社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南課件

社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會粉我粉我社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1目錄

流行病學(xué)定義診斷評估治療目錄流行病學(xué)定義診斷評估治療2定義請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。發(fā)生率:

7~8:1定義請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容社3CAP流行病學(xué)CAP是臨床常見疾病之一。美國每年約有CAP患者300萬～560萬例，超過100萬人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接醫(yī)療花費(fèi)在84億～97億美元，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6位。CAP流行病學(xué)CAP是臨床常見疾病之一。美國每年約有CAP患4CAP流行病學(xué)呼吸道感染時(shí)臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀我國人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛使用合并其他疾病的幾率增高支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段的改進(jìn)

變遷

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多細(xì)菌耐藥率逐年增多非典型病原體檢出率逐年增加CAP流行病學(xué)呼吸道感染時(shí)臨床最常見的感染之一現(xiàn)狀變遷5CAP的臨床診斷依據(jù)5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。以下1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的臨床診斷依據(jù)5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰6慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)脾切除術(shù)后吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素器官移植術(shù)后近１年內(nèi)曾因CAP住院慢性酗酒或營養(yǎng)不良精神狀態(tài)異常長期應(yīng)用免疫抑制劑CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≥65歲。2.存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病7CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min脈搏≥120次/min動脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識障礙存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次8CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)4.

存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血漿白蛋白<25g/L有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)4.存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：呼吸9重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指數(shù)(動脈血氧分壓/吸入氧濃度））<300，需行機(jī)械通氣治療少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，10社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分以下每項(xiàng)記一分意識障礙呼吸頻率≥30次/min收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg并發(fā)膿毒性休克血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中無此項(xiàng)適用于沒有血液化驗(yàn)結(jié)果情況下社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分以下每項(xiàng)記11社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分CURB-65評分死亡率（%）

建議#00.6低危，院外治療2.76.8短期住院，或密切觀察下院外治療14重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8CRB-65評分死亡率（%）建議#00.9死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院15.2死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療CURB-65評分死亡率（%）

建議#00.6低危，院外治療2.7低危，院外治療6.8短期住院，或密切觀察下院外治療14重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8重癥肺炎，住院或ICU治療CRB-65評分死亡率（%）建議#00.9死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院15.2死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療212死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療3或431.2高危，需要緊急住院治療社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分CURB-12肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（pneumoniaseverityindex，PSI）人口學(xué)因素年齡與性別男

年齡；女年齡-10

定居于養(yǎng)老院10合并癥腫瘤30

腦血管疾病10

充血性心力衰竭10

慢性腎臟疾病10

慢性肝病20體征意識改變20

體溫<35或≥4015

脈搏125/min10

呼吸頻率≥30/min20

收縮壓<90mmHg20輔檢pH<7.3530BUN≥11mmol/L20HCT<30%10PaO2<60mmHg10Na+<130mmol/L20Glu>13.9mmol/L10

影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液10

注：等級劃分：＜51為Ⅰ級；51~70為Ⅱ級；71~90為Ⅲ級；91~130為Ⅳ級；＞130為Ⅴ級處理建議：Ⅰ和Ⅱ級的患者門診治療，Ⅲ級需要入住觀察病房或短期住院治療，Ⅳ和Ⅴ級必須住院治療肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（pneumoniaseverityind13CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性14本院抗生素大全阿莫西林克拉維酸鉀一代頭孢：無二代頭孢：無三代頭孢：頭孢克肟四代頭孢：無大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿奇霉素喹諾酮類：左氧氟沙星氨基糖苷類：無硝咪唑類：甲硝唑青霉素一代頭孢：頭孢硫脒二代頭孢：無三代頭孢：頭孢唑肟*頭孢曲松（羅氏芬）自費(fèi)四代頭孢：無大環(huán)內(nèi)酯：阿奇霉素喹諾酮類：左氧氟沙星氨基糖苷類：依替米星硝咪唑類：奧硝唑本院抗生素大全青霉素15“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸16“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原體仍有良好療效?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸17“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸18“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸19“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸20“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸21“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸22“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21d?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸23“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字2003年美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國胸科學(xué)會（ATS）推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時(shí)間為熱退后48～72小時(shí)，或療程7～10天，對那些有較長血清和組織半衰期的抗生素如阿奇霉素最短療程為5～7天，可引起肺實(shí)質(zhì)壞死的細(xì)菌（如金葡菌、銅綠假單胞菌）所致肺炎其療程應(yīng)>2周，非典型病原體肺炎療程為10～14天?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸24“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要!“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸25CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性26美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南門診治療1·既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素：

A.大環(huán)內(nèi)酯類（阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素）（強(qiáng)烈推薦；Ⅰ級證據(jù)）

B.多西環(huán)素（一般推薦；Ⅲ級證據(jù)）

2·存在合并癥，如慢性心肺肝腎疾??；糖尿?。痪凭卸?；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥物（此種情需要改變原來的抗菌藥物類型）或具有其他耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)

A.呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（強(qiáng)烈推薦；Ⅰ級證據(jù)）；

B.β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)力推薦；一級證據(jù)）（高劑量阿莫西林[如1g

tid]或者首選阿莫西林/克拉維酸鉀[2g

Bid]；其他可選藥物包括頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋新[500mg

Bid]；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類

[Ⅱ級證據(jù)]）

高水平（MIC≥16ug/ml）耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(>25%)

，對任何病人，包括沒有合并癥患者，考慮使用2所推薦的方案。（中等推薦；Ⅲ級證據(jù)）美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南門診治27美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南非ICU治療住院患者

1·呼吸喹諾酮類（強(qiáng)烈推薦；Ⅰ級證據(jù)）

2·β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物（強(qiáng)烈推薦；一級證據(jù)）（首選β-內(nèi)酰胺類藥物包括頭孢噻肟，頭孢曲松和氨芐西林；厄他培南用于選擇性的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類選擇（三級證據(jù)），呼吸喹諾酮類可以用于青霉素過敏患者）

越來越高的耐藥率表明使用單一大環(huán)內(nèi)酯類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療只能用于病情不嚴(yán)重、沒有耐藥菌感染危險(xiǎn)因素的選擇性住院病人。但是，這種單一療法不常規(guī)推薦。美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南非IC28美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南ICU住院病人

1.β-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢噻肟，頭孢曲松或氨比西林/舒巴坦）聯(lián)合阿奇霉素（二級證據(jù)）或氟喹諾酮類藥物（一級證據(jù)）（強(qiáng)烈推薦）（對青霉素過敏患者，推薦呼吸氟喹諾酮類藥物和安曲南）

2·對假單胞菌屬感染，使用抗肺炎鏈球菌，抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，或者美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg劑量）

或者

上述β-內(nèi)酰胺類藥物同時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素

或者

上述β-內(nèi)酰胺類藥物同時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，用氨曲南替代上述β-內(nèi)酰胺類藥物）（中等推薦，Ⅲ級證據(jù)）

22.對社區(qū)獲得性耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。（中等推薦，Ⅲ級證據(jù)）

。美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南ICU29具體方案青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者單用左氧氟沙星0.4gqd單用頭孢唑肟一次1～2g，每8～12小時(shí)1次；嚴(yán)重感染者的劑量可增至一次3～4g，每8小時(shí)一次。6個(gè)月及6個(gè)月以上的嬰兒和兒童常用量：按體重一次50mg/kg，每6～8小時(shí)一次。單用阿奇霉素(考慮非典型病原體感染時(shí))成人一次0.5g，一日1次，至少連續(xù)用藥2日，繼之換用阿奇霉素口服制劑一日0.5g，7～10日為一個(gè)療程。轉(zhuǎn)為口服治療時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)臨床治療反應(yīng)確定具體方案青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者單用左氧氟沙星0.4gqd30具體方案老年人或有基礎(chǔ)疾病患者單用左氧氟沙星0.4gqd單用頭孢唑肟或聯(lián)用阿奇霉素具體方案老年人或有基礎(chǔ)疾病患者單用左氧氟沙星0.4gqd31具體方案需入院治療、但不必收住ICU的患者單用左氧氟沙星0.4gqd單用頭孢唑肟、頭孢曲松或聯(lián)用阿奇霉素。（頭孢曲松成人每24小時(shí)1～2g或每12小時(shí)0.5～1g。最高劑量一日4g。療程7～14日。小兒常用量靜脈滴注，按體重一日20～80mg／kg。12歲以上小兒用成人劑量）具體方案需入院治療、但不必收住ICU的患者單用左氧氟沙星032具體方案A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。

（結(jié)構(gòu)性肺疾病(如：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d)；過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L）左氧氟沙星0.4gqd聯(lián)合依替米星0.3gqd頭孢曲松或頭孢唑肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類具體方案A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。

（結(jié)構(gòu)性肺疾病(33具體方案B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素左氧氟沙星0.4gqd聯(lián)合依替米星0.3gqd左氧氟沙星0.4gqd聯(lián)用阿奇霉素0.5qd。

具體方案B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素左氧氟沙星0.4g34具體方案B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素我院沒有方案具體方案B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素我院沒有方案35現(xiàn)狀抗生素品種較少，三代頭孢當(dāng)二代用，急需一種耐酶的青霉素及一種二代頭孢

現(xiàn)狀抗生素品種較少，三代頭孢當(dāng)二代用，36CAP初始治療后評價(jià)初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。CAP初始治療后評價(jià)初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行37CAP初始治療后評價(jià)初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因如下：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病CAP診斷有誤CAP初始治療后評價(jià)初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡38出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常超過24h。平靜時(shí)心率≤100次/min經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院平靜時(shí)呼吸≤24次/min收縮壓≥90mmHg不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正?？梢越邮芸诜幬镏委?，無精神障礙等情況出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常平靜時(shí)心率≤100次/min經(jīng)有效治療后，患39“

”請輸入您要的標(biāo)題請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字THANKYOU!“”請輸入您要的標(biāo)題請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字T40社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會粉我粉我社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療指南2013中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會41目錄

流行病學(xué)定義診斷評估治療目錄流行病學(xué)定義診斷評估治療42定義請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。發(fā)生率:

7~8:1定義請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容請輸入您需要的內(nèi)容社43CAP流行病學(xué)CAP是臨床常見疾病之一。美國每年約有CAP患者300萬～560萬例，超過100萬人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接醫(yī)療花費(fèi)在84億～97億美元，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6位。CAP流行病學(xué)CAP是臨床常見疾病之一。美國每年約有CAP患44CAP流行病學(xué)呼吸道感染時(shí)臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀我國人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛使用合并其他疾病的幾率增高支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段的改進(jìn)

變遷

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多細(xì)菌耐藥率逐年增多非典型病原體檢出率逐年增加CAP流行病學(xué)呼吸道感染時(shí)臨床最常見的感染之一現(xiàn)狀變遷45CAP的臨床診斷依據(jù)5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。以下1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的臨床診斷依據(jù)5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰46慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)脾切除術(shù)后吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素器官移植術(shù)后近１年內(nèi)曾因CAP住院慢性酗酒或營養(yǎng)不良精神狀態(tài)異常長期應(yīng)用免疫抑制劑CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≥65歲。2.存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病47CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min脈搏≥120次/min動脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識障礙存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)3.存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次48CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)4.

存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血漿白蛋白<25g/L有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液CAP住院治療標(biāo)準(zhǔn)4.存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：呼吸49重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指數(shù)(動脈血氧分壓/吸入氧濃度））<300，需行機(jī)械通氣治療少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，50社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分以下每項(xiàng)記一分意識障礙呼吸頻率≥30次/min收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg并發(fā)膿毒性休克血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中無此項(xiàng)適用于沒有血液化驗(yàn)結(jié)果情況下社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分以下每項(xiàng)記51社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分CURB-65評分死亡率（%）

建議#00.6低危，院外治療2.76.8短期住院，或密切觀察下院外治療14重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8CRB-65評分死亡率（%）建議#00.9死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院15.2死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療CURB-65評分死亡率（%）

建議#00.6低危，院外治療2.7低危，院外治療6.8短期住院，或密切觀察下院外治療14重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8重癥肺炎，住院或ICU治療CRB-65評分死亡率（%）建議#00.9死亡危險(xiǎn)極低，一般不需要住院15.2死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療212死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療3或431.2高危，需要緊急住院治療社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分CURB-52肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（pneumoniaseverityindex，PSI）人口學(xué)因素年齡與性別男

年齡；女年齡-10

定居于養(yǎng)老院10合并癥腫瘤30

腦血管疾病10

充血性心力衰竭10

慢性腎臟疾病10

慢性肝病20體征意識改變20

體溫<35或≥4015

脈搏125/min10

呼吸頻率≥30/min20

收縮壓<90mmHg20輔檢pH<7.3530BUN≥11mmol/L20HCT<30%10PaO2<60mmHg10Na+<130mmol/L20Glu>13.9mmol/L10

影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液10

注：等級劃分：＜51為Ⅰ級；51~70為Ⅱ級；71~90為Ⅲ級；91~130為Ⅳ級；＞130為Ⅴ級處理建議：Ⅰ和Ⅱ級的患者門診治療，Ⅲ級需要入住觀察病房或短期住院治療，Ⅳ和Ⅴ級必須住院治療肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（pneumoniaseverityind53CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性54本院抗生素大全阿莫西林克拉維酸鉀一代頭孢：無二代頭孢：無三代頭孢：頭孢克肟四代頭孢：無大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿奇霉素喹諾酮類：左氧氟沙星氨基糖苷類：無硝咪唑類：甲硝唑青霉素一代頭孢：頭孢硫脒二代頭孢：無三代頭孢：頭孢唑肟*頭孢曲松（羅氏芬）自費(fèi)四代頭孢：無大環(huán)內(nèi)酯：阿奇霉素喹諾酮類：左氧氟沙星氨基糖苷類：依替米星硝咪唑類：奧硝唑本院抗生素大全青霉素55“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸56“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原體仍有良好療效?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸57“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸58“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸59“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸60“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸61“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸62“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21d?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸63“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字2003年美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國胸科學(xué)會（ATS）推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時(shí)間為熱退后48～72小時(shí)，或療程7～10天，對那些有較長血清和組織半衰期的抗生素如阿奇霉素最短療程為5～7天，可引起肺實(shí)質(zhì)壞死的細(xì)菌（如金葡菌、銅綠假單胞菌）所致肺炎其療程應(yīng)>2周，非典型病原體肺炎療程為10～14天?！啊盋AP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸64“

”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字請輸入您想要的文字重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要!“”CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議請輸入您想要的文字請輸65CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性66美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)指南門診治療1·既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素：

A.大環(huán)內(nèi)酯類（阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素）（強(qiáng)烈推薦；Ⅰ級證據(jù)）

B.多西環(huán)素（一般推薦；Ⅲ級證據(jù)）

2·存在合并癥，如慢性心肺肝腎疾?。惶悄虿?；酒精中毒；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥物（此種情需要改變原來的抗菌藥物類型）或具有其他耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)

A.呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（強(qiáng)烈推薦；Ⅰ級證據(jù)）；

B.β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（