一例腦梗后遺癥期喪偶老人哀傷輔導(dǎo)個案管理

一例腦梗后遺癥期喪偶老人哀傷輔導(dǎo)個案管理摘要】報告了1例腦梗后遺癥期喪偶老人哀傷輔導(dǎo)的策略和過程。通過整體護理評估、采用老年抑郁量表，疼痛評估視覺模擬評分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)，社會支持評定量表測量患者生理及心理健康程度。確立心理輔導(dǎo)的目標(biāo)、疾病治療目標(biāo)以及住院后第一周，第二周，第三周心理護理實施過程進行了探討?；颊咔榫w平穩(wěn)，病情穩(wěn)定順利出院，出院后三個月，通過電話回訪，喪親者擺脫了悲傷抑郁情緒，同時患者王某發(fā)展了新的社會關(guān)系?！娟P(guān)鍵詞】喪偶老人；哀傷輔導(dǎo)；個案管理喪偶老人也就是年滿60周歲，經(jīng)歷過喪偶事件的人，既包括喪偶后一直處于單身的老人，也包括喪偶后再次結(jié)婚的老人1。2010年到2050年是我國喪偶老人增長速度較快的時期，預(yù)計到2050年會增長到1.18億的驚人數(shù)字將會是2010年喪偶老人人數(shù)的2.5倍。喪偶老人是老人群體中不可忽視的一部分他們承受著伴侶離開的痛苦，失去精神支柱，甚至產(chǎn)生輕生念頭。喪偶老人是相對弱勢急切需要家庭和社會給予關(guān)注的一個群體。哀傷是指失之所愛，失去了傾注愛與依戀的對象后，人遭受到的悲痛憂傷。它既表示當(dāng)時的情緒狀態(tài)，也表示一種心理過程。對于沉浸在傷痛中的人來說，哀傷久而不散，是十分漫長的過程。哀傷輔導(dǎo)就是協(xié)助人們在合理時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷情緒，讓他們正常地經(jīng)歷悲傷并從悲傷中恢復(fù)，從而促進人們重新開始正常的生活2。哀傷輔導(dǎo)是指將哀傷控制在合理范圍內(nèi)，不同于完全抑制，更偏向疏導(dǎo)與分享。對喪偶老人進行哀傷輔導(dǎo)，使其宣泄哀傷，轉(zhuǎn)移與喪失客體的心里聯(lián)系，完成對喪失的告別，對喪偶老人進行內(nèi)部修復(fù)，早日回歸正常的生活。我科于2019年7月收治一例腦梗塞后遺癥的喪偶老人。通過針對性治療和護理，患者生理，心理情況得到良好的改善，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1病史資料患者王某，男性，81歲，退休工人，于2019年4月22日無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，左側(cè)肢體無力，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，無認(rèn)知障礙，到外院診治，頭顱CT示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦萎縮。診斷為“腦梗死”住院，給予控制血糖于合適水平，抗血小板聚集，活血通絡(luò)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、保護胃黏膜、降血壓等對癥治療，病情控制，扶持下能短距離行走?；颊吲渑紡埬秤?019年7月14日凌晨4：20分，突發(fā)意識不清，左口角流涎，舌偏向左邊。2019年7月15日凌晨3：20分因病去世。2019年7月21日王某因“左側(cè)肢體無力、行走困難三月余，加重6日”入我院。患者王某悲痛欲絕,無法接受。妻子的喪事是家人和朋友幫忙料理,整個過程中,王某一直都處在恍惚之中。王某兒子定居國外，日常生活由親戚照料，葬禮后王某不思飲食,沉默寡言、注意力不集中,對周圍任何事情都不感興趣。1.2輔助資料患者入院時查體，T:36.5,P:80次/分,R:18次/分，BP:156/97mmHg,神志清楚，精神可，反應(yīng)欠靈敏。右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)稍疼痛，疼痛部位可見稍隆起，無明顯外傷，左側(cè)肢體肌力5-級，胃納欠佳，睡眠欠佳?；颊卟食荆鹤髠?cè)頸動脈斑塊形成，左側(cè)股動脈斑塊形成。Barden:14分，Beathel:70分，Morse:85分，營養(yǎng):4分，Caprini:9分。1.3入院診斷：①腦梗塞后遺癥②II型糖尿?、劾夏晷怨顷P(guān)節(jié)炎1.4病史特點患者治療依從性差，子女在國外，家屬配合度差，患者心理狀態(tài)不良與基礎(chǔ)疾病相互影響1.5治療措施1.5.1基礎(chǔ)護理檢測血壓Bid，檢測血糖Bid，肢體功能主動鍛煉，飲食調(diào)護。1.5.2藥物治療給與調(diào)控血壓，血糖，改善骨質(zhì)疏松，調(diào)整機體免疫功能，保護心腦等對癥處理。1.5.3中醫(yī)治療肢體及穴位按摩，拿捏、揉按患者四肢。用拇指揉按尺澤、曲池、合谷、足三里等穴位。對肢體及穴位每日進行2次按摩，每次30min。以促進患肢肌肉組織運動恢復(fù)［3］。針刺療法，針剌選穴百會、印堂、內(nèi)關(guān)、曲澤、極泉、陽陵泉、丘墟、足竅陰，腹部穴位中脘、下脘、氣海、關(guān)元，背部穴位膈俞、膽俞，耳針穴位心、膽。以上穴位按軀體左右分為組，隔天輪流使用。針刺留針30分鐘，留針期間每10分鐘行針一次［4］。2護理2.1護理評估2.1.1老人抑郁評估通過老人抑郁評估量表(GDS)評估5。GDS以30個條目代表了老年抑郁的核心內(nèi)容，包含以下癥狀：情緒低落、活動減少易激惹、退縮、痛苦的想法、對過去、現(xiàn)在和將來的消極評價。評分標(biāo)準(zhǔn)(0-10分)為正常范圍,即無抑郁癥；(11-20分)表示輕度抑郁(21-30)分為中重度抑郁?；颊咄跄橙朐簳rGDS評分為14分，為輕度抑郁。2.1.3疼痛評估視覺模擬評分(visualanalogscale，VAS)作為心理學(xué)方法用于評價各種主觀感受已有90余年，1972年Woodforde等［6］首次將VAS用于疼痛強度評價。VAS由一條100mm直線組成，一端標(biāo)記為0表示“無痛”，另一端標(biāo)記為100表示“無法忍受的疼痛”。患者將自身感受的疼痛強度標(biāo)記在直線上，0點到標(biāo)記點的長度代表患者的疼痛水平。VAS的評價標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無痛，3分(30mm)以下為輕度疼痛，4?6分(40?60mm)為中度疼痛，7?10分(70?100mm)則為重度疼痛。王某疼痛評分為5分。2.1.4睡眠質(zhì)量評分：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)是1989年由Buysse等［7］提出的。PSQI量表有19個自評和5個他評條目構(gòu)成,所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量?入睡時間?睡眠時間?睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7個維度。每個成分按0~3計分,累計各成分得分即為PSQI總分，總分范圍為0~21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。王某評分為16分。2.1.5社會支持評定社會支持評定量表(SSRS)表［8］由肖水源編制，共3個維度10個條目,包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個分量表。總得分和各分量表得分越高，說明社會支持程度越好?？偡譃?0分，20分以下為獲得社會支持較少，20?30分為具有一般社會支持度，30-40分為具有較滿意的社會支持度。王某得分18分。2.2確定護理目標(biāo)2.2.1確定哀傷護理目標(biāo)Waller9等研究提出哀傷輔導(dǎo)目標(biāo),為喪親者提供哀傷支持、平復(fù)哀傷情緒、轉(zhuǎn)移喪親者注意力,使其關(guān)注個人的生活與未來,進而幫助喪親者接受失去親人的事實并逐漸回歸正常生活。喪偶老人心理反應(yīng)一般經(jīng)過麻木、內(nèi)疚、懷念、恢復(fù)四個階段。通過對王某的評估，患者正處于內(nèi)疚期，因此本案例確定目標(biāo)如下：⑴通過語言和非語言溝通安慰患者。⑵宣泄喪親的悲傷情緒，接受妻子死亡的事實。⑶讓王某及其兒子和朋友認(rèn)識到談?wù)撌耪呤菓?zhàn)勝哀傷的必經(jīng)過程，不用刻意避諱。⑷幫助王某把過去對妻子的感情投入到新的社會關(guān)系中，更好的面對未來的生活。2.2.2確定疾病護理目標(biāo)患者入院體格檢查發(fā)現(xiàn)王某右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)稍疼痛，疼痛部位可見稍隆起，左側(cè)肢體肌力5-級，胃納欠佳，睡眠欠佳?；颊卟食荆鹤髠?cè)頸動脈斑塊形成，左側(cè)股動脈斑塊形成。為此確立針對性目標(biāo)如下：⑴緩解或減輕右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)稍疼痛。⑵增加患者食欲，正常飲食。⑶改變紊亂的睡眠形態(tài)，提高睡眠質(zhì)量。2.3干預(yù)措施第一階段：2019年7月21日至2019年7月27日(1)情感支持和宣泄患者王某入院時不思飲食,沉默寡言。長時間壓抑的不良情緒有損病人及家屬的身心健康，甚至?xí)又夭∏椋?0］。陪伴在患者身邊，通過輕輕握住他的手或扶住他的肩，安慰患者，使老人感到并非獨自面對不幸。照顧老人日常生活，保證睡眠。鼓勵傾訴目前的心理生理狀態(tài)。采用共情和傾聽方法，幫助喪親者打開自己的內(nèi)心世界,真實地領(lǐng)悟到自己的情緒感受，為喪親者提供了一種環(huán)境,使其被壓抑的自我及痛苦情感能夠浮現(xiàn)出來,得到護士理解和支持、幫助和調(diào)整。允許老人痛哭，訴說。告訴王某哭泣是疏解內(nèi)心情緒的方法。(2)給予死亡教育通過對患者的觀察，對他們采取個體化且能夠接受的方式進行死亡教育，使他們正確面對死亡［11］。對王某及兒子等親屬應(yīng)采取座談式教育，幫助分析，認(rèn)識死亡是必須面對的事實，從而使負面情緒得到有效的撫慰。讓他們認(rèn)識到患者的離世是對其痛苦的一種解脫，通過回顧法談?wù)撈拮尤ナ赖那闆r，如妻子發(fā)病的過程，搶救的經(jīng)過，去世是否有和妻子告別，葬禮的舉行過程，幫助強化死亡的真實感，讓王某真正接受死亡。(3)將人生回顧的方法應(yīng)用于哀傷輔導(dǎo)中可以借由傾聽、澄清等方法，使家屬通過回顧逝者的生命故事以及自己所受逝者的影響，來重新建構(gòu)與逝者的關(guān)系，從而達到解決患者家屬情緒問題的目的。國內(nèi)學(xué)者龍格爾，通過對三個喪親者家庭的研究發(fā)現(xiàn)，家屬在統(tǒng)整逝者生命故事的過程中，自己獲得新的人生經(jīng)驗，并且從中汲取力量，釋放自身的過度情緒12。(4)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitiveTranscranialMagneticStimulationrTMS)治療失眠,刺激位置為患者大腦頭皮的右前額葉背外側(cè)區(qū)［13］，刺激頻率:1赫茲;串刺激時程:5秒;串間歇時間;3秒:刺激個數(shù);100個:重復(fù)次數(shù);10次;單次治療時間:15分鐘，1周5次】14］。(5)超聲介導(dǎo)藥物靶向遞送技術(shù)，使治療藥物高效率地通過皮膚透入深部病變組織而發(fā)揮作用。臨床研究主要見于慢性炎癥、軟組織疼痛。采用超聲中頻導(dǎo)藥儀治療，把止痛型貼片貼敷于疼痛部位皮膚,使用超聲中頻導(dǎo)藥儀將止痛型貼片承載的藥物透入局部軟組織，每次治療20分鐘，每天1次,10次為一療程，共3個療程［15］。第二階段：2019年7月28日至8月3日2019年7月28日對患者再次進行各項評估，Barden:14分，Beathel:75分，Morse:85分，營養(yǎng)：4分，Caprini:6分，GDS:14分，VAS:4分，PSQI:14分，SSRS:18分。根據(jù)患者各項評分結(jié)果可見：患者情緒較前穩(wěn)定，疼痛較前稍有緩解，睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短。在原有護理基礎(chǔ)上，實施以下護理措施。(1)轉(zhuǎn)移注意力，社會支持作用以往的研究均表明，社會支持是影響心理健康的重要因素，社會支持具有普遍的增益作用，良好的社會支持系統(tǒng)能夠給人提供積極的情緒體驗［16-17］。改善和解決喪偶老人心理問題的一個很重要的因素是社會資源的獲得，喪偶老人在失去配偶之后，如果能夠得到社會資源的幫助力量，就能平穩(wěn)地度過喪偶的危險期】18］。家庭是社會支持的重要來源，家庭成員，可以幫助患者維持良好的情緒體驗。王某兒子定居國外，每年回來一次探親，現(xiàn)每周通話3次。指導(dǎo)患者子女多與其視頻或電話交流，聯(lián)系患者其他親屬，來院探望王某?；颊呦埠孟笃?，鼓勵患者參加病友間象棋聚會，轉(zhuǎn)移其注意力。(2)運用以情勝情的方法喜勝悲，即以火熔金，屬以情勝情法，是有意識地采用某一種(或叫相反)情感活動,去控制調(diào)節(jié)另一種情感刺激所引起的疾病。我們采取以喜勝悲的方法，鼓勵家屬尋求愉悅的方式度過哀傷階段，從而調(diào)動機體的自愈機制。同樣也要容許他們有笑而不感罪疚或困惑的自由】19］。安排患者與性格開朗的病友居住在一起，每天保持良好的病室氛圍，緩解緊張、焦慮的情緒。擺脫悲傷情緒，增進健康。(3)實施音樂療法音樂情境影響了主體的情緒，獲得釋放宣泄。使積極情緒強化、消極情緒弱化，將消極情緒轉(zhuǎn)化為積極情緒，緩解軀體的緊張情緒，消除個體的應(yīng)激狀態(tài)。譚晶晶［20］等研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者在常規(guī)使用心理護理的基礎(chǔ)上，增加音樂療法的干預(yù)措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組老年抑郁癥患者的HAMD分?jǐn)?shù)低于對照組，可以有效改善患者的抑郁狀況。根據(jù)老年個體的文化背景，音樂背景，采用聆聽的方法，選擇不同的音樂處方，具有較好的干預(yù)效果。選擇緩解抑郁情緒的中國古典音樂《關(guān)山月》、《姑蘇行》和讓人放松的《彩云追月》及自然音樂《海浪》、《泉水》。音量控制在20-30db，時間30分鐘左右，時間1-2次/天［21］。第三階段：2019年8月4日-8月10日2019年8月4日對患者再次進行各項評估，Barden:15分，Beathel:80分，Morse:75分,營養(yǎng)：3分，Caprini:6分，GDS:12分，VAS:2分，PSQI:10分，SSRS:20分。根據(jù)患者各項評分結(jié)果可見：患者情緒穩(wěn)定，疼痛明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短。在原有護理基礎(chǔ)上，實施以下護理措施。(1)建立新的生活方式配偶過世后，王某原有的生活方式和規(guī)律幾乎全部破壞了。此時應(yīng)該幫助老人調(diào)整生活方式，使之與子女，親友重新建立和諧的依戀關(guān)系。使老人感受，雖失去一個親人，但家庭成員間的溫暖依舊。使老人盡快走出喪偶陰影，投入新的生活。(2)適度體育鍛煉適度的體育鍛煉能調(diào)節(jié)情緒、保持和提高認(rèn)知、確立良好的自我概念、協(xié)調(diào)人際關(guān)系[22]。組織適合老年人的體育鍛煉(如太極拳、八段錦、保健操等)，為老年人構(gòu)建健康的生活方式,從而轉(zhuǎn)移老年人注意力，增加老年人與外界接觸，以提高老年人身心健康水平。第四階段：2019年8月11日患者再次進行各項評估，Barden:17分，Beathel:90分，Morse:60分，營養(yǎng)：2分，Caprini:6分，GDS:10分，VAS:1分，PSQI:8分，SSRS:24分。患者今日出院，為患者及家屬制定個體化家庭護理計劃，并發(fā)放家庭護理宣傳資料，使患者出院后繼續(xù)保持良好的生活方式。3結(jié)果通過出院后1個月，2個月的電話回訪評估,證實患者心理護理已經(jīng)達到了預(yù)期的目標(biāo),王某情感上已經(jīng)接受了配偶死亡的事實，擺脫了悲傷抑郁情緒，同時王發(fā)展了新的社會關(guān)系,參加社區(qū)老年活動中心象棋隊,能夠以積極的心態(tài)和行動面對未來的生活。4討論4.1重視死亡教育本案例的喪親者王某,其兒子、親友由于缺乏正確的心理知識、缺乏喪偶反應(yīng)的正確處理方法,沒有給喪親者合適的宣泄途徑,不利于喪親者從悲傷反應(yīng)中順利擺脫出來。因此在大眾中宣傳普及死亡教育，對喪偶者促進心理調(diào)適有著重要作用。應(yīng)采取不同途徑,尤其通過社交媒體、社會的廣泛宣傳,提供相關(guān)的心理教育資訊等。4.2缺少專業(yè)的心理治療師本案的心理輔導(dǎo)都是由病區(qū)醫(yī)生，護士承擔(dān)，缺少專業(yè)的心理治療師，心理治療師還可以通過沙盤療法，空椅技術(shù)等多種方法，為患者提供更專業(yè)的治療，加速患者心理康復(fù)。但臨床心理治療師嚴(yán)重缺乏，不能滿足患者及家屬的需求。4.3社區(qū)延續(xù)性哀傷護理缺失患者出院后，社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏對喪偶者的心理支持服務(wù)。由于缺乏后續(xù)護理，喪偶者出院后可能不良情緒加重，影響患者健康。哀傷輔導(dǎo)護理服務(wù)的開展,讓喪親者得到及時專業(yè)的幫助,避免可能發(fā)生的一系列的健康問題。參考文獻[1]杜雨衡.城市喪偶老人哀傷輔導(dǎo)的個案工作實踐[D].吉林省:長春工業(yè)大學(xué),2019.[2]金婷婷，邱昊，于瑞英，等.終末期腫瘤患者及家屬的哀傷輔導(dǎo)研究進展[J]沖國腫瘤臨床與康復(fù),2019,26(2):254-256.[3]陳素芹,賴蔥蔥,廖麗霞.強化康復(fù)護理對腦梗死偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響[J].護理學(xué)雜志，2016.31(5):72-73.[4]徐瑞琪.從心膽論治針灸治療腦梗死的臨床研究[D].廣東:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.[5]ChengST,ChanACM.ComparatIVeperformaneeoflongandshortformsifthegeriatricdepressionscaleinmildlydementedChinese.InternationalofJournalofGer-iatricPsychiatry,2005,20(12):1131~1137.[6]WoodfordeJM，MerskeyH．Somerelationshipsbetweensubjectivemeasuresofpain[J]．JPsychosomRes，1972，16(3):173－178[7]BuysseDJ,ReynoldsC3,MonkTH,etal.ThePittsburghSleepQualityIndex:anewinstrumentforpsychiatricpracticeandresearch[J].PsychiatryRes,1989,28(2):193-213.[8]肖水源.《社會支持評定量表》的理論基礎(chǔ)與研究應(yīng)用】J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1994，4(2):98-100．[9]WallerA，TuronH，MansfieldE，etal.Assistingthebereaved：asystematicreviewoftheevidenceforgriefcounselling[J].PalliatMed，2016，30(2)：132-148.[10]