心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理-002

心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用湖南省馬王堆醫(yī)院胡瑞成2014.8.30長沙2021/4/153內(nèi)科學(xué)教材呼吸篇涉及心電圖章節(jié)？？涉及疾病診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷等方面主要涉及肺動(dòng)脈高壓的診斷分類和肺心病的診斷用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十章肺血栓栓塞癥第十一章肺動(dòng)脈高壓第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一、藏族地區(qū)小學(xué)漢語文教育的現(xiàn)狀迭部縣位于青藏高原東北邊緣，這里山大溝深，東西橫貫150多千米。全縣五萬人口90%以上是藏族同胞，屬藏族聚居區(qū)，絕大多數(shù)藏族人民都說藏語。藏族兒童在幼年都習(xí)得藏語，而且一直活躍在藏語氛圍之中。在我黨的民族政策指引下，社會(huì)、生活的各個(gè)方面有了長足的發(fā)展，藏族同胞的物質(zhì)生活和精神生活也有了很大改觀，這是應(yīng)該首肯的。因民族地區(qū)教育起步晚，辦學(xué)條件較內(nèi)地差，教育發(fā)展水平相對(duì)滯后，因此，發(fā)展民族教育、提高民族素質(zhì)，是藏族地區(qū)進(jìn)步發(fā)展的關(guān)鍵。二、藏族地區(qū)小學(xué)語文教育中存在的問題學(xué)生幼小習(xí)得藏語，入小學(xué)后又學(xué)習(xí)第二語言――漢語，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)語言混雜，同學(xué)間交談使用藏語，和老師交談使用半通不通的漢語；在家和父母交談使用藏語，在學(xué)校則較多地使用漢語。這樣，學(xué)生在對(duì)復(fù)雜問題進(jìn)行思考時(shí)，兩種語言信號(hào)互相干擾，思維能力的發(fā)展受到阻礙，加上語言表達(dá)能力和計(jì)算能力較差，成績不理想，基礎(chǔ)差成為必然。進(jìn)入中學(xué)后，這種現(xiàn)象并未完全消失，仍在嚴(yán)重阻礙藏族學(xué)生的學(xué)習(xí)，特別是語文成績一直徘徊不前。三、提高藏族地區(qū)小學(xué)漢語文教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策和措施（一）抓好基礎(chǔ)環(huán)節(jié)1.必須加強(qiáng)漢語文教學(xué)學(xué)好基礎(chǔ)知識(shí)，語文是小學(xué)的一門重要學(xué)科。語文是認(rèn)識(shí)的工具，是交際的工具，是人們交流思想的工具。無論是認(rèn)識(shí)自然、認(rèn)識(shí)社會(huì)、認(rèn)識(shí)生活，認(rèn)識(shí)的結(jié)果都要靠語文記錄和表達(dá)出來。人們?cè)诮涣魉枷?，協(xié)調(diào)工作，共同生活中，語文是必備的工具。一般來說，語文學(xué)得好的藏族學(xué)生，其他學(xué)科也學(xué)得好，進(jìn)步也較明顯。2.培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣興趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力，學(xué)生如果對(duì)語文這門課產(chǎn)生濃厚的興趣。就會(huì)積極地、自覺地、持久地去學(xué)習(xí)，并由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，學(xué)習(xí)成績就會(huì)逐步提高。因此，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣是非常必要的。（二）培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生和各種能力1.閱讀能力的培養(yǎng)閱讀能提高學(xué)生的分析能力和寫作能力，已成為廣大教師的共識(shí)，閱讀不僅僅是寫作、聽說的需要。從語文教學(xué)方面來說，必須加強(qiáng)閱讀教學(xué)，特別是藏族地區(qū)，閱讀教學(xué)就顯得尤為重要。那么，怎樣才能提高學(xué)生的閱讀能力嗎？多年的教學(xué)實(shí)踐，我就以小學(xué)課本中的閱讀課文《第一場(chǎng)雪》的教學(xué)為例來談?wù)劇＃?）讀通課文是閱讀教學(xué)的基礎(chǔ)。在學(xué)生初次接觸課文，也就是預(yù)習(xí)時(shí)，要求他們輕讀，掃清文字障礙。接下來的課堂教學(xué)中，我不急于讓學(xué)生綜合課文內(nèi)容，而是出于一些難讀的生字、詞與優(yōu)美的句子和段落，讓他們練讀。如生字“彤（tóng）、砌（qì）、茸（róng）、屑（xiè）、瑞（ruì）、諺（yàn）等。”再指出描寫雪后景色的句子如“落光了葉子的柳樹上，掛滿了毛茸茸、亮晶晶的銀條兒；冬夏常青的松樹和柏樹，堆滿了蓬松松、沉甸甸的雪球兒”然后，再指名朗讀，其他學(xué)生邊聽邊糾正，音是否準(zhǔn)并讀出了感情，再讓學(xué)生各自朗讀，通過反復(fù)練讀，學(xué)生的情感自然地融入課文意境。（2）讀懂課文是閱讀教學(xué)的關(guān)鍵。朗讀是理解課文的重要方式，教師要注意引導(dǎo)學(xué)生讀懂課文，語文教師應(yīng)注重于指導(dǎo)學(xué)生讀書，看書，并在他們讀之前提出一些針對(duì)性的問題，引導(dǎo)他們帶著問題反復(fù)去讀。俗話說：“書讀百遍，其義自見”就是這個(gè)道理。朗讀要抓住重要詞句，以讀代講，使學(xué)生被動(dòng)吸收轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)體會(huì)。（3）讀好課文是閱讀教學(xué)的目的。閱讀教學(xué)中要體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師只做適時(shí)巧妙點(diǎn)撥，課文要講得精煉，要適時(shí)。更為重要的是把課堂還給學(xué)生，教師的畫龍點(diǎn)睛之筆，在學(xué)生對(duì)文章的理解之中起著激發(fā)學(xué)生體會(huì)文意的關(guān)鍵作用，盡快達(dá)到教學(xué)目的。2.觀察寫作能力的培養(yǎng)小學(xué)生作文能力的培養(yǎng)與提高是小學(xué)語文教學(xué)的目的要求，也是提高少數(shù)民族地區(qū)文化的主要途徑，針對(duì)藏族學(xué)生語文表達(dá)能力差，寫作文難的特點(diǎn)，教師在教學(xué)中首先應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力，在觀察過程中，引導(dǎo)他們培養(yǎng)口頭表達(dá)能力，過好語言關(guān)，養(yǎng)成留心觀察周圍事物的習(xí)慣，首先得到寫作文的第一手材料，因?yàn)槲覀兊纳罹褪亲魑牡脑慈?。只有做到觀察細(xì)致入微才能表達(dá)得具體生動(dòng)。觀察不僅是看，還得聽、問、摸、想，從形態(tài)、色彩、質(zhì)地等多方面進(jìn)行觀察，在參與的過程中豐富自己的感受，而且把視覺和聽覺感受結(jié)合起來。與此同時(shí)，還要激發(fā)學(xué)生博覽群書，積累詞匯，豐富知識(shí)，獲取寫作材料，達(dá)到有話可說，自然寫作文難的問題就迎刃而解了。以上是我對(duì)藏族地區(qū)普通小學(xué)語文教學(xué)的膚淺認(rèn)識(shí)、初步的探索。盡管探索不夠深入，但是我相信，只要我們從實(shí)際出發(fā)，想方設(shè)法提高教學(xué)水平，藏族地區(qū)普通小學(xué)的語文教學(xué)，同樣會(huì)綻開出絢麗的花朵，結(jié)出豐碩的果實(shí)。21―0082―01隨著社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的不斷深入，一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)較好的村社出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象：大多數(shù)家里的房子是新建的，家具是新買的，電視是新款的，唯獨(dú)孩子讀的課外書是不買的，即便買了也是很少的。這是因?yàn)?，部分家長錯(cuò)誤地認(rèn)為孩子只要學(xué)會(huì)課本上的知識(shí)就足夠了，所以沒有關(guān)注孩子的家庭閱讀，這將直接影響學(xué)生今后的各項(xiàng)發(fā)展。一、農(nóng)村小學(xué)生家庭閱讀被輕視的原因1.家庭方面重視不夠。因?yàn)槭苻r(nóng)村淡薄讀書氛圍的影響，家長很少利用農(nóng)閑時(shí)間讀書，更不要說督促自己的孩子讀書了。于是自己不讀書，也不買書。學(xué)生在家里，想按教師的要求讀書卻沒書可讀，家庭閱讀沒有條件，沒有氛圍，慢慢地，學(xué)生家庭閱讀的興趣就完全失去了。2.部分教師認(rèn)識(shí)偏差。一些教師由于受傳統(tǒng)教育思想的影響，只是圍著教科書轉(zhuǎn)，認(rèn)為學(xué)生早自習(xí)看課外書是不務(wù)正業(yè)，浪費(fèi)時(shí)間；學(xué)生在家讀課外書，會(huì)影響學(xué)生按時(shí)完成家庭作業(yè)。如此的想法和做法的蔓延，致使學(xué)生的閱讀局限在學(xué)校，缺失在家里。3.學(xué)校硬件建設(shè)不足。辦學(xué)條件相對(duì)薄弱的邊遠(yuǎn)農(nóng)村小學(xué)基本沒有達(dá)標(biāo)的、規(guī)范化建設(shè)的圖書室、閱覽室，甚至連班級(jí)圖書角、圖書柜也沒有，這些基本的硬件設(shè)施不全，直接導(dǎo)致學(xué)生無法有效開展課外閱讀，因此也沒有家庭閱讀的興趣。二、提升農(nóng)村小學(xué)生家庭閱讀能力的對(duì)策1.創(chuàng)造良好的家庭閱讀環(huán)境。先要為家長提供適合自己孩子閱讀的書目，幫助家長和孩子建立自己的家庭書屋，幫助和指導(dǎo)家長購書、藏書。要規(guī)定家長必須購買的書籍；要對(duì)家長和孩子一起閱讀做出詳盡的安排，包括什么時(shí)間讀什么書、怎么讀、讀到什么程度、讀出什么效果、一周幾次、在什么時(shí)間讀；要指導(dǎo)家長根據(jù)孩子的程度，每天指定一定量的閱讀任務(wù)，鼓勵(lì)孩子在自己家里準(zhǔn)確流利地朗讀；要對(duì)父母的閱讀和孩子的閱讀做必要的、個(gè)性化的、有效的檢查；要通過檢查交流發(fā)現(xiàn)、肯定父母和學(xué)生閱讀的方法，樹立榜樣，在親子閱讀活動(dòng)中推廣。2.養(yǎng)成良好的家庭閱讀習(xí)慣。我們要通過培養(yǎng)學(xué)生的家庭閱讀習(xí)慣，促成家長的家庭閱讀習(xí)慣，再通過家長的家庭閱讀習(xí)慣，督促孩子的家庭閱讀習(xí)慣。對(duì)于低年級(jí)學(xué)生和他們的父母來說，孩子處于家庭閱讀的學(xué)步階段，在這個(gè)階段，教師要把閱讀的方法、內(nèi)容、要求先教給家長，然后讓學(xué)生把課外書帶到家里，和家長在統(tǒng)一的時(shí)間里集中閱讀。也可以是家長和孩子一起選共同喜歡又適合孩子讀的書各自去讀，讀后再按照教師布置的問題和家長提出的問題共同交流。當(dāng)大多數(shù)孩子和家長具備了一定的閱讀能力并初步養(yǎng)成閱讀習(xí)慣時(shí)，教師可在縮減課堂的自由閱讀時(shí)間的同時(shí)，請(qǐng)家長到學(xué)校做深入的檢查、指導(dǎo)和交流。每月約定檢查時(shí)間，教師對(duì)家長的也好，家長對(duì)孩子的也好，甚至孩子對(duì)家長的也罷，都必須持之以恒。3.堅(jiān)持不斷地改掉閱讀壞習(xí)慣。諸如學(xué)生讀書漫不經(jīng)心，心猿意馬，不求甚解的習(xí)慣；學(xué)生在閱讀時(shí)不能很好地使用工具書的習(xí)慣；學(xué)生沒有養(yǎng)成邊閱讀邊思考的習(xí)慣；學(xué)生沒有養(yǎng)成“不動(dòng)筆不讀書”的讀書習(xí)慣，這些都要在一開始就得到及時(shí)、有效的改正。一般不宜規(guī)定讀書時(shí)間而不管讀的效果，那樣會(huì)使學(xué)生養(yǎng)成“磨洋工”的壞習(xí)慣。教師要幫助家長養(yǎng)成傾聽孩子述說讀書內(nèi)容和體會(huì)的習(xí)慣，熱情地贊揚(yáng)孩子、鼓勵(lì)孩子，以此激發(fā)孩子閱讀的樂趣。另外，家長只能與孩子的昨天作縱向比較，不提超出實(shí)際的要求，不能拿別的孩子來貶低自己的孩子。長此以往，家長堅(jiān)持買書、讀書，孩子的書越讀越多，孩子越讀越愛讀，家長讀了孩子愛讀的書，還想讀自己喜歡的書，良好的家庭閱讀習(xí)慣便養(yǎng)成了?？傊胩岣咿r(nóng)村小學(xué)生的家庭閱讀能力，必須在家校協(xié)作的背景下，教師和家長共同努力，給孩子一個(gè)安靜、文明的學(xué)習(xí)環(huán)境，這是孩子的權(quán)利。同時(shí)，還要注意根據(jù)各學(xué)段學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生讀適合他們的書，讀健康有益的書。心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_0022心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_0023心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_0024心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_0025

§1.1相關(guān)概念肺栓塞(PE):

內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。深靜脈血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆腔深靜脈，也可發(fā)生于上肢，血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段，因此統(tǒng)稱為VTE。

2022/12/176§1.1相關(guān)概念肺栓塞(PE):內(nèi)源性或外源性栓子靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷---6%找不到易患因素

§1.2PTE病理與病理生理2022/12/177靜脈血栓形成三要素：§1.2PTE病理與病理生理2

§1.2PTE病理與病理生理PTE的血栓來源：下腔靜脈徑路最多見上腔靜脈徑路有增多右心腔PTE的栓塞部位：

多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)2022/12/178§1.2PTE病理與病理生理PTE的血栓來源：機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:肺動(dòng)脈壓力開始升高阻塞30-40%:肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg右室平均壓開始升高阻塞40-50%:肺動(dòng)脈平均壓>40mmHg

右心室充盈壓升高，心指數(shù)下降阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)猝死

§1.2PTE病理與病理生理2022/12/179機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響§1.2PTE病理與病理生

§1.2PTE病理與病理生理PTE的神經(jīng)反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少、急性腎衰2022/12/1710§1.2PTE病理與病理生理PTE的神經(jīng)反射機(jī)制2PTE的體液調(diào)節(jié)機(jī)制栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

§1.2PTE病理與病理生理2022/12/1711PTE的體液調(diào)節(jié)機(jī)制§1.2PTE病理與病理生理2

§1.2PTE病理與病理生理機(jī)械阻塞因素對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響神經(jīng)體液因素對(duì)肺及呼吸功能的影響

V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足對(duì)心臟的影響

右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑

冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變

心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題

縮血管物質(zhì)釋放致冠狀動(dòng)脈痙攣2022/12/1712§1.2PTE病理與病理生理機(jī)械阻塞因素對(duì)肺癥狀：表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）

§1.3PTE臨床表現(xiàn)2022/12/1713癥狀：表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性§1.3體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音

§1.3PTE臨床表現(xiàn)2022/12/1714體征§1.3PTE臨床表現(xiàn)2022/12

§1.3PTE臨床表現(xiàn)影響PTE臨床表現(xiàn)的因素栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢PTE臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型2022/12/1715§1.3PTE臨床表現(xiàn)影響PTE臨床表現(xiàn)的因素PT急性PTE高危（大面積）PTE：出現(xiàn)休克和低血壓病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段中危（次大面積）PTE：出現(xiàn)右心功能不全和（或）心肌損傷

超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：癥狀、體征、心電圖結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等低危（非大面積）PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

§1.4PTE的臨床診斷分型2022/12/1716急性PTE§1.4PTE的臨床診斷分型2022/1

§1.5PTE預(yù)后統(tǒng)計(jì)2022/12/1717§1.5PTE預(yù)后統(tǒng)計(jì)2022/12/1317

§1.6PTE診治現(xiàn)狀全球每年確診的PTE和DVT患者約數(shù)百萬人。美國每年診斷VTE超過90萬例，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。國內(nèi)缺乏詳細(xì)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有限資料顯示，當(dāng)前我國PTE誤診率超過70%。2022/12/1718§1.6PTE診治現(xiàn)狀全球每年確診的PTE和DVT

§1.7PTE的ECG表現(xiàn)正常ECG不常見最常見ECG表現(xiàn)

竇性心動(dòng)過速ST段改變T波改變其他常見的改變包括

順鐘向轉(zhuǎn)位aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高新出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ新發(fā)RBBB電軸右偏肺型P波改變是一過性的，短暫的，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察2022/12/1719§1.7PTE的ECG表現(xiàn)正常ECG不常見2022/SIQⅢTⅢ右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置右束支傳導(dǎo)阻滯

§1.7PTE的ECG表現(xiàn):

——典型表現(xiàn)為右心室負(fù)荷加重表現(xiàn)2022/12/1720§1.7PTE的ECG表現(xiàn):

IIIIIISIQIIITIII

合并RBBB2022/12/1721IIIIIISIQIIITIII合并RBBB2022V1V3V2V4V1－V4導(dǎo)T波倒置2022/12/1722V1V3V2V4V1－V4導(dǎo)T波倒置2022/12/1322§1.7.1

SIQⅢTⅢ發(fā)生率10-50%其存在時(shí)間很短,PE發(fā)生后2周內(nèi)消失I導(dǎo)出現(xiàn)S波或原有S波變深>0.15mVⅢ導(dǎo)出現(xiàn)Q波，伴T波倒置Ⅲ導(dǎo)Q波呈qR或qr形,一般不出現(xiàn)QS型,Q波寬度多<0.04s,深度<1/4R波,Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波2022/12/1723§1.7.1SIQⅢTⅢ發(fā)生率10-50%2022/1急性PTE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏等?！?.7.1PTE形成SIQIIITIII

及RBBB的機(jī)制2022/12/1724急性PTE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心§1.7.1

SIQⅢTⅢ鑒別SIQⅢTⅢ反映了急性右心室擴(kuò)張,但缺乏特異性與左后分支阻滯鑒別前者電軸右偏一般在+90°-+100°之間,后者常在+120°以右前者常有右胸導(dǎo)聯(lián)變化,后者無前者多有臨床癥狀，后者無前者常有心動(dòng)過速,后者心率不增快心電圖正常變異正常人可出現(xiàn),但無任何臨床表現(xiàn),心率無變化,心電圖長期無變化2022/12/1725§1.7.1SIQⅢTⅢ鑒別SIQⅢTⅢ反映SIQⅢTⅢ2022/12/1726SIQⅢTⅢ2022/12/1326§1.7.2

右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生率40-73%，可持續(xù)3-6周最常出現(xiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián),V4-V5導(dǎo)聯(lián)也可累及V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)2022/12/1727§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生率40-73%，可持續(xù)§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置形成機(jī)制右室壁張力增加,收縮期主動(dòng)脈和右室壁間壓力階差減少,右冠灌注降低,右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少右室功能減低,右心輸出量下降,左室前負(fù)荷隨之降低,導(dǎo)致左心輸出量減低,引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降ECG表現(xiàn)出以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、T波倒置及Ⅲ導(dǎo)T波改變2022/12/1728§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置形成機(jī)制右室壁張力增加,收縮§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性,倒置的深度不等,一般自右向左逐漸變淺,借此可與冠心病相鑒別Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處2022/12/1729§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性伴有巨型T波肺栓塞2022/12/1730伴有巨型T波肺栓塞2022/12/1330§1.7.3

右束支傳導(dǎo)阻滯2022/12/1731§1.7.3右束支傳導(dǎo)阻滯2022/12/1331§1.7.3

右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為25%(6-67%)可能與肺動(dòng)脈主干栓塞,造成急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)常為一過性，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志2022/12/1732§1.7.3右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為25%(6-67%完右2022/12/1733完右2022/12/1333電軸右偏較發(fā)病前右偏>20°多數(shù)病例電軸位于+90°～+100°電軸右偏被描述為與急性PTE相關(guān)的典型心電軸改變，在合并一些基礎(chǔ)心肺疾病者電軸左偏更易發(fā)生，但還有約50%以上的PE者表現(xiàn)出電軸不偏?！?.7.4

電軸右偏2022/12/1734電軸右偏§1.7.4電軸右偏2022/12/1334IIIIIIQRS平均電軸

約為+90°2022/12/1735IIIIIIQRS平均電軸2022/12/1335發(fā)生率約為2%-30%P波高尖振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV可能是急性栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張所致但因肺栓塞常出現(xiàn)心動(dòng)過速,故P波增高是由于心動(dòng)過速抑或其他機(jī)制所致,不能肯定SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波的出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重,可能為肺動(dòng)脈主干栓塞§1.7.5

肺型P波2022/12/1736發(fā)生率約為2%-30%§1.7.5肺型P波2022/1發(fā)生率約為36.5%急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張,其額面QRS波向量向右、向前增大，投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大與其它導(dǎo)聯(lián)相比,所受的干擾因素如肺氣腫等較少,故能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓高低可以作為急性PTE診斷的間接證據(jù)§1.7.6

aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2022/12/1737發(fā)生率約為36.5%§1.7.6aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高20aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2022/12/1738aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2022/12/1338右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位§1.7.7

心電順鐘向轉(zhuǎn)位2022/12/1739右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向發(fā)生率約為70-90%頻率通常在100-125次/分發(fā)生機(jī)制通氣血流比例失調(diào)及過度通氣造成低氧、低碳酸血癥,引起代償性心率加快,可能與左心每搏輸出量降低,機(jī)體增加心率以維持心排出量有關(guān)患者呼吸困難、煩躁等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性過高心率＞90次/分伴呼吸＞20次/分，結(jié)合其他臨床征象，有提示診斷意義§1.7.8

竇性心動(dòng)過速2022/12/1740發(fā)生率約為70-90%§1.7.8竇性心動(dòng)過速2022/2022/12/17412022/12/13412022/12/17422022/12/1342

§2心電圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓和肺心病

診斷與治療的指導(dǎo)作用2022/12/1743§2心電圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓和肺心病

肺動(dòng)脈高壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。§2.1

肺動(dòng)脈高壓和肺心病定義2022/12/1744肺動(dòng)脈高壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樵诤Ｆ矫鏍顟B(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mmHg正常人mPAP為（14±3）mmHg，最高不超過20mmHg。mPAP在21～24mmHg之間為臨界PH?！?.2

肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/1745在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）§2.3

肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀：

活動(dòng)后氣短、胸痛、暈厥、咯血、心悸等最常見首發(fā)癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力，其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；

氣短：標(biāo)志右心功能不全；

暈厥或黑蒙：標(biāo)志心輸出量明顯下降。體征：P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；右心功能不全時(shí)：頸靜脈怒張；下肢浮腫；紫紺；頸靜脈“a”波；劍突下抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3；右室S4奔馬律2022/12/1746§2.3肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀：2022/12/134確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的病情嚴(yán)重程度對(duì)病情穩(wěn)定、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)Ⅰ－Ⅲ級(jí)、沒有明確禁忌癥的患者均應(yīng)積極開展標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管mPAP≥25mmHg§2.4診斷肺動(dòng)脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)—右心導(dǎo)管檢查2022/12/1747確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)mPAP≥25mmHg§2.4診斷價(jià)值：估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等三尖瓣反流速度＞3.4m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg，無論是否合并其他提示PAH的征象，應(yīng)高度懷疑PH可能三尖瓣反流速度≤2.8m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH（證據(jù)水平B）§2.5最重要的無創(chuàng)性診斷手段—超聲心動(dòng)圖2022/12/1748診斷價(jià)值：§2.5最重要的無創(chuàng)性診斷手段—超聲心動(dòng)圖20§2.6

慢性肺心病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/1749§2.6慢性肺心病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/13肺動(dòng)脈壓增高，右心室壓力負(fù)荷增大，右心室肥厚和擴(kuò)張，容量負(fù)荷增大，右心房擴(kuò)大→→P波高尖，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波及S—T段、T波變化。§2.7.1肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病心電圖改變機(jī)制肺氣腫造成側(cè)向電阻增大（后向電阻相對(duì)變?。?、膈肌下移心臟趨向垂直位→→額面QRS平均電軸方向偏右，左向量減小和右向量增大。

慢性肺心病長期缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，使心肌收縮力下降，致使心電圖出現(xiàn)心肌勞損和低電壓變化。2022/12/1750肺動(dòng)脈壓增高，右心室壓力負(fù)荷增大，右心室肥厚和擴(kuò)張，容量負(fù)荷心電圖主要變化：右室肥厚(87%)電軸右偏(79%)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低與T波低平或倒置診斷價(jià)值：提示作用，敏感性為55%，特異性為70%心電圖缺乏特異性，但有助于評(píng)價(jià)：病情嚴(yán)重程度、治療是否有效、肺動(dòng)脈高壓分類§2.7.2

肺動(dòng)脈高壓心電圖表現(xiàn)2022/12/1751心電圖主要變化：§2.7.2肺動(dòng)脈高壓心電圖表現(xiàn)2022§2.7.3

慢性肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/1752§2.7.3慢性肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/13P波前半部分代表右房除極，后半部分代表左房除極。右心室壓力升高、右心房肥大或右房內(nèi)壓升高時(shí)P波電壓升高，表現(xiàn)為肺型P波。右房內(nèi)壓力升高負(fù)荷過重，心房肌肥厚、缺血、退行性變，擠壓或牽拉了房間束或結(jié)間束，影響房內(nèi)及房室傳導(dǎo)速度，對(duì)P波的形態(tài)也產(chǎn)生一定影響。肺心病患者肺型P波出現(xiàn)率為65.2%~80%，肺型P波對(duì)疾病早期診斷有一定價(jià)值，但并非肺心病所特有，也可以出現(xiàn)于單純性肺氣腫等病人。尖峰P波診斷肺心病：敏感性80%，特異性92%，正確性86.25%。

P波電壓≥0.22mV診斷肺心?。好舾行?6.67%，特異性100%，正確性為72%。

P波電壓≥0.20mV診斷肺心病：敏感性和正確性均增高。§2.7.3

慢性肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/1753P波前半部分代表右房除極，后半部分代表左房除極?！?.7.3§2.7.3

慢性肺心病典型心電圖2022/12/1754§2.7.3慢性肺心病典型心電圖2022/12/1354男44例&女64例，年齡15~75歲明確診斷為患哮喘至少一年以上心電圖有異常84例（78%），

心電圖正常24例（22%）竇性心動(dòng)過速42例（39%）

Ⅱ、Ⅲ、aVFT波低平或倒置24例（22%）肺型P波10例（9%)偶發(fā)房早,室早共8例（7%)電軸右偏4例(4%),明顯u波4例(4%)

右室肥大2例(2%),右束支傳導(dǎo)阻滯2例(2%)§2.8108例哮喘急性發(fā)作期患者心電圖變化2022/12/1755男44例&女64例，年齡15~75歲§2.8108例§2.8103例哮喘急性發(fā)作期患者心電圖變化2022/12/1756§2.8103例哮喘急性發(fā)作期患者心電圖變化2022/1§2.8肺動(dòng)脈高壓及肺心病心電圖改變

對(duì)COPD及支氣管哮喘的意義穩(wěn)定期患者合并肺動(dòng)脈高壓及肺心病預(yù)后不良COPD急性加重期和支氣管哮喘急性發(fā)作期新發(fā)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及肺心病心電圖改變提示病情危重缺氧嚴(yán)重缺氧性肺血管收縮急性右心擴(kuò)張危重COPD和支氣管哮喘患者其他心電圖表現(xiàn)室上性心動(dòng)過速新發(fā)心律失常新發(fā)ST-T改變2022/12/1757§2.8肺動(dòng)脈高壓及肺心病心電圖改變

§3嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染與ARDS患者

常見心電圖改變心動(dòng)過速心率緩慢快速心率突然大幅度下降提示病情迅速惡化新發(fā)心律失常與傳導(dǎo)阻滯ST-T壓低T波低平或倒置假梗死圖形2022/12/1758§3嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染與ARDS患者

常見心§4睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)患者

常見心電圖改變SAHS患者發(fā)生夜間低氧，導(dǎo)致心臟供血不足和血壓升高，病人常因高血壓和冠心病就診，甚至直接導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死心電圖常表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌缺血、心率失常動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間心率失常對(duì)SAHS具有診斷提示作用夜間心電圖檢測(cè)能夠預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)2022/12/1759§4睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)患者

§5高原病患者常見心電圖改變急性高原病患者常出現(xiàn)急性右心擴(kuò)張心電圖變化類似于急性PTE竇性心動(dòng)過速aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高ST段改變T波改變順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏SⅠQⅢTⅢ慢性高原病患者表現(xiàn)為慢性肺心病或者心肌缺血性改變2022/12/1760§5高原病患者常見心電圖改變2022/12/1360ThankYou!AddyourcompanysloganThankYou！ThankYou!Addyourcompanysl61謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去。——康德

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱。——韓非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，62心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用湖南省馬王堆醫(yī)院胡瑞成2014.8.30長沙2021/4/153內(nèi)科學(xué)教材呼吸篇涉及心電圖章節(jié)？？涉及疾病診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷等方面主要涉及肺動(dòng)脈高壓的診斷分類和肺心病的診斷用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十章肺血栓栓塞癥第十一章肺動(dòng)脈高壓第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一、藏族地區(qū)小學(xué)漢語文教育的現(xiàn)狀迭部縣位于青藏高原東北邊緣，這里山大溝深，東西橫貫150多千米。全縣五萬人口90%以上是藏族同胞，屬藏族聚居區(qū)，絕大多數(shù)藏族人民都說藏語。藏族兒童在幼年都習(xí)得藏語，而且一直活躍在藏語氛圍之中。在我黨的民族政策指引下，社會(huì)、生活的各個(gè)方面有了長足的發(fā)展，藏族同胞的物質(zhì)生活和精神生活也有了很大改觀，這是應(yīng)該首肯的。因民族地區(qū)教育起步晚，辦學(xué)條件較內(nèi)地差，教育發(fā)展水平相對(duì)滯后，因此，發(fā)展民族教育、提高民族素質(zhì)，是藏族地區(qū)進(jìn)步發(fā)展的關(guān)鍵。二、藏族地區(qū)小學(xué)語文教育中存在的問題學(xué)生幼小習(xí)得藏語，入小學(xué)后又學(xué)習(xí)第二語言――漢語，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)語言混雜，同學(xué)間交談使用藏語，和老師交談使用半通不通的漢語；在家和父母交談使用藏語，在學(xué)校則較多地使用漢語。這樣，學(xué)生在對(duì)復(fù)雜問題進(jìn)行思考時(shí)，兩種語言信號(hào)互相干擾，思維能力的發(fā)展受到阻礙，加上語言表達(dá)能力和計(jì)算能力較差，成績不理想，基礎(chǔ)差成為必然。進(jìn)入中學(xué)后，這種現(xiàn)象并未完全消失，仍在嚴(yán)重阻礙藏族學(xué)生的學(xué)習(xí)，特別是語文成績一直徘徊不前。三、提高藏族地區(qū)小學(xué)漢語文教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策和措施（一）抓好基礎(chǔ)環(huán)節(jié)1.必須加強(qiáng)漢語文教學(xué)學(xué)好基礎(chǔ)知識(shí)，語文是小學(xué)的一門重要學(xué)科。語文是認(rèn)識(shí)的工具，是交際的工具，是人們交流思想的工具。無論是認(rèn)識(shí)自然、認(rèn)識(shí)社會(huì)、認(rèn)識(shí)生活，認(rèn)識(shí)的結(jié)果都要靠語文記錄和表達(dá)出來。人們?cè)诮涣魉枷耄瑓f(xié)調(diào)工作，共同生活中，語文是必備的工具。一般來說，語文學(xué)得好的藏族學(xué)生，其他學(xué)科也學(xué)得好，進(jìn)步也較明顯。2.培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣興趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力，學(xué)生如果對(duì)語文這門課產(chǎn)生濃厚的興趣。就會(huì)積極地、自覺地、持久地去學(xué)習(xí)，并由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，學(xué)習(xí)成績就會(huì)逐步提高。因此，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣是非常必要的。（二）培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生和各種能力1.閱讀能力的培養(yǎng)閱讀能提高學(xué)生的分析能力和寫作能力，已成為廣大教師的共識(shí)，閱讀不僅僅是寫作、聽說的需要。從語文教學(xué)方面來說，必須加強(qiáng)閱讀教學(xué)，特別是藏族地區(qū)，閱讀教學(xué)就顯得尤為重要。那么，怎樣才能提高學(xué)生的閱讀能力嗎？多年的教學(xué)實(shí)踐，我就以小學(xué)課本中的閱讀課文《第一場(chǎng)雪》的教學(xué)為例來談?wù)?。?）讀通課文是閱讀教學(xué)的基礎(chǔ)。在學(xué)生初次接觸課文，也就是預(yù)習(xí)時(shí)，要求他們輕讀，掃清文字障礙。接下來的課堂教學(xué)中，我不急于讓學(xué)生綜合課文內(nèi)容，而是出于一些難讀的生字、詞與優(yōu)美的句子和段落，讓他們練讀。如生字“彤（tóng）、砌（qì）、茸（róng）、屑（xiè）、瑞（ruì）、諺（yàn）等?！痹僦赋雒鑼懷┖缶吧木渥尤纭奥涔饬巳~子的柳樹上，掛滿了毛茸茸、亮晶晶的銀條兒；冬夏常青的松樹和柏樹，堆滿了蓬松松、沉甸甸的雪球兒”然后，再指名朗讀，其他學(xué)生邊聽邊糾正，音是否準(zhǔn)并讀出了感情，再讓學(xué)生各自朗讀，通過反復(fù)練讀，學(xué)生的情感自然地融入課文意境。（2）讀懂課文是閱讀教學(xué)的關(guān)鍵。朗讀是理解課文的重要方式，教師要注意引導(dǎo)學(xué)生讀懂課文，語文教師應(yīng)注重于指導(dǎo)學(xué)生讀書，看書，并在他們讀之前提出一些針對(duì)性的問題，引導(dǎo)他們帶著問題反復(fù)去讀。俗話說：“書讀百遍，其義自見”就是這個(gè)道理。朗讀要抓住重要詞句，以讀代講，使學(xué)生被動(dòng)吸收轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)體會(huì)。（3）讀好課文是閱讀教學(xué)的目的。閱讀教學(xué)中要體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師只做適時(shí)巧妙點(diǎn)撥，課文要講得精煉，要適時(shí)。更為重要的是把課堂還給學(xué)生，教師的畫龍點(diǎn)睛之筆，在學(xué)生對(duì)文章的理解之中起著激發(fā)學(xué)生體會(huì)文意的關(guān)鍵作用，盡快達(dá)到教學(xué)目的。2.觀察寫作能力的培養(yǎng)小學(xué)生作文能力的培養(yǎng)與提高是小學(xué)語文教學(xué)的目的要求，也是提高少數(shù)民族地區(qū)文化的主要途徑，針對(duì)藏族學(xué)生語文表達(dá)能力差，寫作文難的特點(diǎn)，教師在教學(xué)中首先應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力，在觀察過程中，引導(dǎo)他們培養(yǎng)口頭表達(dá)能力，過好語言關(guān)，養(yǎng)成留心觀察周圍事物的習(xí)慣，首先得到寫作文的第一手材料，因?yàn)槲覀兊纳罹褪亲魑牡脑慈?。只有做到觀察細(xì)致入微才能表達(dá)得具體生動(dòng)。觀察不僅是看，還得聽、問、摸、想，從形態(tài)、色彩、質(zhì)地等多方面進(jìn)行觀察，在參與的過程中豐富自己的感受，而且把視覺和聽覺感受結(jié)合起來。與此同時(shí)，還要激發(fā)學(xué)生博覽群書，積累詞匯，豐富知識(shí)，獲取寫作材料，達(dá)到有話可說，自然寫作文難的問題就迎刃而解了。以上是我對(duì)藏族地區(qū)普通小學(xué)語文教學(xué)的膚淺認(rèn)識(shí)、初步的探索。盡管探索不夠深入，但是我相信，只要我們從實(shí)際出發(fā)，想方設(shè)法提高教學(xué)水平，藏族地區(qū)普通小學(xué)的語文教學(xué)，同樣會(huì)綻開出絢麗的花朵，結(jié)出豐碩的果實(shí)。21―0082―01隨著社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的不斷深入，一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)較好的村社出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象：大多數(shù)家里的房子是新建的，家具是新買的，電視是新款的，唯獨(dú)孩子讀的課外書是不買的，即便買了也是很少的。這是因?yàn)?，部分家長錯(cuò)誤地認(rèn)為孩子只要學(xué)會(huì)課本上的知識(shí)就足夠了，所以沒有關(guān)注孩子的家庭閱讀，這將直接影響學(xué)生今后的各項(xiàng)發(fā)展。一、農(nóng)村小學(xué)生家庭閱讀被輕視的原因1.家庭方面重視不夠。因?yàn)槭苻r(nóng)村淡薄讀書氛圍的影響，家長很少利用農(nóng)閑時(shí)間讀書，更不要說督促自己的孩子讀書了。于是自己不讀書，也不買書。學(xué)生在家里，想按教師的要求讀書卻沒書可讀，家庭閱讀沒有條件，沒有氛圍，慢慢地，學(xué)生家庭閱讀的興趣就完全失去了。2.部分教師認(rèn)識(shí)偏差。一些教師由于受傳統(tǒng)教育思想的影響，只是圍著教科書轉(zhuǎn)，認(rèn)為學(xué)生早自習(xí)看課外書是不務(wù)正業(yè)，浪費(fèi)時(shí)間；學(xué)生在家讀課外書，會(huì)影響學(xué)生按時(shí)完成家庭作業(yè)。如此的想法和做法的蔓延，致使學(xué)生的閱讀局限在學(xué)校，缺失在家里。3.學(xué)校硬件建設(shè)不足。辦學(xué)條件相對(duì)薄弱的邊遠(yuǎn)農(nóng)村小學(xué)基本沒有達(dá)標(biāo)的、規(guī)范化建設(shè)的圖書室、閱覽室，甚至連班級(jí)圖書角、圖書柜也沒有，這些基本的硬件設(shè)施不全，直接導(dǎo)致學(xué)生無法有效開展課外閱讀，因此也沒有家庭閱讀的興趣。二、提升農(nóng)村小學(xué)生家庭閱讀能力的對(duì)策1.創(chuàng)造良好的家庭閱讀環(huán)境。先要為家長提供適合自己孩子閱讀的書目，幫助家長和孩子建立自己的家庭書屋，幫助和指導(dǎo)家長購書、藏書。要規(guī)定家長必須購買的書籍；要對(duì)家長和孩子一起閱讀做出詳盡的安排，包括什么時(shí)間讀什么書、怎么讀、讀到什么程度、讀出什么效果、一周幾次、在什么時(shí)間讀；要指導(dǎo)家長根據(jù)孩子的程度，每天指定一定量的閱讀任務(wù)，鼓勵(lì)孩子在自己家里準(zhǔn)確流利地朗讀；要對(duì)父母的閱讀和孩子的閱讀做必要的、個(gè)性化的、有效的檢查；要通過檢查交流發(fā)現(xiàn)、肯定父母和學(xué)生閱讀的方法，樹立榜樣，在親子閱讀活動(dòng)中推廣。2.養(yǎng)成良好的家庭閱讀習(xí)慣。我們要通過培養(yǎng)學(xué)生的家庭閱讀習(xí)慣，促成家長的家庭閱讀習(xí)慣，再通過家長的家庭閱讀習(xí)慣，督促孩子的家庭閱讀習(xí)慣。對(duì)于低年級(jí)學(xué)生和他們的父母來說，孩子處于家庭閱讀的學(xué)步階段，在這個(gè)階段，教師要把閱讀的方法、內(nèi)容、要求先教給家長，然后讓學(xué)生把課外書帶到家里，和家長在統(tǒng)一的時(shí)間里集中閱讀。也可以是家長和孩子一起選共同喜歡又適合孩子讀的書各自去讀，讀后再按照教師布置的問題和家長提出的問題共同交流。當(dāng)大多數(shù)孩子和家長具備了一定的閱讀能力并初步養(yǎng)成閱讀習(xí)慣時(shí)，教師可在縮減課堂的自由閱讀時(shí)間的同時(shí)，請(qǐng)家長到學(xué)校做深入的檢查、指導(dǎo)和交流。每月約定檢查時(shí)間，教師對(duì)家長的也好，家長對(duì)孩子的也好，甚至孩子對(duì)家長的也罷，都必須持之以恒。3.堅(jiān)持不斷地改掉閱讀壞習(xí)慣。諸如學(xué)生讀書漫不經(jīng)心，心猿意馬，不求甚解的習(xí)慣；學(xué)生在閱讀時(shí)不能很好地使用工具書的習(xí)慣；學(xué)生沒有養(yǎng)成邊閱讀邊思考的習(xí)慣；學(xué)生沒有養(yǎng)成“不動(dòng)筆不讀書”的讀書習(xí)慣，這些都要在一開始就得到及時(shí)、有效的改正。一般不宜規(guī)定讀書時(shí)間而不管讀的效果，那樣會(huì)使學(xué)生養(yǎng)成“磨洋工”的壞習(xí)慣。教師要幫助家長養(yǎng)成傾聽孩子述說讀書內(nèi)容和體會(huì)的習(xí)慣，熱情地贊揚(yáng)孩子、鼓勵(lì)孩子，以此激發(fā)孩子閱讀的樂趣。另外，家長只能與孩子的昨天作縱向比較，不提超出實(shí)際的要求，不能拿別的孩子來貶低自己的孩子。長此以往，家長堅(jiān)持買書、讀書，孩子的書越讀越多，孩子越讀越愛讀，家長讀了孩子愛讀的書，還想讀自己喜歡的書，良好的家庭閱讀習(xí)慣便養(yǎng)成了。總之，要想提高農(nóng)村小學(xué)生的家庭閱讀能力，必須在家校協(xié)作的背景下，教師和家長共同努力，給孩子一個(gè)安靜、文明的學(xué)習(xí)環(huán)境，這是孩子的權(quán)利。同時(shí)，還要注意根據(jù)各學(xué)段學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生讀適合他們的書，讀健康有益的書。心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_00264心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_00265心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_00266心電圖對(duì)呼吸急危癥處理的指導(dǎo)作用課件整理_00267

§1.1相關(guān)概念肺栓塞(PE):

內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。深靜脈血栓形成（DVT）是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆腔深靜脈，也可發(fā)生于上肢，血栓脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段，因此統(tǒng)稱為VTE。

2022/12/1768§1.1相關(guān)概念肺栓塞(PE):內(nèi)源性或外源性栓子靜脈血栓形成三要素：

---血液淤滯

---血液高凝

---內(nèi)膜損傷---6%找不到易患因素

§1.2PTE病理與病理生理2022/12/1769靜脈血栓形成三要素：§1.2PTE病理與病理生理2

§1.2PTE病理與病理生理PTE的血栓來源：下腔靜脈徑路最多見上腔靜脈徑路有增多右心腔PTE的栓塞部位：

多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)2022/12/1770§1.2PTE病理與病理生理PTE的血栓來源：機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30%:肺動(dòng)脈壓力開始升高阻塞30-40%:肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg右室平均壓開始升高阻塞40-50%:肺動(dòng)脈平均壓>40mmHg

右心室充盈壓升高，心指數(shù)下降阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)猝死

§1.2PTE病理與病理生理2022/12/1771機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響§1.2PTE病理與病理生

§1.2PTE病理與病理生理PTE的神經(jīng)反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少、急性腎衰2022/12/1772§1.2PTE病理與病理生理PTE的神經(jīng)反射機(jī)制2PTE的體液調(diào)節(jié)機(jī)制栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

§1.2PTE病理與病理生理2022/12/1773PTE的體液調(diào)節(jié)機(jī)制§1.2PTE病理與病理生理2

§1.2PTE病理與病理生理機(jī)械阻塞因素對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響神經(jīng)體液因素對(duì)肺及呼吸功能的影響

V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足對(duì)心臟的影響

右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑

冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變

心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題

縮血管物質(zhì)釋放致冠狀動(dòng)脈痙攣2022/12/1774§1.2PTE病理與病理生理機(jī)械阻塞因素對(duì)肺癥狀：表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）

§1.3PTE臨床表現(xiàn)2022/12/1775癥狀：表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性§1.3體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音

§1.3PTE臨床表現(xiàn)2022/12/1776體征§1.3PTE臨床表現(xiàn)2022/12

§1.3PTE臨床表現(xiàn)影響PTE臨床表現(xiàn)的因素栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢PTE臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型2022/12/1777§1.3PTE臨床表現(xiàn)影響PTE臨床表現(xiàn)的因素PT急性PTE高危（大面積）PTE：出現(xiàn)休克和低血壓病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段中危（次大面積）PTE：出現(xiàn)右心功能不全和（或）心肌損傷

超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：癥狀、體征、心電圖結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等低危（非大面積）PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

§1.4PTE的臨床診斷分型2022/12/1778急性PTE§1.4PTE的臨床診斷分型2022/1

§1.5PTE預(yù)后統(tǒng)計(jì)2022/12/1779§1.5PTE預(yù)后統(tǒng)計(jì)2022/12/1317

§1.6PTE診治現(xiàn)狀全球每年確診的PTE和DVT患者約數(shù)百萬人。美國每年診斷VTE超過90萬例，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。國內(nèi)缺乏詳細(xì)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有限資料顯示，當(dāng)前我國PTE誤診率超過70%。2022/12/1780§1.6PTE診治現(xiàn)狀全球每年確診的PTE和DVT

§1.7PTE的ECG表現(xiàn)正常ECG不常見最常見ECG表現(xiàn)

竇性心動(dòng)過速ST段改變T波改變其他常見的改變包括

順鐘向轉(zhuǎn)位aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高新出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ新發(fā)RBBB電軸右偏肺型P波改變是一過性的，短暫的，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察2022/12/1781§1.7PTE的ECG表現(xiàn)正常ECG不常見2022/SIQⅢTⅢ右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置右束支傳導(dǎo)阻滯

§1.7PTE的ECG表現(xiàn):

——典型表現(xiàn)為右心室負(fù)荷加重表現(xiàn)2022/12/1782§1.7PTE的ECG表現(xiàn):

IIIIIISIQIIITIII

合并RBBB2022/12/1783IIIIIISIQIIITIII合并RBBB2022V1V3V2V4V1－V4導(dǎo)T波倒置2022/12/1784V1V3V2V4V1－V4導(dǎo)T波倒置2022/12/1322§1.7.1

SIQⅢTⅢ發(fā)生率10-50%其存在時(shí)間很短,PE發(fā)生后2周內(nèi)消失I導(dǎo)出現(xiàn)S波或原有S波變深>0.15mVⅢ導(dǎo)出現(xiàn)Q波，伴T波倒置Ⅲ導(dǎo)Q波呈qR或qr形,一般不出現(xiàn)QS型,Q波寬度多<0.04s,深度<1/4R波,Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波2022/12/1785§1.7.1SIQⅢTⅢ發(fā)生率10-50%2022/1急性PTE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。終末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深起始向量向左、后、向上偏移,投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生Q波。在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏等?！?.7.1PTE形成SIQIIITIII

及RBBB的機(jī)制2022/12/1786急性PTE后,右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心§1.7.1

SIQⅢTⅢ鑒別SIQⅢTⅢ反映了急性右心室擴(kuò)張,但缺乏特異性與左后分支阻滯鑒別前者電軸右偏一般在+90°-+100°之間,后者常在+120°以右前者常有右胸導(dǎo)聯(lián)變化,后者無前者多有臨床癥狀，后者無前者常有心動(dòng)過速,后者心率不增快心電圖正常變異正常人可出現(xiàn),但無任何臨床表現(xiàn),心率無變化,心電圖長期無變化2022/12/1787§1.7.1SIQⅢTⅢ鑒別SIQⅢTⅢ反映SIQⅢTⅢ2022/12/1788SIQⅢTⅢ2022/12/1326§1.7.2

右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生率40-73%，可持續(xù)3-6周最常出現(xiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián),V4-V5導(dǎo)聯(lián)也可累及V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)2022/12/1789§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生率40-73%，可持續(xù)§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置形成機(jī)制右室壁張力增加,收縮期主動(dòng)脈和右室壁間壓力階差減少,右冠灌注降低,右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少右室功能減低,右心輸出量下降,左室前負(fù)荷隨之降低,導(dǎo)致左心輸出量減低,引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降ECG表現(xiàn)出以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、T波倒置及Ⅲ導(dǎo)T波改變2022/12/1790§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置形成機(jī)制右室壁張力增加,收縮§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性,倒置的深度不等,一般自右向左逐漸變淺,借此可與冠心病相鑒別Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處2022/12/1791§1.7.2右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置鑒別胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性伴有巨型T波肺栓塞2022/12/1792伴有巨型T波肺栓塞2022/12/1330§1.7.3

右束支傳導(dǎo)阻滯2022/12/1793§1.7.3右束支傳導(dǎo)阻滯2022/12/1331§1.7.3

右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為25%(6-67%)可能與肺動(dòng)脈主干栓塞,造成急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)常為一過性，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志2022/12/1794§1.7.3右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為25%(6-67%完右2022/12/1795完右2022/12/1333電軸右偏較發(fā)病前右偏>20°多數(shù)病例電軸位于+90°～+100°電軸右偏被描述為與急性PTE相關(guān)的典型心電軸改變，在合并一些基礎(chǔ)心肺疾病者電軸左偏更易發(fā)生，但還有約50%以上的PE者表現(xiàn)出電軸不偏?！?.7.4

電軸右偏2022/12/1796電軸右偏§1.7.4電軸右偏2022/12/1334IIIIIIQRS平均電軸

約為+90°2022/12/1797IIIIIIQRS平均電軸2022/12/1335發(fā)生率約為2%-30%P波高尖振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV可能是急性栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張所致但因肺栓塞常出現(xiàn)心動(dòng)過速,故P波增高是由于心動(dòng)過速抑或其他機(jī)制所致,不能肯定SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波的出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重,可能為肺動(dòng)脈主干栓塞§1.7.5

肺型P波2022/12/1798發(fā)生率約為2%-30%§1.7.5肺型P波2022/1發(fā)生率約為36.5%急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張,其額面QRS波向量向右、向前增大，投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大與其它導(dǎo)聯(lián)相比,所受的干擾因素如肺氣腫等較少,故能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓高低可以作為急性PTE診斷的間接證據(jù)§1.7.6

aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2022/12/1799發(fā)生率約為36.5%§1.7.6aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高20aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2022/12/17100aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高2022/12/1338右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位§1.7.7

心電順鐘向轉(zhuǎn)位2022/12/17101右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長軸作順鐘向發(fā)生率約為70-90%頻率通常在100-125次/分發(fā)生機(jī)制通氣血流比例失調(diào)及過度通氣造成低氧、低碳酸血癥,引起代償性心率加快,可能與左心每搏輸出量降低,機(jī)體增加心率以維持心排出量有關(guān)患者呼吸困難、煩躁等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性過高心率＞90次/分伴呼吸＞20次/分，結(jié)合其他臨床征象，有提示診斷意義§1.7.8

竇性心動(dòng)過速2022/12/17102發(fā)生率約為70-90%§1.7.8竇性心動(dòng)過速2022/2022/12/171032022/12/13412022/12/171042022/12/1342

§2心電圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓和肺心病

診斷與治療的指導(dǎo)作用2022/12/17105§2心電圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓和肺心病

肺動(dòng)脈高壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類?！?.1

肺動(dòng)脈高壓和肺心病定義2022/12/17106肺動(dòng)脈高壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樵诤Ｆ矫鏍顟B(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mmHg正常人mPAP為（14±3）mmHg，最高不超過20mmHg。mPAP在21～24mmHg之間為臨界PH?！?.2

肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/12/17107在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）§2.3

肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀：

活動(dòng)后氣短、胸痛、暈厥、咯血、心悸等最常見首發(fā)癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力，其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；

氣短：標(biāo)志右心功能不全；

暈厥或黑蒙：標(biāo)志心輸出量明顯下降。體征：P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；右心功能不全時(shí)：頸靜脈怒張；下肢浮腫；紫紺；頸靜脈“a”波；劍突下抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3；右室S4奔馬律2022/12/17108§2.3肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀：2022/12/134確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的病情嚴(yán)重程度對(duì)病情穩(wěn)定、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)Ⅰ－Ⅲ級(jí)、沒有明確禁忌癥的患者均應(yīng)積極開展標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管mPAP≥25mmHg§2.4診斷肺動(dòng)脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)—右心導(dǎo)管檢查2022/12/17109確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)mPAP≥25mmHg§2.4診斷價(jià)值：估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等三尖瓣反流速度＞3.4m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓＞5