要及時矯正基礎心血管疾病,控制和消除各種誘因;急性心衰處理要點確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述不同基礎疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰不同基礎疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗凝抗血小板治療；(2)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(3)他汀類藥物治療；(4)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰

可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；(5)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征，

可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗凝抗血小板治療；高血壓所致的急性心衰

血壓高>180／120mmHg，X線胸片肺水腫。應在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常。考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。高血壓所致的急性心衰血壓高>180／120mmHg，心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致的器質(zhì)性損害內(nèi)科治療的目的是糾正心衰誘發(fā)因素,緩解癥狀早期采用介入或外科手術(shù)治療是預防心衰的唯一途徑心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜急性重癥心肌炎所致的急性心衰

多有病毒所致,可引起廣泛心肌損害,死因多為泵衰竭和嚴重心律失常1.積極糾正心衰:氧療和人工輔助通氣,嚴重肺水腫和心源性休克者在血流動力學檢測下應用血管活性藥物;2.糖皮質(zhì)激素可短期應用于嚴重緩慢性心律失常,心源性休克,心臟擴大伴心衰患者;3.非藥物治療:臨時起博器應用,心室輔助裝置,血液凈化療法;4.其他:ɑ干擾素,黃芪,VC,抗生素.急性重癥心肌炎所致的急性心衰多有急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述急性心力衰竭合并心律失常

有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；房性心動過速伴AVB。無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動力學障礙和心律失常進一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應及時糾正。急性心力衰竭合并心律失常有新發(fā)房顫伴快速急性心力衰竭合并心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律(I類、C級)；如病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律(Ⅱa類、C級)；急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(I類、B級);如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射(10～20min)胺碘酮150～300mg(I類、B級)，其目的是減慢心率，而不是復律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復律。急性心衰中房顫一般不選用β受體阻滯劑減慢心率。急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常

頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見，應著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動力學大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，園此首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg(10min)后靜脈滴注1mg／minx6h，繼以0.5mg／min×18h(I類、c級)。窒顫者電除顫后需應用胺碘酮預防復發(fā)。急性心力衰竭合并心律失常頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見，急性心力衰竭合并心律失常

伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。造成血流動力學障礙加重或惡化的嚴重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入臨時心臟起搏器。急性心力衰竭合并心律失常伴緩慢性心律失常的患者總結(jié)

急性心力衰竭很常見，病情危重，目前主要為經(jīng)驗性治療，預后不佳?？偨Y(jié)急性心力衰竭很常見，病情危重，目前主要為經(jīng)驗性謝謝！謝謝！

急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療

------急性心力衰竭診斷和治療指南2010急性左心衰的病因﹑表現(xiàn)與治療

急性心衰的臨床工作仍存在以下問題1、前瞻性隨機對照試驗很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關于治療的推薦大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持；2、我國自己的研究嚴重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。急性心衰的臨床工作仍存在以下問題急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述

２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述急性心衰的流行病學1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預后很差，住院病死率為3％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。急性心衰的流行病學1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)急性心衰的流行病學

4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲；心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43.7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的流行病學4、我國對42家醫(yī)院1980、19定義病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。定義病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌壞死和(或)損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學障礙：

急性左心衰竭的血流動力學障礙

1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。

急性左心衰竭的血流動力學障礙

1、心輸出量(CO)下降，血急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力

衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;

年輕人:風濕性心瓣膜病,擴張型心肌病,急性重癥心肌炎基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)多有各種心臟病病史,存在引誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負荷;3.嚴重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴重顱腦損傷,大手術(shù)與應激;5.心律失常;6.心肌缺血;7.負性肌力藥物應用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細胞瘤;誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;急性肺水腫肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應遲鈍甚至昏迷;血流動力學障礙,PCWP↑,CI↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖

Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血氣分析呼吸衰竭酸中毒5、心肌壞死標志物

TNT等有無心肌壞死6.、心衰標志物

BNP鑒別呼吸困難急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖Q波B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預測值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜

400ng/L陽性預測值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L評估心衰預后：該指標持續(xù)走高。提示預后不良

心衰標志物

BNPB型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBN急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法(表1);Killip法分級Killip法分級Forrester法分級Forrester法分級臨床程度分級臨床程度分級

急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述急性心衰的治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護重要臟器功能；4．降低死亡危險，改善近期和遠期預后。急性心衰的治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因；急性心衰處理流程急性心衰處理流程急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類，C級)2.支氣管解痙劑(Ⅱa類，C級)3.利尿劑(I類，B級)4.血管擴張劑5.正性肌力藥物急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類，C級)利尿劑

機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎（1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

利尿劑血管擴張劑

此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

血管擴張劑此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類

B級肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、C級高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNPⅡa類、

B級肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫開

rhBNP(新活素)

屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。血管擴張劑rhBNP(新活素)血管擴張劑下列情況下禁用血管擴張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。下列情況下禁用血管擴張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效.

促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜洋地黃類(Ⅱa類，C級)

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。洋地黃類(Ⅱa類，C級)此類藥物能輕多巴胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）

常用的藥物：米力農(nóng)臨床應用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應減量不良反應低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。

磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）常用的藥物：米力農(nóng)鈣增敏劑（Ⅱa類，B級）

左西孟旦----作用機制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負荷以及抗心肌缺血的保護作用。鈣增敏劑（Ⅱa類，B級）左西孟旦----作用機制鈣增敏劑

左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細胞內(nèi)鈣離子濃度不易導致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加，不影響心室舒張功能不增加遠期死亡率鈣增敏劑左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項98急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項41急性心衰患者應用正急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。急性心衰患者應用正性肌力藥物的注意事項急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類

B級):是一種有效改善心肌灌注又同時降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段;2.機械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和氣管插管機械通氣;應用于⑴心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇⑵合并呼吸衰竭.3.血液凈化治療(Ⅱa類，B級):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應用于⑴高容量負荷且對利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應臨床癥狀⑶腎功能減退進行性加重;4.心室機械輔助裝置(Ⅱa類，B級):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應用于常規(guī)藥物治療無改善時;急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類B級):是一種有效改急性心衰處理要點確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進一步治療初始治療后癥狀不緩解者應做進一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴張藥和縮血管藥;血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應在血流動力學檢測下進行治療,酌情采用非藥物治療方法;BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導心衰的治療;要及時矯正基礎心血管疾病,控制和消除各種誘因;急性心衰處理要點確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診斷和治療指南

2010年１．概述不同基礎疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰不同基礎疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗凝抗血小板治療；(2)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(3)他汀類藥物治療；(4)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰

可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；(5)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征，

可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。