內(nèi)酰胺類相互作用

關(guān)于內(nèi)酰胺類相互作用1第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日合理使用抗生素，防止濫用，減少耐藥有效：1、抗菌譜2、耐藥3、劑量大小及給藥方式安全：1、不良反應(yīng)2、相互作用/配伍禁忌3、特殊人群經(jīng)濟(jì)2第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日根據(jù)對(duì)治療的影響，可分為有益的和有害的，尚有一些屬爭議性的一、藥物相互作用由于合并用藥、飲食因素或社會(huì)習(xí)慣等引起了藥物動(dòng)力學(xué)和﹙或﹚藥效學(xué)改變第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日有益的相互作用：聯(lián)合用藥時(shí)得到治療適度增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕的效果

有害的藥物相互作用：①藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失?、诓涣挤磻?yīng)或毒性增強(qiáng)③治療作用的過度增強(qiáng)，如果超出了機(jī)體的耐受能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害患者。例：1、甲氧芐啶使磺胺藥增效

2、阿托品和嗎啡聯(lián)用，可減輕后者所引起的平滑肌痙攣而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。有爭議性的相互作用：有一些相互作用在一定條件下是有益的，可為醫(yī)療所利用，但在其他時(shí)候也可以是有害的。例：鈣鹽可增強(qiáng)洋地黃類的作用第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物相互作用的分類藥效學(xué)相互作用

可分成相加、協(xié)同、拮抗、無關(guān)四種情況藥物代謝動(dòng)力學(xué)相互作用

影響藥物的吸收、分布、代謝、排泄掩蓋不良反應(yīng)例：應(yīng)用降糖藥常因引起低血糖而產(chǎn)生心悸、出汗反應(yīng)，使用普奈洛爾可掩蓋這些反應(yīng)，但由于β受體拮抗藥可阻抑肝糖的代償性分解，而使血糖更加降低，增加了發(fā)生虛脫反應(yīng)的危險(xiǎn)性。心臟選擇型β受體拮抗藥﹙美托洛爾﹚抑制肝糖分解作用較輕，但仍有掩蓋低血糖反應(yīng)的作用，均應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

相加作用：1+1=2

如：丙吡胺和β受體拮抗藥兩藥均有負(fù)性肌力作用，均可減慢心率和傳導(dǎo)，合用時(shí)效應(yīng)過強(qiáng)，可致竇性心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯，及致心臟停博。協(xié)同作用：又稱增效，1+1＞2如：頭孢菌素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用可增強(qiáng)殺菌作用拮抗作用：既降效，1+1＜2如：氯丙嗪具有a受體拮抗作用，可改變腎上腺素的升壓作用為作用為降壓作用。使用氯丙嗪過量而致血壓過低的患者，若誤用腎上腺素以升壓，則反導(dǎo)致血壓劇降第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日吸收：加速或延緩胃排空、消化液分泌及其pH改變分布：藥物與血漿蛋白的結(jié)合、競爭血漿蛋白的藥物相互作用代謝：★★★★★排泄：競爭排泌、藥物的重吸收（尿液pH）第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日代謝：CYP酶系被抑制或被誘導(dǎo)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：P-gp是一種細(xì)胞膜上的磷糖蛋白，是ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族成員之一。影響藥物吸收、分布、代謝、排泄。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日細(xì)胞色素P450酶系Ⅰ相反應(yīng)：氧化還原反應(yīng)，主要涉及CYP450酶家族Ⅱ相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)，涉及谷胱甘肽、葡糖醛酸、硫酸鹽和甘氨酸一種藥物須經(jīng)多個(gè)CYP酶代謝；約有60%的處方藥須經(jīng)CYP酶代謝；已經(jīng)確定的CYP450家族為18個(gè)家族、42個(gè)亞族第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日人肝臟細(xì)胞色素P450亞型及比例10第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物對(duì)CYP450抑制包括：相互競爭性抑制自殺性抑制非選擇性抑制通常發(fā)生在兩種藥物都是同一個(gè)酶的的底物時(shí)大環(huán)內(nèi)脂類在肝臟經(jīng)CYP3A4代謝，脫去氨基酸分子中的叔胺基的N-甲基，代謝物與酶分子的血紅蛋白的亞鐵形成亞硝基復(fù)合物，從而使酶失活。紅霉素和克拉霉素最強(qiáng)，羅紅霉素次之，阿奇霉素最弱指藥物對(duì)多個(gè)CYP亞族酶都有抑制作用伊曲康唑的雜環(huán)氮原子與CYP血紅蛋白中的原子結(jié)合，從而非選擇性抑制酶活性第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日葡萄柚汁中含有黃酮類、呋喃香豆素類及其它許多化學(xué)成分。黃酮類化合物柚皮苷能競爭性地抑制CYP3A4活性。利用：如在環(huán)孢素抗排異治療中加入一定量的葡萄柚汁,并定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,可以在較安全的基礎(chǔ)上,既滿足治療需要,又減少環(huán)孢素的劑量，降低治療費(fèi)用。

食物因素第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日作用(或毒性）加強(qiáng)或作用（或毒性）減弱。某藥的毒性加大或療效降低療效提高或毒性減輕的良好效果×√國外報(bào)道,當(dāng)合并用藥品種數(shù)為2-5、6-10、11-15、16-20種，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4%

、10%

、28%

、64%。1、藥物有多種代謝途徑

2、藥物有比較大的安全系數(shù)3、臨床表現(xiàn)常以ADR形式出現(xiàn)，容易被普通的ADR現(xiàn)象所掩蓋4、被疾病的臨床癥狀所掩蓋5、被患者服用的其他藥對(duì)癥治療或抑制6、其他一些未知因素。13第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日配伍禁忌：是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí),發(fā)生體外的相互作用,出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng),這時(shí)可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。分類：物理性配伍禁忌和化學(xué)性配伍變化第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日阿莫西林-克拉維酸慶大霉素沉淀頭孢曲松萬古霉素沉淀喹諾酮類沉淀美洛西林氨基糖甙類絮狀沉淀頭孢哌酮維生素B6白色沉淀氨溴索，氧氟沙星白色渾濁環(huán)丙沙星維生素C，5％碳酸氫鈉沉淀氨芐西林沉淀氟羅沙星NS白色渾濁亞胺培南-西司他汀乳酸鈉注射液沉淀萬古霉素氨茶堿沉淀加替沙星甲基強(qiáng)的松龍白色絮狀渾濁

理化配伍禁忌：理化配伍禁忌多是由于液體pH值、離子電荷等條件改變引起的渾濁、沉淀、漂浮物、變色等。配伍藥物配伍藥物結(jié)果第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日配伍藥物配伍藥物結(jié)果復(fù)方丹參喹諾酮類沉淀燈盞花素甲硝唑立即沉淀雙黃連喹諾酮類沉淀氨基糖甙類黃色沉淀氨芐西林

混濁林可霉素渾濁鹽酸川芎嗪頭孢哌酮沉淀穿琥寧喹諾酮類沉淀氨基糖甙類沉淀與中藥注射液的配伍禁忌第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

β-內(nèi)酰胺類抗生素

(-lactamantibiotics)

是一類結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。包括:

青霉素類頭孢菌素類其他-內(nèi)酰胺類17第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日作用機(jī)理抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素結(jié)合蛋白，PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽的合成第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日β內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性繁殖期殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥為臨床最為常用的一類抗菌藥第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日β內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物相互作用抗菌藥物配伍藥物相互作用結(jié)果不耐酶青霉素或頭孢酶抑制劑防止抗菌藥物被β-內(nèi)酰胺酶破環(huán)，增強(qiáng)抗菌作用主要經(jīng)腎小球排泄的β-內(nèi)酰胺類丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺減少β-內(nèi)酰胺類藥物在腎小管排泄，使血液和腦脊液藥物濃度提高蛋白結(jié)合率高的β-內(nèi)酰胺類蛋白結(jié)合率高的非甾體抗炎藥通過蛋白結(jié)合競爭可使游離抗生素的濃度增高一代頭孢氨基糖甙、髓袢利尿藥，萬古霉素增加腎毒性氨基青霉素、具有甲基四氮唑的頭孢菌尿酸抑制劑﹙別嘌醇﹚、乙醇、口服抗凝血藥、阿司匹林、維生素K增加皮疹發(fā)生率；出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)；增加出血危險(xiǎn)性﹙由于低凝血酶原血癥﹚廣譜青霉素口服避孕藥通過青霉素清除阻礙避孕藥失活的腸道細(xì)菌，使避孕藥失效頭孢菌素、青霉素乙酰半胱氨酸減弱前者抗菌活性，不宜合用。必要時(shí)可間隔4小時(shí)交替使用第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日抗菌藥物配伍藥物相互作用結(jié)果β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷﹙尤其是慶大霉素、妥布霉素﹚兩者在同一容器內(nèi)滴注或注射，前者可使后者失活；在腎功能減退、血藥濃度高、半衰期長時(shí)在人體內(nèi)也可發(fā)生此現(xiàn)象氯霉素、四環(huán)素、林可霉素、磺胺類作用拮抗其他β-內(nèi)酰胺﹙亞胺培南/西司他丁﹚三代頭孢或廣譜青霉素可出現(xiàn)拮抗、由于前藥誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺，是后藥抗菌活性降低更昔洛韋引起癲癇發(fā)作青霉素、頭孢菌素紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、間羥胺、去甲腎上腺素、苯妥英鈉、氯丙嗪、異丙嗪、、維生素B族、維生素Cβ-內(nèi)酰胺類靜脈輸液中加入后類藥物時(shí)將出現(xiàn)渾濁青霉素能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸再同一容器內(nèi)靜滴有配伍禁忌﹙減弱抗菌藥物活性或出現(xiàn)混濁變色﹚β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物相互作用22第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、青霉素類penecillins特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價(jià)廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日青霉素分類不耐酶青霉素：青霉素、卞星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林廣譜青霉素：氨基青霉素：氨卞西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日青霉素G與華法林同用，可加強(qiáng)華法林的抗凝血作用。與甲氨蝶呤同用，由于相互競爭腎小管分泌，可降低甲氨蝶呤的腎臟清除率，增加甲氨蝶呤毒性與丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺類藥同用，可減少本藥在腎小管的排泄，升高血藥濃度，延長血漿半衰期；但毒性也可能增加。與避孕藥同用，可降低避孕藥的藥效，可能的機(jī)制為減少避孕藥的腸肝循環(huán)與傷寒活疫苗同用，可降低傷寒活疫苗的免疫效應(yīng)，可能的機(jī)制是本藥對(duì)傷寒沙門菌具有抗菌性。與四環(huán)素類、紅霉素、磺胺類等抑菌藥同用，可能使本藥抗菌作用降低，可能的機(jī)制為相互拮抗作用(抑菌藥可干擾本藥的殺菌活性)。故不宜與這些藥物合用，尤其在治療腦膜炎或急需殺菌劑的嚴(yán)重感染時(shí)。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日阿莫西林與丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺合用，可使本藥經(jīng)腎小管的排泄減少，半衰期延長，血藥濃度增高。與別嘌呤合用，可增加本藥發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性與甲氨蝶呤合用，可使其腎清除率降低，從而增加甲氨蝶呤毒性。與避孕藥合用，能刺激雌激素代謝或減少其腸肝循環(huán)，降低其藥效與傷寒活疫苗合用，可降低傷寒活疫苗的免疫效應(yīng)。可能的機(jī)制是本藥對(duì)傷寒沙門菌具有抗菌活性。與氨基糖苷類藥合用，在亞抑菌濃度時(shí)可增強(qiáng)本藥對(duì)糞腸球菌體外殺菌作用與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥(如克拉維酸)合用，本藥抗菌作用明顯增強(qiáng)?？死S酸不僅可以不同程度地增強(qiáng)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株對(duì)本藥的敏感性，還可增強(qiáng)本藥對(duì)某些非敏感菌株的作用，這些菌株包括擬桿菌、軍團(tuán)菌、諾卡菌和假鼻疽桿菌。藥物-食物相互作用食物可延遲本藥的吸收，但并不能顯著降低藥物吸收的總量。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日與丙磺舒合用，可減少本藥在腎小管的排泄，升高其血藥濃度。有報(bào)道，肌內(nèi)注射前1小時(shí)口服丙磺舒1g，可使本藥血藥濃度峰值增加30%，半衰期延長30%。與非甾體抗炎止痛藥(如阿司匹林)以及其它水楊酸制劑合用，可發(fā)生血小板功能的累加抑制作用，增加出血的危險(xiǎn)性。與肝素等抗凝血藥合用，可能增加凝血機(jī)制障礙和出血的危險(xiǎn)與溶栓藥合用，可發(fā)生嚴(yán)重出血。哌拉西林與氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)聯(lián)用，對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌、克雷伯菌、吲哚陽性變形桿菌、普魯威登菌、其它腸桿菌屬和葡萄球菌的敏感菌株有協(xié)同殺菌作用。與某些頭孢菌素聯(lián)用，對(duì)大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌和變形桿菌屬的某些敏感菌株有協(xié)同抗菌作用。與頭孢西丁同用，頭孢西丁可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)銅綠假單胞菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬和腸桿菌屬出現(xiàn)拮抗作用。與慶大霉素聯(lián)用，對(duì)糞腸球菌無協(xié)同作用第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、頭孢菌素類。特點(diǎn)：除具有青霉素高效、低毒的特點(diǎn)外，還具有廣譜、耐酶、過敏反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日頭孢菌素類第一代：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢氨芐第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟第四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日

G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++各代頭孢菌素特性比較第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1頭孢唑啉與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)用時(shí)對(duì)某些敏感菌株有協(xié)同抗菌作用。但可增加腎毒性與丙磺舒同用可抑制本藥在腎臟的排泄，使血藥濃度升高約30%與呋塞米等強(qiáng)利尿藥同用可增加腎毒性與華法林同用可增加出血的危險(xiǎn)性，可能的機(jī)制是同用時(shí)可導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子的合成減少與傷寒活疫苗同用可降低傷寒活疫苗的免疫效應(yīng)第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、頭孢呋辛藥物-食物相互作用食物可促進(jìn)本藥口服制劑的吸收。牛奶可使本藥口服制劑的AUC值增高，且兒童較成人的增高幅度更顯著。與丙磺舒同用，可使本藥的腎清除率降低、血漿半衰期延長、血藥濃度升高。與氨基糖苷類藥同用，有協(xié)同抗菌作用，但合用時(shí)也可能增加腎毒性。與呋塞米等強(qiáng)利尿藥同用，可增加腎毒性。與抗酸劑同用，可減少本藥口服制劑的吸收。與傷寒活疫苗同用，可減弱傷寒活疫苗的免疫效應(yīng)藥物-酒精相互作用本藥可影響乙醇代謝，抑制乙醛去氫酶的活性，使血中乙酰醛積聚，出現(xiàn)雙硫侖樣(Disulfirm)反應(yīng)第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日三代頭孢第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對(duì)各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，毒性低，對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)組織穿透力強(qiáng)，幾乎都可用于骨關(guān)節(jié)感染第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(如阿司匹林)或其它水楊酸制劑、血小板聚集抑制藥等同用，可增加出血的危險(xiǎn)性。其作用機(jī)制為對(duì)血小板的累加抑制所致。與產(chǎn)生低凝血酶原血癥、血小板減少癥或胃腸道潰瘍出血的藥物同用，可增加出血的危險(xiǎn)性。與抗凝藥(如肝素、香莢蘭醛或茚滿二酮衍生物)或溶栓劑同用，可干擾維生素K代謝，導(dǎo)致低凝血酶原血癥。頭孢哌酮與氨基糖苷類藥(如慶大霉素和妥布霉素)同用，對(duì)腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌的某些敏感菌株有協(xié)同抗菌作用。與強(qiáng)利尿劑(如呋塞米等)、氨基糖苷類或其它頭孢菌素類同用，可增加腎毒性。藥物-酒精/尼古丁相互作用本藥可影響乙醇代謝，出現(xiàn)雙硫侖樣(disulfirm)反應(yīng)。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、其它β－內(nèi)酰胺類

頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢碳青霉烯類：亞胺培南-西司他丁、美羅培南單環(huán)類：氨曲南β內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日頭霉素類：二代頭孢+抗厭氧菌氧頭孢烯類：三代頭孢+抗厭氧菌對(duì)β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；適用于腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的革蘭陰性需氧菌與厭氧菌的混合感染。頭霉素和氧頭孢烯類36第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日氨曲南：其抗菌譜窄，對(duì)G-菌（包括綠膿桿菌）有良好抗菌作用，對(duì)G+菌和各種厭氧菌敏感性差。對(duì)酶穩(wěn)定，可透過血腦屏障，毒性低。對(duì)青霉素?zé)o交叉過敏性，對(duì)青霉素或頭孢菌素過敏者可慎用該品。單環(huán)類與頭孢西丁在體內(nèi)外均有拮抗作用

37第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦（三唑巴坦）β－內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(diǎn)：它高度特異性，只攻擊β-內(nèi)酰胺酶對(duì)人體細(xì)胞無毒性使酶滅活是自殺型、不可逆的1分子酶抑制劑與1分子酶組成1蛋白復(fù)合物舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦（﹤4g天）不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性38第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日共同特點(diǎn)為抗菌譜極廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陽性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用。對(duì)非典型病原菌無效！適用于多重耐藥或產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染使用碳青酶稀類抗生素導(dǎo)致抽搐、癲癇發(fā)作的原因是由于此類抗生素能夠與氨基丁酸(GAGB)受體相互作用。是產(chǎn)ESBLs菌株和產(chǎn)AmpC菌株感染療效最佳的品種碳青霉烯類第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日與內(nèi)毒素的關(guān)系亞胺培南作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放；美羅培南與帕尼培南作用于PBP2與PBP3，誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平