胸痹診治1課件

胸痹?。ü谛牟。┲嗅t(yī)診治冠心病的現(xiàn)代診治觀點一、冠心病定義：冠心病亦稱為缺血性心臟病，即冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔逐漸狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的心肌缺血病癥。二、冠心病分類：1、穩(wěn)定性勞力性心絞痛型2、急性冠脈綜合征（ST段抬高型急性心梗、非ST段抬高型急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛和心臟性猝死等類型）三、冠心病流行概況為人類社會進步、工業(yè)發(fā)達和人民生活改善而出現(xiàn)的發(fā)達國家的慢性流行病。美國超過30歲成年人心絞痛發(fā)生率為213人/10萬，AHA估計全國有620萬胸痛病人，每年有心肌梗死110萬人，但只有大約半數(shù)患者（55萬左右）能到醫(yī)院治療。中國人口基數(shù)巨大，近年隨人民生活改善冠心病發(fā)病率急驟增加，與美國20世紀60～70年代冠心病流行有類似趨勢。我國初步流行病學調(diào)查顯示：高血脂和高血壓病人均高達1.6億，肥胖和超重病人高達1.8億，冠心病和糖尿病患者均在6千萬以上，加上老齡化加快，全國老齡人口達1.3億以上，使我國冠心病防治形勢非常嚴峻。五、冠心病診斷和治療（國內(nèi)、國外ACC/AHA）1、穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南2、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死的診斷和治療指南3、ST段抬高的急性心肌梗死診斷和治療指南一、病因病機中醫(yī)學典籍中雖無“冠心病”病名，但早在《內(nèi)經(jīng)》中所載“厥心痛”、“真心痛”、“心痛”的癥狀描述與今之“冠心病”的癥狀相似?！督饏T要略》之“胸痹”一病的因、癥、脈、治仍對現(xiàn)今中醫(yī)在冠心病診斷治療中起指導作用。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為本病屬本虛標實，可在心氣、心血、心陰、心陽不足或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變，最終導致本病的發(fā)生。（一）、病因認識外邪侵襲、情志失調(diào)、年老體衰、飲食不當、勞逸失調(diào)《素問·舉痛論篇》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中而氣不通，故卒然而痛?！碧崾竞澳谛拿}，發(fā)為胸痛。《靈樞·口問》：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”《太平圣惠方》：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之?！闭f明了七情于本病直接關(guān)系。清.唐宗?！堆C論》：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！比裟臼С浜?，氣機淤滯，日久必致血瘀。思則氣結(jié)，脾津不得正常輸布，凝聚成痰，痰濁盤踞，胸陽失展，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機不暢，心脈痹阻。張從正《儒門事親》：“夫膏梁之人，……酒食所傷。胸悶痞隔，詐心”。說明飲食不當，損傷脾胃，生濕生痰，阻滯氣機，而致心痛。年老體衰或久病，導致腎氣不足。腎陽虛，不能鼓動臟器陽氣，心陽不振，血液運行不暢，心脈痹阻；腎陰虛，不能滋養(yǎng)他臟之陰，心陰虧虛，氣血運行失暢而痹阻。勞逸失調(diào)：過勞則耗氣傷陰，致使脈絡(luò)失養(yǎng)；過逸，則氣血運行滯緩，導致脈絡(luò)阻滯。

2、心陰（血）虛：心陰(血)對心肌具有營養(yǎng)和滋潤的作用，是保證心臟生理功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。若心陰血生成不足，或情志內(nèi)傷、或勞心過度，耗傷心血，虛及心陰，則形成心陰虛的病理狀態(tài)，使心肌缺乏心陰、心血的濡養(yǎng)和滋潤，導致心肌缺血。3、痰濁壅塞：由于七情、飲食所傷或寒邪侵襲、年老久病致使心脾陽虛，陰寒內(nèi)盛，痰濁滋生，進而形成痰濁凝滯，胸陽不展，心脈痹阻而發(fā)病。4、情志失調(diào)：憂思惱怒，勞心過度等，導致肝氣郁結(jié)不暢，肝氣與心氣相通，肝失疏泄，水火氣機不得升降，則氣郁血行不暢，氣滯則津液停留，遂生瘀血、痰濁，阻于血脈，痹而不通成本病。心氣虛心陰虛痰濁瘀血（一）、胸痹證常用治法1、益氣活血法—氣虛血瘀2、理氣活血法—氣滯血瘀3、活血化瘀法—瘀血阻絡(luò)4、化痰逐瘀法—痰瘀交阻5、益氣養(yǎng)陰法—氣陰兩虛6、宣痹通陽法—陽微陰弦二、胸痹證治法

（二）、胸痹心痛治療1、遵循辨證論治。抓住癥候分類，證類客觀指標少，宜粗不宜細，更不要雜。宜選用舌脈的金指標來定類，便于臨證遵循。①氣陰兩虛型舌脈—舌淡苔薄或舌紅少苔，脈沉細或結(jié)代。主癥—隱痛陣陣，氣短乏力，五心煩熱。兼癥—眩暈耳鳴，驚悸潮熱，納差脘脹。治法—益氣養(yǎng)陰。方藥—生脈散，歸脾湯。中成藥—生脈注射液或參麥注射液，補心氣口服液、滋心陰口服液等。生脈散（人參、麥冬、五味子）歸脾湯（人參、白術(shù)、黃芪、當歸、甘草、茯神、遠志、酸棗仁、木香、元肉、姜棗）生脈散方釋：人參甘溫益元氣，補肺氣，生津液，為君藥。麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱，潤肺生津，為臣藥。五味子酸溫斂肺止汗，生津止渴，為佐藥。三藥合用，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復，故名“生脈”。歸脾湯方釋：人參、黃芪、白術(shù)、甘草之甘溫，補脾益氣，脾氣勝則統(tǒng)血、攝血。茯神、遠志、酸棗仁、龍眼肉之甘溫酸苦，補心助脾，心陰復則生血榮脾。佐當歸養(yǎng)血而榮心。使木香入肝脾，行氣而舒脾，一防補藥之滯，二配棗仁、遠志調(diào)肝助心（肝為心之母）。心血足，脾氣壯，子母俱健，勞傷心脾之疾自除。②腎虧寒凝型舌脈—舌淡胖，苔薄白，脈沉遲細或結(jié)代。主癥—脹痛時作，形寒腰酸，心惕肢冷。兼癥—面白自汗，倦怠腫脹，遇寒痛作。治法—補腎散寒方藥—金匱腎氣丸合栝樓薤白白酒湯。中成藥—參附注射液，養(yǎng)心氏片等。金匱腎氣丸（熟地、淮山、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、附子、肉桂）栝樓薤白白酒湯（栝樓、薤白、白酒）

③痰瘀互結(jié)舌脈—苔膩質(zhì)暗或瘀斑，脈弦滑或澀。主癥—悶脹刺痛，唇青口粘，納呆怔忡。兼癥—頭重身困，嘔惡痰多，形胖發(fā)枯。治法—祛痰化瘀方藥—血府逐瘀湯合溫膽湯。中成藥—復方丹參注射液、血栓通注射液等血府逐瘀湯（熟地、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、牛膝、枳殼、柴胡、桔梗）溫膽湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹）血府逐瘀湯方釋：桃仁、紅花、川芎活血化瘀為君藥。當歸、赤芍養(yǎng)血活血，牛膝祛瘀通脈引血下行，三藥助主藥活血化瘀為臣藥。生地配當歸養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷陰血；柴胡、枳殼、桔梗寬胸中之氣滯，使氣血并行，共為佐藥。甘草協(xié)調(diào)諸藥為使藥。溫膽湯方釋：半夏降逆和胃，燥濕化痰為君藥。竹茹清熱化痰，枳實行氣化痰，使痰隨氣下為臣藥。陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕為佐藥。姜、棗、甘草益脾和胃，協(xié)調(diào)諸藥為使藥。②拔罐：華佗夾脊穴走罐自上而下三次。膻中穴留罐10分鐘。③食療：19種食物可舒緩胸痹心痛，薤白、洋蔥、蘿卜、豆芽、扁豆、紅棗、蓮肉、木耳、蜂蜜、桃仁等。④體療：提倡適量運動（二十四式簡易太極拳）、靜臥導引等。⑤意療：戒暴怒以養(yǎng)其性，少思慮以養(yǎng)其神，少語言以養(yǎng)其氣，絕私欲以養(yǎng)其心。⑥單驗方：三七、琥珀、血竭等分裝入膠囊，每次5粒，每日2次。水蛭粉、僵蠶粉、乳香、沒藥等分裝膠囊，每次5粒，每日2次。⑦外治法：磁片貼于心、隔、厥陰俞。坎離砂醋拌后裝入袋內(nèi)敷心前區(qū)。失笑散30克、乳香沒藥各10克醋調(diào)敷神厥、涌泉穴，晚敷晨除。制川草烏各5克、細辛3克、冰片1克研末醋調(diào)敷膻中、心俞，晚敷晨除。⑧常用止痛單味藥：隨證加減，提高止痛療效。三七、丹參、乳香、沒藥、水蛭、香附、烏藥、蠶砂、五靈脂、蒲黃、血竭、細辛、川烏、草烏、丹皮、川芎、川楝子、元胡、甘松等。1、辨證論治①痰瘀阻絡(luò)—祛痰化瘀—溫膽湯合血府逐瘀湯。②陰血不足（快速型心悸）—滋養(yǎng)心陰—交泰丸合菊杞地黃湯④心陽不振（慢速型心悸）—溫陽寧心—參附湯合陽和湯。交泰丸（黃連、肉桂）陽和湯（熟地、鹿角膠、姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、甘草）交泰丸方釋：泰即卦象之一，水上火下。交泰即交濟水火。黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上。肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤下。寒熱并用，使其水火相濟。陽和湯方釋：重用熟地滋補陰血，填精益髓；鹿角膠補腎助陽為君藥。肉桂、姜炭溫陽散寒通血脈為臣藥。麻黃散體表之寒凝；白芥子祛皮里膜外之痰濕為佐藥。生甘草解毒調(diào)和諸藥為使藥。

提高止悸療效，宜輔佐四法：①清心利尿（心與小腸相表里）—導赤散、石韋散、小薊飲子諸方化裁而清心。②寧心安神（心主神明）—天王補心丹、朱砂安神丸、柏子養(yǎng)心丸、酸棗仁湯諸方化裁。③散劑常服。西洋參粉、三七粉、琥珀粉、冬蟲夏草粉、黃芪粉等研末裝入膠囊服用。④常用中成藥：穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等。（四）胸痹心衰治療1、辨證論治證型：心腎陽衰治法：“開鬼門，潔凈腑”—溫陽利水方藥：真武湯（茯苓、附子、白芍、白術(shù)、干姜）破格救心湯（附子、干姜、炙甘草、紅參、山萸肉、生龍骨、生牡蠣、活磁石、麝香）破格救心湯方釋：“四逆湯”（附子、干姜、炙甘草）回陽救逆；人參大補元氣，滋陰和陽，益氣生津；化裁“來復湯”（山萸肉、生龍牡、活磁石、麝香）收斂將散之人身的陰陽氣血。劑量：附子：30g～60g、炙甘草30g～60g、人參10g～30g、山萸肉30g～60g、麝香0.5g附子：強心主將。心衰患者五臟六腑表里三焦被重重陰寒所困，陽回則生，陽去則死。破格重用附子純陽之品的大辛大熱之性，以雷霆萬鈞之力，斬關(guān)奪門，破陰回陽，救垂危之命。炙甘草：甘草可解附子劇毒，蜜炙后有扶正作用。甘草劑量與附子劑量相同，可抑制附子毒性。山萸肉：為救脫第一要藥，救脫之功尤甚參、芪。收斂元氣，固澀止脫，通利九竅，流通血脈。斂正氣而不斂邪氣。麝香：急救醒腦，開中有補，有斬關(guān)奪門，辟穢開竅之功。

2、針灸宣肺利水：列缺、合谷、尺澤、陰陵泉、肺腧、三焦俞，針刺法。溫陽利水：足三里、三陰交、復溜、水分、脾俞、腎俞，艾灸法。耳針埋豆：肺、脾、腎、膀胱、三焦、皮質(zhì)下。外敷神闕穴：田螺6個、蒜瓣3個、生苡仁6克、車前子10克、葶藶子5克，共研末調(diào)成餅，晚敷晨除。食療：烏鯉魚一條洗凈剖腹，腹中填入赤小豆、桑白皮、茯苓煮湯喝并食魚肉。（五）：胸痹心厥中醫(yī)配合治療證型：急者已痰瘀阻絡(luò)為主，緩者以氣陰兩虛為主。方藥：三參飲加味。補氣（西洋參或生曬參10克），祛痰（苦參10克）化瘀（丹參30克）。祛痰可配伍選用：全栝樓30克、薤白10克、膽星10克、萊菔子15克、天竺黃10克、竹茹10克?；隹膳湮檫x用：丹皮、赤芍、紅花、川芎、澤蘭、蘇木各10克、水蛭5克。心厥止痛為要務(wù)：復方丹參滴丸或速效救心丸等。針刺膻中、神門、三陰交等穴位輔助止痛。心厥通腑為取效保證：投潤腸藥，保持大便通暢。據(jù)證選用菊花、當歸各15克，肉蓯蓉、桃仁、萊菔子、大腹皮、制大黃各10克，草決明、全栝樓各30克。心厥心源性休克分清脫證或閉證脫證—氣脫亡陽—回陽救逆：參附注射液100ml靜滴或10～20ml注射。湯劑重用獨參湯或四逆湯，參類200克以上濃煎鼻飼或灌腸。艾灸神闕、內(nèi)關(guān)、足三里。閉證—痰瘀蒙竅—醒腦開竅：醒腦靜注射液40～60ml稀釋靜滴。湯劑重用導痰湯（膽星、天竺黃、竹瀝水、全栝樓、萊菔子、石菖蒲、制大黃、牛黃）針刺人中、內(nèi)關(guān)、太沖。（六）、胸痹心痛恢復期調(diào)理重視中醫(yī)六條“養(yǎng)生之道”，可有效康復，預防復發(fā)。1、養(yǎng)神為本道、佛、儒、醫(yī)諸家皆主張養(yǎng)生之本在于養(yǎng)神?！熬駜?nèi)守，病安從來”養(yǎng)神務(wù)除“六害”：名利、聲色、貨財、滋味、狂妄、嫉妒。以德養(yǎng)心，以理收心，遇事制怒，豁達明快，無憂無慮，胸痹心痛發(fā)作即可明顯減輕。神怡開朗，樂觀知足是養(yǎng)生第一要素。2、膳食合理提倡“三多三少”。三多即蛋白質(zhì)多、維生素多、纖維素多。三少即糖類少、咸鹽少、脂肪少。多食苦瓜、黃瓜、冬瓜、西瓜、大蒜、洋蔥、綠豆、黃豆及豆制品，鮮魚、瘦肉、玉米油等。掌握“早飯宜好，午飯宜飽，晚飯宜少”原則?！昂谩奔淳殲橹?，注重質(zhì)量；“飽”即適量但不過量；“少”即清淡充饑，少動再睡?！八幫酢睂O思邈云：“飽食即臥，乃生百病”。食后養(yǎng)生三法：摩腹、散步和漱口。3、起居有?！皠谝萁Y(jié)合，規(guī)律作息”按“生物鐘”順序運轉(zhuǎn)。“日入而息，充足睡眠”。提倡“子午覺”：子時即深夜0點至四點，午時即中午12點至