胸痛的鑒別與診斷課件

胸痛的鑒別與診斷廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂均2014年11月06日1.胸痛的鑒別與診斷廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂均1.Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)發(fā)伴呼吸困難4小時(shí)。家屬和患者訴：半年前，病人反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴壓榨感，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可以暫減輕，經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，疼痛每次持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒至數(shù)分鐘，有黑蒙現(xiàn)象，無暈厥、昏倒，無阿斯發(fā)作。多次在市內(nèi)幾家醫(yī)院檢查治療，診斷“冠心病；高血壓心臟病”，逐漸加重。入院前4小時(shí)前，病員因過生日，心情特別激動(dòng)，過飽和高脂餐飲食后，出現(xiàn)下胸部、上腹部持續(xù)性疼痛，伴頭昏，心前區(qū)壓榨感，多汗，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，被急診送入我院，急診科先考慮為“腹痛待診”，給予阿托品0.5mg，肌肉注射，疼痛無緩解，經(jīng)某科會(huì)診，診斷“心絞痛”，給予硝酸甘油0.5mg舌下唅化，5分鐘左右疼痛明顯減輕，收入住院。入院時(shí)神清、神差，呼吸困難，唇色紫紺，全身多汗，皮膚濕冷，咳嗽，少量咯痰，納差，大便正常，小便量少。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高15年余，最高血壓值達(dá)184/110mmhg，間斷口服降壓藥物（具體服藥不詳）；近1年自行停藥。1+年來反復(fù)出現(xiàn)心慌、心累、氣緊，呼吸困難，雙下肢水腫，少尿。1+年前因關(guān)節(jié)疼痛，在我院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。10+年前，因膽石性膽囊炎在外院行膽囊摘除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛，未作檢查。2.2022/12/17Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，體型肥胖，半臥位休息，平車推入病房，查體欠合作。語言短促，呼吸困難。顏面、口唇紫紺，全身皮膚及粘膜無黃染，皮膚濕冷，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少量濕性羅音，未聞及哮鳴音。心率128次/分，律齊，心音低弱，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)及副區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí)，余瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹豐滿，柔軟，劍突下偏右側(cè)壓痛明顯，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩壓痛。四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢Ⅱ°凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，肛門、直腸、外生殖器未查。輔助檢查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院時(shí)ECG：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝臟回聲略增強(qiáng)，余未見異常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/L。cTnI：<0.001ng/ml。血常規(guī)：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。3.2022/12/17Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26Case入院診斷：1、急性冠脈綜合癥；2、冠狀動(dòng)脈硬化型心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死？慢性心功能不全Ⅲ級(jí)心功能；3、原發(fā)性高血壓2級(jí)極高危組；4、膽囊術(shù)后綜合癥肝內(nèi)膽管結(jié)石伴感染？5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6、雙肺感染？？4.2022/12/17Case入院診斷：？4.2022/12/14胸痛病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病5.2022/12/17胸痛病因多見至少有30種疾病5.2022/12/14胸痛的可能病因1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病心臟：高血壓心臟病、AMI、心包炎非心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺：肺栓塞、氣胸、大葉性肺炎、肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎食管：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎膈肌：膈疝縱膈：腫瘤6.2022/12/17胸痛的可能病因1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病6.2022/12/胸痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根3、膈下臟器（少見）：胃、十二指腸、胰臟、膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、過度通氣7.2022/12/17胸痛的可能病因2、胸壁組織：7.2022/12/14流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918268.2022/12/17流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％流行病學(xué)2009年我院老年病科住院病人調(diào)查：在139例老年患者中，引發(fā)胸痛的原因主要為心血管疾病，其次為肺部疾患、糖尿病神經(jīng)癥、胸廓疾病、腫瘤、骨質(zhì)疏松、肋間神經(jīng)痛、消化道疾病、帶狀皰疹等。引發(fā)胸痛的心血管疾病依次為：冠心病58人、高心病46人、肺心病41人、心肌病6人、心律失常3人，且男女比例相似。由于老年患者大多存在多系統(tǒng)疾病并存，故臨床上對(duì)于合并癥較多的老年患者，有時(shí)難以完全區(qū)分引發(fā)胸痛的具體疾病，要仔細(xì)辨別。9.2022/12/17流行病學(xué)2009年我院老年病科住院病人調(diào)查：9.202重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層(氣胸)10.2022/12/17重要性

危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)10.2如何命中目標(biāo)

直覺重點(diǎn)排除逐一掃描猜測(cè)11.2022/12/17如何命中目標(biāo)直覺11.2022/12/14確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理循證醫(yī)學(xué)顯示：通過問診對(duì)冠心病心絞痛的確診率可達(dá)到90%以上。12.2022/12/17確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征循證醫(yī)學(xué)顯示：通過問診對(duì)查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

13.2022/12/17查體確定與排除13.2022/12/14重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

14.2022/12/17重要的輔助檢查確定與排除14.2022/12/14重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)凝血功能確定與排除

15.2022/12/17重要的輔助檢驗(yàn)確定與排除15.2022/12/14建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診確定與排除

16.2022/12/17建立重點(diǎn)排除疾病組確定與排除16.2022/12/胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動(dòng)脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病17.2022/12/17胸痛常見疾病譜肺栓塞17.2022/12/14重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層18.2022/12/17重要的癥狀、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE18.2重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病19.2022/12/17重要的癥狀、體征19.2022/12/14急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個(gè)特點(diǎn)非典型的心絞痛

2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛

1個(gè)特點(diǎn)

20.2022/12/17急性冠脈綜合癥（ACS）1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測(cè)因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞?yīng)密切隨訪。21.2022/12/17急性冠脈綜合癥（ACS）21.2022/12/14ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實(shí)為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常22.2022/12/17ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要23.2022/12/1723.2022/12/14心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā)性質(zhì)

部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致24.2022/12/17心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性隱痛性刀支持心絞痛的特點(diǎn)誘因：運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、勞累當(dāng)時(shí)，飽餐、大量吸煙、寒冷刺激等；持續(xù)時(shí)間：數(shù)分至十余分鐘；部位、范圍及放射：胸骨后、心前區(qū)、胸骨上窩、頸部、肩部，范圍較大（病人用手掌指出不適的部位），邊界不清，自覺是胸腔內(nèi)而不是胸壁不適，向左手尺側(cè)、小指、無名指、下頜、頸肩部放射；性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、悶脹感、窒息感、鈍痛、隱痛、或難以描述的嚴(yán)重的不適，病人經(jīng)常說“不是很痛但很難受”，發(fā)作時(shí)一般必須停止活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)伴面色蒼白出汗；緩解因素：停止活動(dòng)、休息后可迅速緩解，含化硝酸甘油或速效救心丸有效（含化后5分鐘內(nèi)常顯著緩解）。25.2022/12/17支持心絞痛的特點(diǎn)誘因：運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、勞累當(dāng)時(shí)，飽餐、大量吸煙、不支持心絞痛的特征誘發(fā)因素：情緒低落、睡眠不好、休息時(shí)、勞累后、運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)后、精神壓力、焦慮、軀干或手臂活動(dòng)、咳嗽、深呼吸等，發(fā)生于饑餓時(shí)或安靜休息時(shí)、入睡前等。持續(xù)時(shí)間：持續(xù)幾小時(shí)甚至幾天，或僅持續(xù)幾秒部位、范圍：心尖部、劍突下，游走性，胸壁痛，范圍小界限清楚，病人可用一個(gè)手指指出不適部位；性質(zhì)：隱痛（仔細(xì)注意才能感覺不適）、絞痛、刀割樣痛、搏動(dòng)性痛、針刺樣痛、牽拉痛等；緩解因素：深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、進(jìn)食、活動(dòng)等可緩解，含化硝酸甘油或速效救心丸不能緩解（很多非心絞痛病人的胸痛病人訴說此類藥物有效，但仔細(xì)詢問會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀緩解，出現(xiàn)在含化藥物5分鐘甚至半小時(shí)以后）。26.2022/12/17不支持心絞痛的特征誘發(fā)因素：情緒低落、睡眠不好、休息時(shí)、勞累肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)27.2022/12/17肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評(píng)分28.2022/12/17肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;THANKYOUSUCCESS29.2022/12/17THANKYOUSUCCESS29.2022/12肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高1130.2022/12/17肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷31.2022/12/17肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失32.2022/12/17主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％32.2022/12/1查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層33.2022/12/17查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。34.2022/12/17自發(fā)性氣胸34.2022/12/14Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)發(fā)伴呼吸困難4小時(shí)。家屬和患者訴：入院前4小時(shí)前，病員因過生日，心情特別激動(dòng)，過飽和高脂餐飲食后，出現(xiàn)下胸部、上腹部持續(xù)性疼痛，伴頭昏，心前區(qū)壓榨感，多汗，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，被急診送入我院，急診科先考慮為“腹痛待診”，給予阿托品0.5mg，肌肉注射，疼痛無緩解，經(jīng)某科會(huì)診，診斷“心絞痛”，給予硝酸甘油0.5mg舌下唅化，5分鐘左右疼痛明顯減輕，收入住院。入院時(shí)神清、神差，呼吸困難，唇色紫紺，全身多汗，皮膚濕冷，咳嗽，少量咯痰，納差，大便正常，小便量少。（既往史：半年前，病人反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴壓榨感，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可以暫減輕，經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，疼痛每次持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒至數(shù)分鐘，有黑蒙現(xiàn)象，無暈厥、昏倒，無阿斯發(fā)作。多次在市內(nèi)幾家醫(yī)院檢查治療，診斷“冠心?。桓哐獕盒呐K病”，逐漸加重。）既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高15年余，最高血壓值達(dá)184/110mmhg，間斷口服降壓藥物（具體服藥不詳）；近1年自行停藥。1+年來反復(fù)出現(xiàn)心慌、心累、氣緊，呼吸困難，雙下肢水腫，少尿。1+年前因關(guān)節(jié)疼痛，在我院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。10+年前，因膽石性膽囊炎在外院行膽囊摘除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛，未作檢查。仔細(xì)問診了沒有？現(xiàn)病史調(diào)整后35.2022/12/17Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，體型肥胖，半臥位休息，平車推入病房，查體欠合作。語言短促，呼吸困難。顏面、口唇紫紺，全身皮膚及粘膜無黃染，皮膚濕冷，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少量濕性羅音，未聞及哮鳴音。心率128次/分，律齊，心音低弱，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)及副區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí)，余瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹豐滿，柔軟，劍突下偏右側(cè)壓痛明顯，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩壓痛。四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢Ⅱ°凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，肛門、直腸、外生殖器未查。輔助檢查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院時(shí)ECG：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝臟回聲略增強(qiáng)，余未見異常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/L。cTnI：<0.001ng/ml。血常規(guī)：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。仔細(xì)查體了沒有？36.2022/12/17Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26治療經(jīng)過患者入院后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠脈、抗凝、調(diào)脂、降壓、利尿、對(duì)癥等治療，因呼吸困難、腹痛、氧飽和度下降轉(zhuǎn)入ICU，予以重癥監(jiān)護(hù)、經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣、建立靜脈通道、液體復(fù)蘇、抗感染、血液凈化治療、循環(huán)支持、改善心功能、冠心病二級(jí)預(yù)防、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維護(hù)臟器功能、對(duì)癥等治療，同時(shí)積極完善相關(guān)檢查，腹部CT提示空腔臟器穿孔，請(qǐng)普外科會(huì)診后因患者多臟器功能衰竭無法手術(shù)，故繼續(xù)予以保守治療。經(jīng)治療，患者病情進(jìn)行性加重，于2014年08月14日14時(shí)35分出現(xiàn)呼吸、心跳停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出。雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，全身廣泛花斑樣紫紺。立即予以心肺復(fù)蘇術(shù)，反復(fù)靜脈推注強(qiáng)心劑，30分鐘后心跳呼吸無恢復(fù)，頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，心電圖示全心停搏。宣布臨床死亡。37.2022/12/17治療經(jīng)過患者入院后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠脈、抗凝、調(diào)脂、Case死亡原因：腹部空腔臟器穿孔繼發(fā)全腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭。診斷：1、多臟器功能衰竭；2、急性呼吸窘迫綜合征；3、腹部空腔臟器穿孔、全腹膜炎、感染性休克；4、肺炎；5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、竇性心律、心臟不大、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)；6、高血壓病2級(jí)極高危；7、腹主動(dòng)脈瘤；8、膽囊切除術(shù)后；9、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；10、低蛋白血癥；11、胸腔積液；12、腹腔積液。38.2022/12/17Case死亡原因：38.2022/12/14Case1李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無意識(shí)喪失。既往“體健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補(bǔ)液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點(diǎn)分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？39.2022/12/17Case1李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2010,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘后再次加重。既往有冠心病心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg,雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部(－)。ECG：竇速左室肥厚勞損診斷：？處理：？40.2022/12/17Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2010,1041.2022/12/1741.2022/12/1442.2022/12/1742.2022/12/1443.2022/12/1743.2022/12/14硝普鈉倍他樂克嗎啡44.2022/12/17硝普鈉倍他樂克嗎啡44.2022/12/144天后查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續(xù)斜行向上至脊柱左緣。診斷：帶狀皰疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出現(xiàn)皮疹）

Case44天前反復(fù)出現(xiàn)左胸部疼痛，持續(xù)不解。與運(yùn)動(dòng)及勞累關(guān)系不大，深呼吸時(shí)感左胸部不適。45.2022/12/174天后查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集Case5張某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2011,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時(shí)前吃檳榔時(shí)突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解，含救心丸無效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部(－)。ECG示II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高心肌酶學(xué)：正常診斷：？處理：？46.2022/12/17Case5張某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2011,12吸氧監(jiān)護(hù)低右ASP罌粟堿UK50萬＋100萬＋50萬47.2022/12/17吸氧監(jiān)護(hù)低右ASP罌粟堿UK50萬＋Case6李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2009.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午開始出現(xiàn)胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹(－)。SPO256%，血?dú)釶aO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍診斷：？處理：行左側(cè)第二肋間穿刺見有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術(shù)后心率降為103次/分，SPO296%，癥狀迅速緩解相反例子：因未能及時(shí)判斷，病人最后昏迷。48.2022/12/17Case6李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2009.3Case7劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2010.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現(xiàn)乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測(cè)體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無意識(shí)喪失，后出現(xiàn)咳嗽，無痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，心音稍低鈍，P2亢進(jìn)，腹部無明顯異常體征。CVP25cmH2O診斷：？檢查及處理：？49.2022/12/17Case7劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽150.2022/12/1750.2022/12/1451.2022/12/1751.2022/12/14胸痛18導(dǎo)聯(lián)心電圖正?；驘o特異改變進(jìn)一步查血清心肌標(biāo)記物、必要時(shí)UCG無缺血或梗死證據(jù)有缺血或梗死證據(jù)ECG有缺血改變雙上肢Bp、P明顯差別呼吸困難、低氧、有心負(fù)荷加重心包摩擦音腹部臟器病史腹部體征劇烈運(yùn)動(dòng)胸部外傷其他非心原性疾病按缺血性胸痛處理CT/磁共振異常ECT肺通氣灌注掃描陽性UCG陽性腹部B超陽性胸片陽性主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥氣胸根據(jù)相應(yīng)診斷處理胸痛患者診斷流程52.2022/12/17胸痛18導(dǎo)聯(lián)心電圖正?；驘o特異改變進(jìn)一步查血清心肌標(biāo)記物、必小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、氣胸鑒別診斷：臨床特點(diǎn)＋重要輔助檢查檢驗(yàn)四種危重癥胸痛的診斷要點(diǎn)53.2022/12/17小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例53.2022/●多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●快速的診斷與處理，●避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診●減少或防范不良事件發(fā)生。

CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU

手術(shù)室

胸痛中心（CPC）與快速通道（Fasttrack）的建立54.2022/12/17●多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)胸痛中心謝謝！55.謝謝！55.THANKYOUSUCCESS56.2022/12/17THANKYOUSUCCESS56.2022/12胸痛的鑒別與診斷廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂均2014年11月06日57.胸痛的鑒別與診斷廣元市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂均1.Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)發(fā)伴呼吸困難4小時(shí)。家屬和患者訴：半年前，病人反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴壓榨感，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可以暫減輕，經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，疼痛每次持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒至數(shù)分鐘，有黑蒙現(xiàn)象，無暈厥、昏倒，無阿斯發(fā)作。多次在市內(nèi)幾家醫(yī)院檢查治療，診斷“冠心?。桓哐獕盒呐K病”，逐漸加重。入院前4小時(shí)前，病員因過生日，心情特別激動(dòng)，過飽和高脂餐飲食后，出現(xiàn)下胸部、上腹部持續(xù)性疼痛，伴頭昏，心前區(qū)壓榨感，多汗，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，被急診送入我院，急診科先考慮為“腹痛待診”，給予阿托品0.5mg，肌肉注射，疼痛無緩解，經(jīng)某科會(huì)診，診斷“心絞痛”，給予硝酸甘油0.5mg舌下唅化，5分鐘左右疼痛明顯減輕，收入住院。入院時(shí)神清、神差，呼吸困難，唇色紫紺，全身多汗，皮膚濕冷，咳嗽，少量咯痰，納差，大便正常，小便量少。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高15年余，最高血壓值達(dá)184/110mmhg，間斷口服降壓藥物（具體服藥不詳）；近1年自行停藥。1+年來反復(fù)出現(xiàn)心慌、心累、氣緊，呼吸困難，雙下肢水腫，少尿。1+年前因關(guān)節(jié)疼痛，在我院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。10+年前，因膽石性膽囊炎在外院行膽囊摘除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛，未作檢查。58.2022/12/17Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，體型肥胖，半臥位休息，平車推入病房，查體欠合作。語言短促，呼吸困難。顏面、口唇紫紺，全身皮膚及粘膜無黃染，皮膚濕冷，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少量濕性羅音，未聞及哮鳴音。心率128次/分，律齊，心音低弱，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)及副區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí)，余瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹豐滿，柔軟，劍突下偏右側(cè)壓痛明顯，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩壓痛。四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢Ⅱ°凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，肛門、直腸、外生殖器未查。輔助檢查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院時(shí)ECG：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝臟回聲略增強(qiáng)，余未見異常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/L。cTnI：<0.001ng/ml。血常規(guī)：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。59.2022/12/17Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26Case入院診斷：1、急性冠脈綜合癥；2、冠狀動(dòng)脈硬化型心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死？慢性心功能不全Ⅲ級(jí)心功能；3、原發(fā)性高血壓2級(jí)極高危組；4、膽囊術(shù)后綜合癥肝內(nèi)膽管結(jié)石伴感染？5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6、雙肺感染？？60.2022/12/17Case入院診斷：？4.2022/12/14胸痛病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病61.2022/12/17胸痛病因多見至少有30種疾病5.2022/12/14胸痛的可能病因1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病心臟：高血壓心臟病、AMI、心包炎非心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺：肺栓塞、氣胸、大葉性肺炎、肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎食管：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎膈?。弘躔蘅v膈：腫瘤62.2022/12/17胸痛的可能病因1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病6.2022/12/胸痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根3、膈下臟器（少見）：胃、十二指腸、胰臟、膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、過度通氣63.2022/12/17胸痛的可能病因2、胸壁組織：7.2022/12/14流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他1619182664.2022/12/17流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％流行病學(xué)2009年我院老年病科住院病人調(diào)查：在139例老年患者中，引發(fā)胸痛的原因主要為心血管疾病，其次為肺部疾患、糖尿病神經(jīng)癥、胸廓疾病、腫瘤、骨質(zhì)疏松、肋間神經(jīng)痛、消化道疾病、帶狀皰疹等。引發(fā)胸痛的心血管疾病依次為：冠心病58人、高心病46人、肺心病41人、心肌病6人、心律失常3人，且男女比例相似。由于老年患者大多存在多系統(tǒng)疾病并存，故臨床上對(duì)于合并癥較多的老年患者，有時(shí)難以完全區(qū)分引發(fā)胸痛的具體疾病，要仔細(xì)辨別。65.2022/12/17流行病學(xué)2009年我院老年病科住院病人調(diào)查：9.202重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層(氣胸)66.2022/12/17重要性

危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥(ACS)10.2如何命中目標(biāo)

直覺重點(diǎn)排除逐一掃描猜測(cè)67.2022/12/17如何命中目標(biāo)直覺11.2022/12/14確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理循證醫(yī)學(xué)顯示：通過問診對(duì)冠心病心絞痛的確診率可達(dá)到90%以上。68.2022/12/17確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征循證醫(yī)學(xué)顯示：通過問診對(duì)查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

69.2022/12/17查體確定與排除13.2022/12/14重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

70.2022/12/17重要的輔助檢查確定與排除14.2022/12/14重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)凝血功能確定與排除

71.2022/12/17重要的輔助檢驗(yàn)確定與排除15.2022/12/14建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診確定與排除

72.2022/12/17建立重點(diǎn)排除疾病組確定與排除16.2022/12/胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動(dòng)脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病73.2022/12/17胸痛常見疾病譜肺栓塞17.2022/12/14重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層74.2022/12/17重要的癥狀、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE18.2重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病75.2022/12/17重要的癥狀、體征19.2022/12/14急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個(gè)特點(diǎn)非典型的心絞痛

2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛

1個(gè)特點(diǎn)

76.2022/12/17急性冠脈綜合癥（ACS）1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測(cè)因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病／心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。77.2022/12/17急性冠脈綜合癥（ACS）21.2022/12/14ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實(shí)為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常78.2022/12/17ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要79.2022/12/1723.2022/12/14心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā)性質(zhì)

部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致80.2022/12/17心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性隱痛性刀支持心絞痛的特點(diǎn)誘因：運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、勞累當(dāng)時(shí)，飽餐、大量吸煙、寒冷刺激等；持續(xù)時(shí)間：數(shù)分至十余分鐘；部位、范圍及放射：胸骨后、心前區(qū)、胸骨上窩、頸部、肩部，范圍較大（病人用手掌指出不適的部位），邊界不清，自覺是胸腔內(nèi)而不是胸壁不適，向左手尺側(cè)、小指、無名指、下頜、頸肩部放射；性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、悶脹感、窒息感、鈍痛、隱痛、或難以描述的嚴(yán)重的不適，病人經(jīng)常說“不是很痛但很難受”，發(fā)作時(shí)一般必須停止活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)伴面色蒼白出汗；緩解因素：停止活動(dòng)、休息后可迅速緩解，含化硝酸甘油或速效救心丸有效（含化后5分鐘內(nèi)常顯著緩解）。81.2022/12/17支持心絞痛的特點(diǎn)誘因：運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、勞累當(dāng)時(shí)，飽餐、大量吸煙、不支持心絞痛的特征誘發(fā)因素：情緒低落、睡眠不好、休息時(shí)、勞累后、運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)后、精神壓力、焦慮、軀干或手臂活動(dòng)、咳嗽、深呼吸等，發(fā)生于饑餓時(shí)或安靜休息時(shí)、入睡前等。持續(xù)時(shí)間：持續(xù)幾小時(shí)甚至幾天，或僅持續(xù)幾秒部位、范圍：心尖部、劍突下，游走性，胸壁痛，范圍小界限清楚，病人可用一個(gè)手指指出不適部位；性質(zhì)：隱痛（仔細(xì)注意才能感覺不適）、絞痛、刀割樣痛、搏動(dòng)性痛、針刺樣痛、牽拉痛等；緩解因素：深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、進(jìn)食、活動(dòng)等可緩解，含化硝酸甘油或速效救心丸不能緩解（很多非心絞痛病人的胸痛病人訴說此類藥物有效，但仔細(xì)詢問會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀緩解，出現(xiàn)在含化藥物5分鐘甚至半小時(shí)以后）。82.2022/12/17不支持心絞痛的特征誘發(fā)因素：情緒低落、睡眠不好、休息時(shí)、勞累肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)83.2022/12/17肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評(píng)分84.2022/12/17肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;THANKYOUSUCCESS85.2022/12/17THANKYOUSUCCESS29.2022/12肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高1186.2022/12/17肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷87.2022/12/17肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失88.2022/12/17主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％32.2022/12/1查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層89.2022/12/17查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。90.2022/12/17自發(fā)性氣胸34.2022/12/14Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)發(fā)伴呼吸困難4小時(shí)。家屬和患者訴：入院前4小時(shí)前，病員因過生日，心情特別激動(dòng)，過飽和高脂餐飲食后，出現(xiàn)下胸部、上腹部持續(xù)性疼痛，伴頭昏，心前區(qū)壓榨感，多汗，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，被急診送入我院，急診科先考慮為“腹痛待診”，給予阿托品0.5mg，肌肉注射，疼痛無緩解，經(jīng)某科會(huì)診，診斷“心絞痛”，給予硝酸甘油0.5mg舌下唅化，5分鐘左右疼痛明顯減輕，收入住院。入院時(shí)神清、神差，呼吸困難，唇色紫紺，全身多汗，皮膚濕冷，咳嗽，少量咯痰，納差，大便正常，小便量少。（既往史：半年前，病人反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴壓榨感，心慌、心累、氣緊，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可以暫減輕，經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，疼痛每次持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒至數(shù)分鐘，有黑蒙現(xiàn)象，無暈厥、昏倒，無阿斯發(fā)作。多次在市內(nèi)幾家醫(yī)院檢查治療，診斷“冠心?。桓哐獕盒呐K病”，逐漸加重。）既往史：發(fā)現(xiàn)血壓增高15年余，最高血壓值達(dá)184/110mmhg，間斷口服降壓藥物（具體服藥不詳）；近1年自行停藥。1+年來反復(fù)出現(xiàn)心慌、心累、氣緊，呼吸困難，雙下肢水腫，少尿。1+年前因關(guān)節(jié)疼痛，在我院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。10+年前，因膽石性膽囊炎在外院行膽囊摘除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛，未作檢查。仔細(xì)問診了沒有？現(xiàn)病史調(diào)整后91.2022/12/17Case患者，女，81歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛伴心慌心累半年，復(fù)Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26次/分，BP:109/54mmHg。精神差慢性病容，體型肥胖，半臥位休息，平車推入病房，查體欠合作。語言短促，呼吸困難。顏面、口唇紫紺，全身皮膚及粘膜無黃染，皮膚濕冷，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少量濕性羅音，未聞及哮鳴音。心率128次/分，律齊，心音低弱，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)及副區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí)，余瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹豐滿，柔軟，劍突下偏右側(cè)壓痛明顯，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩壓痛。四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢Ⅱ°凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，肛門、直腸、外生殖器未查。輔助檢查2014-03-15生化：GGT：46u/L、Mg：0.67mmol/L、RF：265.6iu/ml、CRP：56.76mg/L、余（-）。入院時(shí)ECG：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，Ⅲ呈QR型。上腹部多普勒：肝臟回聲略增強(qiáng)，余未見異常。生化：BNP：2793.36pg/ml、GLU：10.23mmol/L（餐后）、HBDH：362u/L、CK：46u/L、CK-MB:25u/L、LDH：556u/L。cTnI：<0.001ng/ml。血常規(guī)：WBC：11.20×10^9/L、RBC：3.84×10^12/L、HGB：112.00g/L、PLT：185.00×10^9/L。仔細(xì)查體了沒有？92.2022/12/17Case查體：T:36.1℃，P:128次/分，R:26治療經(jīng)過患者入院后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠脈、抗凝、調(diào)脂、降壓、利尿、對(duì)癥等治療，因呼吸困難、腹痛、氧飽和度下降轉(zhuǎn)入ICU，予以重癥監(jiān)護(hù)、經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣、建立靜脈通道、液體復(fù)蘇、抗感染、血液凈化治療、循環(huán)支持、改善心功能、冠心病二級(jí)預(yù)防、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維護(hù)臟器功能、對(duì)癥等治療，同時(shí)積極完善相關(guān)檢查，腹部CT提示空腔臟器穿孔，請(qǐng)普外科會(huì)診后因患者多臟器功能衰竭無法手術(shù)，故繼續(xù)予以保守治療。經(jīng)治療，患者病情進(jìn)行性加重，于2014年08月14日14時(shí)35分出現(xiàn)呼吸、心跳停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出。雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，全身廣泛花斑樣紫紺。立即予以心肺復(fù)蘇術(shù)，反復(fù)靜脈推注強(qiáng)心劑，30分鐘后心跳呼吸無恢復(fù)，頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，心電圖示全心停搏。宣布臨床死亡。93.2022/12/17治療經(jīng)過患者入院后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠脈、抗凝、調(diào)脂、Case死亡原因：腹部空腔臟器穿孔繼發(fā)全腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭。診斷：1、多臟器功能衰竭；2、急性呼吸窘迫綜合征；3、腹部空腔臟器穿孔、全腹膜炎、感染性休克；4、肺炎；5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、竇性心律、心臟不大、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)；6、高血壓病2級(jí)極高危；7、腹主動(dòng)脈瘤；8、膽囊切除術(shù)后；9、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；10、低蛋白血癥；11、胸腔積液；12、腹腔積液。94.2022/12/17Case死亡原因：38.2022/12/14Case1李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無意識(shí)喪失。既往“體健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補(bǔ)液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點(diǎn)分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？95.2022/12/17Case1李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2010,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘后再次加重。既往有冠心病心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg,雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部(－)。ECG：竇速左室肥厚勞損診斷：？處理：？