兒科發(fā)熱的診斷及鑒別診斷課件

兒科發(fā)熱的診斷及鑒別診斷fever

2022/12/161.兒科發(fā)熱的診斷及鑒別診斷fever2022/12/111.第一部分概論2022/12/162.第一部分概論2022/12/112.一、定義

發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀、主訴、客觀體征肛溫﹥37.8oC，舌下溫﹥37.5oC

腋下溫﹥37.4oC

分度：低熱37.5--38oC

中度38.1--39oC

高熱39.1—40.4oC

超高熱40.5oC2022/12/163.一、定義發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀、主訴、客觀體征202小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)

體溫調(diào)節(jié)中樞---下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定。

①小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫容易波動(dòng)。

②汗腺發(fā)育相對(duì)不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。

2022/12/164.小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)

體溫調(diào)節(jié)中樞---下丘腦，散熱中樞和小兒發(fā)熱的特點(diǎn)

發(fā)熱與病情輕重不一定平行

①體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發(fā)熱或體溫不升

②嬰幼兒對(duì)高熱耐受性強(qiáng)

③年長(zhǎng)兒體溫較穩(wěn)定2022/12/165.小兒發(fā)熱的特點(diǎn)

發(fā)熱與病情輕重不一定平行

①體弱兒,新生兒發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響

發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化，保護(hù)機(jī)體的生理性防御反應(yīng)，發(fā)熱僅是一種癥狀。

有利方面advantageousaspect

①吞噬細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)；

②抗體生成增多；

③白細(xì)胞內(nèi)酶的活力增強(qiáng)；

④肝臟解毒功能增強(qiáng)等。

2022/12/166.發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響

發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面disadvantageousaspect

①代謝加快,耗氧量增加；

②脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；

③蛋白質(zhì)分解破壞導(dǎo)致消瘦；

④大腦興奮性增加,導(dǎo)致驚厥；

⑤消化液分泌減少,消化酶的活力降低,胃腸道功能紊亂。發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的全身反應(yīng)病因復(fù)雜診斷困難2022/12/167.發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面disadvantageousa二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2022/12/168.二、發(fā)生機(jī)制1、致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等2022/12/169.2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病Still病、川崎病等、實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)10.三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)11.四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特第二部分診斷步驟2022/12/1612.第二部分診斷步驟2022/12/1112.詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀2022/12/1613.詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則2022/12/1614.一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原Ⅰ.有的放矢的原則詢問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查2022/12/1615.Ⅰ.有的放矢的原則詢問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查16.分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的17.Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)18.采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其二、熱型19.二、熱型19.4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)體溫39.0-40.0，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)小于1度見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；20.C稽留熱12344039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)體溫24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2度或更多風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等21.馳張熱C123454039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)見(jiàn)于瘧疾、腎盂腎炎等22.間歇熱C123454039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)見(jiàn)于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。23.不規(guī)則熱12345熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：24.熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況125.提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況125.情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)26.情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱27.情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。28.熱型許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應(yīng)等

2022/12/1629.（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%細(xì)菌:敗血癥、沙門菌、結(jié)核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲30.2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigFUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。31.FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見(jiàn)有寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。32.（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開(kāi)始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～

15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。33.感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不2.皮疹、粘膜疹常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。特殊體征：

麻疹---柯氏斑；傷寒---玫瑰疹

猩紅熱---雞皮樣疹34.2.皮疹、粘膜疹常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹34.水痘紅色斑疹--丘疹—水皰---結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)熱1天后出疹伴粘膜出疹

35.水痘紅色斑疹--丘疹—水皰---結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)

猩紅熱全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹36.猩紅熱全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹36.

楊莓舌37.楊莓舌37.3.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)38.3.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。39.惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀5.其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。40.5.其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；病原抗體檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、病原PCR檢測(cè)等；C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等41.二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在3ml以上，必要時(shí)兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)42.輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★43.三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，第三部分常見(jiàn)病因分析舉例2022/12/1644.第三部分常見(jiàn)病因分析舉例2022/12/1144.一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳不典型結(jié)核常見(jiàn)粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常45.一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)46.近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下46.（二）病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，一般不超過(guò)2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離47.（二）病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)47.二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。48.二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎1.藥物熱致熱藥物：較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常見(jiàn)的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)49.1.藥物熱致熱藥物：較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人?！?0.藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅482.變應(yīng)性亞敗血癥（Still?。┡R床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無(wú)特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見(jiàn)表現(xiàn)非甾體消炎藥及糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病及腫瘤的可能51.2.變應(yīng)性亞敗血癥（Still?。┡R床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，三、腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見(jiàn)大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。52.三、腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯52.惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月以高熱、外周血三系進(jìn)行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞本病與噬血細(xì)胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查。后者雖也有組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，但其細(xì)胞核較成熟，無(wú)異形性53.惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月本病THEEND2022/12/1654.THEEND2022/12/1154.兒科發(fā)熱的診斷及鑒別診斷fever

2022/12/1655.兒科發(fā)熱的診斷及鑒別診斷fever2022/12/111.第一部分概論2022/12/1656.第一部分概論2022/12/112.一、定義

發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀、主訴、客觀體征肛溫﹥37.8oC，舌下溫﹥37.5oC

腋下溫﹥37.4oC

分度：低熱37.5--38oC

中度38.1--39oC

高熱39.1—40.4oC

超高熱40.5oC2022/12/1657.一、定義發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀、主訴、客觀體征202小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)

體溫調(diào)節(jié)中樞---下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定。

①小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫容易波動(dòng)。

②汗腺發(fā)育相對(duì)不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。

2022/12/1658.小兒體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)

體溫調(diào)節(jié)中樞---下丘腦，散熱中樞和小兒發(fā)熱的特點(diǎn)

發(fā)熱與病情輕重不一定平行

①體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發(fā)熱或體溫不升

②嬰幼兒對(duì)高熱耐受性強(qiáng)

③年長(zhǎng)兒體溫較穩(wěn)定2022/12/1659.小兒發(fā)熱的特點(diǎn)

發(fā)熱與病情輕重不一定平行

①體弱兒,新生兒發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響

發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化，保護(hù)機(jī)體的生理性防御反應(yīng)，發(fā)熱僅是一種癥狀。

有利方面advantageousaspect

①吞噬細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)；

②抗體生成增多；

③白細(xì)胞內(nèi)酶的活力增強(qiáng)；

④肝臟解毒功能增強(qiáng)等。

2022/12/1660.發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響

發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生物發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面disadvantageousaspect

①代謝加快,耗氧量增加；

②脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；

③蛋白質(zhì)分解破壞導(dǎo)致消瘦；

④大腦興奮性增加,導(dǎo)致驚厥；

⑤消化液分泌減少,消化酶的活力降低,胃腸道功能紊亂。發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的全身反應(yīng)病因復(fù)雜診斷困難2022/12/1661.發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響不利方面disadvantageousa二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱2022/12/1662.二、發(fā)生機(jī)制1、致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等2022/12/1663.2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病Still病、川崎病等、實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)64.三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)65.四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特第二部分診斷步驟2022/12/1666.第二部分診斷步驟2022/12/1112.詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀2022/12/1667.詳細(xì)采集病史的重要性是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則2022/12/1668.一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原Ⅰ.有的放矢的原則詢問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查2022/12/1669.Ⅰ.有的放矢的原則詢問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查70.分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的71.Ⅰ.有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)72.采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其二、熱型73.二、熱型19.4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)體溫39.0-40.0，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)小于1度見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；74.C稽留熱12344039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)體溫24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2度或更多風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等75.馳張熱C123454039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)見(jiàn)于瘧疾、腎盂腎炎等76.間歇熱C123454039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)見(jiàn)于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。77.不規(guī)則熱12345熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：78.熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況179.提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況125.情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)80.情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱81.情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。82.熱型許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應(yīng)等

2022/12/1683.（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%細(xì)菌:敗血癥、沙門菌、結(jié)核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲84.2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigFUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。85.FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見(jiàn)有寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。86.（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開(kāi)始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～

15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。87.感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不2.皮疹、粘膜疹常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。特殊體征：

麻疹---柯氏斑；傷寒---玫瑰疹

猩紅熱---雞皮樣疹88.2.皮疹、粘膜疹常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹34.水痘紅色斑疹--丘疹—水皰---結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)熱1天后出疹伴粘膜出疹

89.水痘紅色斑疹--丘疹—水皰---結(jié)痂，四個(gè)疹形同時(shí)存在發(fā)

猩紅熱全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹90.猩紅熱全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹36.

楊莓舌91.楊莓舌37.3.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)92.3.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。93.惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀5.其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。94.5.其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；病原抗體檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、病原PCR檢測(cè)等；C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等95.二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在3ml以上，必要時(shí)兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)96.輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情