圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)課件

圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)1內(nèi)容概述術(shù)前評估常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響麻醉選擇圍術(shù)期高血壓的麻醉管理特殊類型高血壓的處理

內(nèi)容2高血壓定義未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.分級I級高血壓(SBP140～159或DBP90～99)II級高血壓(SBP160～179或DBP100～109)III級高血壓(SBP≥180或DBP≥110)病因術(shù)前術(shù)中術(shù)后高血壓3術(shù)前評估

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危術(shù)前評估4術(shù)前評估危險(xiǎn)因素年齡（male>55，female>65）、吸煙、血糖、血脂、家族史、肥胖靶器官損害（TOD）腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病

、外周血管疾病、糖尿病擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；血管手術(shù)；長時(shí)間手術(shù)（>4h）、大量體液移位或失血較多等。中危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性＜5%）：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)低危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性＜1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。警惕是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前評估5延遲手術(shù)

≥180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù)

---ACC/AHA2007推遲手術(shù)兩點(diǎn)理由:推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估治療延遲手術(shù)≥180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù)6麻醉前血壓控制擇期手術(shù)降壓目標(biāo)：中青年患者<130/85mmHg老年患者<140/90mmHg，對于合并糖尿病或慢性腎病的高血壓患者應(yīng)<130/80mmHg降壓個(gè)體化，不可過度急診>180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下，行適當(dāng)?shù)目刂菩越祲?，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右

麻醉前血壓控制擇期手術(shù)降壓目標(biāo)：7常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥影響降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失易發(fā)生低鉀血癥目前主張術(shù)前2-3天停用利尿藥β受體阻滯劑影響降低心血管事件發(fā)生率，術(shù)前避免突然停用，防治術(shù)中心率的反跳。支氣管哮喘常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥8鈣通道阻滯劑影響改善心肌氧供/需平衡增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）影響減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸“ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整”血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）氯沙坦、代謝產(chǎn)物羥基酸，羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍推薦手術(shù)當(dāng)天停用鈣通道阻滯劑9交感神經(jīng)抑制劑可樂定影響可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，致術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳術(shù)前不必停用其他利血平影響增敏麻醉藥的心血管抑制作用，出現(xiàn)低血壓術(shù)前7天停用交感神經(jīng)抑制劑可樂定10圍手術(shù)期β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、a2受體激動(dòng)劑的持續(xù)使用及ACEI或ARB類藥物在手術(shù)當(dāng)天早上停藥有一定的心肌保護(hù)作用

圍手術(shù)期β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、a2受體激動(dòng)劑的持續(xù)使用及A11麻醉選擇局部麻醉腎上腺素慎用頸叢阻滯易引起血壓升高（重度高血壓不宜選用）除低位脊麻外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（重度高血壓不宜選用）連續(xù)硬膜外阻滯控制好麻醉平面注意容量補(bǔ)充合理使用血管活性藥物

全身麻醉除短小手術(shù)，大多數(shù)高血壓患者選擇全身麻醉較為安全。麻醉選擇局部麻醉12麻醉選擇聯(lián)合麻醉

全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯全麻優(yōu)點(diǎn)：舒適、意識(shí)消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣缺點(diǎn)淺麻醉時(shí)不能有效阻斷傷害性刺激硬膜外阻滯優(yōu)點(diǎn)：有效阻斷手術(shù)傷害性刺激減輕應(yīng)激反應(yīng)便于術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點(diǎn):迷走反射阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功能有時(shí)肌肉松弛不佳兩者復(fù)合應(yīng)用可減少麻醉藥物用量，使麻醉更為平穩(wěn)。麻醉選擇聯(lián)合麻醉13圍術(shù)期高血壓的麻醉管理麻醉前既往史做好術(shù)前訪視工作鎮(zhèn)靜藥物服用利血平、普萘洛爾的患者麻醉誘導(dǎo)避免心動(dòng)過緩。高血壓圍術(shù)期高血壓的麻醉管理麻醉前高血壓14圍術(shù)期高血壓的麻醉管理氣管插管時(shí)高血壓預(yù)防強(qiáng)效吸入麻醉藥5～10min單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～

5μg/kg；舒芬太尼0.25～

0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～

1μg/kg）靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～

1.5mg/kg0.2～

0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射

尼卡地平10～

20μg/kg，或?yàn)趵貭?.25～

0.5mg/kg，或艾司洛爾0.2～

1mg/kg。靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～

15min泵注完圍術(shù)期高血壓的麻醉管理氣管插管時(shí)高血壓15圍術(shù)期高血壓的麻醉管理深度麻醉下的拔管停止吸入麻醉藥的時(shí)機(jī)異氟醚30min，安氟醚45min，七氟醚10min，地氟醚手術(shù)結(jié)束術(shù)畢前10min氣流量至5～10L/min丙泊酚繼續(xù)至術(shù)畢自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次/min，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好肺泡氣平臺(tái)，VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失，即可拔管。術(shù)后疼痛、寒顫、低氧圍術(shù)期高血壓的麻醉管理深度麻醉下的拔管16特殊類型高血壓的處理

高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。處理要點(diǎn)需作緊急處理逐步控制性降壓初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）MAP降幅不超過治療前水平的25％第二階段（2~6h）內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右第三階段（24~48h）逐步降低血壓達(dá)到正常水平降壓要充分考慮個(gè)體化差異特殊類型高血壓的處理

高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，17常用控制性降壓方法吸入麻醉藥心肌抑制作用舒張血管平滑肌血管擴(kuò)張藥硝普鈉硝酸甘油艾司洛爾尼卡地平烏拉地爾拉貝洛爾能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥常用控制性降壓方法吸入麻醉藥18高血壓急癥降壓藥的應(yīng)用降壓藥劑量起效（min）持續(xù)

不良反應(yīng)硝普鈉0.25~10mg/（kg·min）IV立即1~2min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100μg

/minIV2-55-10min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-210-30min心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/

（kg·min）IV5-101~4h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kgIV此后50-300mg/（kg·min）

IV1-210-20min低血壓，惡心烏拉地爾10-50mgIV6-24mg/hr52-8h

頭暈，.惡心，疲倦高血壓急癥降壓藥的應(yīng)用0.25~10mg/（kg·min）I19嗜鉻細(xì)胞瘤——麻醉管理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備α和β受體阻滯劑術(shù)中高血壓危象時(shí)（α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓）難以糾正的低血壓出現(xiàn)時(shí)（擴(kuò)容、去甲腎上腺素、血管加壓素0.01~0.04U/min聯(lián)合應(yīng)用）低血糖（腫瘤切除前后注意血糖監(jiān)測）嗜鉻細(xì)胞瘤——麻醉管理要點(diǎn)20ThankYou!ThankYou!21圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)22內(nèi)容概述術(shù)前評估常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響麻醉選擇圍術(shù)期高血壓的麻醉管理特殊類型高血壓的處理

內(nèi)容23高血壓定義未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.分級I級高血壓(SBP140～159或DBP90～99)II級高血壓(SBP160～179或DBP100～109)III級高血壓(SBP≥180或DBP≥110)病因術(shù)前術(shù)中術(shù)后高血壓24術(shù)前評估

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危術(shù)前評估25術(shù)前評估危險(xiǎn)因素年齡（male>55，female>65）、吸煙、血糖、血脂、家族史、肥胖靶器官損害（TOD）腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病

、外周血管疾病、糖尿病擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；血管手術(shù)；長時(shí)間手術(shù)（>4h）、大量體液移位或失血較多等。中危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性＜5%）：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)低危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性＜1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。警惕是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前評估26延遲手術(shù)

≥180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù)

---ACC/AHA2007推遲手術(shù)兩點(diǎn)理由:推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估治療延遲手術(shù)≥180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù)27麻醉前血壓控制擇期手術(shù)降壓目標(biāo)：中青年患者<130/85mmHg老年患者<140/90mmHg，對于合并糖尿病或慢性腎病的高血壓患者應(yīng)<130/80mmHg降壓個(gè)體化，不可過度急診>180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下，行適當(dāng)?shù)目刂菩越祲海{(diào)整血壓至140/90mmHg左右

麻醉前血壓控制擇期手術(shù)降壓目標(biāo)：28常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥影響降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失易發(fā)生低鉀血癥目前主張術(shù)前2-3天停用利尿藥β受體阻滯劑影響降低心血管事件發(fā)生率，術(shù)前避免突然停用，防治術(shù)中心率的反跳。支氣管哮喘常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響利尿藥29鈣通道阻滯劑影響改善心肌氧供/需平衡增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）影響減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸“ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整”血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）氯沙坦、代謝產(chǎn)物羥基酸，羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍推薦手術(shù)當(dāng)天停用鈣通道阻滯劑30交感神經(jīng)抑制劑可樂定影響可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，致術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳術(shù)前不必停用其他利血平影響增敏麻醉藥的心血管抑制作用，出現(xiàn)低血壓術(shù)前7天停用交感神經(jīng)抑制劑可樂定31圍手術(shù)期β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、a2受體激動(dòng)劑的持續(xù)使用及ACEI或ARB類藥物在手術(shù)當(dāng)天早上停藥有一定的心肌保護(hù)作用

圍手術(shù)期β受體阻滯劑、鈣阻滯劑、a2受體激動(dòng)劑的持續(xù)使用及A32麻醉選擇局部麻醉腎上腺素慎用頸叢阻滯易引起血壓升高（重度高血壓不宜選用）除低位脊麻外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（重度高血壓不宜選用）連續(xù)硬膜外阻滯控制好麻醉平面注意容量補(bǔ)充合理使用血管活性藥物

全身麻醉除短小手術(shù)，大多數(shù)高血壓患者選擇全身麻醉較為安全。麻醉選擇局部麻醉33麻醉選擇聯(lián)合麻醉

全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯全麻優(yōu)點(diǎn)：舒適、意識(shí)消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣缺點(diǎn)淺麻醉時(shí)不能有效阻斷傷害性刺激硬膜外阻滯優(yōu)點(diǎn)：有效阻斷手術(shù)傷害性刺激減輕應(yīng)激反應(yīng)便于術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點(diǎn):迷走反射阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功能有時(shí)肌肉松弛不佳兩者復(fù)合應(yīng)用可減少麻醉藥物用量，使麻醉更為平穩(wěn)。麻醉選擇聯(lián)合麻醉34圍術(shù)期高血壓的麻醉管理麻醉前既往史做好術(shù)前訪視工作鎮(zhèn)靜藥物服用利血平、普萘洛爾的患者麻醉誘導(dǎo)避免心動(dòng)過緩。高血壓圍術(shù)期高血壓的麻醉管理麻醉前高血壓35圍術(shù)期高血壓的麻醉管理氣管插管時(shí)高血壓預(yù)防強(qiáng)效吸入麻醉藥5～10min單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～

5μg/kg；舒芬太尼0.25～

0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～

1μg/kg）靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～

1.5mg/kg0.2～

0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射

尼卡地平10～

20μg/kg，或?yàn)趵貭?.25～

0.5mg/kg，或艾司洛爾0.2～

1mg/kg。靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～

15min泵注完圍術(shù)期高血壓的麻醉管理氣管插管時(shí)高血壓36圍術(shù)期高血壓的麻醉管理深度麻醉下的拔管停止吸入麻醉藥的時(shí)機(jī)異氟醚30min，安氟醚45min，七氟醚10min，地氟醚手術(shù)結(jié)束術(shù)畢前10min氣流量至5～10L/min丙泊酚繼續(xù)至術(shù)畢自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次/min，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好肺泡氣平臺(tái)，VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失，即可拔管。術(shù)后疼痛、寒顫、低氧圍術(shù)期高血壓的麻醉管理深度麻醉下的拔管37特殊類型高血壓的處理

高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。處理要點(diǎn)需作緊急處理逐步控制性降壓初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）MAP降幅不超過治療前水平的25％第二階段（2~6h）內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右第三階段（24~48h）逐步降低血壓達(dá)到正常水平降壓要充分考慮個(gè)體化差異特殊類型高血壓的處