腦血管病9例病例分析課件

腦血管疾病腦血管疾病1簡述缺血性腦血管病出血性腦血管病其他注：腦血管病是臨床高發(fā)疾病，由于后遺癥多，嚴重地影響了病人的生存質(zhì)量。所以早期診斷及治療，晚期康復(fù)成為臨床工作的重點。簡述缺血性腦血管病注：腦血管病是臨床高發(fā)疾病，由于后遺癥多，2例1劉XX女54歲，工人（一）主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴不語40min。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前40min與家人生氣后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不能，伴不語，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來院急診。當即行頭顱CT檢查未見異常。入院前5min右側(cè)肢體無力及不語完全恢復(fù)，門診以“TIA”收住院?；颊卟『笊裰厩宄?，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心及嘔吐，大小便正常。例1劉XX女54歲，工人3例1（三）既往史：有“高血壓”史10年，平時血壓160／100mmHg，最高時血壓可達200／110mmHg。平時僅有輕度頭暈，仍能正常工作；2年前MRI發(fā)現(xiàn)“丘腦腔隙性梗塞”，當時僅表現(xiàn)為頭暈，經(jīng)治療恢復(fù)；否認心臟病史。（四）家族史：否認家族中有類似疾患。例1（三）既往史：有“高血壓”史10年，平時血壓160／4例1（五）入院體檢：T36.5℃，BP150／90mmHg，R20／min，P88／min，一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心、肺、腹檢查未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚；精神及智能檢查正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig、Lasegue征均陰性；嗅覺檢查正常；雙眼視力、視野粗查正常，眼底視乳頭邊界清楚，色澤正常，動靜脈比例為1：2；雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常；例1（五）入院體檢：T36.5℃，BP150／90mm5例1（五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力無萎縮；閉目有力，皺額及示齒面紋對稱，口角不偏，雙耳聽力正常，無眼震；咽反射存在；咽下運動正常，雙側(cè)軟腭上提正常；伸舌居中，舌肌無萎縮；右利手；四肢肌肉無萎縮，肌力5級，肌張力正常；無不自主運動；指鼻和跟膝脛試驗穩(wěn)準，輪替試驗靈活；Romberg征陰性；全身感覺正常；腹壁反射（＋），足跖反射（＋＋）；四肢腱反射（＋＋）；踝陣攣陰性；雙側(cè)Babinski、Chaddock、Hoffmann和Rossolimo征均陰性。例1（五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力無萎縮；閉目有6例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷：根據(jù)患者右側(cè)肢體一過性的無力，伴不語，考慮病變在左側(cè)大腦半球大腦中動脈供血區(qū)。2．定性診斷：根據(jù)患者既往有腦卒中的危險因素高血壓多年，本次起病突然，表現(xiàn)為右側(cè)肢體的無力和不語，發(fā)病后40min，癥狀完全消失，并且頭顱CT掃描未見異常，故考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：7例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記：1．入院次日發(fā)現(xiàn)患者有反應(yīng)遲鈍，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)面紋稍淺，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級弱，右側(cè)病理征陽性，故考慮左側(cè)大腦半球有新的梗塞。2．入院第二日患者有下肢無力加重，約3級；右上肢肌力5級弱。右側(cè)面紋稍淺，因病后患者病情逐漸加重，故考慮為進展性卒中。復(fù)查顱CT示左側(cè)大腦半球前外側(cè)面額極及額葉背外側(cè)面上方有低密度灶。例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：8例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記：3．入院第三日經(jīng)顱多普勒超聲檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段血流速度對稱；頻譜形態(tài)正常；雙側(cè)大腦中動脈血流不對稱；右側(cè)大腦中動脈血流異常升高，右頸內(nèi)動脈C1段血流速度增加，伴渦流形成；左側(cè)大腦中動脈血流相對減低，于I級分支水平血流信號明顯減低，僅探及一微弱的血流信號；右大腦中動脈I級分支深度達28mm處均可探及2～3支血流信號。左大腦前動脈血流速度相對減低。提示腦動脈硬化，左大腦中動脈1級分支水平部分閉塞，左大腦前動脈血流減低，有大腦中動脈及頸內(nèi)動脈C1段輕度狹窄。例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：9例1（七）診斷分析：檢查病人，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語聲音低沉、不愛說話和運動、右側(cè)鼻唇溝稍淺、伸舌居中、右臂不能上舉、右手握拳不聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活動、右側(cè)上下肢腱反射偏低、右側(cè)Hoffmann征（－）、右側(cè)Babihski征（＋）、感覺無障礙。故患者主要表現(xiàn)為以有下肢為主的右側(cè)偏癱，伴有輕度精神障礙——無動性緘默。其病變部位應(yīng)在額葉，主要影響了皮質(zhì)運動區(qū)的上段或其下行的錐體束纖維；有輕度無動性緘默，則屬于額葉前部的影響。因無失語，上肢運動障礙較輕，故皮質(zhì)運動區(qū)下段影響不大。例1（七）診斷分析：檢查病人，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語聲音低沉10例1（七）診斷分析：患者起病呈卒中式，無外傷、感染及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，從臨床角度看，不支持外傷、炎癥及占位性病變，而像血管性病變，尤其是有一次缺血性發(fā)作的表現(xiàn)，以后偏癱的發(fā)展較慢，無頭痛及血壓增高，在安靜情況下發(fā)病，故不支持出血，而像進展型缺血性卒中，為大腦前動脈供血范圍的病變。通過頭部CT掃描完全符合臨床表現(xiàn)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查亦支持診斷。例1（七）診斷分析：患者起病呈卒中式，無外傷、感染及顱內(nèi)壓11例1（七）診斷分析：大腦前動脈閉塞造成的梗塞少見。大腦前動脈倘在前交通動脈分出前發(fā)生堵塞，因有通過前交通動脈來的有效血液供應(yīng)，常無臨床癥狀；倘堵塞在遠端，或前交通動脈的代償供應(yīng)不充分，則一側(cè)額葉內(nèi)側(cè)即產(chǎn)生梗塞；倘另一側(cè)大腦前動脈細小，平時完全靠本側(cè)供應(yīng)，則引起雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)的梗塞；一側(cè)閉塞時，對側(cè)下肢較上肢癱瘓為重，遠端無力最明顯，可合并下肢感覺障礙。病人常有反應(yīng)遲鈍、無動性緘默、對周圍無興趣，甚至出現(xiàn)癡呆。本例的臨床表現(xiàn)及CT掃描所見是完全符合一側(cè)大腦前動脈閉塞的，閉塞似在前交通動脈分出以后的部位。例1（七）診斷分析：大腦前動脈閉塞造成的梗塞少見。大腦前動12診斷：診斷：13例2張XX男性30歲工人。（－）主訴：突發(fā)頭痛1個月，伴右手麻木無力半個月。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性左側(cè)頭脹痛，自認為“感冒”未治療。半個月前出現(xiàn)頭暈。右手麻木無力、左側(cè)嘴角不自主抽動，無意識喪失。10天前在當?shù)蒯t(yī)院就診，做頭顱CT檢查示“左頂枕占位性病變，有強化現(xiàn)象”，行左側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見異常，為進一步診療來到我院。病后自覺認字、寫字及表達能力明顯下降。無發(fā)熱、吞咽困難，無耳鳴耳聾及大小便障礙。例2張XX男性30歲工人。14例2（三）既往史：每日飲白酒250g，抽煙1盒；否認高血壓、糖尿病等疾病。（四）家族史：母親有“腦血栓，半身不遂”史，父親有“心臟病”史。（五）入院體檢：BP135／90mmHg，R20／min，P80／min，一般情況尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言語流利，輕度命名性失語、失讀、失寫；腦膜刺激征陰性；例2（三）既往史：每日飲白酒250g，抽煙1盒；否認高血15例2（五）入院體檢：腦膜刺激征陰性；視力左側(cè)0．3，右側(cè)0．2；視野粗測正常，眼底正常，雙側(cè)瞳孔等大，直徑4mm，直接和間接對光反射靈敏，眼姿居中，諸方向活動充分；面部感覺正常，張口無偏斜，咀嚼肌有力無萎縮，角膜反射靈敏，面紋對稱，閉目有力；聽力正常，無眼球震顫；發(fā)音正常。軟腭及咽下運動正常，伸舌居中，舌肌無萎縮；四肢肌肉無萎縮，右手肌力4級，余肢體肌力正常，四肢肌張力正常，無不自主運動；共濟運動正常，感覺系統(tǒng)未見異常；腹壁反射正常，提睪反射正常，四肢腱反射（＋＋），病理征陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。例2（五）入院體檢：腦膜刺激征陰性；視力左側(cè)0．3，右側(cè)16例2（六）輔助檢查：1.入院次日腰穿腦脊液檢查：壓力140mmH2O，細胞總數(shù)16／mm3，白細胞8／mm3）。蛋白0.54g／L，葡萄糖3.14mmol/L。氯化物131mmol／L，腦脊液囊蟲補體結(jié)合試驗陰性。2.入院第三日頭顱CT示：左側(cè)顳枕交界區(qū)有大片狀低密度影，邊界不清，密度不均，強化后病灶區(qū)內(nèi)有散在腦回樣強化和小結(jié)節(jié)樣強化，無占位效應(yīng)。例2（六）輔助檢查：17例2（六）輔助檢查：3.入院第六日腦電圖示：左頂枕慢波，棘波。4.入院第八日患者無明確的失用，無體像障礙，也無手指失認癥和左右定向障礙，但計算力明顯下降，且書寫不能。5.入院第29日行股動脈插管左頸動脈左椎動脈造影：左頸動脈、左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈、左側(cè)椎動脈未見異常。例2（六）輔助檢查：18例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。1．定位診斷；中年男性，急性發(fā)病，病史中左側(cè)頭痛，左側(cè)口角抽動。右手力弱，故病變在左側(cè)頂葉，且患者有輕度失寫、失讀，也考慮病變位于左頂枕葉。與頭顱CT所見相吻合。2．定性診斷：（1）動靜脈畸形（2）星形膠質(zhì)細胞瘤（3）慢性酒精中毒性腦病（4）腦囊蟲病例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。19例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。2．定性診斷：（1）動靜脈畸形：患者中年男性，急性起病，突發(fā)頭痛，伴有嘴角抽動，爾后出現(xiàn)右手無力麻木，故病變應(yīng)首先考慮動靜脈畸形。頭顱CT增強后有強化現(xiàn)象，也支持動靜脈畸形的可能，但外院左側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見異常，故動靜脈畸形的診斷有待進一步明確。例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。20例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。2．定性診斷：（2）星形膠質(zhì)細胞瘤：1級星形膠質(zhì)細胞瘤在CT上表現(xiàn)為低密度病灶，與腦實質(zhì)分界較為清楚，周圍多無水腫帶，占位效應(yīng)不明顯，強化后一般僅有輕度強化。這種腫瘤好發(fā)于頂枕額葉，且癥狀及體征多符合頂部占位，故不能排除此病的可能。例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。21例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。2．定性診斷：（3）慢性酒精中毒性腦?。夯颊哂?0多年的飲酒史，每日飲酒500克左右，且患者病變較彌漫，無明確的占位效應(yīng)，故與長期飲酒的腦病也需進一步排除。但患者無癡呆等慢性酒精中毒的癥狀，故不能肯定診斷。（4）腦囊蟲??；根據(jù)CT示左頂枕交界區(qū)的片狀低密度病灶，腦囊蟲病不能完全除外。例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。22例2（八）診斷分析：患者腦部病變部位比較明確，從臨床及CT掃描均說明病變以左側(cè)大腦半球頂枕區(qū)為主。所謂有過左口角抽動，實際上是由于右側(cè)面癱，而使左面肌活動相對增強之故?；颊咂鸩⊥蝗?，定位癥狀明顯，不符合腦囊蟲病的表現(xiàn)，腦脊液囊蟲補體結(jié)合試驗陰性，亦不支持腦囊蟲病的診斷。有頭痛、局灶癥狀及CT局部改變，要想到有無占位性病變，但CT無占位效應(yīng)，腰穿壓力也不高，目前無占位性病變證據(jù)。例2（八）診斷分析：23例2（八）診斷分析：動靜脈畸形最常引起的是腦出血或合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起腦缺血性改變者很少。本例缺少腦血管畸形的臨床證據(jù)，而且腦血管造影的結(jié)果也證明沒有腦血管畸形?；颊咧饕獮榫衷钚阅X癥狀，慢性酒精中毒性腦病也不像。像這樣一個腦部項枕區(qū)的局灶性病變。腦梗塞是應(yīng)考慮的，參閱患者左側(cè)DSA腦血管造影的X線片，可見左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部稍上方有一段明顯的狹窄，管徑不足其上下方1／3，左大腦中動脈遠端分支顯影較少。例2（八）診斷分析：24例2（八）診斷分析：患者有長期飲酒抽煙史，這些都是腦血管病的重要危險因素?；颊唠m然年輕，血管病變的引起可能與此有關(guān)。我們考慮腦部問題不要單考慮顱內(nèi)的改變。像本例血管的病變在顱外，稍加注意即可看出血管的改變。

例2（八）診斷分析：25例2（八）診斷分析：分水嶺區(qū)腦梗塞主要發(fā)生于腦動脈的交界區(qū)，包括：大腦前動脈與大腦中動脈的交界區(qū)，梗塞位于大腦凸面旁矢狀帶；大腦前、中、后動脈共同供血的頂枕葉三角區(qū)；大腦中動脈皮層支與深穿支的交界區(qū)；其它偶見基底節(jié)側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。分水嶺區(qū)梗塞的發(fā)生主要由于頸內(nèi)動脈或其頓內(nèi)分支早有梗阻性病變，當有血流動力學的輕度改變?nèi)缢邥r血壓降低、心輸出量減少、全身性低血壓等情況下即可引起分水嶺區(qū)的梗塞。例2（八）診斷分析：26例2（八）診斷分析：像本例早期有一段時間的左側(cè)頭痛即可能與左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄有關(guān)。局灶癥狀的出現(xiàn)反映了梗塞的發(fā)生。本例目前癥狀雖然不重，但從長遠考慮，頸內(nèi)動脈的狹窄應(yīng)考慮外科手術(shù)處理。為了進一步證實可作顱腦Doppler超聲檢查。例2（八）診斷分析：27例2（八）診斷分析：附記：經(jīng)顱腦Doppler超聲示：雙側(cè)半球血流不對稱。左大腦中動脈及頸內(nèi)動脈C1段明顯低于右側(cè)。其中，左大腦中動脈血流于探測深度50mm以淺信號微弱，I級分支血流部分消失。左大腦前動脈血流代償增高，右半球血流正常，椎基底動脈系統(tǒng)血流正常。提示左側(cè)大腦中動脈1級水平部分血流信號消失，考慮血管閉塞。例2（八）診斷分析：28診斷：診斷：29例3穆XX男性52歲工人（一）主訴：眩暈、惡心、右側(cè)肢體無力2天。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前2天午休后起床時突然感到眩暈、惡心、站立不穩(wěn)，伴右側(cè)肢體無力；無頭痛及嘔吐；無耳鳴及耳聾。1天前來我門診就醫(yī)。體檢神志清楚，言語流利，血壓180／90mmHg，雙眼球活動充分，有水平眼震，瞳孔等大圓，直徑2mm，眼底動脈硬化，伸舌居中，頸無抵抗，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上下肢肌力5級弱，肌張力正常，四肢腱反射偏低，右側(cè)半身痛覺減退；四肢共濟運動尚可；病后睡眠及大小便均正常。頭顱CT口頭報告為“多發(fā)性腦梗塞”。為進一步治療門診以“多發(fā)性腦梗塞”收入院。例3穆XX男性52歲工人30例3穆XX男性52歲工人（三）既往史：既往身體健康；無眩暈發(fā)作史；否認冠心病、高血壓及糖尿病史；病前每日飲酒200克，吸煙1包。（四）家族史：否認家族中有類似疾患。（五）入院體檢：BP150／90mmHg，R18／min，P80／min，一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；眼、耳、鼻、咽喉口腔未見異常；心、肺、腹部檢查未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚；精神及智能檢查正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig、Lasegue征均陰性。例3穆XX男性52歲工人31例3穆XX男性52歲工人（五）入院體檢：雙側(cè)視力及視野粗查正常，眼底視乳頭邊界清楚，色澤正常，動靜脈比例為l：3；雙側(cè)瞳孔直徑2mm，直接和間接對光反射正常；左側(cè)眼瞼下垂，眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常；面部感覺正常；張口無偏斜，咀嚼肌有力無萎縮；閉目有力，皺額及示齒面紋對稱，口角不偏、鼓腮有力；味覺正常；雙耳聽力正常，左視時有水平眼震；聲音稍嘶啞，咽反射存在；咽下時偶有嗆咳，軟腭上提正常；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌略偏左，舌肌無萎縮。例3穆XX男性52歲工人32例3穆XX男性52歲工人（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷2．定性診斷例3穆XX男性52歲工人33例3穆XX男性52歲工人（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷：根據(jù)患者突然出現(xiàn)的眩暈、惡心及右側(cè)肢體無力，右側(cè)頸部以下痛覺減退，加上左側(cè)眼瞼下垂，考慮病變在腦干或大腦半球。2．定性診斷：根據(jù)患者在休息后突然發(fā)生的眩暈、惡心、右側(cè)肢體的無力及麻木，考慮為椎基底動脈供血不足或多發(fā)性腦梗塞。例3穆XX男性52歲工人34例3穆XX男性52歲工人（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記：病人在住院后出現(xiàn)左側(cè)頭頂部持續(xù)性脹痛。1.入院第三日頭顱CT報告：未見異常。2.入院第12日頭顱MRI報告：未見異常。但從片上左側(cè)延髓的外側(cè)可見一小片狀T2加權(quán)像高信號改變，左側(cè)小腦半球的下外側(cè)部分可見T1加權(quán)像低信號和T2加權(quán)像高信號改變。例3穆XX男性52歲工人35例3穆XX男性52歲工人（七）診斷分析：追問病史，患者在休息后突然出現(xiàn)眩暈、視物轉(zhuǎn)動、伴惡心和右側(cè)肢體力弱。病后時有飲水嗆咳、聲音嘶啞。經(jīng)過2周的治療，目前眩暈已明顯減輕。陽性體征有病人行走時步基寬，緩慢；左側(cè)上瞼下垂，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反應(yīng)好，左側(cè)面部麻木感，痛覺減退；左側(cè)軟顎上提差，聲音稍嘶啞，右側(cè)半身痛覺減退，左側(cè)上肢輪替運動稍差，左下肢跟膝脛試驗較右側(cè)差。無錐體束征和錐體外系損害的表現(xiàn)。例3穆XX男性52歲工人36例3穆XX男性52歲工人（七）診斷分析：根據(jù)患者的癥狀和體征，病變的部位應(yīng)在左側(cè)延髓的背外側(cè)部和小腦的一部位。在延髓主要累及左側(cè)第9、10顱神經(jīng)核、三叉神經(jīng)脊束核、前庭核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的交感神經(jīng)成分、脊髓丘腦側(cè)束等。MRI片上也能看到這一部分有異常信號，并在左側(cè)小腦下外側(cè)也能看到有異常信號。例3穆XX男性52歲工人37例3穆XX男性52歲工人（七）診斷分析：Wallenberg綜合征在椎基底動脈系統(tǒng)閉塞性疾病是比較常見的，常以眩暈開始，多伴有嘔吐、說話聲音嘶啞、進食尤其是喝水嗆咳、吞咽困難多需用鼻飼、走路不穩(wěn)。檢查時常見病變側(cè)有Horner征，有水平性眼球震顫，病變側(cè)頭面部及對側(cè)頸部以下痛溫覺減退，病變側(cè)軟腭不能上提，聲帶麻痹，并有共濟失調(diào)。因小腦后下動脈常有異常，與小腦前下動脈支配的范圍常有些交叉，重時還可影響病變側(cè)第11、12顱神經(jīng)的麻痹。例3穆XX男性52歲工人38例3穆XX男性52歲工人（七）診斷分析：Wallenberg綜合征感覺障礙多為交叉性的，有時是偏側(cè)性的或僅為對側(cè)頸部以下痛溫覺減退。像本例為病變側(cè)頭面及對側(cè)半身的情況也可見到。本病發(fā)生后眩暈常為短暫性的，多在數(shù)日內(nèi)消失。小腦性共濟失調(diào)亦較易恢復(fù)，癥狀多在一兩周內(nèi)消失。眼球震顫多數(shù)不持久。Horner征多數(shù)為持久性的。吞咽障礙一般經(jīng)二三周即能恢復(fù)吞咽，少數(shù)早期不需鼻飼。吞咽障礙即使很輕，但軟腭麻痹總是長期存在。個別嚴重的吞咽障礙需長期鼻飼。例3穆XX男性52歲工人39例3穆XX男性52歲工人（七）診斷分析：感覺障礙通常不會恢復(fù)。因本病無運動障礙的后遺癥，一般能恢復(fù)工作或操勞家務(wù)。因此總的說預(yù)后是好的，本病與小腦前下動脈堵塞的臨床表現(xiàn)不同之處，在于本病的顱神經(jīng)損害以第IX、X顱神經(jīng)為主，而小腦前下動脈堵塞的顱神經(jīng)損害以第VI、Vll，甚至顱神經(jīng)為主。根據(jù)本病的臨床特征診斷一般不難。腦干或小腦出血一般不會有這樣完整的綜合征。例3穆XX男性52歲工人40例3穆XX男性52歲工人（七）診斷分析：本例開始沒有診斷清楚的原因一方面可能是吞咽障礙較輕，對延髓的損害沒有認清，更重要的是查體不夠細致，沒有把陽性體征檢查出來。另外，MRI報告未見異常，但實際上是有問題的。因此臨床醫(yī)生一方面要重視病人的現(xiàn)病史和癥狀，檢查要得出準確的體征，同時對特殊檢查不能單看報告，也要親自翻閱檢查的原始資料。例3穆XX男性52歲工人41診斷：左側(cè)小腦后下動脈區(qū)梗死診斷：42例4王XX女性66歲干部（一）主訴：突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力伴嗆咳和言語不清1天。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前1天行走時突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心及視物模糊。同時左側(cè)上下肢亦感無力，不能站立。遂在附近醫(yī)院給予針灸治療，上述癥狀稍有減輕。于病后12h來我院急診，當時檢查神志清楚，血壓180／90mmHg，言語欠流利，顱神經(jīng)未見異常，左側(cè)上下肢肌力4級，左側(cè)病理征陽性，急診頭顱CT掃描未見異常。為進一步治療以“椎基底動脈系統(tǒng)腦梗塞”收住院?；颊卟『鬅o意識喪失及肢體抽搐；無頭痛及嘔吐；偶有飲水嗆咳；睡眠尚正常。例4王XX女性66歲干部43例4王XX女性66歲干部（三）既往史：有“高血壓”病史10年，平時血壓不詳，最高達200／100mmHg；有“冠心病”3年；性情急躁；吸煙40余年，每日1包。（四）家族史：否認家族中有類似疾患。（五）入院體檢：Bp180／95mmHg，R20min，P88／min，一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心、肺、腹未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚，精神及智能檢查正常；構(gòu)音不清；頸無抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性；例4王XX女性66歲干部44例4王XX女性66歲干部（五）入院體檢：雙眼視力、視野粗查正常，眼底檢查視乳頭邊界清，色澤正常，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔直徑3mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分；無復(fù)視；角膜反射正常；面部感覺正常；張口無偏斜，咀嚼肌有力；閉目有力，皺額額紋對稱，示齒左側(cè)鼻唇溝淺，口角偏右；雙耳聽力正常，無眼震；咽反射存在；咽下運動正常，雙側(cè)軟腭上提正常；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌偏左，舌肌無萎縮；例4王XX女性66歲干部45例4王XX女性66歲干部（五）入院體檢：右利手；四肢肌肉無萎縮；左側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)上下肢肌力5級；四肢肌張力正常；無不自主運動；指鼻和跟膝脛試驗尚準，輪替試驗尚靈活；Romberg征陰性；全身淺、深感覺和精細感覺均正常；腹壁反射（十）；雙上肢腱反射（＋＋），雙膝、跟腱反射（十十）；掌頦反射陰性；雙側(cè)Babinski和Chaddock征均陽性；雙側(cè)Hoffmann和Rossolimo征均陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。例4王XX女性66歲干部46例4王XX女性66歲干部（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：l．定位診斷2．定性診斷例4王XX女性66歲干部47例4王XX女性66歲干部（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：l．定位診斷：根據(jù)患者左側(cè)面紋淺、伸舌偏左、左側(cè)上下肢中樞性偏癱，無眼震和眼球運動障礙，故定位于右側(cè)大腦半球頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)。右側(cè)病理征陽性提示左側(cè)錐體束損害，但不好具體定位。結(jié)合患者起病有頭暈、嗆咳及構(gòu)音不清，也不排除椎基底動脈系統(tǒng)的病變。2．定性診斷：根據(jù)患者為老年，既往有高血壓病史，本次突然發(fā)病，出現(xiàn)頭暈、偏癱，頭顱CT未見高密度影，故可診斷為腦梗塞。例4王XX女性66歲干部48例4王XX女性66歲干部（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記：1：患者在入院次日仍有頭暈，并且左側(cè)肢體無力加重，肌力約2級。雙側(cè)Babinski征陽性。余體征同前。2．入院第16日頭顱MRI示橋腦偏右側(cè)T1WI為低信號改變，T2WI為高信號改變；大腦半球未見異常。考慮為橋腦偏右側(cè)梗塞。例4王XX女性66歲干部49例4王XX女性66歲干部（七）診斷分析：病史同前。目前體檢神志清楚，構(gòu)音不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動好，無眼震；左側(cè)額紋稍淺，雙眼閉目差，左側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)面部痛覺差，左側(cè)上下肢肌力近端3級，遠端1級；右側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗稍差，左側(cè)病理征陽性?；颊咧饕憩F(xiàn)為左側(cè)偏癱，按照通常的定位診斷規(guī)律，病變部位應(yīng)首先考慮在右側(cè)大腦半球。但此病人還有一些特點，如病人起病時即有眩暈。例4王XX女性66歲干部50例4王XX女性66歲干部（七）診斷分析：入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)Babnski征陽性，此類情況即需考慮是否為腦干病變，病變位于右側(cè)中腦和橋腦之間，未直接損害到一些運動顱神經(jīng)核及其髓內(nèi)根絲。因此在少數(shù)腦干病變可以表現(xiàn)一側(cè)偏癱，而不是交叉性癱瘓。但當細致檢查時總還是會發(fā)現(xiàn)一些腦干病變的跡象，如本例當再檢查時可見有面痛覺差，雙側(cè)閉目均差，右側(cè)指鼻試驗及跟膝股試驗均差，便可進一步說明腦干病變，入院時雙側(cè)Babinski征陽性也可得到解釋。例4王XX女性66歲干部51例4王XX女性66歲干部（七）診斷分析：本例頭部CT未見異常，提示非腦干出血。病變很局限，起病突然，符合腦干梗塞。腦干梗塞從CT上經(jīng)常顯示不清的。因此通過頭部MRI掃描證實為橋腦偏側(cè)的梗塞。我們以往也曾遇到過一側(cè)偏癱的病例，CT掃描證實為一側(cè)中腦和橋腦之間的梗塞。例4王XX女性66歲干部52例4王XX女性66歲干部（七）診斷分析：橋腦系由基底動脈的腦橋支供血，分為3個組：1.旁中央動脈：供應(yīng)橋腦內(nèi)側(cè)部，包括橋腦核及椎體束。2.短旋動脈：供應(yīng)橋腦前外側(cè)面的一個楔形區(qū)。3.長旋動脈：供應(yīng)橋腦被蓋區(qū)的大部分。本例主要為旁中央動脈閉塞引起的梗塞。因此主要表現(xiàn)為對例偏癱、同側(cè)小腦征。頭顱MRI顯示的病灶也與此相符。例4王XX女性66歲干部53診斷：橋腦梗死診斷：橋腦梗死54例5

劉XX男性40歲工人（一）主訴：眩暈、惡心、嘔吐2天。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前2天清晨睡醒后出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼；同時伴有惡心、非噴射性嘔吐和頭痛，頭痛以后枕部及額部為甚。1日前就診于我院，做頭顱CT掃描提示“右內(nèi)囊前肢腔隙性腦梗塞”，用低分子右旋糖酐和川穹嗪靜點等治療后眩暈減輕，翻身及坐起時眩暈加重，嘔吐停止，但仍有頭痛。站立時身體向左側(cè)傾斜，不敢向前邁步，門診以“眩暈原因待查”收住院。發(fā)病后患者無意識障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、耳鳴、聽力下降、肢體麻木及無力，食欲及大小便正常。例5

劉XX男性40歲工人55例5（三）既往史：有“糖尿病”史；否認高血壓、心臟病史。（四）家族史：家族中無類似疾患。（五）入院體檢：BP130／80mmHg，R18／min，P72／min，一般情況好。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱無畸形；甲狀腺不大，氣管居中；心、肺、腹正常；脊柱四肢無畸形；意識清楚；精神及智能正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性；雙側(cè)視力及視野粗測正常；眼底視乳頭邊界清楚，動靜脈比例2：3；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm。直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常。例5（三）既往史：有“糖尿病”史；否認高血壓、心臟病史。56例5（五）入院體檢：左側(cè)面部感覺減退；張口時下頜偏左，左側(cè)咀嚼肌無力；口角不偏，閉目有力，皺額及示齒面紋對稱；味覺正常；聽力正常；向左注視時有水平眼震；發(fā)音正常，咽反射存在，咽下運動正常；雙側(cè)軟顎上提對稱；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌居中，舌肌無萎縮；右利手；四肢肌肉無萎縮；四肢肌力5級，左側(cè)上下肢肌張力低，右側(cè)上下肢肌張力正常；無不自主運動；左側(cè)指鼻試驗及輪替試驗較差，跟膝脛試驗正常，Romberg征陽性；全身淺、深及精細感覺均正常；腹壁反射、足跖反射（＋＋），提睪反射（＋＋）；腱反射（十十），雙側(cè)踝陣攣陰性；雙側(cè)Babinski、Chaddock、Hoffmann和Rossolimo征均陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。例5（五）入院體檢：左側(cè)面部感覺減退；張口時下頜偏左，左57例5（六）輔助檢查：1.入院當日腰穿壓力100mmH2O；腦脊液細胞總數(shù)4／mm3，白細胞2／mm3，葡萄糖7.17mmol／L，蛋白0．45g／L，氯化物106．25mmol／L。2.入院第二日血糖11.76mmol／L。3.入院第三日頭顱CT軸位平掃加增強檢查：平掃左側(cè)橋腦小腦角區(qū)（腦內(nèi)）可見片狀低密度，約1.6cm*2.7cm。境界欠清，左側(cè)橋腦小腦區(qū)無明顯變窄，第四腦室無移位，腦干未見受壓征象；顱底骨窗像末見異常，內(nèi)聽道清晰。考慮左側(cè)橋腦小腦角腦內(nèi)（腦橋臂）低密度病變，性質(zhì)待定（膠質(zhì)瘤？）。例5（六）輔助檢查：58例5（六）輔助檢查：4．入院第21日頭顱MRI檢查：雙側(cè)大腦半球形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常；腦干形態(tài)未見明顯異常；雙側(cè)小腦半球有片狀長Tl、長T2信號影；腦室系統(tǒng)無擴張，中結(jié)結(jié)構(gòu)無移位，提示雙側(cè)小腦半球異常信號影，請結(jié)合臨床考慮病變性質(zhì)。例5（六）輔助檢查：59例5（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷：根據(jù)患者有眩暈、惡心、嘔吐，向左注視時有水平眼震，左側(cè)咀嚼肌無力、張口時下頜左偏、左側(cè)上下肢肌張力低、左側(cè)面部感覺減退、左側(cè)共濟運動較差、站立時向左傾斜，故考慮病變累及了左側(cè)小腦半球和腦干的三叉神經(jīng)核和前庭系統(tǒng)，也即病變在左側(cè)的橋腦小腦角附近；因無錐體束損害，說明病變主要累及了橋腦的被蓋部而基底部無損害。例5（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：60例5（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：2．定性診斷：（l）小腦及橋腦梗塞：患者起病突然，無進行性加重，既往有糖尿病史，用低分子右旋糖醉等治療后癥狀減輕，腦脊液清亮，CT掃描后顱窩未見出血。故考慮為左側(cè)小腦半球及橋腦梗塞。（2）后顱窩占位性病變?；颊呒毙云鸩。∏檩^重，頭顱CT提示左側(cè)小腦半球及橋腦有片狀境界欠清的低密度病變，因此后顱窩尤其是左側(cè)橋腦小腦角占位性病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤或膽脂瘤不能除外。因患者既往及現(xiàn)在均無耳鳴、耳聾等病史，故不像聽神經(jīng)瘤。例5（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：61例5（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記；患者發(fā)病后12天清晨正吃飯時出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳，繼之不能說話。約lh后出現(xiàn)陣發(fā)性四肢屈曲痙攣，體檢雙側(cè)出巴氏征陽性。急做頭顱CT掃描提示同7月5日所見。1993年7月13日病情繼續(xù)加重。出現(xiàn)了嗜睡，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，右側(cè)上下肢刺激后活動減少。1993年7月15日患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔仍如針尖大小，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力低，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗均不穩(wěn)。雙側(cè)Babinski征陽性。1993年7月17日患者出現(xiàn)了雙側(cè)眼球各方向運動均受限。例5（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：62例5（八）診斷分析：患者入院后查看病人提示僅有左側(cè)三叉神經(jīng)、前庭系統(tǒng)及小腦受損的表現(xiàn)，病變比較局限，僅累及了左側(cè)橋腦和小腦，與CT和MRI所示的病灶完全相符。但從CT及MRI片上看，毫無占位效應(yīng)，側(cè)腦室無擴大，腦干無增粗或移位，第四腦室無受壓變形和偏移。以往無任何腦癥狀。此次起病突然，因此是不符合腫瘤的，尤其轉(zhuǎn)移瘤更缺乏根據(jù)?；颊哂刑悄虿?，應(yīng)想到有腦動脈硬化的可能。此種發(fā)病過程完全符合于腦血管疾病。不支持出血，而是基底動脈的一個較大的分支閉塞所致，應(yīng)按腦梗塞處理。例5（八）診斷分析：患者入院后查看病人提示僅有左側(cè)三叉神63例5（八）診斷分析：不久病情又突然加重，出現(xiàn)延髓麻痹、雙側(cè)肢體運動障礙、Babinski征陽性、雙側(cè)瞳孔偏小、嗜睡，說明為雙側(cè)腦干損害，位于橋腦及延髓水平。神志清楚數(shù)日后又出現(xiàn)眼球運動完全受限，說明中腦水平亦受累，整個過程為椎基底動脈分支反復(fù)閉塞的表現(xiàn)。例5（八）診斷分析：不久病情又突然加重，出現(xiàn)延髓麻痹、雙64例5（八）診斷分析：椎基底動脈系統(tǒng)缺血性疾病與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性疾病的臨床特征有所不同。一是短暫性缺血發(fā)作較多見，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈，長期無其它改變，預(yù)后較好；另一種情況是較短時期內(nèi)相繼出現(xiàn)腦干、小腦梗塞，階梯式加重。這是由于椎基底動脈主干尤其是基底動脈本身動脈硬化廣泛，管腔變窄，很多小的分支的出口隨時會發(fā)生閉塞，放相繼出現(xiàn)腦干、小腦的癥狀。如單是某一小血管的閉塞，癥狀可以較輕；如為某一大分支的閉塞，可出現(xiàn)某一典型的綜合征；一側(cè)椎動脈閉塞，由于對側(cè)的代償，在某些病例可無癥狀。但基底動脈完全閉塞則造成死亡。例5（八）診斷分析：椎基底動脈系統(tǒng)缺血性疾病與頸內(nèi)動脈系65例5（八）診斷分析：因此當發(fā)現(xiàn)有腦干腦梗塞時應(yīng)要想到有兩種可能。一是病情較輕，不再發(fā)展；一是短期內(nèi)階梯式加重，甚至造成死亡。這類病例我們過去見過不少，也有通過尸檢證實為基底動脈完全閉塞的。本例屬于階梯式發(fā)展的形式，應(yīng)采取積極的治療，防止繼續(xù)惡化。

例5（八）診斷分析：66診斷：診斷：67例6

（一）主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語不清48h。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前48h突然感到頭暈，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心和嘔吐，繼之感右側(cè)肢體麻木、無力，說話不清。病后4h來我院急診，頭顱CT檢查未見出血。經(jīng)急診留現(xiàn)治療，病情稍有好轉(zhuǎn)，為進一步治療門診以“腦梗塞”收住院。發(fā)病后患者精神及智能正常；無眩暈、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體抽搐和大小便失禁等；飲食及睡眠正常。例668例6（三）既往史：有“高血壓”及“冠心病”病史多年；平時血壓150／90mmHg，最高時達180／100mmHg；否認糖尿病。（四）家族史：家族中無類似疾患。（五）入院查體：BP140／90mmHg，R20／min，P80／min，一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心界稍向左下擴大，肺腹正常；脊柱四肢無畸形；意識清楚，精神及智能檢查均正常；不完全運動性失語；頸無抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性。例6（三）既往史：有“高血壓”及“冠心病”病史多年；平時69例6

（五）入院查體：嗅覺正常；雙側(cè)視力及視野粗測正常；眼底視乳頭邊界清楚，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，眼球諸方向運動充分；無復(fù)視；角膜反射正常，面部感覺正常；咀嚼肌有力；口角左偏，閉目有力，皺紋對稱，示齒右側(cè)鼻唇溝淺；聽力正常，無眼震；咽反射存在，咽下運動正常；雙側(cè)軟腭上提正常；雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力；伸舌偏右，舌肌無萎縮及顫動。例670例6

（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷2．定性診斷例671例6

（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷：根據(jù)患者表現(xiàn)為右側(cè)面部及肢體的中樞性偏癱和偏身感覺障礙，右側(cè)錐體束征陽性，故考慮左側(cè)大腦半球病變。2．定性診斷：患者有高血壓病史多年，本次發(fā)病突然，出現(xiàn)左側(cè)大腦半球局灶性損害的體征，并且病后急查頭顱CT未見出血，故考慮為急性缺血性腦血管病。例672例6附記：1.入院第14日復(fù)查頭顱CT平掃示：左基底節(jié)區(qū)可見大片狀低密度影，范圍累及左側(cè)豆狀核及外囊區(qū)，并向內(nèi)延續(xù)至左側(cè)側(cè)腦室旁和放射冠區(qū)；增強掃描可見左側(cè)豆紋靜脈分支增粗，通向病灶區(qū)，隱約可見小片狀密度增高區(qū)；左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位不著。2.入院第23日頭顱軸位MRI平掃示：左基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則異常信號影，中心為短T1、長T2，周圍包繞不規(guī)則的長T1、T2信號影。例6附記：73例6（七）診斷分析：患者有不完全性運動性失語、右側(cè)偏癱及偏身痛覺減退，提示病變在左側(cè)大腦半球，損害了與運動性言語及運動和感覺有關(guān)的區(qū)域。至于病變的性質(zhì)，因系卒中式發(fā)病，應(yīng)考慮為腦血管病。在發(fā)病后4h頭部CT掃描未見腦內(nèi)病變，當可排除腦出血，而為腦梗塞；發(fā)病后2周復(fù)查頭顱CT證實為以左側(cè)基底節(jié)為中心的大片狀腦梗塞，半卵圓中心的錐體束及感覺纖維亦受到損害，與臨床表現(xiàn)相一致。例6（七）診斷分析：患者有不完全性運動性失語、右側(cè)偏癱74例6（七）診斷分析：在發(fā)病后23天作頭部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)為出血性梗塞。出血發(fā)生在病灶的周圍。根據(jù)近期國內(nèi)研究資料，腦梗塞后繼發(fā)的出血通過MRI及CT的觀察可見于發(fā)病后的數(shù)日至五月之內(nèi)。MRI顯示1／3以上的病例可發(fā)生出血。CT檢查發(fā)現(xiàn)率不足MRI顯示率的半數(shù)。梗塞后的出血可表現(xiàn)為3種類型：1.周邊型：出血見于梗塞灶的周邊，出血量少。2.片狀型：梗塞灶部位出現(xiàn)片狀出血，出血量稍大3.血腫型：梗塞灶部位出現(xiàn)大量出血，形成血腫。出血量小的不影響病情；如為血腫型則可使病情急劇惡化，甚至可引起腦疝而死亡。例6（七）診斷分析：在發(fā)病后23天作頭部MRI檢查，發(fā)75例6（七）診斷分析：本例似為周邊型的出血性梗塞，屬于輕微出血，未影響病情。病后2周CT掃描已可見出血，發(fā)病后3周MRI檢查出血情況顯示更清楚，與國內(nèi)有關(guān)研究所見相符。根據(jù)腦梗塞的病理解剖改變，軟化區(qū)的血管壁首先是毛細血管的通透性顯著增強，當側(cè)枝循環(huán)的血流進入此毛細血管，則在軟化組織中引起出血，發(fā)病兩天左右病灶周邊即可出現(xiàn)點狀出血。故推測梗塞后出血應(yīng)最多發(fā)生于病后7～10天之內(nèi)。例6（七）診斷分析：76診斷：診斷：77例7宋XX男性36歲工人（－）主訴：酒后意識障礙16小時。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前16h飲酒350～400g后家屬發(fā)現(xiàn)喚之不應(yīng)，誤以為醉酒未在意。入院前8小時仍喚不醒，并嘔吐1次，遂來我院急診。在急診內(nèi)科考慮為“急性酒精中毒”，給予洗胃和大量輸液，意識仍無好轉(zhuǎn)。于入院前請神經(jīng)內(nèi)科會診，發(fā)現(xiàn)血壓高達200／120mmHg，昏迷、眼球浮動、雙瞳孔小、對光反應(yīng)消失，急做頭顱CT，予甘露醇和降血壓處理后收入神經(jīng)內(nèi)科病房。發(fā)病后無腹瀉和黑便，無肢體抽搐。例7宋XX男性36歲工人78例7（三）既往史：有“高血壓”l年，最高達200／120mmHg，間斷服用降壓藥；平時有頭暈史；否認糖尿病，心臟病、外傷史；有十余年的飲酒史，每天400～500g；性格急躁；有抽煙史。（四）家族史：否認家族中有類似疾病。例7（三）既往史：有“高血壓”l年，最高達200／12079例7（五）入院體檢：T39．7℃，Bp200／120mmHg，R39／min，P138／min，一般情況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常；雙肺布滿羅音，腹部檢查未見異常；中度昏迷；頸輕度抵抗，Kernig征陰性；眼底未能窺入；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2mm，直接和間接對光反射消失：眼球活動無偏斜；口角無偏斜；刺激四肢無收縮反應(yīng)，無不自主運動；四肢肌張力偏低；感覺系統(tǒng)不能檢查；腹壁反射（+），四肢腱反射（＋），雙側(cè)Hoffmann征可疑陽性，Babinski征陽性。例7（五）入院體檢：T39．7℃，Bp200／12080例7（六）輔助檢查：入院當日急診頭顱CT示：橋腦與中腦的交界處中線部位有一高密度影像。心電圖示：竇性心動過速，“左心室肥厚、勞損”。例7（六）輔助檢查：81例7（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷2．定性診斷例7（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：82例7（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷：根據(jù)患者發(fā)病時表現(xiàn)為突然發(fā)生的昏迷、眼球浮動、雙側(cè)瞳孔小，（直徑2mm）、雙側(cè)面紋淺、閉目差、四肢肌張力低、四肢腱反射減低、雙側(cè)Babinsk征陽性，考慮病變部位在橋腦。2．定性診斷：患者起病急驟，既往有高血壓1年，酗酒20余年，放首先考慮為腦血管病。不能完全除外腦瘤卒中，頭顱CT示腦干出血。例7（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：83例7附記：患者因痰多并出現(xiàn)呼吸暫停，入院當日行氣管切開和人工輔助呼吸。同時應(yīng)用甘露醇等脫水劑和控制血壓、降溫和對癥處理，患者的意識逐漸清醒，肢體有部分動作，以左側(cè)明顯。（八）診斷分析：本例為飲酒后進入昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔小．余元明確定位體征．急性酒精中毒應(yīng)該要考慮。但患者有20多年飲酒史，每天400～500克，此次發(fā)病前飲酒只有350～400克，并不比以往多，故酒精中毒之可能性即很小，昏迷10幾小時仍不醒轉(zhuǎn)，則更不應(yīng)如此。例7附記：患者因痰多并出現(xiàn)呼吸暫停，入院當日行氣管切84例7（八）診斷分析：病人出現(xiàn)雙側(cè)病理反射，四肢疼痛刺激無反應(yīng)，有肢體癱瘓的可能。又有高血壓，因此腦血管病是要考慮的。而且情況嚴重，頸有抵抗，故出血性疾病更有可能，所以作頭部CT掃描是正確的。CT掃描提示為橋腦與中腦交界處中線部位有出血，結(jié)合臨床表現(xiàn)，患者符合橋腦出血，因在中線，影響了兩側(cè)。患者雖比較年輕，但有高血壓史且血壓增高明顯，故應(yīng)考慮為高血壓性橋腦出血。例7（八）診斷分析：病人出現(xiàn)雙側(cè)病理反射，四肢疼痛刺激無85例7（八）診斷分析：高血壓性橋腦出血占全部腦出血的7.5％（2％～10％）。嚴重的典型橋腦出血表現(xiàn)為很快進入深昏迷、雙側(cè)瞳孔小、雙側(cè)肢體癱瘓、呼吸障礙、高熱、腦脊液多為血性。本例的臨床表現(xiàn)是與上述情況基本一致的。多在發(fā)病數(shù)日內(nèi)甚至在24h內(nèi)死亡。本例的情況是要好一些，而且經(jīng)過治療意識逐漸轉(zhuǎn)為清醒，肢體有一些活動。高熱可能主要為肺部感染所致，經(jīng)作氣管切開及人工呼吸輔助呼吸后見效較快，因此本例的預(yù)后還是比較好的。因此遇到可疑的病例，作頭部CT掃描是有必要的。例7（八）診斷分析：高血壓性橋腦出血占全部腦出血的7.586診斷：橋腦出血診斷：橋腦出血87例8朱XX女性54歲教師（－）主訴：頭痛、眩暈、嘔吐8天。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前8天晚勞累后突然出現(xiàn)左側(cè)前額部劇痛，伴眩暈、惡心，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無肢體無力。次日上午頭痛加重，非噴射性嘔吐4～5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡祥物，自感行走時身體向左傾斜，左手持物不穩(wěn)。4天前來我院門診就醫(yī)，以“眩暈原因待查”用眩暈停等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。做頭顱CT后收住院進一步治療。發(fā)病后無意識不清，無口角歪斜，無飲水嗆咳，無面部麻木，自覺左側(cè)肢體麻木，無肢體抽搐；睡眠尚可，大小便正常。例8朱XX女性54歲教師88例8（三）既往史：患“風濕性關(guān)節(jié)炎”10年，否認高血壓、糖尿病、心臟病、外傷、等病史。（四）家族史：家族中無類似疾患。（五）入院體檢：BP120／75mmHg，R20／min，P80／min，一般情況好，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常；心、肺、腹部檢查未見異常；神志清楚、精神及智能正常、言語流利；頸無抵抗，Kernig征陰性；視力視野粗查正常；眼底視乳頭邊界清楚，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5mm，直接和間接對光反射正常；眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射靈敏。例8（三）既往史：患“風濕性關(guān)節(jié)炎”10年，否認高血壓、89例8（五）入院體檢：咀嚼有力；額紋對稱，閉目有力，示齒面紋對稱，口角無偏斜；聽力正常，無眼震；發(fā)音、軟腭及咽下運動正常；伸舌居中，舌肌無萎縮；四肢肌力5級，無不自主運動；指鼻試驗、輪替試驗和跟膝脛試驗正常，Romberg征無法檢查，左手協(xié)調(diào)運動差；左半身痛覺減退；深感覺和復(fù)合感覺正常；腹壁反射（＋），四肢腱反射（＋＋），左側(cè)Chaddock征（＋），雙側(cè)Hoffmann征、Babinsk征和掌頦反射均陰性。例8（五）入院體檢：咀嚼有力；額紋對稱，閉目有力，示齒90例8（六）輔助檢查；1.入院前2天頭顱CT示：小腦蚓部偏左側(cè)出血。2.入院次日血紅蛋白123g／L，白細胞6.5*109/L，中性白細胞0.80.，淋巴細胞0.20，血小板105*109/L，出血時間lmin，凝血時間lmin。凝血酶原時間11s（對照10.9s），纖維蛋白原1．6g／L。3.入院次日二氧化碳結(jié)合力25.14mmol／L，氯化物100mmol／L，尿素氮3.92mmol／L，葡萄糖6.05mmol／L。例8（六）輔助檢查；91例8（六）輔助檢查；4.入院第2日經(jīng)顱多普勒超聲檢查示：雙側(cè)大腦半球血管（大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦后動脈）血流速度對稱，屬正常范圍；血管搏動指數(shù)正常，頻譜形態(tài)改變，峰鈍；血流聲頻未聞異常。雙側(cè)椎動脈及基底動脈血流速度對稱，屬正常范圍；血管搏動指數(shù)正常；頻譜形態(tài)改變，峰鈍；血流聲頻尚可。提示腦動脈硬化。5.入院第4日心電圖檢查：未見異常。例8（六）輔助檢查；92例8（六）輔助檢查；6.入院第12日心臟二維超聲檢查示：心臟各房、室內(nèi)徑正常；雙室流出道正常，室間隔與左室后壁厚徑正常；心肌回聲尚均勻；左室游離壁運動幅度偏低，二尖瓣A峰增高，流速大于正常；三尖瓣及主、肺動脈瓣啟、閉良好；血流正常。提示左室順應(yīng)性減低。例8（六）輔助檢查；93例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1.定位診斷2.定性診斷例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：94例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1.定位診斷：根據(jù)患者左手協(xié)調(diào)運動差，行走時向左傾斜，路跡左偏，考慮系左側(cè)小腦半球或其與脊髓或橋腦的聯(lián)系纖維受累。結(jié)合頭顱CT病變定位于小腦蚓部偏左側(cè)。2.定性診斷：患者老年，活動中突然出現(xiàn)頭痛、眩暈、行走不穩(wěn)、左手持物不穩(wěn)、伴嘔吐，提示小腦出血之可能。且已經(jīng)頭顱CT證實。例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：95例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：3.病因診斷：患者為老年，無高血壓病史，故出血的原因有以下幾種情況：（1）腦動脈硬化（2）風濕性血管炎（3）凝血機能低下例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：96例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：3.病因診斷：患者為老年，無高血壓病史，故出血的原因有以下幾種情況：（1）腦動脈硬化：患者為老年，眼底可見有動脈硬化。此次在勞累后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、行走不穩(wěn)，可能與腦動脈硬化有關(guān)。小腦不是腦動脈硬化性腦出血的好發(fā)部位，故有待進一步檢查。（2）風濕性血管炎：患者既往有10年的“風濕性關(guān)節(jié)炎”史，此次發(fā)病是否與其有關(guān)，也須考慮。但風濕性血管炎一般以累及較大的血管為主，小動脈尤其是腦內(nèi)的小動脈受累較少。（3）凝血機能低下：患者無高血壓病史，而發(fā)生了小腦出血，故也應(yīng)考慮有無凝血機能低下所致的腦內(nèi)出血之可能。例8（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：97例8（八）診斷分析：患者主要癥狀為頭痛、眩暈、嘔吐、左手持物不穩(wěn)，走路向左側(cè)傾斜；神志清楚，無言語障礙；顱神經(jīng)正常，無肢體癱瘓及病理反射，無其它傳導束癥狀和體征。因此主要為共濟運動及平衡障礙。因前庭系統(tǒng)病變不應(yīng)有共濟運動障礙，故應(yīng)考慮小腦受損。病變偏左側(cè)。但走路偏斜明顯，左側(cè)指鼻及輪替運動尚好，故小腦半球癥狀并不嚴重，因此病變應(yīng)在蚓部偏左側(cè)。小腦病變出現(xiàn)眩暈也應(yīng)考慮與蚓部有關(guān)。因在勞累后突然犯病，開始即為劇烈頭痛，因此應(yīng)考慮為腦血管病，為小腦出血。小腦出血多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，本例則以蚓部為主，并得CT證實。例8（八）診斷分析：98例8（八）診斷分析：小腦出血的主要原因是高血壓、動脈硬化。本例雖無高血壓，但年齡較大，應(yīng)考慮為動脈硬化所致?；颊唠m有風濕性關(guān)節(jié)炎史，但與風濕有關(guān)的腦出血是極少的。放本例的出血由風濕性脈管炎引起的可能性不大。患者以往并無出血性疾病的歷史，亦無明顯的凝血機制障礙，故凝血機制低下引起出血的依據(jù)不足。例8（八）診斷分析：99例8（八）診斷分析：小腦出血占腦出血的0．9％～13％，主要在一側(cè)小腦半球，可累及蚓部。起病常有頭痛、眩暈、嘔吐，并有一側(cè)小腦癥狀和體征，部分病人有昏迷。按其臨床表現(xiàn)有3種不同類型：1.爆發(fā)型：突然昏迷，迅速死亡，往往得不到及時的診斷和治療，約占20％。2.進展型：突然起病，進行性加重，如不進行正確的治療，多在48h內(nèi)死亡，約占50％。3.良性型：癥狀較輕，常自行停止發(fā)展，只留下輕度后遺癥，約占30％。例8（八）診斷分析：100例8（八）診斷分析：本例臨床表現(xiàn)較輕，恢復(fù)較好，應(yīng)屬于良性型。小腦出血因素引起腦疝而死亡，手術(shù)治療效果較好，故小腦出血后多主張手術(shù)治療。但良性型病例多能自行恢復(fù)，后遺癥不多，故不需手術(shù)治療。例8（八）診斷分析：101診斷：小腦蚓部出血診斷：小腦蚓部出血102例9白XX男性58歲工人（一）主訴：眩暈2天。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前2日在活動中突然出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，無頭痛及肢體活動不靈，遂來我院急診。當時體檢：神志清楚，血壓180／90mmHg，言語流利，頸無抵抗，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，眼動好，無眼球震顫；四肢肌力正常。共濟運動正常，腱反射（＋＋），病理征陰性。急作頭顱CT“腦室內(nèi)高密度影像”，經(jīng)留急診室用甘露醇等治療2日頭暈減輕，無惡心及嘔吐，為進一步治療而收住院。發(fā)病后患者無發(fā)熱、頭痛、飲水嗆咳、抽搐、肢體麻木及大小便障礙，飲食及睡眠正常。例9白XX男性58歲工人103例9（三）既往史：有“高血壓”病史15年，平時血壓130／100mmHg，最高時達180／120mmHg；否認糖尿病、心臟病、外傷等病史。（四）家族史：家族中無類似疾患。（五）入院體檢：BP180／110mmHg，R16／min，P80／min，一般情況好，發(fā)育正常，肥胖；頭顱無畸形；心、肺、腹未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚，精神及智能正常；言語流利；頸稍有抵抗，Kernig和Lasegue征均陰性；雙眼視力、視野粗測正常，眼底色澤正常；雙側(cè)視乳頭邊界清楚，動靜脈比例1：2；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接和間接對光反射存在；眼姿居中，雙側(cè)眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；例9（三）既往史：有“高血壓”病史15年，平時血壓1104例9（五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力，角膜反射存在；口角不偏，閉目有力，皺額及示齒面紋對稱；味覺正常；聽覺正常；無眼震；雙側(cè)軟腭上提對稱，咽下運動正常，咽反射存在；伸舌居中，舌肌無萎縮；右利手；四肢肌力5級，肌張力正常；無不自主運動；指鼻試驗和跟膝脛試驗穩(wěn)準，輪替試驗靈活；Romberg征陰性；全身感覺正常；腹壁反射（＋＋）；足跖反射（＋），提睪反射（＋）；四肢腱反射（＋＋）；雙側(cè)Babinski、Chaddock、Hoffmann和Rossolimo征均陰性，雙側(cè)掌頦反射陽性。例9（五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力，角膜反射存105例9（六）輔助檢查：入院前1日頭顱CT掃描：雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、中腦導水管及第四腦室內(nèi)可見密度增高影。例9（六）輔助檢查：入院前1日頭顱CT掃描：雙側(cè)側(cè)腦室、106例9（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1.定位診斷2.定性診斷例9（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：107例9（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1.定位診斷：患者主要表現(xiàn)為活動中突然起病的眩暈，體檢無明顯陽性體征；急診頭顱CT，提示腦室出血，與臨床癥狀相符。2.定性診斷：（1）原發(fā)性腦室出血（2）繼發(fā)性腦室出血例9（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：108例9（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：2.定性診斷：（1）原發(fā)性腦室出血：患者有15年的高血壓病史，體質(zhì)肥胖。本次在活動中突然出現(xiàn)眩暈，呈持續(xù)性，伴惡心及嘔吐，故應(yīng)考慮高血壓性腦出血的可能。結(jié)合頭顱CT所見，可診斷腦室內(nèi)出血。（2）繼發(fā)性腦室出血：常繼發(fā)于丘腦、基底節(jié)區(qū)或腦葉的出血，血腫破入腦室。此種情況常同時有原發(fā)病灶的相應(yīng)臨床癥狀及影像學表現(xiàn)。附記：病后3日出現(xiàn)頭痛，經(jīng)用降血壓藥及甘露醇等治療2周后，上述癥狀完全消失。例9（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：109例9（八）診斷分析：本例起病有眩暈、惡心、嘔吐，從臨床考慮應(yīng)為腦部或前庭系統(tǒng)的病變。神經(jīng)系統(tǒng)檢查有輕度的頸抵抗，當要先考慮腦干、小腦或后顱窩的病變?；顒又型蝗话l(fā)病，有高血壓史15年，年齡稍大，雖然神志清楚，無局灶體征，應(yīng)想到腦血管病尤其是出血的可能。腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血均有可能。因患者病情不嚴重、無頭痛，單憑以上情況尚不能確定診斷。過去多通過腰穿，看是否為血性腦脊液以幫助證實，現(xiàn)時通過頭部CT檢查，即可明確診斷。本例經(jīng)CT檢查確定為腦室出血，各個腦室均充滿血液，而腦實質(zhì)內(nèi)未見出血病灶，此種情況即應(yīng)考慮為原發(fā)性腦室出血，原因可能與高血壓有關(guān)。例9（八）診斷分析：本例起病有眩暈、惡心、嘔吐，從臨床考110例9（八）診斷分析：原發(fā)性腦室出血很罕見，通常為脈絡(luò)叢血管破裂出血，腦室壁血管破裂亦可引起腦室出血，但極大多數(shù)腦室出血是繼發(fā)的。統(tǒng)計300例腦室出血中只有1例為原發(fā)性腦室出血。腦室出血可發(fā)生于側(cè)腦室、第三腦室或第四腦室，以側(cè)腦室出血最常見。繼發(fā)性腦室出血多為高血壓性腦出血破入腦室所致，破入側(cè)腦室者多來自基底節(jié)或丘腦的出血。

例9（八）診斷分析：原發(fā)性腦室出血很罕見，通常為脈絡(luò)叢血111例9（八）診斷分析：大量的腦室出血病情嚴重，病人昏迷，顱內(nèi)壓增高，常很快死亡；較輕的腦室出血如為繼發(fā)性的，只有部分腦室充滿血液，此時只出現(xiàn)腦實質(zhì)出血的局灶癥狀，其表現(xiàn)決定于腦出血的具體情況，如血液由第四腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔，患者的神志清楚，則可感到頭痛，并可出現(xiàn)腦膜刺激征；如為原發(fā)性腦室出血，則無局灶征，臨床表現(xiàn)頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血。例9（八）診斷分析：大量的腦室出血病情嚴重，病人昏迷，顱112例9（八）診斷分析：本例為高血壓引起的原發(fā)性腦室出血，臨床上實屬罕見。引起眩暈、嘔吐可能為血液流入第四腦室，刺激第四腦室底部，引起前庭、迷走神經(jīng)反應(yīng)所致，不作頭顱CT檢查難以確診。因此CT檢查對顱內(nèi)出血的診斷價值很大。只有少數(shù)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血很輕時，CT上看不出，才需通過腰穿來確定診斷。例9（八）診斷分析：本例為高血壓引起的原發(fā)性腦室出血，臨113診斷：原發(fā)性腦室出血診斷：原發(fā)性腦室出血114腦血管疾病腦血管疾病115簡述缺血性腦血管病出血性腦血管病其他注：腦血管病是臨床高發(fā)疾病，由于后遺癥多，嚴重地影響了病人的生存質(zhì)量。所以早期診斷及治療，晚期康復(fù)成為臨床工作的重點。簡述缺血性腦血管病注：腦血管病是臨床高發(fā)疾病，由于后遺癥多，116例1劉XX女54歲，工人（一）主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴不語40min。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前40min與家人生氣后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不能，伴不語，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來院急診。當即行頭顱CT檢查未見異常。入院前5min右側(cè)肢體無力及不語完全恢復(fù)，門診以“TIA”收住院?；颊卟『笊裰厩宄?，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心及嘔吐，大小便正常。例1劉XX女54歲，工人117例1（三）既往史：有“高血壓”史10年，平時血壓160／100mmHg，最高時血壓可達200／110mmHg。平時僅有輕度頭暈，仍能正常工作；2年前MRI發(fā)現(xiàn)“丘腦腔隙性梗塞”，當時僅表現(xiàn)為頭暈，經(jīng)治療恢復(fù)；否認心臟病史。（四）家族史：否認家族中有類似疾患。例1（三）既往史：有“高血壓”史10年，平時血壓160／118例1（五）入院體檢：T36.5℃，BP150／90mmHg，R20／min，P88／min，一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；頭顱無畸形；心、肺、腹檢查未見異常；脊柱四肢無畸形；神志清楚；精神及智能檢查正常；言語流利；頸無抵抗，Kernig、Lasegue征均陰性；嗅覺檢查正常；雙眼視力、視野粗查正常，眼底視乳頭邊界清楚，色澤正常，動靜脈比例為1：2；雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，直接和間接對光反射靈敏；眼姿居中，雙眼球諸方向運動充分，無復(fù)視；角膜反射正常；例1（五）入院體檢：T36.5℃，BP150／90mm119例1（五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力無萎縮；閉目有力，皺額及示齒面紋對稱，口角不偏，雙耳聽力正常，無眼震；咽反射存在；咽下運動正常，雙側(cè)軟腭上提正常；伸舌居中，舌肌無萎縮；右利手；四肢肌肉無萎縮，肌力5級，肌張力正常；無不自主運動；指鼻和跟膝脛試驗穩(wěn)準，輪替試驗靈活；Romberg征陰性；全身感覺正常；腹壁反射（＋），足跖反射（＋＋）；四肢腱反射（＋＋）；踝陣攣陰性；雙側(cè)Babinski、Chaddock、Hoffmann和Rossolimo征均陰性。例1（五）入院體檢：面部感覺正常；咀嚼肌有力無萎縮；閉目有120例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：1．定位診斷：根據(jù)患者右側(cè)肢體一過性的無力，伴不語，考慮病變在左側(cè)大腦半球大腦中動脈供血區(qū)。2．定性診斷：根據(jù)患者既往有腦卒中的危險因素高血壓多年，本次起病突然，表現(xiàn)為右側(cè)肢體的無力和不語，發(fā)病后40min，癥狀完全消失，并且頭顱CT掃描未見異常，故考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：121例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記：1．入院次日發(fā)現(xiàn)患者有反應(yīng)遲鈍，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)面紋稍淺，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級弱，右側(cè)病理征陽性，故考慮左側(cè)大腦半球有新的梗塞。2．入院第二日患者有下肢無力加重，約3級；右上肢肌力5級弱。右側(cè)面紋稍淺，因病后患者病情逐漸加重，故考慮為進展性卒中。復(fù)查顱CT示左側(cè)大腦半球前外側(cè)面額極及額葉背外側(cè)面上方有低密度灶。例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：122例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：附記：3．入院第三日經(jīng)顱多普勒超聲檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段血流速度對稱；頻譜形態(tài)正常；雙側(cè)大腦中動脈血流不對稱；右側(cè)大腦中動脈血流異常升高，右頸內(nèi)動脈C1段血流速度增加，伴渦流形成；左側(cè)大腦中動脈血流相對減低，于I級分支水平血流信號明顯減低，僅探及一微弱的血流信號；右大腦中動脈I級分支深度達28mm處均可探及2～3支血流信號。左大腦前動脈血流速度相對減低。提示腦動脈硬化，左大腦中動脈1級分支水平部分閉塞，左大腦前動脈血流減低，有大腦中動脈及頸內(nèi)動脈C1段輕度狹窄。例1（六）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過：123例1（七）診斷分析：檢查病人，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語聲音低沉、不愛說話和運動、右側(cè)鼻唇溝稍淺、伸舌居中、右臂不能上舉、右手握拳不聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活動、右側(cè)上下肢腱反射偏低、右側(cè)Hoffmann征（－）、右側(cè)Babihski征（＋）、感覺無障礙。故患者主要表現(xiàn)為以有下肢為主的右側(cè)偏癱，伴有輕度精神障礙——無動性緘默。其病變部位應(yīng)在額葉，主要影響了皮質(zhì)運動區(qū)的上段或其下行的錐體束纖維；有輕度無動性緘默，則屬于額葉前部的影響。因無失語，上肢運動障礙較輕，故皮質(zhì)運動區(qū)下段影響不大。例1（七）診斷分析：檢查病人，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、言語聲音低沉124例1（七）診斷分析：患者起病呈卒中式，無外傷、感染及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，從臨床角度看，不支持外傷、炎癥及占位性病變，而像血管性病變，尤其是有一次缺血性發(fā)作的表現(xiàn)，以后偏癱的發(fā)展較慢，無頭痛及血壓增高，在安靜情況下發(fā)病，故不支持出血，而像進展型缺血性卒中，為大腦前動脈供血范圍的病變。通過頭部CT掃描完全符合臨床表現(xiàn)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查亦支持診斷。例1（七）診斷分析：患者起病呈卒中式，無外傷、感染及顱內(nèi)壓125例1（七）診斷分析：大腦前動脈閉塞造成的梗塞少見。大腦前動脈倘在前交通動脈分出前發(fā)生堵塞，因有通過前交通動脈來的有效血液供應(yīng)，常無臨床癥狀；倘堵塞在遠端，或前交通動脈的代償供應(yīng)不充分，則一側(cè)額葉內(nèi)側(cè)即產(chǎn)生梗塞；倘另一側(cè)大腦前動脈細小，平時完全靠本側(cè)供應(yīng)，則引起雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)的梗塞；一側(cè)閉塞時，對側(cè)下肢較上肢癱瘓為重，遠端無力最明顯，可合并下肢感覺障礙。病人常有反應(yīng)遲鈍、無動性緘默、對周圍無興趣，甚至出現(xiàn)癡呆。本例的臨床表現(xiàn)及CT掃描所見是完全符合一側(cè)大腦前動脈閉塞的，閉塞似在前交通動脈分出以后的部位。例1（七）診斷分析：大腦前動脈閉塞造成的梗塞少見。大腦前動126診斷：診斷：127例2張XX男性30歲工人。（－）主訴：突發(fā)頭痛1個月，伴右手麻木無力半個月。（二）現(xiàn)病史：患者于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性左側(cè)頭脹痛，自認為“感冒”未治療。半個月前出現(xiàn)頭暈。右手麻木無力、左側(cè)嘴角不自主抽動，無意識喪失。10天前在當?shù)蒯t(yī)院就診，做頭顱CT檢查示“左頂枕占位性病變，有強化現(xiàn)象”，行左側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見異常，為進一步診療來到我院。病后自覺認字、寫字及表達能力明顯下降。無發(fā)熱、吞咽困難，無耳鳴耳聾及大小便障礙。例2張XX男性30歲工人。128例2（三）既往史：每日飲白酒250g，抽煙1盒；否認高血壓、糖尿病等疾病。（四）家族史：母親有“腦血栓，半身不遂”史，父親有“心臟病”史。（五）入院體檢：BP135／90mmHg，R20／min，P80／min，一般情況尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未見異常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言語流利，輕度命名性失語、失讀、失寫；腦膜刺激征陰性；例2（三）既往史：每日飲白酒250g，抽煙1盒；否認高血129例2（五）入院體檢：腦膜刺激征陰性；視力左側(cè)0．3，右側(cè)0．2；視野粗測正常，眼底正常，雙側(cè)瞳孔等大，直徑4mm，直接和間接對光反射靈敏，眼姿居中，諸方向活動充分；面部感覺正常，張口無偏斜，咀嚼肌有力無萎縮，角膜反射靈敏，面紋對稱，閉目有力；聽力正常，無眼球震顫；發(fā)音正常。軟腭及咽下運動正常，伸舌居中，舌肌無萎縮；四肢肌肉無萎縮，右手肌力4級，余肢體肌力正常，四肢肌張力正常，無不自主運動；共濟運動正常，感覺系統(tǒng)未見異常；腹壁反射正常，提睪反射正常，四肢腱反射（＋＋），病理征陰性；植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。例2（五）入院體檢：腦膜刺激征陰性；視力左側(cè)0．3，右側(cè)130例2（六）輔助檢查：1.入院次日腰穿腦脊液檢查：壓力140mmH2O，細胞總數(shù)16／mm3，白細胞8／mm3）。蛋白0.54g／L，葡萄糖3.14mmol/L。氯化物131mmol／L，腦脊液囊蟲補體結(jié)合試驗陰性。2.入院第三日頭顱CT示：左側(cè)顳枕交界區(qū)有大片狀低密度影，邊界不清，密度不均，強化后病灶區(qū)內(nèi)有散在腦回樣強化和小結(jié)節(jié)樣強化，無占位效應(yīng)。例2（六）輔助檢查：131例2（六）輔助檢查：3.入院第六日腦電圖示：左頂枕慢波，棘波。4.入院第八日患者無明確的失用，無體像障礙，也無手指失認癥和左右定向障礙，但計算力明顯下降，且書寫不能。5.入院第29日行股動脈插管左頸動脈左椎動脈造影：左頸動脈、左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈、左側(cè)椎動脈未見異常。例2（六）輔助檢查：132例2（七）經(jīng)治醫(yī)師診療經(jīng)過。1．定位診斷；中年男性，急性發(fā)病，病史中左側(cè)頭痛，左側(cè)口角抽動。右手力弱，故病變在左側(cè)頂葉，且