骨與關(guān)節(jié)感染課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染授課老師：譚俊平所屬系部:附屬醫(yī)院學(xué)科專業(yè)：骨科學(xué)郵箱：骨與關(guān)節(jié)化膿性感染授課老師：譚俊平臨床病例分析

患兒，男，13歲，主因股骨下端疼痛活動受限21天局部紅腫14天入院。做為住院醫(yī)生：1.你該如何詢問病史？2.近7天來患者未做任何治療上述癥狀緩解但局部出現(xiàn)竇道流膿，運(yùn)用你的臨床思維予以分析為什么會出現(xiàn)該情況。3.該做何種臨床檢查？臨床病例分析主體思想或臨床思維1.什么是哈弗管？2.成骨的關(guān)鍵是什么？3.引流通暢的原則如何理解？4.什么是干骺端？干骺端有些什么特點？5.如何理解破壞與新生同時存在的觀念？

主體思想或臨床思維化膿性骨髓炎發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌細(xì)菌侵入途徑血源性創(chuàng)傷性和蔓延性感染化膿性骨髓炎發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部急性血源性骨髓炎病因

1.如何理解金葡菌是最常見的致病菌。

2.兒童干骺端與成人干骺端的不同在何處？

3.創(chuàng)傷與原有感染灶

急性血源性骨髓炎病因病理1.骨壞死發(fā)生的原因？細(xì)菌致病性？骨本身的血供？2.膿液的流動性與細(xì)菌本身的致病性。3.炎癥在使病骨死亡的同時促進(jìn)新骨的再生，在X線片上表現(xiàn)為骨性包殼的形成。4.死骨的轉(zhuǎn)歸。病理急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑病理病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨內(nèi)病灶的形成大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫,膿腫不斷擴(kuò)大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫病理病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性膿液的流注途徑骨膜下膿腫膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因為骨骺板具有屏障作用膿液的流注途徑骨膜下膿腫膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下臨床表現(xiàn)臨表與病理相關(guān)

1.全身表現(xiàn)？

2.早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道形成后的體溫下降。遵循通暢原則。

臨床表現(xiàn)臨表與病理相關(guān)全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護(hù)性痙攣膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克臨床的檢查

1.關(guān)于感染的臨床檢查？

2.局部膿腫分層穿刺可明確診斷，該如何操作？

3.關(guān)于骨髓炎本身的影像學(xué)檢查。X線14天后CT提前發(fā)現(xiàn)細(xì)小膿腫難以發(fā)現(xiàn)，核素骨顯像機(jī)制使顯影劑濃聚于病變部位，48小時即可顯像，但不能定性。MRI早期發(fā)現(xiàn)

臨床的檢查1.關(guān)于感染的臨床檢查？骨與關(guān)節(jié)感染課件骨與關(guān)節(jié)感染課件骨與關(guān)節(jié)感染課件白細(xì)胞計數(shù)升高血培養(yǎng)和藥物敏感試驗：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：有確診意義Ｘ線檢查：起病后14天內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)ＣＴ：較Ｘ線陽性發(fā)現(xiàn)早放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價值，但不能定性診斷MRI異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值

白細(xì)胞計數(shù)升高診斷標(biāo)準(zhǔn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體該部位有一個明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高M(jìn)RI檢查具有早期診斷價值局部膿腫分層穿刺具有診斷價值病因診斷在于獲得致病菌診斷標(biāo)準(zhǔn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)并發(fā)癥化膿性關(guān)節(jié)炎病理性骨折肢體生長障礙關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直并發(fā)癥化膿性關(guān)節(jié)炎治療原則1.保守治療注意事項？2.如果行手術(shù)治療應(yīng)該如何處理？治療原則1.保守治療注意事項？治療原則早期診斷和早期治療早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右

適時進(jìn)行手術(shù)治療治療原則早期診斷和早期治療治療原則全身治療與局部制動。什么是全身治療？局部制動的作用及方法有哪些？治療原則全身治療與局部制動。手術(shù)治療大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流手術(shù)治療大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療二、慢性化膿性骨髓炎在急性期未能及時和適當(dāng)?shù)闹委?，病情發(fā)展的結(jié)果有大量死骨形成有異物和死腔存在局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長，而抗生素藥物又不能達(dá)到

二、慢性化膿性骨髓炎在急性期未能及時和適當(dāng)?shù)闹委煟∏榘l(fā)展的主體思想或臨床思維1.不留死腔原則在外科的應(yīng)用。2.無異物原則。3破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的平衡問題以及骨的脫鈣。4.機(jī)體的自我保護(hù)原則。主體思想或臨床思維1.不留死腔原則在外科的應(yīng)用。2.無異物原病理改變包殼形成慢性局限性骨膿腫形成硬化性骨髓炎形成竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌病理改變包殼形成臨床表現(xiàn)全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛竇道反復(fù)流膿，排出死骨皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形臨床表現(xiàn)全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛Ｘ線表現(xiàn)早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼死骨：孤立骨片，密度高，周圍有空隙。沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔Ｘ線表現(xiàn)早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易攝X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況一般不需要作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查

診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難治療以手術(shù)治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)。治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時應(yīng)行保守治療

手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染多見于兒童好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染主體思想或臨床思維1.關(guān)節(jié)是骨骼系統(tǒng)的關(guān)鍵。2.關(guān)節(jié)軟骨的不可再生性。3.功能鍛煉對于骨科患者的關(guān)鍵性。主體思想或臨床思維1.關(guān)節(jié)是骨骼系統(tǒng)的關(guān)鍵。2.關(guān)節(jié)軟骨的不病理漿液性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的破壞膿性滲出期出現(xiàn)軟骨下骨的破壞病理漿液性滲出期臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液局部紅、腫、熱臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，甚至輔助檢查化驗檢查白細(xì)胞增多

X線檢查早期可見關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查化驗檢查白細(xì)胞增多骨與關(guān)節(jié)感染課件骨與關(guān)節(jié)感染課件診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷依據(jù)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作細(xì)胞計數(shù)、分類、涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征治療早期足量全身性使用抗生素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗關(guān)節(jié)切開引流為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連盡可能保留關(guān)節(jié)功能可作持續(xù)性關(guān)節(jié)被動活動后期病例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或有陳舊性病理性脫位者，須行矯形手術(shù)，以關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)最常采用。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率高，須慎重考慮治療早期足量全身性使用抗生素此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！骨與關(guān)節(jié)化膿性感染授課老師：譚俊平所屬系部:附屬醫(yī)院學(xué)科專業(yè)：骨科學(xué)郵箱：骨與關(guān)節(jié)化膿性感染授課老師：譚俊平臨床病例分析

患兒，男，13歲，主因股骨下端疼痛活動受限21天局部紅腫14天入院。做為住院醫(yī)生：1.你該如何詢問病史？2.近7天來患者未做任何治療上述癥狀緩解但局部出現(xiàn)竇道流膿，運(yùn)用你的臨床思維予以分析為什么會出現(xiàn)該情況。3.該做何種臨床檢查？臨床病例分析主體思想或臨床思維1.什么是哈弗管？2.成骨的關(guān)鍵是什么？3.引流通暢的原則如何理解？4.什么是干骺端？干骺端有些什么特點？5.如何理解破壞與新生同時存在的觀念？

主體思想或臨床思維化膿性骨髓炎發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌細(xì)菌侵入途徑血源性創(chuàng)傷性和蔓延性感染化膿性骨髓炎發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部急性血源性骨髓炎病因

1.如何理解金葡菌是最常見的致病菌。

2.兒童干骺端與成人干骺端的不同在何處？

3.創(chuàng)傷與原有感染灶

急性血源性骨髓炎病因病理1.骨壞死發(fā)生的原因？細(xì)菌致病性？骨本身的血供？2.膿液的流動性與細(xì)菌本身的致病性。3.炎癥在使病骨死亡的同時促進(jìn)新骨的再生，在X線片上表現(xiàn)為骨性包殼的形成。4.死骨的轉(zhuǎn)歸。病理急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑病理病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨內(nèi)病灶的形成大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫,膿腫不斷擴(kuò)大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫病理病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性膿液的流注途徑骨膜下膿腫膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因為骨骺板具有屏障作用膿液的流注途徑骨膜下膿腫膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下臨床表現(xiàn)臨表與病理相關(guān)

1.全身表現(xiàn)？

2.早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道形成后的體溫下降。遵循通暢原則。

臨床表現(xiàn)臨表與病理相關(guān)全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護(hù)性痙攣膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克臨床的檢查

1.關(guān)于感染的臨床檢查？

2.局部膿腫分層穿刺可明確診斷，該如何操作？

3.關(guān)于骨髓炎本身的影像學(xué)檢查。X線14天后CT提前發(fā)現(xiàn)細(xì)小膿腫難以發(fā)現(xiàn)，核素骨顯像機(jī)制使顯影劑濃聚于病變部位，48小時即可顯像，但不能定性。MRI早期發(fā)現(xiàn)

臨床的檢查1.關(guān)于感染的臨床檢查？骨與關(guān)節(jié)感染課件骨與關(guān)節(jié)感染課件骨與關(guān)節(jié)感染課件白細(xì)胞計數(shù)升高血培養(yǎng)和藥物敏感試驗：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：有確診意義Ｘ線檢查：起病后14天內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)ＣＴ：較Ｘ線陽性發(fā)現(xiàn)早放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價值，但不能定性診斷MRI異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值

白細(xì)胞計數(shù)升高診斷標(biāo)準(zhǔn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體該部位有一個明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高M(jìn)RI檢查具有早期診斷價值局部膿腫分層穿刺具有診斷價值病因診斷在于獲得致病菌診斷標(biāo)準(zhǔn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)并發(fā)癥化膿性關(guān)節(jié)炎病理性骨折肢體生長障礙關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直并發(fā)癥化膿性關(guān)節(jié)炎治療原則1.保守治療注意事項？2.如果行手術(shù)治療應(yīng)該如何處理？治療原則1.保守治療注意事項？治療原則早期診斷和早期治療早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右

適時進(jìn)行手術(shù)治療治療原則早期診斷和早期治療治療原則全身治療與局部制動。什么是全身治療？局部制動的作用及方法有哪些？治療原則全身治療與局部制動。手術(shù)治療大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流手術(shù)治療大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療二、慢性化膿性骨髓炎在急性期未能及時和適當(dāng)?shù)闹委?，病情發(fā)展的結(jié)果有大量死骨形成有異物和死腔存在局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長，而抗生素藥物又不能達(dá)到

二、慢性化膿性骨髓炎在急性期未能及時和適當(dāng)?shù)闹委煟∏榘l(fā)展的主體思想或臨床思維1.不留死腔原則在外科的應(yīng)用。2.無異物原則。3破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的平衡問題以及骨的脫鈣。4.機(jī)體的自我保護(hù)原則。主體思想或臨床思維1.不留死腔原則在外科的應(yīng)用。2.無異物原病理改變包殼形成慢性局限性骨膿腫形成硬化性骨髓炎形成竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌病理改變包殼形成臨床表現(xiàn)全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛竇道反復(fù)流膿，排出死骨皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形臨床表現(xiàn)全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛Ｘ線表現(xiàn)早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼死骨：孤立骨片，密度高，周圍有空隙。沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔Ｘ線表現(xiàn)早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易攝X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況一般不需要作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查

診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難治療以手術(shù)治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)。治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時應(yīng)行保守治療

手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染多見于兒童好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染