月如何降低用藥風(fēng)險(xiǎn)

如何降低用藥風(fēng)險(xiǎn)華山醫(yī)院藥劑科徐素清2012年8月28日一、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理“是藥三分毒”—藥物具有雙重作用--治病和傷害并存。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理終極目標(biāo)—社會(huì)效益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化一、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理1、用藥風(fēng)險(xiǎn)是世界關(guān)注的熱點(diǎn)WHO資料：全世界死亡總?cè)藬?shù)中有1/7死于不合理用藥。病人死亡人數(shù)中有1/3死于不合理用藥。2、美國(guó)每年用于處理藥物造成傷害事件的費(fèi)用在增加：1994年700億美元1995年760億美元2000年1700億美元美國(guó)每年因用藥失誤造成的死亡達(dá)7000人。用藥風(fēng)險(xiǎn)是全世界關(guān)注的熱點(diǎn)。3、我國(guó)用藥安全形勢(shì)嚴(yán)峻每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)、每年有3萬(wàn)名兒童因藥物致聾。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因1、假劣藥品危害嚴(yán)重。WHO稱全世界10%以上的藥品是假藥。2、藥品不良反應(yīng)（ADR）：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的意外的有害反應(yīng)。包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、停藥綜合癥、致癌致畸等。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因3、常用藥物的不良反應(yīng)分為A型、B型、C型。（1）A型（量變型異常）：是由藥物的藥理作用增強(qiáng)所致。其特點(diǎn)是可以預(yù)測(cè)、與劑量有關(guān)，停藥或減量后癥狀很快減輕或消失，發(fā)生率高，死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)等。特點(diǎn)：常見(jiàn)、劑量有關(guān)、時(shí)間關(guān)系較明顯、可重復(fù)性、在上市前可發(fā)現(xiàn)。

舉例：應(yīng)用琥乙紅霉素所致的胃腸道反應(yīng)，劑量越大，不良反應(yīng)越重。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因（2）B型（質(zhì)變型異常）：是與正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)。一般很難預(yù)測(cè)。常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，但死亡率高。包括特異性遺傳素質(zhì)反應(yīng)，藥物過(guò)敏反應(yīng)等。特點(diǎn)：罕見(jiàn)、非預(yù)期性、較嚴(yán)重、時(shí)間關(guān)系明確。舉例：應(yīng)用青霉素治療量或少量，甚至皮試均可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。二、用藥風(fēng)險(xiǎn)的原因（3）C型：一般長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長(zhǎng)，沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系，難以預(yù)測(cè)。其發(fā)病機(jī)理：有些與致癌、致畸以及長(zhǎng)期用藥后心血管疾患，纖溶系統(tǒng)變化等有關(guān)，有些機(jī)理不清，尚在探討中。特點(diǎn)：背景發(fā)生率高、非特異性、沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系、潛伏期較長(zhǎng)、不可重現(xiàn)、機(jī)制不清。舉例：妊娠期服用乙烯雌酚，子代女?huà)肭啻浩诤蠡缄幍老侔?。氟喹諾酮（氟羅沙星）類可出現(xiàn)腱疼痛、腫脹、炎癥和腱斷裂，尤其是60歲以上者應(yīng)停藥并避免運(yùn)動(dòng)。三、用藥風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式藥物選擇不合理：用藥指征、用藥選擇、特殊人群藥物用法不合理：用法用量、用藥時(shí)間療程、重復(fù)用藥、輸液速度濃度、聯(lián)合用藥藥物配伍不合理：藥物與食物、藥物相互作用、溶媒配伍臨床不合理用藥情況過(guò)多（用藥品種過(guò)多）過(guò)寬（用藥指征過(guò)寬）用藥指征不明確違反禁忌癥合并用藥過(guò)多病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)應(yīng)用過(guò)早停藥或感染控制已多日沒(méi)有及時(shí)停藥注射液配伍禁忌發(fā)生率高、用藥途徑過(guò)多使用靜脈注射現(xiàn)象臨床不合理用藥情況舉例一：患者頸椎骨折伴截癱，予中立位顱骨牽引治療3周后行頸椎內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后第三天右下肢深靜脈血栓形成，以鏈激酶溶栓治療。2周后因呼吸功能衰竭死亡。分析：術(shù)后3日內(nèi)禁用該藥。鏈激酶導(dǎo)致頸部傷口出血、壓迫和刺激延髓呼吸中樞引發(fā)呼吸衰竭。--超適應(yīng)癥用藥臨床床不不合合理理用用藥藥情情況況舉例例二二：患患者者發(fā)發(fā)熱熱、、鼻鼻塞塞、、流流涕涕、、頭頭痛痛、、四四肢肢酸酸痛痛、、上上呼呼吸吸道道感感染染，，予予口口服服阿阿昔昔洛洛韋韋0.2gqid，，感感冒冒退退熱熱顆顆粒粒一一包包。。分析析：阿阿昔昔洛洛韋韋適適用用于于單單純純皰皰疹疹病病毒毒感感染染、、帶帶狀狀皰皰疹疹、、免免疫疫缺缺陷陷者者水水痘痘的的治治療療。。--超超適適應(yīng)應(yīng)癥癥用用藥藥。。臨床床不不合合理理用用藥藥情情況況舉例例三三：：77歲歲男男性性患患者者，，有有糖糖尿尿病病病病史史，，因因前前列列腺腺炎炎就就診診，，給給予予靜靜脈脈加加替替沙沙星星0.2+N.S100mlBid，，克克林林霉霉素素0.6+5%G.S250mlBid。。加加替替沙沙星星影影響響血血糖糖，，會(huì)會(huì)引引起起不不可可逆逆性性低低血血糖糖性性休休克克，，克克林林霉霉素素在在前前列列腺腺組組織織中中濃濃度度低低，，對(duì)對(duì)前前列列腺腺炎炎致致病病菌菌無(wú)無(wú)效效。。且且克克林林霉霉素素可可致致神神經(jīng)經(jīng)肌肌肉肉阻阻滯滯，，導(dǎo)導(dǎo)致致老老年年患患者者尿尿潴潴留留。。臨床不合理用用藥情況分析：急性前列腺炎炎是指前列腺腺細(xì)菌感染所所致的急性炎炎癥，致病菌菌以大腸桿菌菌為主，約占占80%，急急性前列腺炎炎的治療宜選選用在前列腺腺組織和前列列腺液中可達(dá)達(dá)到有效濃度度的抗菌藥物物。如氟喹諾諾酮類、磺胺胺類、大環(huán)內(nèi)內(nèi)脂類等。在在急性感染期期氨基糖甙類類、頭孢菌素素類抗菌藥物物也能滲入炎炎性前列腺組組織，達(dá)到有有效血藥濃度度，治療前列列腺類不宜選選用克林霉素素。因?yàn)榭肆至置顾貫橐志鷦?，僅對(duì)革革蘭氏陽(yáng)性菌菌、厭氧菌有有效，對(duì)前列列腺炎的主要要致病菌革蘭蘭氏陰性菌無(wú)無(wú)效。治療療急性前列腺腺炎首選氟喹喹諾酮類（氟氟羅沙星）藥藥，對(duì)不宜選選用氟喹諾酮酮類藥物的患患者，可選用用在前列腺包包膜腺泡中濃濃度較高的頭頭孢噻肟、頭頭孢哌酮等第第三代頭孢菌菌素。臨床不合理用用藥情況舉例四：17歲患者發(fā)發(fā)熱咽痛，咳咳嗽咳痰伴胸胸痛，胸片顯顯示左下肺片片狀滲出陰影影。診斷：鏈鏈球菌性肺炎炎。給予左氧氧氟沙星注射射液0.4gqdivgtt，，氨溴索30mgtid。分析：18歲以下未未成年患者避避免使用喹諾諾酮類藥物。。（特殊人群群）臨床不合理用用藥情況舉例五：患者全身浮浮腫伴高血壓壓、腰痛1月月入院。體檢檢：腎病面容容，肌酐、尿尿素氮均高，，胸部X片提提示雙肺炎性性變。診斷：：腎病綜合征征、尿毒癥、、腎性高血壓壓病、肺炎。。予以卡托普普利、呋塞米米、頭孢哌酮酮舒巴坦和潑潑尼松等14種藥，均按按常規(guī)劑量使使用，其中注注射用頭孢哌哌酮舒巴坦3gqdivgtt，潑尼松50mgpoqd，，7天后柏油油樣便，隱血血陽(yáng)性，無(wú)尿尿，考慮并發(fā)發(fā)上消化道出出血。分析：腎衰者應(yīng)減少少藥量，用藥藥品種，，糖皮質(zhì)激激素和頭孢哌哌酮易致消化化道出血。（（特殊人群））臨床不合理用用藥情況舉例六：患者男63歲因發(fā)發(fā)熱、咳嗽2天就診，診診斷：急性支支氣管炎，給給予注射用頭頭孢哌酮鈉靜靜脈滴注，患患者于第二天天晚餐飲啤酒酒300ml，10分鐘鐘后即感頭暈暈、劇烈頭痛痛、惡心、胸胸悶、心悸、、呼吸困難、、來(lái)院急診。。體檢：神志志清、煩躁不不安、結(jié)膜充充血、顏面、、頸部、軀干干皮膚潮紅、、少量出汗、、血壓90/60mmHg,心率率120/min，心電電圖：竇性心心動(dòng)過(guò)速。診診斷：雙硫侖侖樣反應(yīng)。囑囑患者立即平平臥，給予吸吸氧，迅速開(kāi)開(kāi)通兩條靜脈脈通道，地塞塞米松10mg+10%GS500mlivgtt，，10分后患患者自覺(jué)胸悶悶緩解，心率率降至88/min，30min后癥狀明顯顯改善，心率率75/min,血壓壓110/75mmHg,4小時(shí)時(shí)后癥狀消失失，繼續(xù)觀察察24小時(shí)后后痊愈出院。。臨床不合理用用藥情況分析：酒的主主要成分是乙乙醇，乙醇進(jìn)進(jìn)入體內(nèi)后，，首選在肝細(xì)細(xì)胞線粒體內(nèi)內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫氫酶的作用氧氧化為乙醛，，乙醛再經(jīng)乙乙醛脫氫酶的的作用氧化為為乙酸和乙酰酰輔酶A，乙乙酸進(jìn)入三羧羧酸循環(huán)生成成二氧化碳和和水。雙雙硫侖又稱戒戒酒硫，是一一種戒酒藥物物。雙硫侖可可抑制肝細(xì)胞胞線粒體內(nèi)乙乙醛脫氫酶的的活性，導(dǎo)致致乙醇的中間間代謝物乙醛醛的代謝受阻阻，不能繼續(xù)續(xù)氧化為乙酸酸，使血中乙乙醛濃度升高高，服用雙硫硫侖后一定時(shí)時(shí)間內(nèi)，即飲飲少量的酒，，也會(huì)出現(xiàn)面面部潮紅、惡惡心、嘔吐、、頭痛、發(fā)熱熱等不舒服的的癥狀，使嗜嗜酒者對(duì)酒產(chǎn)產(chǎn)生厭惡而達(dá)達(dá)到戒酒的目目的，一些藥藥物如頭孢哌哌酮鈉等，也也可抑制乙醛醛脫氫酶，導(dǎo)導(dǎo)致雙硫侖侖相似的反應(yīng)應(yīng)，統(tǒng)稱為雙雙硫侖樣反應(yīng)應(yīng)。頭孢孢哌酮鈉的化化學(xué)結(jié)構(gòu)中，，母核中的一一個(gè)側(cè)鏈，可可與輔酶A競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)乙醛脫氫氫酶的活性中中心，使乙醛醛脫氫酶被抑抑制，乙醛不不能正常代謝謝而在體內(nèi)蓄蓄積。乙醛是是一種毒性物物質(zhì)，可與體體內(nèi)一些蛋白白質(zhì)、核酸、、磷脂等是共共價(jià)鍵結(jié)合，，使這些物質(zhì)質(zhì)失活，從而而引起機(jī)體的的多種不適。。乙醛脫氫酶酶被抑制后需需4-7天才才能恢復(fù)，如如果在用藥期期間及停藥后后7天內(nèi)飲酒酒，或者使用用含乙醇的藥藥物或食物，，可能會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)雙硫侖樣反反應(yīng)。臨床不合理用用藥情況分析：雙硫侖樣反反應(yīng)的癥狀多多出現(xiàn)于飲酒酒后5-30分鐘或靜脈脈輸入含乙醇醇的注射液時(shí)時(shí)，表現(xiàn)為面面部潮紅，眼眼結(jié)膜充血，，頭頸部血管管劇烈搏動(dòng)性性頭痛、頭暈暈、惡心、嘔嘔吐、出汗、、口干、胸痛痛、心率加快快、血壓下降降、視物模糊糊、煩躁不安安、精神錯(cuò)亂亂、呼吸困難難等，嚴(yán)重者者可導(dǎo)致呼吸吸抑制，心律律失常、心絞絞痛、心肌梗梗塞、急性心心力衰竭、驚驚厥、休克，，甚至引起死死亡。雙硫硫侖樣反應(yīng)的的嚴(yán)重程度與與用藥劑量與與飲酒量呈正正相關(guān)，既然然酒量越大，，用藥劑量越越大，用藥時(shí)時(shí)間越長(zhǎng)則癥癥狀越嚴(yán)重，，年老體弱者者、兒童、肝肝功能異常（（包括脂肪肝肝）、心腦血血管病及乙醇醇敏感者反應(yīng)應(yīng)更為嚴(yán)重。。臨床不合理用用藥情況頭孢哌酮在體體內(nèi)消除需要要一定的時(shí)間間，其對(duì)乙醛醛脫氫酶的抑抑制是不可逆逆的。被抑制制的乙醛脫氫氫酶活性恢復(fù)復(fù)也需要一定定時(shí)間。因此此，對(duì)于注射射頭孢哌酮鈉鈉的患者，應(yīng)應(yīng)告知在用藥藥期間及停藥藥后5天內(nèi)，，均應(yīng)避免飲飲酒（包括含含乙醇的飲料料）口服或靜靜脈輸入含乙乙醇的藥物如如藿香正氣水水、骨刺消痛痛液、氫化可可的松注射液液等，尤其是是對(duì)于老年體體弱者、兒童童、肝功能異異常、心臟病病或腦血管病病患者更應(yīng)警警惕，認(rèn)真觀觀察生命體征征，以保證患患者用藥安全全。臨床不合理用用藥情況雙硫侖樣反應(yīng)應(yīng)屬于藥源性性急癥，易誤誤診為乙醇中中毒，感染性性疾病或急性性冠脈綜合癥癥。根據(jù)患者者的用藥史，，引用少量酒酒而出現(xiàn)嚴(yán)重重的醉酒反應(yīng)應(yīng)，注意與乙乙醇中毒的區(qū)區(qū)別，根據(jù)患患者心電圖僅僅有心動(dòng)過(guò)速速的表現(xiàn)，而而沒(méi)有ST波波和T波的動(dòng)動(dòng)態(tài)改變，注注意與急性心心肌梗塞的區(qū)區(qū)別。臨床不合理用用藥情況已證實(shí)可以引引起雙硫侖樣樣反應(yīng)的藥物物有：⑴頭孢菌素類類：頭孢克洛、頭頭孢拉定、頭頭孢唑林、頭孢噻肟、頭頭孢曲松、頭頭孢他定、頭頭孢哌酮、頭頭孢哌酮舒巴巴坦、頭孢克克肟、頭孢美美唑、頭孢西西丁、頭孢米米諾、頭孢匹匹胺、頭孢尼尼西、頭孢替替安、頭孢唑唑肟、頭孢孟孟多、拉氧頭頭孢。⑵硝基咪唑類類：甲硝唑、替硝硝唑、奧硝唑唑⑶硝基呋喃類類：呋喃妥因、呋呋喃唑酮⑷口服降糖藥藥：甲苯磺丁脲、、氯磺丙脲、、格列本脲、、格列吡嗪、、格列齊特、、苯乙雙胍⑸抗組織胺藥藥：苯海拉明、、茶苯海明、、賽庚啶⑹其它：氯霉素、琥琥乙紅霉素、、酮康唑、灰灰黃霉素、異異煙肼。臨床不合理用用藥情況舉例七：男性駕駛駛員發(fā)熱干干咳、鼻塞流流涕，診斷：：普通感冒。。予口服速效效感冒膠囊、、復(fù)方磷酸可可待因糖漿。。（特殊人群群）分析：速效感冒膠膠囊內(nèi)含氯苯苯那敏、復(fù)方方磷酸可待因因糖漿內(nèi)也含含有氯苯那敏敏，應(yīng)該用日日夜百服寧和和復(fù)方甘草溶溶液。臨床不合理用用藥情況舉例八：女性患者子宮宮肌瘤伴慢性性宮頸炎，擬擬行子宮全切切除術(shù)，術(shù)前前肝腎功能正正常，術(shù)前1天，用克林林霉素2.4g靜滴，以以后qd，術(shù)術(shù)后第一天尿尿量減少，第第二天肌酐升升高363.1umol/L。（藥藥物用量錯(cuò)誤誤）分析：克林霉霉素最大日劑劑量2.4g，要分2-4次給藥，，本例超劑量量，致腎損害害。臨床不合理用用藥情況舉例九：10歲女患者者，體重25kg，咽痛痛、咳嗽，診診斷：上呼吸吸道感染。予予雙黃連注射射液50ml+5%GS250mlivgtt，20分分鐘后出現(xiàn)呼呼吸困難，面面部發(fā)熱，立立即停藥，后后好轉(zhuǎn)。（藥藥物用量錯(cuò)誤誤）分析：正常劑量為為1ml/kg，本例兒兒童超劑量使使用。臨床不合理用用藥情況舉例十：患者因帶狀狀皰疹予阿昔昔洛韋0.75g+NS500mlivgtt，次日再再用藥，10分鐘出現(xiàn)現(xiàn)腰痛，全身身不適而停藥藥，稍息后繼繼續(xù)后用藥，，癥狀加重，，尿蛋白、肌肌酐升高，診診斷為急性腎腎衰。（藥物物濃度過(guò)度））分析：阿昔洛韋注注射液濃度不不應(yīng)超過(guò)0.7g/L，，濃度過(guò)高引引起藥物結(jié)晶晶致腎衰竭。。臨床不合理用用藥情況舉例十一：患者因急性性扁桃體炎就就診，給予頭頭孢拉定1.5g+5%GS250ml中，60滴/分鐘鐘靜滴，約10分鐘后出出現(xiàn)劇烈腹痛痛，30分鐘鐘出現(xiàn)血尿，，停藥后對(duì)癥癥治療，6小小時(shí)后血尿逐逐漸消失。（（藥物滴速過(guò)過(guò)快）分析：靜脈滴注速速度過(guò)快，濃濃度過(guò)高、劑劑量過(guò)大、不不溶性微粒積積聚腎臟，損損傷腎毛細(xì)血血管壁導(dǎo)致血血尿。急性扁扁桃體炎的致致病菌為化膿膿性鏈球菌，，治療應(yīng)首選選青霉素，次次選紅霉素或或頭孢類。第第三代頭孢類類不如第一代代、第二代和和青霉素。應(yīng)應(yīng)用抗生素的的原則：安全全、有效、盡盡量用窄譜廉廉價(jià)抗生素。。臨床不合理用用藥情況舉例十二：患者冠心病病，血清總膽膽固醇6.4mmol/L，甘油三三酯2.4mmol/L。診斷：：冠心病、高高脂血癥。予予口服辛伐他他汀片10mgqd，煙酸片100mgtid分析：他汀類藥物物晚上用藥可可獲得最好的的降脂效果，，宜晚飯時(shí)服服用，生物利利用度高。（用藥時(shí)間錯(cuò)錯(cuò)誤）。臨床不合理用用藥情況舉例十三：患者干咳2月，夜間為為甚，接觸粉粉塵誘發(fā)，有有過(guò)敏性鼻炎炎史，肺功能能正常，支氣氣管激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)陽(yáng)性。診斷斷：咳嗽變異