癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識2015年6月24日癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識2015年6月24日1癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識狀態(tài)恢復不完全。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次2癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義

微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SSE）：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類型，常發(fā)生在CSE后期，表現為不同程度的意識障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠端肌肉的節(jié)律性抽動，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）3癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）：當足夠劑量的的一線抗SE藥物，如苯二氮卓類藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放點時成為RSE。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）4癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）：當麻醉藥物治療SE超過24小時（包裹麻醉劑維持或減量過程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復發(fā)時，定義為super-RSE。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）5癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程6第一步診療者在最短時間內觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時氣管插管，并開放靜脈。第一步診療者在最短時間內觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意7第二步發(fā)作超過２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血氣分析，根據病史決定是否做毒物檢測、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。第二步發(fā)作超過２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速8第三步發(fā)作超過5min采用下列方法之一首選用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作持續(xù)可重復使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英鈉以苯妥英等效果PE表示）靜脈滴注，不超過150mgPE/min。靜脈應用丙戊酸，以10-20mg/kg的負荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）第三步發(fā)作超過5min采用下列方法之一9第四步如果發(fā)作依然持續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)(RSE)，應復查實驗室檢查結果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、準備氣管插管并進行EEG監(jiān)測(目標為腦電圖癇性放電停止，并維持24-48h)，并可采用下列藥物之一：第四步如果發(fā)作依然持續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)(RSE)，101、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負荷劑量然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）2、異丙酚（Propofol）1~2mg/kg負荷劑量，然后3~10mg/（kg·h）靜滴。達到EEG沒有放電或形成爆發(fā)抑制模式。癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識課件11RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如卡馬西平、丙戊酸等單藥治療?？诜幬锏奶鎿Q需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個半衰期），靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如卡馬西平、丙戊酸等單藥12第五步

終止超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）1.氯胺酮麻醉劑：心血管抑制不良反應少2.免疫調節(jié)劑：甲強龍1g,連續(xù)3-5天；免疫球蛋白；血漿置換。3.低溫（31-35度）：神經保護及減輕腦水腫4.外科手術：藥物治療完全無效2周后進行5.生酮治療：禁食24小時后給予4:1生酮飲食，避免輸入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用6.吸入性麻醉劑：請麻醉科協助

第五步

終止超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）1.氯13非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，應及時控制發(fā)作。復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥物、丙戊酸鈉治療。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療14推薦意見

CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)護與治療，初始治療失敗后，須盡早收入NICUCSE患者在初始治療后，須持續(xù)腦電圖監(jiān)護至少6h；RES患者麻醉劑治療時須持續(xù)腦電圖監(jiān)測24-48h。在ADEs減量過程中，繼續(xù)監(jiān)測腦電圖，便于及時調整治療方案。加強其他腦保護措施，特別是腦水腫監(jiān)測與降顱壓藥物合理應用。推薦意見CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)護與治15推薦意見CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測（呼吸運動、呼氣末二氧化碳分壓、血樣飽和度、動脈血氣等），必要時氣管插管和機械通氣；加強肺炎的預防和治療。CSE患者需行循環(huán)功能監(jiān)測，特別是血壓監(jiān)測，必要時給予血管活性藥。CSE患者需行肝功能監(jiān)測，必要時予以降血氨和降轉氨酶藥物治療。推薦意見CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測（呼吸運動、呼氣末二氧化碳16推薦意見CSE患者需行胃腸功能監(jiān)測，特別是胃腸動力監(jiān)測，必要時予以鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。CSE患者需行骨髓功能監(jiān)測，必要時減藥或換藥。CSE患者需行內環(huán)境監(jiān)測，維持水電解質平衡。CSE患者需行核心體溫監(jiān)測，體表及血管內降溫對ADEs血藥濃度監(jiān)測，指導合理用藥推薦意見CSE患者需行胃腸功能監(jiān)測，特別是胃腸動力監(jiān)測，必要17治療藥物

理想的抗SE藥物應有以下特點：①可靜脈給藥，因為，臨床上驚厥持續(xù)5min以上，就要考慮靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速進入腦內，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內存在時間足夠長，因而可防止再次發(fā)作；③不引起難以接受的副反應，尤其是對呼吸和心臟的抑制作用要弱或無。治療藥物

理想的抗SE藥物應有以下特點：①可靜脈給18（一）常用一線藥物（一）常用一線藥物191、地西泮（diazepam，安定）

長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導致驚厥再次發(fā)作。必要時15~30min可重復上述劑量一次，24h內可用2~4次。缺點是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥的病人更應慎重。1、地西泮（diazepam，安定）長期以來一直是治療癲癇202、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定）抗癇效果較地西泮強5~10倍，對絕大多數患者有效；且半衰期較地西泮長，維持時間可達2~6h。一般劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個別可達每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強2、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定）抗癇效213、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內生效。作用時間比地西泮長，可維持12~48h。抗癇譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。3、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很容易透過224、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：0.15mg-0.2mg/kg靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點滴。4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶23由于BZDs類作時間短，須同時聯用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止SE，尤其是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。由于BZDs類作時間短，須同時聯用苯妥英鈉和苯巴比妥等245、苯妥英鈉（phenytoin）靜脈注射負荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，否則會引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。5、苯妥英鈉（phenytoin）靜脈注射負荷量為2256、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射負荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負荷量后10~20min起效，雖然血、腦度平衡需要1h以上，但可很快達到有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長，故維持時間也長，可達6~12h。6、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射負荷267、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點，無呼吸抑制及降壓的副作用。7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）對70%~827（二）二線用藥1、副醛（paraldehyde）一線藥物無效時選用。2、利多卡因（lidocaine）一線藥物無效時可選用，對某些難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑1~2mg/kg靜脈緩注，以后每分鐘20~40ug/kg維持，該藥具有作用快，維持時間短，不降低意識水平，不抑制呼吸等優(yōu)點，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護和密切的臨床觀察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英鈉的前體，是目前最為理想的急救新藥。據報道它與勞拉西泮聯合應用的抗癲癇持續(xù)狀態(tài)最好的配伍。（二）二線用藥1、副醛（paraldehyde）一線藥物無效28癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識2015年6月24日癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識2015年6月24日29癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識狀態(tài)恢復不完全。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次30癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義

微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SSE）：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類型，常發(fā)生在CSE后期，表現為不同程度的意識障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠端肌肉的節(jié)律性抽動，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）31癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）：當足夠劑量的的一線抗SE藥物，如苯二氮卓類藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放點時成為RSE。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）32癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）定義超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）：當麻醉藥物治療SE超過24小時（包裹麻醉劑維持或減量過程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復發(fā)時，定義為super-RSE。癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）33癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程

癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程34第一步診療者在最短時間內觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時氣管插管，并開放靜脈。第一步診療者在最短時間內觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意35第二步發(fā)作超過２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血氣分析，根據病史決定是否做毒物檢測、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。第二步發(fā)作超過２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速36第三步發(fā)作超過5min采用下列方法之一首選用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作持續(xù)可重復使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英鈉以苯妥英等效果PE表示）靜脈滴注，不超過150mgPE/min。靜脈應用丙戊酸，以10-20mg/kg的負荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）第三步發(fā)作超過5min采用下列方法之一37第四步如果發(fā)作依然持續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)(RSE)，應復查實驗室檢查結果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、準備氣管插管并進行EEG監(jiān)測(目標為腦電圖癇性放電停止，并維持24-48h)，并可采用下列藥物之一：第四步如果發(fā)作依然持續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)(RSE)，381、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負荷劑量然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）2、異丙酚（Propofol）1~2mg/kg負荷劑量，然后3~10mg/（kg·h）靜滴。達到EEG沒有放電或形成爆發(fā)抑制模式。癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識課件39RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如卡馬西平、丙戊酸等單藥治療。口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個半衰期），靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如卡馬西平、丙戊酸等單藥40第五步

終止超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）1.氯胺酮麻醉劑：心血管抑制不良反應少2.免疫調節(jié)劑：甲強龍1g,連續(xù)3-5天；免疫球蛋白；血漿置換。3.低溫（31-35度）：神經保護及減輕腦水腫4.外科手術：藥物治療完全無效2周后進行5.生酮治療：禁食24小時后給予4:1生酮飲食，避免輸入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用6.吸入性麻醉劑：請麻醉科協助

第五步

終止超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）1.氯41非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，應及時控制發(fā)作。復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥物、丙戊酸鈉治療。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療42推薦意見

CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)護與治療，初始治療失敗后，須盡早收入NICUCSE患者在初始治療后，須持續(xù)腦電圖監(jiān)護至少6h；RES患者麻醉劑治療時須持續(xù)腦電圖監(jiān)測24-48h。在ADEs減量過程中，繼續(xù)監(jiān)測腦電圖，便于及時調整治療方案。加強其他腦保護措施，特別是腦水腫監(jiān)測與降顱壓藥物合理應用。推薦意見CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)護與治43推薦意見CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測（呼吸運動、呼氣末二氧化碳分壓、血樣飽和度、動脈血氣等），必要時氣管插管和機械通氣；加強肺炎的預防和治療。CSE患者需行循環(huán)功能監(jiān)測，特別是血壓監(jiān)測，必要時給予血管活性藥。CSE患者需行肝功能監(jiān)測，必要時予以降血氨和降轉氨酶藥物治療。推薦意見CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測（呼吸運動、呼氣末二氧化碳44推薦意見CSE患者需行胃腸功能監(jiān)測，特別是胃腸動力監(jiān)測，必要時予以鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。CSE患者需行骨髓功能監(jiān)測，必要時減藥或換藥。CSE患者需行內環(huán)境監(jiān)測，維持水電解質平衡。CSE患者需行核心體溫監(jiān)測，體表及血管內降溫對ADEs血藥濃度監(jiān)測，指導合理用藥推薦意見CSE患者需行胃腸功能監(jiān)測，特別是胃腸動力監(jiān)測，必要45治療藥物

理想的抗SE藥物應有以下特點：①可靜脈給藥，因為，臨床上驚厥持續(xù)5min以上，就要考慮靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速進入腦內，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內存在時間足夠長，因而可防止再次發(fā)作；③不引起難以接受的副反應，尤其是對呼吸和心臟的抑制作用要弱或無。治療藥物

理想的抗SE藥物應有以下特點：①可靜脈給46（一）常用一線藥物（一）常用一線藥物471、地西泮（diazepam，安定）

長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導致驚厥再次發(fā)作。必要時15~30min可重復上述劑量一次，24h內可用2~4次。缺點是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥的病人更應慎重。1、地西泮（diazepam，安定）長期以來一直是治療癲癇482、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定）抗癇效果較地西泮強5~10倍，對絕大多數患者有效；且半衰期較地西泮長，維持時間可達2~6h。一般劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個別可達每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強2、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定）抗癇效493、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內生效。作用時間比地西泮長，可維持12~48h?？拱B譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。3、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很容易透過504、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：0.15mg-0.2mg/kg靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點滴。4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶51由于BZDs類作時間短，須同時聯用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止SE，尤其是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。由于BZD