兒童肺炎支原體肺炎課件

兒童肺炎支原體肺炎中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2021年版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021,30(17).“Mycoplasmapneumoniaeinfectioninchildren〞inUpToDate黃曉芳北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童肺炎支原體肺炎中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童肺炎支1背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community—acquiredpneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10％一40％。背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，2病原及發(fā)病機(jī)制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜構(gòu)造組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖,中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)構(gòu)造不對稱，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2～5μm，是最小的原核致病微生物,缺乏細(xì)胞壁。病原及發(fā)病機(jī)制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性3病原及發(fā)病機(jī)制致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動定位于纖毛之問，通過黏附細(xì)胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細(xì)胞的吞噬；MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的H2O2可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反響，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對呼吸道上皮造成損傷；MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用。病原及發(fā)病機(jī)制致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)4HeJ,LiuM,YeZ,etal.InsightsintothepathogenesisofMycoplasmapneumoniae(Review).[J].MolecularMedicineReports,2016.HeJ,LiuM,YeZ,etal.Insi5流行病學(xué)特點(diǎn)MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多；經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期l～3周，潛伏期內(nèi)至病癥緩解數(shù)周均有傳染性。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)那么是夏秋季節(jié)高發(fā)。從密切接觸的親屬及社區(qū)開場流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可到達(dá)非流行年份的數(shù)倍。流行病學(xué)特點(diǎn)MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MP6臨床表現(xiàn)MP進(jìn)人體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染病癥，有報道采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反響(RT—PCR)檢測無呼吸道感染病癥的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21．2％。起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。局部患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等病癥。臨床表現(xiàn)MP進(jìn)人體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染病癥，有報道采用實(shí)時熒7臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，嬰幼兒病癥相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實(shí)變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，開展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中8臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道病癥輕微。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周有報道，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也9臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見皮膚程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens—Johnsonsyndrome)；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有ITP及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、DIC等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見10臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain—Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guilla11難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。年長兒多見，病情較重，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學(xué)進(jìn)展性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplas12輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如疑心MPP，應(yīng)及時行胸部x線檢查，可表現(xiàn)以下4種類型：與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤影單純的肺門淋巴結(jié)腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒那么以肺實(shí)變及胸腔積液多見單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如13輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)征。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大局部吸收，8周時完全吸收。輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影14病原學(xué)診斷別離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中別離出MP是診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需10一14d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回憶性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。非特異性血清學(xué)診斷冷凝集試驗(yàn)(CA)，MP感染時陽性率僅為50％左右腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，故僅作為MP感染的參考特異性血清學(xué)診斷單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體病原學(xué)診斷別離培養(yǎng)MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持15病原學(xué)診斷核酸診斷：特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。RT-PCR技術(shù)：可以定性、定量分析環(huán)介導(dǎo)的等溫擴(kuò)增(LAMP)技術(shù)：恒溫條件易實(shí)現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調(diào)查的需要RNA恒溫擴(kuò)增實(shí)時熒光檢測(SAT)技術(shù)：能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提供參考核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別。MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達(dá)50％，MP—DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達(dá)7個月之久！病原學(xué)診斷核酸診斷：特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。M16其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×109／L或<4×109／L，局部患兒出現(xiàn)PLT增多。CRP是急性時相炎癥指標(biāo)，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高。PCT濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原；血清學(xué)檢查：RMPP或重癥MPP患兒血清LDH多明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)；少數(shù)患兒的Coombs試驗(yàn)陽性；D二聚體檢測那么有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC17診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。局部可混合細(xì)菌或病毒感染。診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢18治療—抗生素選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。阿奇霉素〔第2代〕用法：10mg／(kg·d)qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個療程。對于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。Azithromycin10mg/kginonedose(maximumdose500mg)onthefirstdayand5mg/kginonedose(maximumdose250mg)forfourdays紅霉素〔第1代〕用法：10～15mg／(kg·次)q12h，療程10～14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。Erythromycin30to40mg/kgperdayinfourdivideddoses(maximumdailydose2g)for10days停藥依據(jù)臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP—DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。治療—抗生素選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選19治療—抗生素選擇非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。美滿霉素：首劑4mg/kg，2-4mg/kg*d維持〔分2次〕喹諾酮類抗生素該類藥物與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對MP有抑制作用本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制Levofloxacin〔fortheMacrolideresistanceMPP〕?≥6monthsand<5years–10mg/kgperdoseevery12hoursfor10days(maximumdailydose750mg)for10days?≥5years–10mg/kgperdoseonceperday(maximumdailydose500mg)for10days混合感染的治療：假設(shè)有合并其他病原微生物的證據(jù)，那么參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。治療—抗生素選擇非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：20治療—激素應(yīng)用對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎癥反響及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程1～3周。急性起病、開展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，療程3—5d也有研究采用沖擊療法取得良好的效果持續(xù)高熱大于7d、CRP>110mg／L，中性粒細(xì)胞%>0．78，血清LDH>478IU／L，血清鐵蛋白>328g／L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。治療—激素應(yīng)用對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X21治療—其他丙種球蛋白：不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、ITP等自身免疫性疾病時，可考慮應(yīng)用一般采用1g／(kg·d)，1～2d纖維支氣管鏡:已成為兒科呼吸疾病診治中平安、有效和不可缺少的手段。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等病癥、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。治療—其他丙種球蛋白：不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療22Case1#7歲女童，急性起病“發(fā)熱、咳嗽5天〞天來診Tmax39.4℃，熱峰2~3次/天，伴咳嗽劇烈，刺激性干咳為主，口服阿奇霉素2天，咳嗽略好轉(zhuǎn)PE:精神反響可，咽充血，雙側(cè)扁桃體II°，無膿，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心腹〔-〕血常規(guī)：WBC9.53*109/L,Neu%62.6%,Lym%20.3%,CRP77mg/LX-rayCase1#7歲女童，急性起病23雙肺紋理增多，右肺上葉可見大片高密度影，邊界清晰，右側(cè)上葉水平裂上抬，右肺門影增大——右肺上葉炎癥，伴右肺上葉膨脹不全可能病原？典型嗎？雙肺紋理增多，右肺上葉可見大片高密度影，邊界清晰，右側(cè)上葉水24Thankyou!!Thankyou!!25兒童肺炎支原體肺炎中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2021年版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021,30(17).“Mycoplasmapneumoniaeinfectioninchildren〞inUpToDate黃曉芳北京大學(xué)第一醫(yī)院兒童肺炎支原體肺炎中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童肺炎支26背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community—acquiredpneumonia，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10％一40％。背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，27病原及發(fā)病機(jī)制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜構(gòu)造組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖,中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)構(gòu)造不對稱，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2～5μm，是最小的原核致病微生物,缺乏細(xì)胞壁。病原及發(fā)病機(jī)制MP屬于柔膜體綱，支原體屬,革蘭染色陰性28病原及發(fā)病機(jī)制致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)MP侵入呼吸道后，借滑行運(yùn)動定位于纖毛之問，通過黏附細(xì)胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細(xì)胞的吞噬；MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的H2O2可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反響，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對呼吸道上皮造成損傷；MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用。病原及發(fā)病機(jī)制致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)29HeJ,LiuM,YeZ,etal.InsightsintothepathogenesisofMycoplasmapneumoniae(Review).[J].MolecularMedicineReports,2016.HeJ,LiuM,YeZ,etal.Insi30流行病學(xué)特點(diǎn)MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多；經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期l～3周，潛伏期內(nèi)至病癥緩解數(shù)周均有傳染性。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)那么是夏秋季節(jié)高發(fā)。從密切接觸的親屬及社區(qū)開場流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可到達(dá)非流行年份的數(shù)倍。流行病學(xué)特點(diǎn)MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MP31臨床表現(xiàn)MP進(jìn)人體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染病癥，有報道采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反響(RT—PCR)檢測無呼吸道感染病癥的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21．2％。起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。局部患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等病癥。臨床表現(xiàn)MP進(jìn)人體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染病癥，有報道采用實(shí)時熒32臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，嬰幼兒病癥相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實(shí)變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，開展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)—呼吸系統(tǒng)病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中33臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道病癥輕微。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周有報道，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)大約25％的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，也34臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見皮膚程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens—Johnsonsyndrome)；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有ITP及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、DIC等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)皮膚、黏膜損傷常見35臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain—Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。臨床表現(xiàn)—其他系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guilla36難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。年長兒多見，病情較重，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等。胸部影像學(xué)進(jìn)展性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplas37輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如疑心MPP，應(yīng)及時行胸部x線檢查，可表現(xiàn)以下4種類型：與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤影單純的肺門淋巴結(jié)腫大型嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒那么以肺實(shí)變及胸腔積液多見單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別輔助檢查—胸片MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如38輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)征。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大局部吸收，8周時完全吸收。輔助檢查—胸部CTMPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影39病原學(xué)診斷別離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中別離出MP是診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需10一14d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回憶性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。非特異性血清學(xué)診斷冷凝集試驗(yàn)(CA)，MP感染時陽性率僅為50％左右腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，故僅作為MP感染的參考特異性血清學(xué)診斷單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體病原學(xué)診斷別離培養(yǎng)MP-IgM一般感染后4—5d才出現(xiàn)，持40病原學(xué)診斷核酸診斷：特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。RT-PCR技術(shù)：可以定性、定量分析環(huán)介導(dǎo)的等溫擴(kuò)增(LAMP)技術(shù)：恒溫條件易實(shí)現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調(diào)查的需要RNA恒溫擴(kuò)增實(shí)時熒光檢測(SAT)技術(shù)：能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提供參考核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別。MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達(dá)50％，MP—DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達(dá)7個月之久！病原學(xué)診斷核酸診斷：特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。M41其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×109／L或<4×109／L，局部患兒出現(xiàn)PLT增多。CRP是急性時相炎癥指標(biāo)，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高。PCT濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原；血清學(xué)檢查：RMPP或重癥MPP患兒血清LDH多明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)；少數(shù)患兒的Coombs試驗(yàn)陽性；D二聚體檢測那么有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。其他檢查血常規(guī)＋CRP：WBC計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC42診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。局部可混合細(xì)菌或病毒感染。診斷與鑒別診斷肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢43治療—抗生素選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。阿奇霉素〔第2代〕用法：10mg／(kg·d)qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個療程。對于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。Azithromycin10mg/kginonedose(maximumdose500mg)onthefirstdayand5mg/kginonedose(maximumdose250mg)forfourdays紅霉素〔第1代〕用法：10～15mg／(kg·次)q12h，療程10～14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。Erythromycin30to40mg/kgperdayinfourdivideddoses(maximumdailydose2g)for10days停藥依據(jù)臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP—DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。治療—抗生素選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：目前治療兒童MPP的首選44治療—抗生素選擇非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。美滿霉素：首劑4mg/kg，2-4mg/kg*d維持〔分2次〕喹諾酮類抗生素該類藥物與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對MP有抑制作用本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制Levofloxaci