高危胸痛的鑒別診斷推薦課件

胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱隔源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣1病因胸內結構病變心源性胸痛非心源性胸痛大血管病變呼吸系統(tǒng)疾病縱隔和膈肌的疾病

食管疾病病因胸內結構病變2病因胸壁組織疾病

皮膚及皮下組織皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛、多發(fā)性硬化肌肉病變外傷、肌炎、皮肌炎骨骼及關節(jié)病變強直性脊柱炎、頸椎病、結核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病

病因胸壁組織疾病

3病因心血管系統(tǒng)疾病冠狀動脈與心肌疾病心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動脈瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病與先天性心血管病二尖瓣膜病、主動脈瓣膜病、法樂氏四聯(lián)癥急性心包炎胸主動脈瘤主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤、夾層主動脈瘤肺動脈疾病肺栓塞、肺動脈高壓癥、肺動脈瘤病因心血管系統(tǒng)疾病4病因呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸氣管與支氣管疾病支氣管炎、支氣管肺癌食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道腫瘤、食管憩室胸腺疾病病因呼吸系統(tǒng)疾病5病因縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗死

病因縱隔疾病6實驗室檢查初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者血常規(guī)檢查：感染肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害應用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早期血運重建D-二聚體：急性肺栓塞動脈血氣分析：肺功能實驗室檢查初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者7心肌損傷標記物注意時間特征肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性高）心肌損傷標記物注意時間特征8影像學檢查胸部X線胸部CT、CTA、MRI超聲心動圖對急性心肌梗死和主動脈夾層診斷意義較大幫助心肌梗死的診斷心血管造影放射性核素影像學檢查胸部X線9急性胸痛診斷思路病史體格檢查輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛來源：心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度急性胸痛診斷思路病史10胸痛的危險分類高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛胸痛的危險分類高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛11高危胸痛識別持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛神志差R＞24次/分，嚴重呼吸困難HR＜40次/分或＞100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG：ST段抬高或壓低，嚴重心律失常SatO2＜90%

高危胸痛識別持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射12急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：

主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸急性心包壓塞食管破裂急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：13低危胸痛肺部疾病：大葉性肺炎、肺結核、肺癌等胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤等縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等心包疾?。盒陌椎认兰膊。悍戳餍允彻苎?、胃或食道潰瘍、膽囊炎等頸或胸壁組織病變：帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩織炎、肋骨損傷、頸椎病變等低危胸痛肺部疾病：大葉性肺炎、肺結核、肺癌等14胸痛診斷流程1.詳細詢問病史：性質、誘因、部位、放射、持續(xù)時間、緩解方法、與既往異同、年齡、CAD危險因素、其它病史2.體檢：心肺胸廓上腹部為重點3.ECG4.懷疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病時選擇輔助檢查：胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病心臟超聲：疑其它心臟病、肺栓塞、AMI待定、AD

動脈血氣D-dimer：疑PE胸痛診斷流程1.詳細詢問病史：性質、誘因、部位、放射、持續(xù)時15病史年齡疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史病史年齡16動脈血氣D-dimer：疑PE平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性低危胸痛：指慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂在用避孕藥血流動力學異常：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）因素、其它病史診斷ACS，做出危險分層，并鑒別是或排除心源性胸痛(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等；有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤(5)X線見縱隔影增寬或積氣及一側或雙側胸腔積液、積氣；胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛可導致胸痛的食管疾病心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛1mV，aVR導聯(lián)ST段抬高，對稱性T波倒置；胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射區(qū)胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感動脈血氣D-dimer：疑PE胸痛的部位許多疾病引起的胸痛17胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側劇烈胸痛胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩18胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感19胸痛持續(xù)時間心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性

胸痛持續(xù)時間心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min20

影響胸痛的因素心絞痛：誘發(fā)：用力或精神緊張時緩解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不緩解心臟神經(jīng)官能癥：運動時反而好轉心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇影響胸痛的因素心絞痛：21影響胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇胸壁疾?。壕植繅浩然蛐乩顒訒r加劇食管疾?。和萄适澄飼r發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾?。恨D身時加劇影響胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇22胸痛的伴隨癥狀咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致吞咽困難：食管、縱隔疾病所致有特定體位緩解：心包炎：坐位及前傾位食管裂孔疝：立位血流動力學異常：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）胸痛的伴隨癥狀咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致23既往史有無類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史既往史有無類似胸痛發(fā)作史24胸壁疾病之胸痛特點臨床特征：胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛胸廓活動時胸痛加劇胸壁疾病之胸痛特點臨床特征：25呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點共同臨床特征：疼痛持續(xù)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經(jīng)分布向肩背或上腹部傳導多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀常伴原發(fā)病的癥狀和體征胸部體檢與X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點共同臨床特征：26NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.概念：指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常單側氣胸液氣胸雙側氣胸肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性高）體檢：心肺胸廓上腹部為重點急性冠脈綜合征SIQIIITIII：I導聯(lián)深大S波，III導聯(lián)病理性Q波及倒置T波誘發(fā)：用力或精神緊張時主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤、夾層主動脈瘤肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者部位提示裂口HR＜40次/分或＞100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG：ST段抬高或壓低，嚴重心律失常肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛緩解：含服硝酸甘油片胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食道病變之胸痛特點可導致胸痛的食管疾病

胃食管反流病食管裂孔疝食管憩室食管癌食管痙攣賁門失弛緩癥食管破裂NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.食道病變之胸痛特點可導27胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁快速進行，對急診胸痛病人應常規(guī)進行檢查對氣胸、胸腔積液、心包積液均有很高的特異性對胸主動脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁快速進行，對急診胸痛病人應常規(guī)進行28超聲心動圖床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估量的重要價值在急診胸痛中主要用于診斷威脅患者生命的情況：主動脈夾層、心臟壓塞等急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段超聲心動圖床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估量的29

ACS之AMI（1）臨床表現(xiàn)先兆、胸痛、全身癥狀、心律失常、休克、心衰多數(shù)患者合并高血壓、高血脂、糖尿病心電圖改變STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；ST段抬高：損傷區(qū)；T波倒置：缺血區(qū)NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，aVR導聯(lián)ST段抬高，對稱性T波倒置；僅有T波倒置ACS之AMI（1）臨床表現(xiàn)30

急性下壁心梗合并右束支阻滯急性前壁心梗合并右束支阻滯

ACS之AMI（2）急性下壁心梗合并右束支阻滯急性前壁心梗合并右束支阻滯31ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6ST段壓低

ST段無壓低，V1-V4T波倒置

ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、ST段無壓低，V1-V432ACS之AMI（4）心肌酶肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超聲心動圖心肌核素掃描ACS之AMI（4）心肌酶33ACS之AMI（5）不典型心絞痛胸外疼痛、胃腸道癥狀意識障礙、精神改變、虛弱、焦慮乏力、眩暈、暈厥心悸、心衰、休克、心律失常腦梗死、肢體動脈栓塞無癥狀臍以上部位痛均要常規(guī)行心電圖檢查ACS之AMI（5）不典型心絞痛34ACS之AMI（6）胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非診斷性，應每隔5-10min重復檢查18導聯(lián)心電圖急性下壁心梗應立即加做右胸導聯(lián)，因為V4R導聯(lián)ST段抬高約半數(shù)在起病10h后消失，易導致右心梗漏診ACS之AMI（6）胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非35ACS之AMI（7）心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正常”心電圖而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應留院觀察部分急性心?；颊叩男碾妶D演變緩慢且不明顯，一定要細心、慎重，以免漏診ACS之AMI（7）心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部36部位提示裂口頸靜脈充盈或異常搏動；癥狀：縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值；頸靜脈充盈或異常搏動；胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤頸靜脈充盈或異常搏動；心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min部位提示裂口疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感(3)食管破裂穿孔后癥狀；胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤等Ⅰ型肺栓塞（1）體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死；常見誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷。部位提示裂口肺栓塞（1）體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺37肺栓塞（2）臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然死亡常見癥狀：呼吸困難和疼痛，發(fā)生率≥80%；胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死；慢性肺梗塞：可有咯血、焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致；暈厥：常是肺梗塞的征兆！肺栓塞（2）臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然死亡38肺栓塞（3）1.呼吸系統(tǒng)體征：

呼吸增快；紫紺；肺部濕啰音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征；2.循環(huán)系統(tǒng)體征：

心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現(xiàn)；3.發(fā)熱：約40%患者低-中等度發(fā)熱，少數(shù)早期高熱。肺栓塞（3）1.呼吸系統(tǒng)體征：39肺栓塞診斷（4-1）病史：長期臥床、下肢/盆腔手術、下肢靜脈炎、在用避孕藥臨床特點：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯血、HR↑、RR↑、紫紺、暈厥、休克輔助檢查：血氣、D-dimer、胸片、心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描、肺動脈造影、肺CTPA、MR

肺栓塞診斷（4-1）病史：長期臥床、下肢/盆腔手術、下肢靜脈40肺栓塞診斷（4-2）心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形；X線楔狀陰影；動脈血氣：低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer＞500μg/L；多排強化CT可確診！D-Dimer對急診排除肺栓塞有幫助，短期2次測定均低＜500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞；＞500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。肺栓塞診斷（4-2）心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可41肺血栓栓塞癥SIQIIITIII：I導聯(lián)深大S波，III導聯(lián)病理性Q波及倒置T波肺血栓栓塞癥SIQIIITIII：I導聯(lián)深大S波，III導42肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥43主動脈夾層（1）概念：指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。中動脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化和增齡死亡率高主動脈夾層（1）概念：指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈44主動脈夾層中動脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化和增齡癥狀：復雜、多樣主動脈夾層中動脈中層囊樣退行性變45主動脈夾層各種壓迫癥狀主動脈瓣關閉不全、心衰、心梗、心臟壓塞腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）破入胸、腹腔、氣管、支氣管、食道腸系膜動脈引起急腹癥腎動脈引起腰痛、血尿、腎衰、腎性高血壓髂動脈引起下肢缺血、壞死主動脈夾層各種壓迫癥狀46心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)，對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影。胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；中動脈中層囊樣退行性變血流動力學異常：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）ACS之AMI（1）肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常(3)食管破裂穿孔后癥狀；膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、懷疑心肌缺血：TnI/TnT心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正?！毙碾妶D而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應留院觀察灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）織炎、肋骨損傷、頸椎病變等對缺血性胸痛評估是否需要進行冠脈再通治療灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)，部位提示裂口暈厥、休克、虛脫灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）血壓變化（增高、降低、兩側不對稱）主動脈夾層（2）心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感有以下表現(xiàn)患者應47主動脈夾層（3）注意發(fā)病的突然性早期癥狀和體征的波動性(包括神經(jīng)癥狀)

疼痛的持續(xù)性和移行性重視

病史和認真查體—早期識別關鍵特別是周圍血管的檢查—

包括腹部聽診放寬

影像學檢查—胸片

ECG-常規(guī)

CTATEE—需放寬主動脈夾層（3）注意發(fā)病的突然性48胸片情況胸片情況49主動脈夾層診斷（4）X線見上縱隔或主動脈影增寬UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率95％主動脈夾層診斷（4）X線見上縱隔或主動脈影增寬50主動脈夾層Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型主動脈夾層Ⅰ型Ⅱ型51主動脈夾層X線胸部平片超聲心動圖螺旋CT、CTA、MRADSA主動脈夾層X線胸部平片52特別提醒—

出汗-ACS?。?！憋氣—PEorACS

劇痛—ADD

雙側測壓心臟聽診特別提醒—5354自發(fā)性氣胸胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

54自發(fā)性氣胸胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖氣胸分類：閉合性、交通性、張力性癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽表情緊張、煩躁不安、出冷汗、胸悶、發(fā)紺、脈速、虛脫、心律失常、意識障礙體征：氣管健側移位、胸廓隆起、呼吸運動及語顫減弱、叩診過清音或鼓音，心、肝濁音界減小，呼吸音減弱甚至消失氣胸分類：閉合性、交通性、張力性55氣胸單側氣胸液氣胸雙側氣胸氣胸單側氣胸56肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常部位提示裂口胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛病人反應：立即就診？在家等待？炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性懷疑心肌缺血：TnI/TnT癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽區(qū)分胸痛來源：心源性（冠狀動脈）或懷疑心肌缺血：TnI/TnT意識障礙、精神改變、虛弱、焦慮心臟神經(jīng)官能癥：運動時反而好轉對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影。頸靜脈充盈或異常搏動；Ⅰ型平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性縱隔氣腫

病因：多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，也可由外傷等原因導致癥狀：縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛縱隔氣腫病因：多并發(fā)于自57病因急性非特異性、感染、腫瘤、自身免疫、代謝疾病、物理因素鄰近器官疾病癥狀纖維蛋白性心包炎心前區(qū)尖銳疼痛，放射至頸部、左肩臂、左肩胛、上腹部，與呼吸有關心包摩擦音急性心包炎病因急性心包炎58癥狀滲出性心包炎呼吸困難、干咳聲嘶、吞咽困難、心前區(qū)悶脹、乏力、煩躁心濁音界擴大、心尖搏動弱、心音低鈍遙遠、脈壓減小、奇脈、大循環(huán)淤血心臟壓塞心動過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓上升Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張急性心包炎癥狀急性心包炎59檢查胸部X線心電圖超聲心動圖MRI心包穿刺急性心包炎檢查急性心包炎60急性心包炎急性心包炎61主動脈竇動脈瘤先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致多發(fā)右冠狀動脈竇，向右心室穿破穿破時“三聯(lián)征”頸靜脈搏動動脈脈搏減弱連續(xù)性雜音主動脈竇動脈瘤先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致62主動脈竇動脈瘤中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫、窒息感，并呼吸困難心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭心前區(qū)震顫，胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ-Ⅳ級以上收縮期與舒張期雜音主動脈瓣關閉不全的周圍血管征X線肺血流增多，心臟擴大，“二尖瓣”型心主動脈竇動脈瘤中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫、窒息感，并呼吸63鈍性損傷銳器傷火器傷劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂食管破裂病因

鈍性損傷食管破裂病因

64早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等食管損傷后癥狀與損傷部位有關：

頸段：主要為頸部疼痛、吞咽困難及聲音嘶??；

胸段：主要為胸骨后或上胸部劇痛；食管穿孔進入胸膜腔時，可引起液氣胸，患側胸痛、呼吸困難及紫紺等癥狀；

腹段：可出現(xiàn)上腹部腹膜炎癥狀食管破裂癥狀

早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣65(1)有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史；(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等；(3)食管破裂穿孔后癥狀；(4)外周血白細胞計數(shù)增高；(5)X線見縱隔影增寬或積氣及一側或雙側胸腔積液、積氣；(6)食管碘油造影時可確定破裂部位；(7)胸腔穿刺有含食物的液體(多為酸性液體)，口服美藍后胸穿出藍色液體

食管破裂診斷要點(1)有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史；食管破66胸痛診療過程病人反應社區(qū)醫(yī)生救護中心醫(yī)院綠色通道救護車4.救護車：快速到達、快識別、快處理、快轉送5.醫(yī)院綠色通道：暢通1.病人反應：立即就診？在家等待？2.社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)：快速識別、診斷和緊急救治，呼叫“120”轉運高危病人3.救護中心：快速反應、快速調遣能力，對高危胸痛病人實施優(yōu)先救治快通道胸痛診療過程病人反應社區(qū)醫(yī)生救護中心醫(yī)院救護車4.救護67冠脈造影在胸痛

診斷與鑒別診斷中的作用是老年患者一項重要的基本檢查；對冠心病診斷仍然是全世界公認的金標準；對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值；對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影。冠脈造影在胸痛

診斷與鑒別診斷中的作用是老年患者一項重要的基68充分利用個體化輔助檢查

盡快診斷和鑒別診斷處理急性胸痛時要本著“快速、便捷”原則，選擇在最短的時間內完成明確診斷或排除診斷的檢查最常用的檢查是心電圖、POCT、影像學、超聲

只求必需，不求全面！充分利用個體化輔助檢查

盡快診斷和鑒別診斷處理急性胸痛時要本69胸痛的診斷流程診斷ACS，做出危險分層，并鑒別是或排除心源性胸痛結合病史作出是否致命性胸痛判斷初步診斷胸痛位于體表或內臟,是否為心源性結合體征作出初步危險評估對缺血性胸痛評估是否需要進行冠脈再通治療非缺血性致命性胸痛行特殊檢查確立診斷病史采集心肌標志物ECG進一步處理胸痛的診斷流程診斷ACS，做出危險分層，并鑒別是或排除心源性70急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：

主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸急性心包壓塞食管破裂急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：71胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感72胸痛持續(xù)時間心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性

胸痛持續(xù)時間心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min73

影響胸痛的因素心絞痛：誘發(fā)：用力或精神緊張時緩解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不緩解心臟神經(jīng)官能癥：運動時反而好轉心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇影響胸痛的因素心絞痛：74有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)，部位提示裂口暈厥、休克、虛脫灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）血壓變化（增高、降低、兩側不對稱）主動脈夾層（2）有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：主動脈夾層（2）7576自發(fā)性氣胸胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

76自發(fā)性氣胸胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛CTATEE—需放寬STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛X線見上縱隔或主動脈影增寬心濁音界擴大、心尖搏動弱、心音低鈍遙遠、脈壓減小、奇脈、大循環(huán)淤血胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；非缺血性致命性胸痛行特殊檢查確立診斷單側氣胸液氣胸雙側氣胸原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤等ECG：ST段抬高或壓低，嚴重心律失常胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；動脈血氣D-dimer：疑PE臨床特點：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感動脈血氣D-dimer：疑PE中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫、窒息感，并呼吸困難檢查胸部X線心電圖超聲心動圖MRI心包穿刺急性心包炎胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛檢查急性心包炎77急性心包炎急性心包炎78胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱隔源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣79病因胸內結構病變心源性胸痛非心源性胸痛大血管病變呼吸系統(tǒng)疾病縱隔和膈肌的疾病

食管疾病病因胸內結構病變80病因胸壁組織疾病

皮膚及皮下組織皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛、多發(fā)性硬化肌肉病變外傷、肌炎、皮肌炎骨骼及關節(jié)病變強直性脊柱炎、頸椎病、結核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病

病因胸壁組織疾病

81病因心血管系統(tǒng)疾病冠狀動脈與心肌疾病心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動脈瘤、梗阻型心肌病心瓣膜病與先天性心血管病二尖瓣膜病、主動脈瓣膜病、法樂氏四聯(lián)癥急性心包炎胸主動脈瘤主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤、夾層主動脈瘤肺動脈疾病肺栓塞、肺動脈高壓癥、肺動脈瘤病因心血管系統(tǒng)疾病82病因呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸氣管與支氣管疾病支氣管炎、支氣管肺癌食管疾病食管炎、食道裂孔疝、食道腫瘤、食管憩室胸腺疾病病因呼吸系統(tǒng)疾病83病因縱隔疾病縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫腹部臟器疾病膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗死

病因縱隔疾病84實驗室檢查初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者血常規(guī)檢查：感染肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害應用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早期血運重建D-二聚體：急性肺栓塞動脈血氣分析：肺功能實驗室檢查初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者85心肌損傷標記物注意時間特征肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性高）心肌損傷標記物注意時間特征86影像學檢查胸部X線胸部CT、CTA、MRI超聲心動圖對急性心肌梗死和主動脈夾層診斷意義較大幫助心肌梗死的診斷心血管造影放射性核素影像學檢查胸部X線87急性胸痛診斷思路病史體格檢查輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛來源：心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度急性胸痛診斷思路病史88胸痛的危險分類高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛胸痛的危險分類高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛89高危胸痛識別持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛神志差R＞24次/分，嚴重呼吸困難HR＜40次/分或＞100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG：ST段抬高或壓低，嚴重心律失常SatO2＜90%

高危胸痛識別持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射90急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：

主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸急性心包壓塞食管破裂急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：91低危胸痛肺部疾?。捍笕~性肺炎、肺結核、肺癌等胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤等縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等心包疾病：心包炎等消化道疾?。悍戳餍允彻苎?、胃或食道潰瘍、膽囊炎等頸或胸壁組織病變：帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩織炎、肋骨損傷、頸椎病變等低危胸痛肺部疾?。捍笕~性肺炎、肺結核、肺癌等92胸痛診斷流程1.詳細詢問病史：性質、誘因、部位、放射、持續(xù)時間、緩解方法、與既往異同、年齡、CAD危險因素、其它病史2.體檢：心肺胸廓上腹部為重點3.ECG4.懷疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病時選擇輔助檢查：胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病心臟超聲：疑其它心臟病、肺栓塞、AMI待定、AD

動脈血氣D-dimer：疑PE胸痛診斷流程1.詳細詢問病史：性質、誘因、部位、放射、持續(xù)時93病史年齡疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史病史年齡94動脈血氣D-dimer：疑PE平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性低危胸痛：指慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂在用避孕藥血流動力學異常：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）因素、其它病史診斷ACS，做出危險分層，并鑒別是或排除心源性胸痛(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等；有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤(5)X線見縱隔影增寬或積氣及一側或雙側胸腔積液、積氣；胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛可導致胸痛的食管疾病心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發(fā)性胸痛STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛1mV，aVR導聯(lián)ST段抬高，對稱性T波倒置；胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射區(qū)胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感動脈血氣D-dimer：疑PE胸痛的部位許多疾病引起的胸痛95胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側劇烈胸痛胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩96胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感97胸痛持續(xù)時間心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長，且不易緩解炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性

胸痛持續(xù)時間心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min98

影響胸痛的因素心絞痛：誘發(fā)：用力或精神緊張時緩解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不緩解心臟神經(jīng)官能癥：運動時反而好轉心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇影響胸痛的因素心絞痛：99影響胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇胸壁疾病：局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾?。和萄适澄飼r發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病：轉身時加劇影響胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇100胸痛的伴隨癥狀咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致吞咽困難：食管、縱隔疾病所致有特定體位緩解：心包炎：坐位及前傾位食管裂孔疝：立位血流動力學異常：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）胸痛的伴隨癥狀咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致101既往史有無類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史既往史有無類似胸痛發(fā)作史102胸壁疾病之胸痛特點臨床特征：胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛胸廓活動時胸痛加劇胸壁疾病之胸痛特點臨床特征：103呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點共同臨床特征：疼痛持續(xù)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經(jīng)分布向肩背或上腹部傳導多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀常伴原發(fā)病的癥狀和體征胸部體檢與X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變呼吸系統(tǒng)病變之胸痛特點共同臨床特征：104NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.概念：指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常單側氣胸液氣胸雙側氣胸肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性高）體檢：心肺胸廓上腹部為重點急性冠脈綜合征SIQIIITIII：I導聯(lián)深大S波，III導聯(lián)病理性Q波及倒置T波誘發(fā)：用力或精神緊張時主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤、夾層主動脈瘤肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛胸壁疾病多于固定部位，局部壓痛初始ECG：有助于確定中-高危的ACS患者部位提示裂口HR＜40次/分或＞100次/分，肢端發(fā)冷，頸靜脈怒張ECG：ST段抬高或壓低，嚴重心律失常肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛緩解：含服硝酸甘油片胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食道病變之胸痛特點可導致胸痛的食管疾病

胃食管反流病食管裂孔疝食管憩室食管癌食管痙攣賁門失弛緩癥食管破裂NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.食道病變之胸痛特點可導105胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁快速進行，對急診胸痛病人應常規(guī)進行檢查對氣胸、胸腔積液、心包積液均有很高的特異性對胸主動脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁快速進行，對急診胸痛病人應常規(guī)進行106超聲心動圖床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估量的重要價值在急診胸痛中主要用于診斷威脅患者生命的情況：主動脈夾層、心臟壓塞等急診超聲是致命性、非缺血性胸痛診斷的必要手段超聲心動圖床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估量的107

ACS之AMI（1）臨床表現(xiàn)先兆、胸痛、全身癥狀、心律失常、休克、心衰多數(shù)患者合并高血壓、高血脂、糖尿病心電圖改變STEMI：病理性Q波：壞死區(qū)；ST段抬高：損傷區(qū)；T波倒置：缺血區(qū)NSTEMI：普遍導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，aVR導聯(lián)ST段抬高，對稱性T波倒置；僅有T波倒置ACS之AMI（1）臨床表現(xiàn)108

急性下壁心梗合并右束支阻滯急性前壁心梗合并右束支阻滯

ACS之AMI（2）急性下壁心梗合并右束支阻滯急性前壁心梗合并右束支阻滯109ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6ST段壓低

ST段無壓低，V1-V4T波倒置

ACS之AMI（3）Ⅰ、Ⅱ、aVF、ST段無壓低，V1-V4110ACS之AMI（4）心肌酶肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常超聲心動圖心肌核素掃描ACS之AMI（4）心肌酶111ACS之AMI（5）不典型心絞痛胸外疼痛、胃腸道癥狀意識障礙、精神改變、虛弱、焦慮乏力、眩暈、暈厥心悸、心衰、休克、心律失常腦梗死、肢體動脈栓塞無癥狀臍以上部位痛均要常規(guī)行心電圖檢查ACS之AMI（5）不典型心絞痛112ACS之AMI（6）胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非診斷性，應每隔5-10min重復檢查18導聯(lián)心電圖急性下壁心梗應立即加做右胸導聯(lián)，因為V4R導聯(lián)ST段抬高約半數(shù)在起病10h后消失，易導致右心梗漏診ACS之AMI（6）胸痛癥狀持續(xù)、懷疑急性心梗，但心電圖為非113ACS之AMI（7）心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正?！毙碾妶D而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應留院觀察部分急性心?；颊叩男碾妶D演變緩慢且不明顯，一定要細心、慎重，以免漏診ACS之AMI（7）心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部114部位提示裂口頸靜脈充盈或異常搏動；癥狀：縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；對心絞痛樣的癥狀有鑒別診斷和治療指導價值；頸靜脈充盈或異常搏動；胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤頸靜脈充盈或異常搏動；心絞痛：發(fā)作時間短暫，持續(xù)1-5min部位提示裂口疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害自發(fā)性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感(3)食管破裂穿孔后癥狀；胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤等Ⅰ型肺栓塞（1）體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死；常見誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷。部位提示裂口肺栓塞（1）體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺115肺栓塞（2）臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然死亡常見癥狀：呼吸困難和疼痛，發(fā)生率≥80%；胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死；慢性肺梗塞：可有咯血、焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致；暈厥：常是肺梗塞的征兆！肺栓塞（2）臨床表現(xiàn)：從無癥狀到突然死亡116肺栓塞（3）1.呼吸系統(tǒng)體征：

呼吸增快；紫紺；肺部濕啰音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征；2.循環(huán)系統(tǒng)體征：

心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現(xiàn)；3.發(fā)熱：約40%患者低-中等度發(fā)熱，少數(shù)早期高熱。肺栓塞（3）1.呼吸系統(tǒng)體征：117肺栓塞診斷（4-1）病史：長期臥床、下肢/盆腔手術、下肢靜脈炎、在用避孕藥臨床特點：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯血、HR↑、RR↑、紫紺、暈厥、休克輔助檢查：血氣、D-dimer、胸片、心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描、肺動脈造影、肺CTPA、MR

肺栓塞診斷（4-1）病史：長期臥床、下肢/盆腔手術、下肢靜脈118肺栓塞診斷（4-2）心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形；X線楔狀陰影；動脈血氣：低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer＞500μg/L；多排強化CT可確診！D-Dimer對急診排除肺栓塞有幫助，短期2次測定均低＜500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞；＞500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。肺栓塞診斷（4-2）心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可119肺血栓栓塞癥SIQIIITIII：I導聯(lián)深大S波，III導聯(lián)病理性Q波及倒置T波肺血栓栓塞癥SIQIIITIII：I導聯(lián)深大S波，III導120肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥121主動脈夾層（1）概念：指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。中動脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化和增齡死亡率高主動脈夾層（1）概念：指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈122主動脈夾層中動脈中層囊樣退行性變促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化和增齡癥狀：復雜、多樣主動脈夾層中動脈中層囊樣退行性變123主動脈夾層各種壓迫癥狀主動脈瓣關閉不全、心衰、心梗、心臟壓塞腦、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，喉返神經(jīng)（聲嘶）破入胸、腹腔、氣管、支氣管、食道腸系膜動脈引起急腹癥腎動脈引起腰痛、血尿、腎衰、腎性高血壓髂動脈引起下肢缺血、壞死主動脈夾層各種壓迫癥狀124心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)，對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影。胸膜性疼痛：鄰近胸膜纖維素炎癥；中動脈中層囊樣退行性變血流動力學異常：低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）ACS之AMI（1）肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常(3)食管破裂穿孔后癥狀；膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、懷疑心肌缺血：TnI/TnT心肌梗死前心絞痛或急性心梗形成過程中，部分病人的胸痛癥狀斷斷續(xù)續(xù)，不能憑借胸痛緩解期“正常”心電圖而放棄高危胸痛的警惕性，放病人回家，應留院觀察灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）織炎、肋骨損傷、頸椎病變等對缺血性胸痛評估是否需要進行冠脈再通治療灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）有以下表現(xiàn)患者應考慮有無急性主動脈夾層：疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突發(fā)、劇烈、持續(xù)，部位提示裂口暈厥、休克、虛脫灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）血壓變化（增高、降低、兩側不對稱）主動脈夾層（2）心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛，伴壓迫感或窒息感有以下表現(xiàn)患者應125主動脈夾層（3）注意發(fā)病的突然性早期癥狀和體征的波動性(包括神經(jīng)癥狀)

疼痛的持續(xù)性和移行性重視

病史和認真查體—早期識別關鍵特別是周圍血管的檢查—

包括腹部聽診放寬

影像學檢查—胸片

ECG-常規(guī)

CTATEE—需放寬主動脈夾層（3）注意發(fā)病的突然性126胸片情況胸片情況127主動脈夾層診斷（4）X線見上縱隔或主動脈影增寬UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率95％主動脈夾層診斷（4）X線見上縱隔或主動脈影增寬128主動脈夾層Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型主動脈夾層Ⅰ型Ⅱ型129主動脈夾層X線胸部平片超聲心動圖螺旋CT、CTA、MRADSA主動脈夾層X線胸部平片130特別提醒—

出汗-ACS！??！憋氣—PEorACS

劇痛—ADD

雙側測壓心臟聽診特別提醒—131132自發(fā)性氣胸胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

54自發(fā)性氣胸胸痛特點：胸痛突然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖氣胸分類：閉合性、交通性、張力性癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽表情緊張、煩躁不安、出冷汗、胸悶、發(fā)紺、脈速、虛脫、心律失常、意識障礙體征：氣管健側移位、胸廓隆起、呼吸運動及語顫減弱、叩診過清音或鼓音，心、肝濁音界減小，呼吸音減弱甚至消失氣胸分類：閉合性、交通性、張力性133氣胸單側氣胸液氣胸雙側氣胸氣胸單側氣胸134肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭胸痛位于患側腋下、鎖骨下、前胸等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；縱隔病變：縱隔炎、縱隔氣腫等肌紅蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常部位提示裂口胸痛常固定于病變所在的部位，且此處有明顯壓痛病人反應：立即就診？在家等待？炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續(xù)性懷疑心肌缺血：TnI/TnT癥狀：胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽區(qū)分胸痛來源：心源性（冠狀動脈）或懷疑心肌缺血：TnI/TnT意識障礙、精神改變、虛弱、焦慮心臟神經(jīng)官能癥：運動時反而好轉對任何可疑的冠心病患者應作冠脈造影，對已經(jīng)明確的冠心病患者也應作冠脈造影。頸靜脈充盈或異常搏動；Ⅰ型平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發(fā)性縱隔氣腫

病因：多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，也可由外傷等原因導致癥狀：縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，疼痛常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處；劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速體征：頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛縱隔氣腫病因：多并發(fā)于自135病因急性非特異性、感染、腫瘤、自身免疫、代謝疾病、物理因素鄰近器官疾病癥狀纖維蛋白性心包炎心前區(qū)尖銳疼痛，放射至頸部、左肩臂、左肩胛、上腹部，與呼吸有關心包摩擦音急性心包炎病因急性心包炎136癥狀滲出性心包炎呼吸困難、干咳聲嘶、吞咽困難、心前區(qū)悶脹、乏力、煩躁心濁音界擴大、心尖搏動弱、心音低鈍遙遠、脈壓減小、奇脈、大循環(huán)淤血心臟壓塞心動過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓上升Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張急性心包炎癥狀急性心包炎137檢查胸部X線心電圖超聲心動圖MRI心包穿刺急性心包炎檢查急性心包炎138急性心包炎急性心包炎139主動脈竇動脈瘤先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致多發(fā)右冠狀動脈竇，向右心室穿破穿破時“三聯(lián)征”頸靜脈搏動動脈脈搏減弱連續(xù)性雜音主動脈竇動脈瘤先天性，少數(shù)真菌、梅毒所致140主動脈竇動脈瘤中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫、窒息感，并呼吸困難心悸、氣促、頭暈、頭痛、心力衰竭心前區(qū)震顫，胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ-Ⅳ級以上收縮期與舒張期雜音主動脈瓣關閉不全的周圍血管征X線肺血流增多，心臟擴大，“二尖瓣”型心主動脈竇動脈瘤中年以下患者，胸痛突發(fā)，壓迫、窒息感，并呼吸141鈍性損傷銳