尿動力學課件

尿動力學實踐中需要注意的問題及膀胱流出道梗阻和尿失禁的尿動力學分析

泌尿外科尿動力學檢查應該注意以下問題1.檢查前應了解患者是否在用對排尿有影響的藥物2.排空直腸糞便，除非必要，不建議灌腸3.因尿道插管因素,帶管尿流率可能低于自由尿流率,如兩者差別顯著,應以自由尿流率數(shù)值分析為宜。因此介入檢查前,獲取自由尿流率數(shù)值對分析的準確性是重要的4.多次尿道插管失敗或尿道明顯損傷,應暫停檢查5.膀胱灌注前應呈空虛狀態(tài),以便準確計算膀胱容量。注意不要忽視殘余尿的存在！6.上尿路積水時，導管法測定殘余尿量增多；膀胱憩室也可造成殘余尿增多的假象7.必須在壓力傳感器置于大氣壓下與患者恥骨相平后體外置零。ICS體外置零的膀胱壓典型數(shù)值范圍：平臥位5~20cmH2O；坐位15~40cmH2O;立位30~50cmH2O。膀胱壓與腹壓幾乎一致，逼尿肌壓為0或近似09.直腸切除后可經(jīng)腸造口或陰道測定腹壓；有盆腔器官經(jīng)陰道脫出者，盡量復位后檢查10.檢查中患者未排尿，可能因插管因素所致，取管后行自由尿流率測定。如已獲得逼尿肌壓，可結(jié)合自由尿流率結(jié)果分析11.留置尿管多日，取管后即刻檢查，可因尿管對尿道的擴張效應，梗阻表現(xiàn)可能減輕或消失12.突發(fā)而尖銳的流率曲線，持續(xù)時間<2秒，多為非自然曲線圖13.膀胱灌注過快引起膀胱壓升高，可能誤判膀胱順應性降低14.儲尿期只要出現(xiàn)上下行的逼尿肌收縮波即可認定逼尿肌活動過度15.檢查中，常因直腸測壓管下移，直腸壓逐漸走低，導致逼尿肌壓曲線非真實性上升（逼尿肌壓=膀胱壓-腹壓），因此不能反映實際逼尿肌壓力咳嗽時腹壓無變化概要5.尿動力學分析可確定有否梗阻，并可判定膀胱功能6.膀胱功能主要表現(xiàn)在感覺、順應性、穩(wěn)定性、容量和收縮性.8.重要概念——低壓儲尿低壓排尿是防止上尿路損害的基礎，膀胱順應性降低，膀胱壓升高。9.正常膀胱應是穩(wěn)定的，儲尿期不應出現(xiàn)收縮，如在儲尿期出現(xiàn)上下行的收縮波,即可認定為逼尿肌活動過度。這是尿頻、尿急和急迫性尿失禁的主要原因儲尿期出現(xiàn)上下行的收縮波,即可認定為逼尿肌活動過度OAB10.膀胱流出道梗阻的典型尿動力學表現(xiàn)是高壓低流，逼尿肌收縮功能受損的表現(xiàn)是低壓低流11.尿動力學數(shù)據(jù)可經(jīng)Schafer列線圖分析，判定有否梗阻和逼尿肌收縮功能。

此圖不適用女性12.逼尿肌收縮功能包括收縮力和持久性。收縮力可用Schafer列線圖分析，持久性通過殘余尿量判斷（膀胱排空前逼尿肌收縮提前衰弱）Sch?fer列線圖LinPURR圖將梗阻程度分為七級即0～VI，0～I為無梗阻，II為輕度梗阻，III～VI隨著分級增加梗阻程度逐漸加重。該圖還考慮了逼尿肌收縮力的作用，從VW（很弱），W－（弱減），W＋（弱加），N－（正常減），N＋（正常加）和ST（強烈）共七個等級14.逼尿肌收縮功能嚴重受損時，難以判斷有否梗阻15.影像尿動力學對診斷膀胱流出道梗阻具有直觀性，可準確觀察梗阻部位病例分析患者男，70歲，排尿困難，伴尿頻尿急，有時出現(xiàn)尿失禁4年余分析：膀胱出口梗阻，逼尿肌收縮力正常，膀胱順應性無明顯變化，逼尿肌活動過度,伴急迫性尿失禁，膀胱排空完全。要點:BOO,逼尿肌活動過度，急迫性尿失禁。病史：男性，72歲，進行性排尿困難10年概要：高壓-低流模式。1.膀胱出口梗阻，2.逼尿肌收縮力正常，3.逼尿肌活動過度，4.膀胱順應性降低，5.膀胱排空性降低最大尿流率（Qmax）：5.8ml/s，最大流率時的逼尿肌壓力（Pdet.Qvmax)81.3cmH2OSchafer圖（LinPURR）顯示梗阻等級IV；逼尿肌收縮力N-（正常-）患者男，59歲，排尿困難加重1周。分析：膀胱充盈過程中,未見不隨意性收縮；膀胱順應性降低；膀胱排空不全。逼尿肌收縮乏力，排尿期伴隨腹壓排尿。要點:逼尿肌收縮乏力，伴隨腹壓排尿，膀胱排空不全。病史：男性38歲，骨盆骨折后排尿困難尿動力學分析：排尿期呈高壓低流,提示膀胱出口梗阻；影像尿動力學顯示,儲尿期和排尿期未見膀胱輸尿管返流,排尿期膀胱頸口開放完全,距膀胱頸口約3~4vcm尿流受阻病史:男性，73歲，排尿困難7年，尿潴留、腎積水2月尿動力學分析：儲尿期多發(fā)不隨意性收縮,提示逼尿肌活動過度，膀胱順應性明顯降低,膀胱容量減少，排尿期呈高壓低流,Qmax1.5ml/s,Pdet.Qmax144cmH2O,提示膀胱出口梗阻影像尿動力學顯示,儲尿期膀胱灌注約60ml時,膀胱壓上升約12cmH2O時,出現(xiàn)右側(cè)輸尿管返流,排尿期膀胱頸口無明顯開放,在逼尿肌收縮,膀胱壓升高時,右輸尿管返流加重至全程返流Blaivas-Groutz列線圖5.成年女性排尿時逼尿肌壓力>35cmH2O,有梗阻的可能(DerekGriffiths)。6.影像尿動力學是目前診斷女性膀胱流出道梗阻的準確方法，在觀察壓力流率變化的同時，可準確發(fā)現(xiàn)梗阻的部位，如膀胱頸口以及尿道的開放狀態(tài)具體病例女性，42歲,排尿困難逐漸加重10余年尿動力學分析：排尿期呈高壓低流,Qmax5.2ml/s,Pdet.Qmax39cmH2O,提示膀胱出口梗阻影像尿動力學顯示排尿期膀胱頸口開放不全

排尿期膀胱頸口開放不良峰值流速時影像：膀胱頸口開放不全病史：女性，排尿困難4年尿動力學分析：儲尿期逼尿肌不隨意收縮,順應性降低,排尿期呈高壓低流,Qmax7.5ml/s,Pdet.Qmax65cmH2O,提示逼尿肌活動過度,膀胱出口梗阻影像尿動力學顯示排尿期膀胱頸口開放不全

女性，45歲，漸進性排尿困難。尿動力學分析：排尿期Qmax1.3ml/s，Pvdet.Qmax51cmH2O。拔出尿管后自由排尿見尿道遠端明顯狹窄，遠端尿道呈“鼠尾狀”影像尿動力顯示:排尿期膀胱頸口開放良好，近端尿道擴張，距頸口2~3cm處,尿流受阻,提示尿道遠端狹窄。女性，37歲，排尿困難逐漸加重4年尿動力學分析：排尿期呈高壓低流,Qmax6.9ml/s,Pdet.Qmax107.1cmH2O。影像尿動力學顯示排尿期膀胱頸口開放完全,并顯擴張態(tài),距頸口約2~3cm處,尿流明顯受阻,提示尿道遠端梗阻。女性，40歲，排尿困難3年1.儲尿期膀胱尿意感無明顯變化2.膀胱儲尿期逼尿肌活動過度3.膀胱順應性降低,膀胱容量>250ml4.排尿期Qmax3.4ml/s,Pdet.Qmax141cmH2O,呈高壓低流,提示膀胱出口梗阻上述同一患者的影像尿動力學顯示：儲尿期和排尿期未見膀胱輸尿管返流,排尿期Qmax3.2cmH2O,Pdet.Qmax151cmH2O,呈高壓低流,提示嚴重膀胱出口梗阻，排尿時膀胱頸口開放明顯不全神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙1.神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的尿動力學的主要表現(xiàn)為膀胱感覺和運動反射障礙、逼尿肌活動過度、膀胱順應性降低或增高和排尿時括約肌肌電活動增強或括約肌開放不良（逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)）。2.膀胱順應性是一重要指標。膀胱低順應性可致膀胱壓升高，高膀胱壓可造成上尿路損害。目前常用膀胱壓的安全數(shù)值是40cmH2O，<40cmH2O的膀胱容量為安全容量。應強調(diào)個體化！如已發(fā)生膀胱輸尿管返流，膀胱安全容量為返流前的容量，即返流前的膀胱壓相對安全。3.影像尿動力學對評估神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙具有重要價值。特別是在確定膀胱容量、壓力與返流的關系中極具價值，由此而制定的治療方案極具有效性。影像尿動力學能準確觀察到膀胱流出道梗阻的部位4.例如，膀胱順應性正常，呈低壓返流，膀胱容量>300~400ml,可僅行輸尿管膀胱吻合術，再建抗逆流機制。膀胱順應性降低，呈高壓返流，膀胱容量<100ml,則需行膀胱擴大術，降低膀胱壓。常規(guī)膀胱擴大術一般可降低膀胱壓20~30cmH2O，如膀胱壓已低于返流時的壓力，可不再行輸尿管膀胱抗逆流手術。這些均需配合自家清潔導尿。5.儲尿期未見膀胱輸尿管返流，有時可在高壓排尿或腹壓排尿時出現(xiàn)返流病史：女性，56歲，子宮切除術后4年，排尿困難，便秘，雙腎積水，導尿后腎積水可緩解，導尿20天后拔管后檢查。膀胱灌注至300ml,壓力上升25cmH2O，出現(xiàn)左輸尿管返流，膀胱安全容量<300ml。排尿期未見逼尿肌收縮，呈腹壓排尿，腹壓排尿時左輸尿管返流至腎盂患者：劉繼民，男性，36歲，自幼排尿困難，發(fā)現(xiàn)雙腎積水10年。分析：1.膀胱灌注前坐位膀胱壓30cmH2O2.儲尿期初尿意容量116ml,壓力上升1cmH2O,正常尿意容量390ml,壓力上升10cmH2O,急迫尿意容量463ml,壓力上升23cmH2O,3.膀胱順應性降低,灌注末膀胱壓上升約25cmH2O4.膀胱充盈中后階段,可見小幅不隨意性收縮波,提示逼尿肌活動過度5.排尿期排尿呈高壓低流模式,提示膀胱出口梗阻6.逼尿肌收縮力正常7.排尿期肌電測定顯示,在逼尿肌收縮過程中,括約肌肌電活動增強,提示逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)8.膀胱排空不全病史：男性，37歲，尿頻尿急，排尿困難，遺尿30年，格林巴利綜合征30年尿動力學分析膀胱功能尿意容量90ml，提示膀胱感覺敏感膀胱充盈過程中，出現(xiàn)逼尿肌不隨意收縮，伴不自主排尿。膀胱功能容量約90ml，提示膀胱容量明顯減少影像尿動力學顯示:膀胱儲尿期和排尿期未見輸尿管返流，排尿期膀胱頸口開放良好，距頸口約3~4vcm處尿流受阻，提示逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)。病史：自幼排尿困難，發(fā)現(xiàn)雙腎積水15年，發(fā)現(xiàn)腰髓占位2年。尿動力分析：排尿期呈腹壓排尿模式,逼尿肌無明顯收縮反應，膀胱排空障礙影像尿動力學顯示膀胱容量209ml,膀胱壓42cmH2O時見右輸尿管返流，灌注229ml,膀胱壓75cmH2O時見左輸尿管返流。灌注至105ml時左輸尿管返流病史：骶髓手術后22年，左腎重度積水，左腎無功能尿動力學分析：.留置尿管1周,取管后檢查，膀胱順應性正常，膀胱灌注過程中,未見不隨意性收縮影像尿動力學顯示,膀胱灌注至105ml,膀胱壓上升3cmH2O時出現(xiàn)左輸尿管返流,并伴腰左側(cè)脹感，符合低壓性膀胱輸尿管返流病史：脊髓彭出術后20年，雙腎積水20年，排尿費力，膀胱造瘺術后2月尿動力學顯示膀胱順應性明顯降低，膀胱容量減少，至180ml不能耐受。影像尿動力學顯示灌注末膀胱上升50cmH2O時，仍未見膀胱輸尿管返流低順應性，無返流女性，50歲，膀胱熱療后漸進性排尿困難，腎積水分析：膀胱灌注至50ml時，膀胱壓升至37cmH2O,出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管返流

尿失禁1.壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁是臨床最常見的尿失禁類型2.壓力性尿失禁分為解剖性（膀胱尿道下移，II型）和尿道括約肌受損（III型），II型和III型可并存（II/III）3.壓力性尿失禁表現(xiàn)為隨腹壓增高漏尿4.急迫性尿失禁表現(xiàn)為隨逼尿肌不隨意性收縮漏尿5.充溢性尿失禁伴隨大量殘余尿，是膀胱儲留尿液過多溢出所致，有時腹壓增高時也可有尿液溢出，似壓力性尿失禁。應警惕不要誤診！6.壓力性尿失禁與急迫性尿失禁并存，為混合型尿失禁7.尿動力學可鑒別尿失禁的類型，并能全面了解與療效密切相關的膀胱功能和排尿狀態(tài)8.漏點壓是分析尿失禁主要的尿動力學指標，漏點壓的高低與尿失禁的嚴重性密切相關，反映尿道的控尿能力。分為腹膀胱漏點壓和逼尿肌漏點壓。腹膀胱膀胱漏點壓是增加腹壓時引起漏尿的膀胱壓；逼尿肌漏點壓是無腹壓增高時的漏點壓，表明僅為逼尿肌壓引起的漏尿，常為低順應性膀胱所致9.壓力性尿失禁II型的漏點壓>60cmH2O，壓力性尿失禁III型和II/III型的漏點壓<60cmH2O10.壓力性尿失禁II型和以II型為主的II/III型混合型尿失禁，適合尿道中段吊帶術女性，40歲，大笑，跳繩漏尿加重5年概要：排尿期膀胱排空完全腹膀胱漏點壓測定,半臥位平均>90cmH2O,提示符合壓力性尿失禁II型女性，52歲，尿頻，尿急，有時因尿急出現(xiàn)尿失禁10余年。咳嗽，大笑漏尿6年，無排尿困難尿動力學分析：儲尿期逼尿肌頻發(fā)不隨意性收縮,有時伴不自主漏尿,提示逼尿肌活動過度,伴急迫性尿失禁，膀胱順應性降低,膀胱容量>200ml排尿期呈低壓高流,無膀胱出口梗阻腹膀胱壓測定,半臥位平均>100cmH2O,偶見漏尿,提示壓力性尿失禁II型，患者尿失禁符合混合型尿失禁,以急迫性尿失禁為主