規(guī)培醫(yī)師評分表

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核病史采集評分表（通用）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分基本常識檢查者自我介紹（姓名、職務(wù)或職責(zé)）5檢查者詢問患者的姓名、年齡、職業(yè)、籍貫等基本情況5現(xiàn)病史起病情況與時間5發(fā)病誘因5發(fā)病過程和主要癥狀5伴隨癥狀和陰性鑒別癥狀5診療經(jīng)過（診治單位、診治措施、用藥及效果等）5目前一般狀況（飲食、睡眠、一便、體重變化等）5既往史曾患病、手術(shù)外傷史、食物藥物過敏史、傳染性疾病史、輸血史、預(yù)防接種史等10個人史煙酒史、婚育史，女性月經(jīng)史等5家族史特別是與本病相關(guān)的疾?。òz傳疾病史）5問診技巧問診有條理和重點，體現(xiàn)診斷思維5問診語言恰當(dāng)，不過度引導(dǎo)和指責(zé)患者5問診全程有對患者境遇表示同情和鼓勵5醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通態(tài)度和藹、表述專業(yè)5主動和患者或家屬進行初步的病情溝通10針對患者提問，能耐心提供專業(yè)建議5主動了解患者家庭經(jīng)濟支付能力和醫(yī)療保障情況5合計100考官簽字:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核

體格檢查評分表（眼科）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分系統(tǒng)查體眼部一般情況檢查（20分）遠視力檢查（包括裸眼及戴鏡視力）3近視力檢查3色覺檢查2光定位3眼位檢查（包括角膜映光、遮蓋）3眼球運動檢查3視野檢查（粗測）3眼附屬器檢查（15分）眼眶（對稱度，有無腫塊、壓痛）2眼瞼5結(jié)膜（包括球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、穹窿部）4淚器（包括淚小點、淚囊、淚腺）4眼角膜5鞏膜2前房5虹膜3瞳孔（包括直接及間接對光反射）5晶狀體5眼玻璃體3視盤3黃斑3血管3視網(wǎng)膜3其他項目（5分）眼壓（指測）5重點查體結(jié)合病史特點，能主次分明地將系統(tǒng)查體和合理的重點部位查體相結(jié)合（5分）15針對病例特點選擇的重點查體的部位正確，并完成足夠的檢查項目（5分）具體的查體步驟能體現(xiàn)診斷思路和鑒別關(guān)鍵點（5分）整體評價體格檢查手法規(guī)范；查體熟練有序、人文關(guān)懷；完成及時5合計100考官簽字:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核首次病程錄評分表（通用）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分主觀簡要病史（S）對現(xiàn)病史概括簡練，重點突出10與病史采集病案的信息一致10客觀體檢記錄/檢查結(jié)果（0）對疾病診斷有意義的體格檢查描述正確、到位5與疾病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果描述正確、到位5診斷評估與鑒別診斷（A）診斷依據(jù)概括簡潔完整5診斷依據(jù)不堆砌，內(nèi)容不空洞5各項診斷均有病史、體檢、輔助檢查的依據(jù)5診斷主次排序準確5鑒別診斷結(jié)合病人主要診斷展開，分析有條理10未出現(xiàn)與診斷無關(guān)的鑒別診斷5診療計劃（P）診療計劃符合基本治療原則，簡明扼要10診療計劃與相關(guān)診斷對應(yīng)10診療計劃體現(xiàn)患者病情個體化原則5總體首次病程錄整體書寫簡潔扼要，臨床思路清晰5字跡書寫整潔5合計100考官簽字:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核病歷書寫評分表（通用）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分入院記錄一般項目姓名、性別、年齡、職業(yè)等2主訴簡明、扼要、完整，原則上不用診斷名稱2現(xiàn)病史起病時間、誘因、癥狀、緩解因素、治療經(jīng)過、具有鑒別診斷意義的陰性病史、發(fā)病后一般情況、與本病無關(guān)但仍需治療的其他疾病情況8既往史等既往史、個人史、婚育史、家族史等3體格檢查各大系統(tǒng)體檢項目完整、準確、規(guī)范；?？企w檢記錄完整、有鑒別診斷意義的陰性體征無遺漏4輔助檢查與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查及其結(jié)果2診斷書寫準確，初步診斷合理規(guī)范，修正、補充診斷在病程錄中記錄相應(yīng)的診斷依據(jù)4首次病程記錄病歷特點歸納簡單明了、重點突出4診斷依據(jù)各項診斷均有病史、體檢、輔助檢查的支持6鑒別診斷結(jié)合病人、分析有條理，思路清晰4診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排6病程記錄時間病?！?次天，病重習(xí)、次天病情穩(wěn)定1次天5內(nèi)容準確反映病情變化及診治過程、有病情分析；輔助檢查結(jié)果有記錄及分析；重要醫(yī)囑更改（抗生素及專科用藥）記錄及時、理由充分；交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)按時完成，格式符合要求；重要操作、搶救記錄及時、完整；病例討論記錄詳實、層次清楚、重點突出；30上級醫(yī)師查房記錄規(guī)定錄真實、層次清楚、重點突出；5出院記錄一般情況姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期，住院天數(shù)2入院情況簡潔明了、重點突出；入院診斷合理2診療經(jīng)過住院期間的病情變化、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及效果表述清楚5出院情況主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果記錄清楚、完整2出院診斷完整、規(guī)范2出院醫(yī)囑全面、具體（藥物及非藥物治療、生活指導(dǎo)、復(fù)診時間）2合計100考官簽字:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核

病房醫(yī)囑考核評分表（通用）

考生姓名： 培訓(xùn)學(xué)科： 招收屆別： 平均得分:考核項目內(nèi)容分數(shù)住院號住院號住院號住院號住院號一般項目病人姓名、年齡、性別填寫準確、完整10護理符合疾病需求，并及時調(diào)整10飲食符合疾病需求，并及時調(diào)整10藥物使用字跡清楚、書寫規(guī)范10起、止時間清楚15用藥合理（符合診斷、無重復(fù)用藥、劑量與方法正確）120及時停藥15簽字醫(yī)生字跡清楚10總分100考官簽名： 考核日期:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核臨床思維與決策評分表（通用）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間序號評分項目標準分得分1病史特點歸納152診斷及依據(jù)153鑒別診斷要點154治療原則和措施155專業(yè)知識提問（根據(jù)題量分配）156倫理、人文及職業(yè)素養(yǎng)提問（根據(jù)題量分配）157提煉概括和溝通表達能力10合計100考官簽字:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核基本技能操作（心肺復(fù)蘇術(shù)）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分現(xiàn)場安全是否確?，F(xiàn)場對施救者和患者均是安全的5識別心臟驟停檢查患者有無反應(yīng)（拍病人肩膀，并大聲呼喚）5判斷呼吸是否正常（無呼吸或僅是喘息）5觀察脈搏（不能在10秒內(nèi)明確感到脈搏）5啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并取得AED5擺放體位患者放于硬質(zhì)地面，醫(yī)生位于患者右側(cè)5高質(zhì)量的胸外心臟按壓按壓部位為胸骨下半段即兩乳頭連線中點稍下方，不能壓于劍突位置5雙手位置交叉，上臂保持豎直，肘部不能屈曲5以100?120次/分的速率實施胸外按壓5按壓深度達到5cm,但不超過6cm5每次按壓后胸壁是否充分回彈5按壓中斷時間不超過10秒5人工呼吸與胸外按壓的配合給予患者足夠的通氣，30次按壓后兩次人工呼吸10人工呼吸方法比率正確（每次吹氣用1秒，2次吹氣時間不超過10秒）10人工呼吸有效，見胸部抬起，避免過度通氣5復(fù)蘇效果判斷5個循環(huán)后，檢查頸動脈搏動與自主呼吸5總體評價操作過程熟練，順序正確10合計100考官簽字:醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核

基本技能操作（氣管插管術(shù)）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分物品準備洗手，戴帽子、口罩，簽署知情同意書。核對5根據(jù)患者情況選擇管導(dǎo)管并檢查氣囊通暢無漏氣準備喉鏡，選擇鏡片，檢查燈光。5其他：手套，吸痰器，球囊面罩，氣插導(dǎo)芯，注射器，膠布，牙墊，聽診器。5操作將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。球囊面罩給氧（口述通氣分鐘）10右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，必要時使用開口器，清除呼吸道內(nèi)異物。10左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，顯露懸雍垂。慢推鏡達舌根，見到會厭，上提鏡片顯露聲門。10氣管導(dǎo)管沿喉鏡壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進管，同時取出導(dǎo)芯，把氣管導(dǎo)管輕輕送入，注意插管，安置牙墊，拔出喉鏡。（置入導(dǎo)芯超過管尖扣5分；各類插管失敗不得分；再次插管未先通氣扣5分）15先向?qū)Ч芮岸藲饽覂?nèi)充氣3?5mL再用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況，或者用聽診器聽雙肺呼有無對稱，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。（插入食管不得分）15膠布固定氣管導(dǎo)管與牙墊5總體評價操作過程整體熟練程度10問答：插管的適應(yīng)證和禁忌證10合計100考官簽字:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核?？萍寄懿僮髟u分表（淚道沖洗）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分操作判斷根據(jù)題干判斷該做何種技能操作，判斷正確得分。判斷錯誤不得分，由考官告知其正確操作項目，考生進行技能操作5操作前準備洗手、戴帽子、口罩5核對患者姓名及術(shù)眼，了解患者病情，合作程度及眼部情況5用物齊全并查對，物品齊全，放置合理5操作過程病人取舒適坐位或仰臥位，頭向后仰并向患側(cè)傾斜5取用注射器、抽取藥物無污染5擦除眼部分泌物，必要時將淚囊部膿液擠出5滴表面麻醉劑于淚點處2次5左手持棉簽將下瞼輕輕拉開，囑病人向上注視5左手持已吸有沖洗液的注射器，將針尖垂直插入淚小點〉2mm5再轉(zhuǎn)水平方向，向鼻側(cè)沿下淚小管推進?6mm,或插入至骨壁再稍后退5將下瞼朝顳側(cè)方向拉緊4將沖洗液緩慢注入淚道5詢問病人有無水流入鼻腔或口腔5同時觀察淚點處有無分泌物反流以及量，性質(zhì)，推注沖洗液時有無阻力4根據(jù)沖洗液體流向判斷淚道阻塞部位（回答出一種情況得分）8沖洗完畢，滴眼藥方法正確4操作后處理交代術(shù)后注意事項5整理及清潔用物5總體評價操作規(guī)范熟練5整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作后提問此項操作的適應(yīng)證5合計110考官簽名:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核?？萍寄懿僮髟u分表（球后麻醉）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分操作判斷根據(jù)題干判斷該做何種技能操作，判斷正確得5分。判斷錯誤不得分，由考官告知其正確操作項目，考生進行技能操作5操作前準備洗手、戴帽子、口罩5用物齊全并查對：治療車、治療盤、一次性注射器、5號針頭、無菌紗布、注射用藥物、棉簽，必要時備彎盤、利器盒、污物桶5核對姓名、眼別，詢問有無過敏史，向患者說明球后注射的目的、方法及配合要點，安慰病人等5操作過程協(xié)助患者取仰臥位，5碘伏眶周消毒4囑患者向鼻上方注視5以5號針頭，自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進針5采取與眼球相切，沿矢狀面，緊貼眶底進針，一直到赤道部5口述：進針方向及注意要點5改變進針方向，即使針頭略向上抬起，直指向球后視軸方向5按此方向繼續(xù)進針，進入球后肌錐內(nèi)，但切不要越過中心矢狀面范圍5進針后回抽無回血，方可注射藥物5球后注射完畢，應(yīng)壓迫眼球至少半分鐘，以防止出血并促進藥液擴散5觀察有無出血（4分），判斷眶壓（4分）8回答：眼瞼皮膚出血者應(yīng)壓迫止血（4分），眶壓較高時，應(yīng)暫停手術(shù)，壓迫止血（4分）8操作后處理交代術(shù)后注意事項5整理及清潔用物5總體評價操作規(guī)范熟練5整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作后提問此項操作的并發(fā)癥：球后出血、一過性黑朦、眼瞼結(jié)膜出血水腫、眼球穿孔傷眼心反射等回答一個1.5分，回答三個以上5分）C5合計110考官簽名:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核?？萍寄懿僮髟u分表（翼狀胬肉切除術(shù)）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分操作判斷根據(jù)題干判斷該做何種技能操作，判斷正確得分。判斷錯誤不得分，由考官告知其正確操作項目，考生進行技能操作,5操作前準備確認患者基本信息，告知手術(shù)方式及適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書:5檢查患者血常規(guī)、凝血功能及術(shù)前四項2患者取平臥位，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉3戴帽子口罩，并正確使用照明光5操作過程洗手2眼科常規(guī)消毒5穿3鋪巾，開瞼器開瞼52%利多卡因行胬肉表面結(jié)膜下浸潤麻醉5胬肉頭部邊緣外約0.5mm處作淺層角膜切開達前彈力層5將胬肉頭部抓起5將胬肉組織與角膜組織分離至角膜緣5刀片刮除角膜殘留胬肉組織5角膜緣弧形剪開球結(jié)膜5鈍性分離鞏膜上胬肉組織5于淚阜前徹底切除胬肉及變性組織58-0線縫合結(jié)膜5術(shù)5操作后處理交代術(shù)后注意事項5整理物品、正確處理污物5總體評價操作規(guī)范熟練5整個操作過程表現(xiàn)人文關(guān)懷5操作后提問此項操作的并發(fā)癥，術(shù)中注意事項，選取一個回答5合計110考官簽名:

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核?？萍寄懿僮髟u分表（玻璃體腔注射）考生姓名培訓(xùn)學(xué)科招收屆別考核時間評分項目評分要素標準分得分操作判斷根據(jù)題干判斷該做何種技能操作，判斷正確得分。判斷錯誤不得分，由考官告知其正確操作項目，考生進行技能操作,5操作前準備洗手、戴帽子、口罩5用物齊全并查對：治療車、治療盤、一次性注射器、注射針頭、無菌紗布、注射用藥物、棉簽必要時備開瞼器固定鑷、彎盤、利器盒、污物桶5核對姓名、眼別，詢問有無過敏史，向患者說明玻璃體腔注射的目的、方法及配合要