快速心律失常的急診藥物治療課件

快速心律失常的急診

藥物治療進展

阜外心血管病醫(yī)院

楊艷敏快速心律失常的急診

藥物治療進展

阜外心血管病醫(yī)院1心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡胺的廣泛應(yīng)用，Ⅰ類藥物發(fā)展達到了頂峰90年代CAST試驗Ⅲ類抗心律失常藥心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常2抗心律失常藥物應(yīng)用盡管心律失常的非藥物療法進展巨大，尤其是射頻消融和ICD的使用所獲取的成就，但抗心律失常藥物仍是治療大多數(shù)心律失常的主要手段。治療觀念轉(zhuǎn)變治療目的：消除由心律失常引起的癥狀降低死亡率藥物促心律失常作用嚴格掌握適應(yīng)癥抗心律失常藥物應(yīng)用盡管心律失常的非藥物療法進展巨大，尤其是射3需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常4需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動異常所致竇速（不適當竇速、竇房結(jié)折返性心動過速）。在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常5需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)6需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。需要急診處理的快速心律失常室性心律失常7急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療8治療方法評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害。治療方法評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦9心律失常處理程序心律失常處理程序10室上性心律失常的急診藥物治療室上性心律失常的急診藥物治療11室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速12室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速當不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速13室上性心律失常的藥物治療房顫/房撲評價 ——血流動力學是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時內(nèi)房顫/房撲治療目的 ——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ——抗凝治療室上性心律失常的藥物治療房顫/房撲評價14室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲15室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲16室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律：——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）。——頓服普羅帕酮600mg?！墓δ苁軗p時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）。——目前新開發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲17室上性心律失常的急診藥物治療房性心動過速考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作，——心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）?！墓δ苁軗p時可用地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。室上性心律失常的急診藥物治療房性心動過速18室性心律失常的治療室性心律失常的治療19室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa）之后?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎捎孟佘?、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無法明確診斷時可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：20血流動力學穩(wěn)定的

寬QRS心動過速胺碘酮（Ⅱb級）與普魯卡因胺（Ⅱb級）被優(yōu)先于利多卡因和腺苷作為初始治療用于血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速病人，特別是心功能受到損害的病人利多卡因只用于明確的室性心律失常，且是位于其他抗心律失常藥物之后的次選藥腺苷只用于血流動力學穩(wěn)定的窄QRS室上性心動過速及起源于室上性的寬QRS心動過速血流動力學穩(wěn)定的

寬QRS心動過速胺碘酮（Ⅱb級）與普魯卡因21穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序22室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的單形室速：

利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)

用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論

室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的單形室速：23血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速兩項研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好[1,2]另外兩項研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺[3]或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）[4]效果差Lackofeffectivemessoflidodaineforsustained,wideQRScomplextachycarda.AnnEmergMed.1989;18:254-257.Evaluationofintravenousoflidocaineforterminationofsustainedmonomorphicventriculartachycardiainpatientswithcoronaryarterydiseasewithorwithouthealedmyocardialinfarction.AmJCardiol.1994;74:1183-1186.Comparisonofprocainamdeandlidocaineinterminatingsustainedmonomophicventriculartachycardia[seecomments].Am.J.Cardiol.1996;78:43-46.Double-blindtrialoflignocaineversussotalolforacuteteminationofspontaneoussustainedventriculartachycardia[seecomments].Lancet.1994;344:18-23.血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速兩項研究顯示利多卡因?qū)?4血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動過速以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的2000年國際指南推薦用其他藥物，每一種都被認為優(yōu)于靜脈注射利多卡因。血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速胺碘酮新近被推薦作為Ⅱ25血流動力學穩(wěn)定室性心動過速利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。但對于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位的選擇。對于每種情形的室性心動過速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因單形性室性心動過速伴有：1.正常心功能；2.受損心功能。多形性室性心動過速伴有：3.正常QT間期；4.延長的QT間期血流動力學穩(wěn)定室性心動過速利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定26室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：27室顫/無脈搏室速處理程序室顫/無脈搏室速處理程序28心室顫動或

無脈搏室性心動過速雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學上顯得弱（僅6、7和8級）而支持胺碘酮的證據(jù)則強得多（1級）。因此多數(shù)觀點認為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮與會專家認為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT，但由于前述的依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥心室顫動或

無脈搏室性心動過速雖然利多卡因仍被作為一種抗心律29心室顫動或

無脈搏室性心動過速大量的動物試驗和研究和回顧性、非對照性試驗提示利多卡因降低了短期復(fù)蘇成功率vanWalravenC,StiellIG,WellsGA,HebertPC,VandemheenK,theOTACStudyGroup.Doadvancedcardiaclifesupportdrugsincreaseresuscitationratesfrominhospitalcardiacarrest?AnnEmergMed.1998;32:544-553心室顫動或

無脈搏室性心動過速30心室顫動或

無脈搏室性心動過速利多卡因和腎上腺素之間的一個隨機對比研究顯示應(yīng)用利多卡因后有更高的心室停搏發(fā)生率，而在自主循環(huán)恢復(fù)方面無差別一些研究觀察到利多卡因治療后除顫閾提高心室顫動或

無脈搏室性心動過速31快速心律失常的急診藥物治療課件32

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.靜脈胺碘酮在院外難治性NEngJMed1999;33研究背景：尚未有隨機的研究證實，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率研究設(shè)計：隨機，雙盲，安慰劑對照的研究ARREST研究背景：ARREST34

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3持續(xù)的或復(fù)發(fā)的35一級終點入院時的生存率二級終點不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)的時間(ROSC)應(yīng)用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時的存活率出院時的神經(jīng)病學狀態(tài)ARREST研究終點一級終點ARREST研究終點36

胺碘酮

(n=246)

安慰劑

(n=258)除顫次數(shù)5±2(4)5±2(4)NS短暫的自主循環(huán)55(22%)52(21%)NS抗心律失常藥物64(26%)95(37%)0.009心動過緩治療32(13%)51(20%)0.04升壓治療19(8%)22(8.5%)NSP-值應(yīng)用治療藥物前的復(fù)蘇情況胺碘酮

(n=246)安慰劑

(n=258)除顫次數(shù)37

胺碘酮

安慰劑醫(yī)護人員到場8.4±4.1(7.9)8.8±4.8(7.9)NS首次除顫7.3±2.6(7.2)7.1±2.4(7) NS靜脈通路開放13.4±4.1(13.1)13.7±4(13)NS氣管插管14.4±5.6(13.1)13.8±4.3(13)NS研究藥物21.1±7.8(19.2)20.6±6.5(19.6)NSP-值Mean±1SD(中位數(shù))分鐘治療/反應(yīng)的時間胺碘酮安慰劑醫(yī)護人員到場38胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所39從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活40

患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo

所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律

NSD

存活

無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病患者出院時的情況患者%01020304050607013.413.41

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫42在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIV43試驗?zāi)康谋容^靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用試驗?zāi)康?4

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3持續(xù)的或復(fù)發(fā)的45ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：——雙盲雙模擬法用藥——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注——用藥后再次除顫——2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——繼續(xù)標準高級心肺復(fù)蘇ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：46ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：——初級終點：入院存活率（至ICU病房，在急診室死亡者不算存活）——次級終點：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：47ALIVE試驗結(jié)果試驗于1995～2001年進行共入選347例病人年齡67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例急救人員從派遣至到達病人身邊：7±3分鐘，從派遣至用藥時間：25±8分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異ALIVE試驗結(jié)果試驗于1995～2001年進行48ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組（N=180）利多卡因組（N=167）男性（%）136（76）136（81）年齡（歲）68±1466±13心臟病史（%）110（61）99（59）目擊心臟驟停（%）136（76）130（73）路人行心肺復(fù)蘇（%）47（26）47（28）起始心律（%）心室顫動140（78）132（79）無脈搏室速1（1）2（1）室顫后停搏20（11）16（10）室顫后無脈搏電活動14（3）11（7）ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組利49ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組（N=180）利多卡因組（N=167）給藥時的心律（%）心室顫動163（91）156（93）無脈搏室速3（2）4（2）其他無脈搏心律11（6）7（4）室上性節(jié)律3（2）1（1）從派遣至第一次電復(fù)律（分）8±39±4氣管插管（分）11±411±4建立靜脈通道（分）13±414±4給試驗用藥（分）25±824±7ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組利50ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=51ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用52ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效53血流動力學穩(wěn)定的寬QRS綜合波心動過速室性心動過速（單形性或多形性）血流動力學不穩(wěn)定的心室纖顫或無脈搏室性心動過速

胺碘酮Ⅱb級Ⅱa級Ⅱb級

利多卡因/Ⅱb級未確定級別室性心律失常的藥物治療胺碘酮利多卡因室性心律失常的藥物治療54胺碘酮在急癥搶救的應(yīng)用ARESST、ALIVE證實胺碘酮在急癥搶救中的地位，可作為首選藥改善電治療的效果可給300mg（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量，直至循環(huán)恢復(fù)胺碘酮在急癥搶救的應(yīng)用ARESST、ALIVE證實胺碘酮在急55胺碘酮靜脈注射液AmiodaronehydrochlorideIV胺碘酮靜脈注射液Amiodaronehydrochlo56六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷

劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CASTI和II)的結(jié)果表明， IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位目前臨床進展：GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF，ARREST、ALIVE等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮發(fā)展簡史六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用胺碘酮發(fā)展簡史57電生理特性頻率依賴性的鈉通道阻滯作用非競爭性的b腎上腺素能抑制作用鉀通道阻滯作用鈣通道阻滯作用靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚

電生理特性頻率依賴性的鈉通道阻滯作用58抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)藥理作用抗心律失常作用藥理作用59血流動力學作用降低外周阻力，血管舒張作用負性肌力作用： 占主要地位的電生理特性(β抑制及鈣通道抑制) 溶劑自身的特性(Tween80orpolysorbate)

與給藥劑量及速度有關(guān)有作者認為有微弱的正性肌力作用血流動力學作用降低外周阻力，血管舒張作用60快速心律失常的急診藥物治療課件61快速心律失常的急診藥物治療課件62快速心律失常的急診藥物治療課件63首選適應(yīng)癥在下列適應(yīng)征中首選可達龍：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持胺碘酮靜脈注射液，用于需要快速反應(yīng)或口服不允許的情況下首選適應(yīng)癥在下列適應(yīng)征中首選可達龍：64竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳禁忌癥竇性心動過緩和竇房阻滯禁忌癥65用法和用量

負荷量：—3～5mg/kg靜注，注射時間＞5分鐘—以后根據(jù)需要，每10～15分鐘可重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：—1.0～1.5mg/分靜點，6～12小時，以后逐漸減量—靜脈用藥同時可開始口服—靜脈用藥最好不要超過3～4天用法和用量

負荷量：66禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與華法令合用時，可增加后者的抗凝作用，需監(jiān)測INR，調(diào)整劑量與洋地黃合用時，可增加后者的血中濃度，必要時減半量服用與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮藥物間相互作用禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用藥物間相互作用67注意事項

不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥靜脈用藥不得與其它制劑混合再負荷時仍可采用前述給藥方法，但劑量應(yīng)偏小靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)注意事項

不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異68注意事項

每日記錄靜脈、口服和總藥量—一般第一天靜脈用量1000～1500mg—個別病人可超過2000mg—劑量過小，療效要受到影響—第一天以后劑量要逐漸減少每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)

注意事項

每日記錄靜脈、口服和總藥量69快速心律失常的急診藥物治療課件70靜脈胺碘酮的療效

1996年Levine273例持續(xù)室速，利多卡因、溴芐胺無效。前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。40.3%第一個24小時無室速發(fā)作。三組間成功率無差別，但500mg組第一次室速復(fù)發(fā)明顯早于另二組，需追加劑量者也明顯多靜脈胺碘酮的療效

1996年Levine71靜脈胺碘酮的療效

1995年Kowey302例有血流動力學障礙的室速，隨機用靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日?？偟男穆墒СＪ录陌l(fā)生率無區(qū)別，但12小時內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低于低劑量組

靜脈胺碘酮的療效

1995年Kowey72靜脈胺碘酮的療效

2001年楊艷敏等

合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分數(shù)38.0±8.7%（23～48%）

靜脈胺碘酮的療效

2001年楊艷敏等73靜脈胺碘酮的療效胺碘酮（Cordarone）用藥方法

靜脈：首劑3～5mg/kg，10min內(nèi)注入 維持：1.0～1.5mg/min，以后漸減口服：600～1200mg/日，以后依病情漸減量過渡至長期口服維持再負荷：初次負荷量后控制不滿意或VT、VF復(fù)發(fā)，可每隔15～30min再追加1.5～3.0mg/kg的靜脈負荷量1～２次靜脈胺碘酮的療效胺碘酮（Cordarone）用藥方法74靜脈胺碘酮的療效

結(jié)果：第一個24小時用藥劑量靜脈胺碘酮的療效

結(jié)果：75靜脈胺碘酮的療效

療效：靜脈胺碘酮的療效

療效：76靜脈胺碘酮的療效

追加負荷量：

21例在減量或口服維持量時VT復(fù)發(fā)14例（66.7%）追加劑量后VT控制某些病例需要增加用量延長靜脈用藥時間靜脈胺碘酮的療效

追加負荷量：77靜脈胺碘酮的療效

不良反應(yīng)靜脈胺碘酮的療效

不良反應(yīng)78快速心律失常的急診藥物治療課件79

謝謝！謝謝！80快速心律失常的急診

藥物治療進展

阜外心血管病醫(yī)院

楊艷敏快速心律失常的急診

藥物治療進展

阜外心血管病醫(yī)院81心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常50年代普魯卡因酰胺60年代利多卡因70年代胺碘酮80年代普羅帕酮、英卡胺、氟卡胺的廣泛應(yīng)用，Ⅰ類藥物發(fā)展達到了頂峰90年代CAST試驗Ⅲ類抗心律失常藥心律失常藥物治療歷史1918年奎尼丁用于治療心律失常82抗心律失常藥物應(yīng)用盡管心律失常的非藥物療法進展巨大，尤其是射頻消融和ICD的使用所獲取的成就，但抗心律失常藥物仍是治療大多數(shù)心律失常的主要手段。治療觀念轉(zhuǎn)變治療目的：消除由心律失常引起的癥狀降低死亡率藥物促心律失常作用嚴格掌握適應(yīng)癥抗心律失常藥物應(yīng)用盡管心律失常的非藥物療法進展巨大，尤其是射83需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常84需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動異常所致竇速（不適當竇速、竇房結(jié)折返性心動過速）。在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常85需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)86需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。需要急診處理的快速心律失常室性心律失常87急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療88治療方法評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害。治療方法評價Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦89心律失常處理程序心律失常處理程序90室上性心律失常的急診藥物治療室上性心律失常的急診藥物治療91室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速92室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速當不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速93室上性心律失常的藥物治療房顫/房撲評價 ——血流動力學是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時內(nèi)房顫/房撲治療目的 ——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ——抗凝治療室上性心律失常的藥物治療房顫/房撲評價94室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）?？刂菩氖衣剩貉鲃恿W穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲95室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲96室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律：——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）?！D服普羅帕酮600mg?！墓δ苁軗p時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）?！壳靶麻_發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲97室上性心律失常的急診藥物治療房性心動過速考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作，——心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）?！墓δ苁軗p時可用地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。室上性心律失常的急診藥物治療房性心動過速98室性心律失常的治療室性心律失常的治療99室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa）之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無法明確診斷時可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：100血流動力學穩(wěn)定的

寬QRS心動過速胺碘酮（Ⅱb級）與普魯卡因胺（Ⅱb級）被優(yōu)先于利多卡因和腺苷作為初始治療用于血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速病人，特別是心功能受到損害的病人利多卡因只用于明確的室性心律失常，且是位于其他抗心律失常藥物之后的次選藥腺苷只用于血流動力學穩(wěn)定的窄QRS室上性心動過速及起源于室上性的寬QRS心動過速血流動力學穩(wěn)定的

寬QRS心動過速胺碘酮（Ⅱb級）與普魯卡因101穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序102室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的單形室速：

利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)

用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論

室性心律失常的治療血流動力學穩(wěn)定的單形室速：103血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速兩項研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好[1,2]另外兩項研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺[3]或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）[4]效果差Lackofeffectivemessoflidodaineforsustained,wideQRScomplextachycarda.AnnEmergMed.1989;18:254-257.Evaluationofintravenousoflidocaineforterminationofsustainedmonomorphicventriculartachycardiainpatientswithcoronaryarterydiseasewithorwithouthealedmyocardialinfarction.AmJCardiol.1994;74:1183-1186.Comparisonofprocainamdeandlidocaineinterminatingsustainedmonomophicventriculartachycardia[seecomments].Am.J.Cardiol.1996;78:43-46.Double-blindtrialoflignocaineversussotalolforacuteteminationofspontaneoussustainedventriculartachycardia[seecomments].Lancet.1994;344:18-23.血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速兩項研究顯示利多卡因?qū)?04血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動過速以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的2000年國際指南推薦用其他藥物，每一種都被認為優(yōu)于靜脈注射利多卡因。血流動力學穩(wěn)定（單形性）

室性心動過速胺碘酮新近被推薦作為Ⅱ105血流動力學穩(wěn)定室性心動過速利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。但對于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位的選擇。對于每種情形的室性心動過速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因單形性室性心動過速伴有：1.正常心功能；2.受損心功能。多形性室性心動過速伴有：3.正常QT間期；4.延長的QT間期血流動力學穩(wěn)定室性心動過速利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定106室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：107室顫/無脈搏室速處理程序室顫/無脈搏室速處理程序108心室顫動或

無脈搏室性心動過速雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學上顯得弱（僅6、7和8級）而支持胺碘酮的證據(jù)則強得多（1級）。因此多數(shù)觀點認為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮與會專家認為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或VT，但由于前述的依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥心室顫動或

無脈搏室性心動過速雖然利多卡因仍被作為一種抗心律109心室顫動或

無脈搏室性心動過速大量的動物試驗和研究和回顧性、非對照性試驗提示利多卡因降低了短期復(fù)蘇成功率vanWalravenC,StiellIG,WellsGA,HebertPC,VandemheenK,theOTACStudyGroup.Doadvancedcardiaclifesupportdrugsincreaseresuscitationratesfrominhospitalcardiacarrest?AnnEmergMed.1998;32:544-553心室顫動或

無脈搏室性心動過速110心室顫動或

無脈搏室性心動過速利多卡因和腎上腺素之間的一個隨機對比研究顯示應(yīng)用利多卡因后有更高的心室停搏發(fā)生率，而在自主循環(huán)恢復(fù)方面無差別一些研究觀察到利多卡因治療后除顫閾提高心室顫動或

無脈搏室性心動過速111快速心律失常的急診藥物治療課件112

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.靜脈胺碘酮在院外難治性NEngJMed1999;113研究背景：尚未有隨機的研究證實，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率研究設(shè)計：隨機，雙盲，安慰劑對照的研究ARREST研究背景：ARREST114

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3持續(xù)的或復(fù)發(fā)的115一級終點入院時的生存率二級終點不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)的時間(ROSC)應(yīng)用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時的存活率出院時的神經(jīng)病學狀態(tài)ARREST研究終點一級終點ARREST研究終點116

胺碘酮

(n=246)

安慰劑

(n=258)除顫次數(shù)5±2(4)5±2(4)NS短暫的自主循環(huán)55(22%)52(21%)NS抗心律失常藥物64(26%)95(37%)0.009心動過緩治療32(13%)51(20%)0.04升壓治療19(8%)22(8.5%)NSP-值應(yīng)用治療藥物前的復(fù)蘇情況胺碘酮

(n=246)安慰劑

(n=258)除顫次數(shù)117

胺碘酮

安慰劑醫(yī)護人員到場8.4±4.1(7.9)8.8±4.8(7.9)NS首次除顫7.3±2.6(7.2)7.1±2.4(7) NS靜脈通路開放13.4±4.1(13.1)13.7±4(13)NS氣管插管14.4±5.6(13.1)13.8±4.3(13)NS研究藥物21.1±7.8(19.2)20.6±6.5(19.6)NSP-值Mean±1SD(中位數(shù))分鐘治療/反應(yīng)的時間胺碘酮安慰劑醫(yī)護人員到場118胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所119從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活120

患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo

所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律

NSD

存活

無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病患者出院時的情況患者%01020304050607013.413.121

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫122在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIV123試驗?zāi)康谋容^靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用試驗?zāi)康?24

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3持續(xù)的或復(fù)發(fā)的125ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：——雙盲雙模擬法用藥——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注——用藥后再次除顫——2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——繼續(xù)標準高級心肺復(fù)蘇ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：126ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：——初級終點：入院存活率（至ICU病房，在急診室死亡者不算存活）——次級終點：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）ALIVE試驗設(shè)計試驗終點：127ALIVE試驗結(jié)果試驗于1995～2001年進行共入選347例病人年齡67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例急救人員從派遣至到達病人身邊：7±3分鐘，從派遣至用藥時間：25±8分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異ALIVE試驗結(jié)果試驗于1995～2001年進行128ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組（N=180）利多卡因組（N=167）男性（%）136（76）136（81）年齡（歲）68±1466±13心臟病史（%）110（61）99（59）目擊心臟驟停（%）136（76）130（73）路人行心肺復(fù)蘇（%）47（26）47（28）起始心律（%）心室顫動140（78）132（79）無脈搏室速1（1）2（1）室顫后停搏20（11）16（10）室顫后無脈搏電活動14（3）11（7）ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組利129ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組（N=180）利多卡因組（N=167）給藥時的心律（%）心室顫動163（91）156（93）無脈搏室速3（2）4（2）其他無脈搏心律11（6）7（4）室上性節(jié)律3（2）1（1）從派遣至第一次電復(fù)律（分）8±39±4氣管插管（分）11±411±4建立靜脈通道（分）13±414±4給試驗用藥（分）25±824±7ALIVE試驗結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組利130ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=131ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用132ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效133血流動力學穩(wěn)定的寬QRS綜合波心動過速室性心動過速（單形性或多形性）血流動力學不穩(wěn)定的心室纖顫或無脈搏室性心動過速

胺碘酮Ⅱb級Ⅱa級Ⅱb級

利多卡因/Ⅱb級未確定級別室性心律失常的藥物治療胺碘酮利多卡因室性心律失常的藥物治療134胺碘酮在急癥搶救的應(yīng)用ARESST、ALIVE證實胺碘酮在急癥搶救中的地位，可作為首選藥改善電治療的效果可給300mg（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量，直至循環(huán)恢復(fù)胺碘酮在急癥搶救的應(yīng)用ARESST、ALIVE證實胺碘酮在急135胺碘酮靜脈注射液AmiodaronehydrochlorideIV胺碘酮靜脈注射液Amiodaronehydrochlo136六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷

劑量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CASTI和