血液系統(tǒng)疾病-課件

血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題

ManagingcriticallyIllhematologypatients:Timetothinkdifferently張鈺劉啟發(fā)南方醫(yī)院血液科血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題

Managingcritic1血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題，criticallyillhematology

——器官功能障礙的直接支持治療，與ICU?？漆t(yī)師的溝通肺——呼吸支持白細(xì)胞肺瘀滯白血病胸膜侵犯重癥肺炎肺泡出血蛋白沉積/淀粉變性心——導(dǎo)管監(jiān)測心功能不全肺動脈高壓腎——替代治療急性腎損傷腎功能不全失代償嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重酸中毒腦——監(jiān)測支持顱內(nèi)出血代謝腦病周圍/脊髓損害肝——替代治療肝衰竭膿毒癥——系統(tǒng)支持復(fù)雜混合感染去除循環(huán)抗體——血漿置換TTP病種分布造血干細(xì)胞移植患者惡性血液病非惡性血液病病因分布重癥感染臟器浸潤出血/血栓腎替代循環(huán)抗體血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題，criticallyillh重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題——與血液?？漆t(yī)師的溝通貧血血小板減少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的風(fēng)險輸血相關(guān)血液組分適應(yīng)癥/目標(biāo)值用法風(fēng)險血漿置換重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題——與血液專科醫(yī)師的溝通貧血血小板減少血液科轉(zhuǎn)ICU分析——檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-201710年轉(zhuǎn)ICU共61例數(shù)量變化病種分布病因分析轉(zhuǎn)歸情況卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU分析——檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析——近三年持續(xù)增長卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析——近三年持續(xù)增長卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)——惡性血液病占91.8%卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)——惡性血液病占91.8%血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析——各種感染所占比例為82%，移植后患者占1/3卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析——各種感染所占比例為82%，移植后患血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施——機(jī)械通氣占85%卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施——機(jī)械通氣占85%卜聲鏑大夫血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——除APL，在院生存不到30%卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——除APL，在院生存不到30%卜聲鏑血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸典型病例分享救治成功病例典型病例分享救治成功病例11典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎周××，男，34歲，因發(fā)熱半月、發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2016-5-9入院血常規(guī)：WBC24.40G/L，Neu2.32G/L,Hb133g/L，Plt33G/L。診斷：急性淋巴細(xì)胞白血?。╟om-B，P16基因缺失陽性，BCR/ABL融合基因陽性，復(fù)雜核型）2016年5月9給予地塞米松預(yù)治療，5月13日開始予VDLP誘導(dǎo)，5-17加用達(dá)沙替尼?；熃Y(jié)束后第6天（2016年6月16日）患者發(fā)熱、腹瀉，當(dāng)日血常規(guī)提示W(wǎng)BC4.94×10^9/L，NEU%62.4%，Hb79g/L，PLT91×10^9/L。CRP49.8mgL。PCT1.89ng/ml。給予美羅培南、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，癥狀加重。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CM典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016年6月22日患者出現(xiàn)胸悶、氣促，伴干咳，監(jiān)測指尖血氧下降為90%，查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。胸片檢查提示兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以雙下肺明顯，考慮為雙肺炎癥。診斷肺部感染并心功能不全，予高流量給氧、解痙平喘、利尿、強(qiáng)心等治療，改為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗真菌治療?；颊甙Y狀無改善，持續(xù)低氧血癥，高流量給氧（20L/min）情況下SPO2波動在93%-95%之間，血氣分析提示I型呼吸衰竭郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CM典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎于2016年6月24日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)測血氣分析提示pO257mmHg，氧合指數(shù)72mmHg，予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗感染，加強(qiáng)對癥支持等治療，氧合無改善，2016年6月29日復(fù)查胸片肺部病灶較前無改善2016年6月27日查血巨細(xì)胞病毒定量FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB2016年7月1日帶呼吸機(jī)外出行胸部CT提示：雙肺多斑片狀密度增高影，邊緣模糊，病變以雙下肺為著；部分實變，以右肺下葉為著。雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016-7-1行纖支鏡并肺泡灌洗液查CMVDNA陽性，同時血CMV仍陽性。診斷巨細(xì)胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韋抗病毒、人免疫球蛋白等治療?；颊哐鹾锨闆r逐漸好轉(zhuǎn)，于2016年7月8日停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回血液科。轉(zhuǎn)回后繼續(xù)予更昔洛韋抗病毒治療。2016年7月13日復(fù)查胸部CT示：雙肺彌漫性炎癥，部分實變，范圍較前明顯縮??；雙側(cè)胸腔積液已吸收，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016年7月14日再次給予達(dá)沙替尼靶向治療原發(fā)病。2016年7月11日復(fù)查骨穿示CR。FCM查MRD陰性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量陰性。2016年7月12日、7月15日兩次復(fù)查HCMVDNA轉(zhuǎn)陰。2016年7月22日改為更昔洛韋口服并給予出院。2016年10月11日復(fù)查胸部CT雙肺散在少許斑片狀、條索狀密度增高影，較前明顯吸收，密度減度。此后多次監(jiān)測骨髓提示患者持續(xù)分子生物學(xué)緩解，并按照計劃完成ALL治療，2017-4行自體造血干細(xì)胞移植，移植后達(dá)沙替尼維持治療。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎2017-9-5因下肢酸痛再次住院治療中發(fā)現(xiàn)CMV血癥，腹瀉，血便，9-18發(fā)熱，胸悶，氣促進(jìn)行性進(jìn)展氣管插管機(jī)械通氣,因經(jīng)濟(jì)原因未能轉(zhuǎn)ICU,肺部影像改善，1周后死亡死因：重癥肺炎（CMV,EBV,鮑曼，銅綠）CMV、EBV再激活，達(dá)沙替尼可能郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CM典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎經(jīng)驗教訓(xùn)早期識別高?；颊叩腃MV感染評估移植患者達(dá)沙替尼治療患者，CMV再激活可能及時支持抗病毒治療ARF的處理盡早插管盡早轉(zhuǎn)ICU混合感染的處理診斷所需影像CMV血癥呼吸道分泌物病原典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CM典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥男，61歲，因反復(fù)皮膚瘀斑3月，于2017-5-4下午急診入院。2017-05-01外院就診，查血常規(guī)示：WBC48.19×10^9/L，HGB76g/L，PLT26×10^9/L，纖維蛋白原1.04g/L，為行進(jìn)一步治療就診于我院急診科，查骨髓涂片示AML-M3。遂急診收治我科。入院后急查：血常規(guī)：WBC74.46×10^9/L，NEU66.19×10^9/L，HGB79g/L，PLT33×10^9/L。凝血：PT13.2秒，APTT25.4秒，F(xiàn)DP72.3μg/mL，3P(+)。FISH查PML/RARa融合基因陽性經(jīng)MICM檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǜ呶＝M）郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜d12345678910111213141516171819202122232425262728293031ATRA30mgIDA10mgATO10mgDex10mg舒+伏呼吸困難、咯血痰、持續(xù)低氧血癥、II型呼吸衰竭、心功能不全，轉(zhuǎn)ICU氣管插管并持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣Hu20mg頻發(fā)室早QT延長美平+米卡美平+替考+米替考+多西環(huán)素+舒+米脫機(jī)轉(zhuǎn)回血液科，繼續(xù)抗感染阿奇、伏立p.o反復(fù)多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動桿菌5mgBM:CR61歲，男性，WBC74.46G/L,纖溶亢進(jìn)，誘導(dǎo)治療，分化綜合癥，重癥肺炎典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥郭緒濤大夫整理d1234520典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥5月4日胸片示雙肺大致正常5月7日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以兩下肺明顯5月8日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，兩肺病灶較前范圍增大，密度增高，雙肺病灶呈以肺門為中心對稱性分布5月24日胸片示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜疑似APL緊急診療流程→救治成功關(guān)鍵！口服ATRA臥床預(yù)防出血特別關(guān)注體征神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛，嘔吐）心肺（呼吸困難/低氧）出血體征（淺表，深部）床邊檢查心電圖胸部X線檢查B超急診送檢急診血常規(guī)/肝腎功能/生化急診凝血4項，F(xiàn)DP,D二聚體即刻外周血涂片送形態(tài)學(xué)，POX染色，AKP急診PML/RARa(外周血或骨髓，通常24h結(jié)果）即刻口服ATRA;即刻外周血涂片診斷；急診完成相關(guān)評估盡早確定診斷盡早開始預(yù)防分化綜合癥疑似APL緊急診療流程→救治成功關(guān)鍵！口服ATRA臥床預(yù)防出確定APL后診療流程→救治成功保障！依據(jù)血象的危險分層低/中危組：誘導(dǎo)治療前外周血WBC≤10×109/L低危組：PLT＞40×109/L中危組：PLT≤40×109/L。高危組：誘導(dǎo)前外周血WBC＞10×109/L依據(jù)危險分層的治療方案低/中危組：ATRA+柔紅霉素（DNR）或去甲氧柔紅霉素（IDA）；ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物；ATRA+亞砷酸或口服砷劑雙誘導(dǎo)治療高危組：ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物±阿糖胞苷（Ara-C）中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版確定APL后診療流程→救治成功保障！依據(jù)血象的危險分層低/中分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治療與WBC持續(xù)增長有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出10-20mg地塞米松/日至少1周，指南推薦2周密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)及胸部體征必要時停用ATRA或亞砷酸或者減量不推薦白細(xì)胞分離。充分水化，盡早化療。出現(xiàn)呼吸衰竭盡早轉(zhuǎn)ICU呼吸支持輸注單采血小板以維持PLT≥30×109/L輸注纖維蛋白原維持Fg＞1500mg/L，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測FDP,必要時可抗纖溶治療（非指南推薦）如有器官大出血，可應(yīng)用重組人凝血因子Ⅶ中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治Changesinadmissionpolicies:轉(zhuǎn)ICU越多，生存率越高

MoreICUadmissions,increasedsurvival，GrrrOH-af?liatedcentersIntensiveCareMed2014;40:1106–14TemporaltrendsinsurvivalofsepticshockinpatientswithcancermanagedinGrrrOH-af?liatedcenters.Hospitalmortalityin1004patientswithARDSmanagedinGrrrOH-af?liatedcentersaccordingtoperiodofintensivecareunitadmissionGrrrOH，GroupedeRechercheRespiratoireenRéanimationOnco-Hématologique.不同時期在院生存率不同年代在院死亡率Changesinadmissionpolicies:DelayedadmissiontotheICUisassociatedwithlowersurvival——轉(zhuǎn)ICU越早，生存越好HospitalmortalityinpatientswithdelayedICUadmission.LenglinéparedpatientswithacutemyeloidleukemiaadmittedtotheICUwithorwithoutorgandysfunctionandfoundadifferenceof1dayintimetoICUadmission.Sparedmortalityin199patientsadmittedtotheICU0.5hvs.4.7haftertheonsetofshock.AparedtimefromhospitaltoICUadmissionin1011unselectedpatientswithhematologicalmalignancies.Mokartetal.andDeMparedtimefromhospitaltoICUadmissioninpatientswithacuterespiratoryfailureorsepticshockfrompneumonia,respectively.DelayedadmissiontotheICUi血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF:早期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪個改善預(yù)后？——可能需要盡早插管lymphoid(n=162,42.6%)ormyeloid(n=141,37.1%)diseases.ARFetiologies:pulmonaryinfections(n=161,43%),malignantiniltration(n=65,17%)orcardiacpulmonaryedema(n=40,10%).Mechanicalventilationwasultimatelyneededin94(24.7%)patients,within3[2–5]daysofICUadmission.Hospitalmortalitywas32%(123deaths).AtICUadmission,142patientsreceivedfirst?linenoninvasiveventilation(NIV),whereas238receivedoxygenonly.Fifty?fivepatientsineachgroup(NIVoroxygenonly)werematchedaccordingthepropensityscore.NIVwasnotassociatedwithdecreasedhospitalmortality[OR1.5(0.62–3.65)].Conclusions:Inhematologypatientswithacuterespiratoryfailure,initialtreatmentwithNIVdidnotimprovesurvivalcomparedtooxygenonly.Lemialeetal.Ann.IntensiveCare(2015)5:28血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF:早期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪ICU免疫功能低下患者合并ARF,NIVvsOT,JAMARCT結(jié)果

——不降低28天死亡率JAMA.

2015Oct27;314(16):1711-9.doi:10.1001/jama.2015.12402.ProbabilityofSurvivalatDay28Probabilityofsurvivalandsubgroupanalysesoftheriskofday-28mortalityKaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofday-28mortalityinimmunocompromisedpatientswithacuterespiratoryfailurereceivingeitherearlynoninvasiveventilationoroxygenonly.Statisticaltestusedthelog-ranktest.FlowofParticipantsThroughStudyaThereasonsfortheexclusionwerenotavailableinallcenters.ConclusionsAmongimmunocompromisedpatientsadmittedtotheICUwithhypoxemicacuterespiratoryfailure,earlynoninvasiveventilationcomparedwithoxygentherapyalonedidnotreduce28-daymortality.However,studypowerwaslimited.ICU免疫功能低下患者合并ARF,NIVvsOT,JHematologypatientsadmittedtotheICUrespiratoryfailure:Noninvasivemechanicalventilation(NIMV)orMV?——解決誘發(fā)ARF的病因是關(guān)鍵！TheEMEHUstudywasperformedin34ICUsinSpain.AllthehematologypatientsadmittedtooneoftheparticipatingICUsfromJune2007toSeptember2008,450patients,300requiredventilatorysupport.(67%)AdiagnosisofcongestiveheartfailureandtheinitialuseofNIMVsignificantlyimprovedsurvivalAPACHEIIscore,allogeneictransplantation,andNIMVfailureincreasedtheriskofdeath.TheriskfactorsassociatedwithNIMVsuccesswereage,congestiveheartfailure,andbacteremia.PatientswithNIMVfailureexperiencedamoresevererespiratoryimpairmentthandidthoseelectivelyintubated.CriticalCare201216:R133ConclusionsNIMVimprovestheoutcomeofhematologypatientswithrespiratoryinsufficiency,butNIMVfailuremayhavetheoppositeeffect.AcarefulselectionofpatientswithrapidlyreversiblecausesofrespiratoryfailuremayincreaseNIMVsuccess.Hematologypatientsadmittedt惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率Contejeanetal.Ann.IntensiveCare(2016)6:102exclusiveetiologicalcategorieshospitalmortalityrates（%）pneumonia(44.4%)40non?infectiousdiagnoses(32.6%)35opportunisticinfection(10.1%)55undetermined(12.9%)59Multivariableanalysis,factorsassociatedwithhospitalmortalityinvasivepulmonaryaspergillosis(OR7.57(95%CI3.06–21.62);p<0.005),useofinvasivemechanicalventilation(OR1.65(95%CI1.07–2.55);p=0.02),aSOFAscore>7(OR3.32(95%CI2.15–5.15);p<0.005)anundeterminedARFetiology(OR2.92(95%CI1.71–5.07);p<0.005).Conclusions:InpatientswithhematologicalmalignanciesandARF,upto13%remainwithundeterminedARFetiologydespitecomprehensivediagnosticworkup.UndeterminedARFetiologyisindependentlyassociatedwithhospitalmortality.Studiestoguidesecond?linediagnosticstrategiesarewarranted.惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率CoICU惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：多因素分析：MV,UD,SOFA>7,IPA影響在院生存Contejeanetal.Ann.IntensiveCare(2016)6:102ICU惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：多因素分析：MV,Survivalof

patients

withhematologicalmalignancyadmittedtotheintensivecareunit:prognosticfactorsandoutcomecomparedtounselectedmedicalintensivecareunitadmissions,aparallelgroupstudy.147例配對研究，惡性血液病與非血液系統(tǒng)疾病比較，5個非專科ICU多因素分析影響轉(zhuǎn)歸的獨立預(yù)后因素惡性血液病年齡機(jī)械通氣APACHEII評分惡性血液病患者有更差轉(zhuǎn)歸在院生存率：27%vs.56%;p<0.0016個月生存及1年生存分別為：21%，18%培養(yǎng)證實的感染，年齡，機(jī)械通氣及正性肌力藥物不影響轉(zhuǎn)歸血液疾病本身因素如診斷，粒缺，緩解狀態(tài)，是否SCT，疾病嚴(yán)重程度，診斷到轉(zhuǎn)科時間不影響最終轉(zhuǎn)歸LeukLymphoma.

2012Feb;53(2):282-8.Survivalof

patients

withhemaICU收治什么病人，不收治什么病人，何時轉(zhuǎn)出第十六條重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。第十七條下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。第十八條重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應(yīng)及時提供會診。

重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號ICU收治什么病人，不收治什么病人，何時轉(zhuǎn)出第十六條重癥醫(yī)Tenpatientsubgroupsunlikelytobene?tfromICUmanagementAzoulayE,etal,ManagingcriticallyIllhematologypatients:Timetothinkdifferently,BloodRev(2015),/10.1016/j.blre.2015.04.002第十七條下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

——重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號TenpatientsubgroupsunlikelyTheABCDEmanagementrulesforcriticallyillcancerpatientsandNewstrategiesofICUadmissionIntensiveCareMed(2017)43:1366–1382TheABCDEmanagementrulesforImportantquestionsregardingtheICUmanagementofcriticallyillpatientswithhematologicalmalignancies——危重惡性血液病人ICU管理的重要問題有確鑿的證據(jù)證明ICU患者提供長期的生存利益嗎？死亡率的差異歸因于轉(zhuǎn)ICU時機(jī)？有血液科醫(yī)生？每年收治容量？死亡率的差異歸因于治療的強(qiáng)度變化？不恰當(dāng)?shù)难舆t治療？拖延轉(zhuǎn)科？哪些因素會導(dǎo)致ICU延遲入院（例如，醫(yī)療準(zhǔn)入、疾病的緊急性和嚴(yán)重性、最初進(jìn)入的病房和急診室、病房不適當(dāng)?shù)闹С中灾委煟?？新診斷存在高風(fēng)險的惡性血液病患者（急性呼吸衰竭，急性腎損傷，或心臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）初始誘導(dǎo)化療在IUC還是在血液科病房？什么樣的選擇標(biāo)準(zhǔn)是用于ICU科轉(zhuǎn)診？分流準(zhǔn)則用于重癥監(jiān)護(hù)的有效性如何？早期轉(zhuǎn)入ICU干預(yù)可以通過預(yù)防器官功能障礙的進(jìn)展來優(yōu)化生存和疾病控制嗎？完整劑量化療的可行性？侵入性和非侵入性干預(yù)的最佳位置是什么？無創(chuàng)通氣vs有創(chuàng)通氣？對于可能在ICU無法獲益的患者人群（例如，異基因骨髓移植后移植物抗宿主病，侵襲性肺曲霉病或需要機(jī)械通氣）什么是最好的ICU管理策略？Importantquestionsregarding結(jié)語——未來合作方向

TheICUasacollaborativediagnostic,therapeutic,andsafetyplatform準(zhǔn)確把握轉(zhuǎn)ICU的時機(jī)——器官功能障礙的直接支持治療有預(yù)見性綜合評分系統(tǒng)ICU是治愈并非姑息權(quán)衡利與弊——判定可能轉(zhuǎn)歸費用倫理成立重癥醫(yī)學(xué)H亞?？平㈤L效交流合作機(jī)制直接，緊密交流與合作結(jié)語——未來合作方向

TheICUasacollabCloseandforthrightcollaborationwithhematologistsismandatory.

直接密切的合作是必須的Thepatientshavetwosimultaneousneeds：Immediatesupportivetreatmentfororgandysfunctions,whichisavailableonlyinICUsControlofthehematologicalmalignanciesanditscomplicationsincludingdrug-relatedtoxicitiesIntensiveCareMed2014;40:1106–14感謝ICU對血液科多年來的理解，支持，關(guān)照!愿更多血液病患者經(jīng)ICU妙手回春！Closeandforthrightcollabora38血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題

ManagingcriticallyIllhematologypatients:Timetothinkdifferently張鈺劉啟發(fā)南方醫(yī)院血液科血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題

Managingcritic39血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題，criticallyillhematology

——器官功能障礙的直接支持治療，與ICU?？漆t(yī)師的溝通肺——呼吸支持白細(xì)胞肺瘀滯白血病胸膜侵犯重癥肺炎肺泡出血蛋白沉積/淀粉變性心——導(dǎo)管監(jiān)測心功能不全肺動脈高壓腎——替代治療急性腎損傷腎功能不全失代償嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重酸中毒腦——監(jiān)測支持顱內(nèi)出血代謝腦病周圍/脊髓損害肝——替代治療肝衰竭膿毒癥——系統(tǒng)支持復(fù)雜混合感染去除循環(huán)抗體——血漿置換TTP病種分布造血干細(xì)胞移植患者惡性血液病非惡性血液病病因分布重癥感染臟器浸潤出血/血栓腎替代循環(huán)抗體血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題，criticallyillh重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題——與血液?？漆t(yī)師的溝通貧血血小板減少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的風(fēng)險輸血相關(guān)血液組分適應(yīng)癥/目標(biāo)值用法風(fēng)險血漿置換重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題——與血液?？漆t(yī)師的溝通貧血血小板減少血液科轉(zhuǎn)ICU分析——檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-201710年轉(zhuǎn)ICU共61例數(shù)量變化病種分布病因分析轉(zhuǎn)歸情況卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU分析——檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析——近三年持續(xù)增長卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析——近三年持續(xù)增長卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)——惡性血液病占91.8%卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)——惡性血液病占91.8%血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析——各種感染所占比例為82%，移植后患者占1/3卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析——各種感染所占比例為82%，移植后患血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施——機(jī)械通氣占85%卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施——機(jī)械通氣占85%卜聲鏑大夫血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——除APL，在院生存不到30%卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——除APL，在院生存不到30%卜聲鏑血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析——原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸典型病例分享救治成功病例典型病例分享救治成功病例49典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎周××，男，34歲，因發(fā)熱半月、發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2016-5-9入院血常規(guī)：WBC24.40G/L，Neu2.32G/L,Hb133g/L，Plt33G/L。診斷：急性淋巴細(xì)胞白血?。╟om-B，P16基因缺失陽性，BCR/ABL融合基因陽性，復(fù)雜核型）2016年5月9給予地塞米松預(yù)治療，5月13日開始予VDLP誘導(dǎo)，5-17加用達(dá)沙替尼?；熃Y(jié)束后第6天（2016年6月16日）患者發(fā)熱、腹瀉，當(dāng)日血常規(guī)提示W(wǎng)BC4.94×10^9/L，NEU%62.4%，Hb79g/L，PLT91×10^9/L。CRP49.8mgL。PCT1.89ng/ml。給予美羅培南、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，癥狀加重。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CM典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016年6月22日患者出現(xiàn)胸悶、氣促，伴干咳，監(jiān)測指尖血氧下降為90%，查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。胸片檢查提示兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以雙下肺明顯，考慮為雙肺炎癥。診斷肺部感染并心功能不全，予高流量給氧、解痙平喘、利尿、強(qiáng)心等治療，改為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗真菌治療?；颊甙Y狀無改善，持續(xù)低氧血癥，高流量給氧（20L/min）情況下SPO2波動在93%-95%之間，血氣分析提示I型呼吸衰竭郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎于2016年6月24日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)測血氣分析提示pO257mmHg，氧合指數(shù)72mmHg，予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗感染，加強(qiáng)對癥支持等治療，氧合無改善，2016年6月29日復(fù)查胸片肺部病灶較前無改善2016年6月27日查血巨細(xì)胞病毒定量FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB2016年7月1日帶呼吸機(jī)外出行胸部CT提示：雙肺多斑片狀密度增高影，邊緣模糊，病變以雙下肺為著；部分實變，以右肺下葉為著。雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016-7-1行纖支鏡并肺泡灌洗液查CMVDNA陽性，同時血CMV仍陽性。診斷巨細(xì)胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韋抗病毒、人免疫球蛋白等治療?；颊哐鹾锨闆r逐漸好轉(zhuǎn)，于2016年7月8日停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回血液科。轉(zhuǎn)回后繼續(xù)予更昔洛韋抗病毒治療。2016年7月13日復(fù)查胸部CT示：雙肺彌漫性炎癥，部分實變，范圍較前明顯縮??；雙側(cè)胸腔積液已吸收，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016年7月14日再次給予達(dá)沙替尼靶向治療原發(fā)病。2016年7月11日復(fù)查骨穿示CR。FCM查MRD陰性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量陰性。2016年7月12日、7月15日兩次復(fù)查HCMVDNA轉(zhuǎn)陰。2016年7月22日改為更昔洛韋口服并給予出院。2016年10月11日復(fù)查胸部CT雙肺散在少許斑片狀、條索狀密度增高影，較前明顯吸收，密度減度。此后多次監(jiān)測骨髓提示患者持續(xù)分子生物學(xué)緩解，并按照計劃完成ALL治療，2017-4行自體造血干細(xì)胞移植，移植后達(dá)沙替尼維持治療。郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎2017-9-5因下肢酸痛再次住院治療中發(fā)現(xiàn)CMV血癥，腹瀉，血便，9-18發(fā)熱，胸悶，氣促進(jìn)行性進(jìn)展氣管插管機(jī)械通氣,因經(jīng)濟(jì)原因未能轉(zhuǎn)ICU,肺部影像改善，1周后死亡死因：重癥肺炎（CMV,EBV,鮑曼，銅綠）CMV、EBV再激活，達(dá)沙替尼可能郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE1

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ph+ALL并ARF,CMV肺炎經(jīng)驗教訓(xùn)早期識別高?；颊叩腃MV感染評估移植患者達(dá)沙替尼治療患者，CMV再激活可能及時支持抗病毒治療ARF的處理盡早插管盡早轉(zhuǎn)ICU混合感染的處理診斷所需影像CMV血癥呼吸道分泌物病原典型病例分享——CASE1

ph+ALL并ARF,CM典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥男，61歲，因反復(fù)皮膚瘀斑3月，于2017-5-4下午急診入院。2017-05-01外院就診，查血常規(guī)示：WBC48.19×10^9/L，HGB76g/L，PLT26×10^9/L，纖維蛋白原1.04g/L，為行進(jìn)一步治療就診于我院急診科，查骨髓涂片示AML-M3。遂急診收治我科。入院后急查：血常規(guī)：WBC74.46×10^9/L，NEU66.19×10^9/L，HGB79g/L，PLT33×10^9/L。凝血：PT13.2秒，APTT25.4秒，F(xiàn)DP72.3μg/mL，3P(+)。FISH查PML/RARa融合基因陽性經(jīng)MICM檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǜ呶＝M）郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜d12345678910111213141516171819202122232425262728293031ATRA30mgIDA10mgATO10mgDex10mg舒+伏呼吸困難、咯血痰、持續(xù)低氧血癥、II型呼吸衰竭、心功能不全，轉(zhuǎn)ICU氣管插管并持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣Hu20mg頻發(fā)室早QT延長美平+米卡美平+替考+米替考+多西環(huán)素+舒+米脫機(jī)轉(zhuǎn)回血液科，繼續(xù)抗感染阿奇、伏立p.o反復(fù)多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動桿菌5mgBM:CR61歲，男性，WBC74.46G/L,纖溶亢進(jìn)，誘導(dǎo)治療，分化綜合癥，重癥肺炎典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥郭緒濤大夫整理d1234558典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜合癥5月4日胸片示雙肺大致正常5月7日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以兩下肺明顯5月8日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，兩肺病灶較前范圍增大，密度增高，雙肺病灶呈以肺門為中心對稱性分布5月24日胸片示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)郭緒濤大夫整理典型病例分享——CASE2

APL高危組并ARF,分化綜疑似APL緊急診療流程→救治成功關(guān)鍵！口服ATRA臥床預(yù)防出血特別關(guān)注體征神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛，嘔吐）心肺（呼吸困難/低氧）出血體征（淺表，深部）床邊檢查心電圖胸部X線檢查B超急診送檢急診血常規(guī)/肝腎功能/生化急診凝血4項，F(xiàn)DP,D二聚體即刻外周血涂片送形態(tài)學(xué)，POX染色，AKP急診PML/RARa(外周血或骨髓，通常24h結(jié)果）即刻口服ATRA;即刻外周血涂片診斷；急診完成相關(guān)評估盡早確定診斷盡早開始預(yù)防分化綜合癥疑似APL緊急診療流程→救治成功關(guān)鍵！口服ATRA臥床預(yù)防出確定APL后診療流程→救治成功保障！依據(jù)血象的危險分層低/中危組：誘導(dǎo)治療前外周血WBC≤10×109/L低危組：PLT＞40×109/L中危組：PLT≤40×109/L。高危組：誘導(dǎo)前外周血WBC＞10×109/L依據(jù)危險分層的治療方案低/中危組：ATRA+柔紅霉素（DNR）或去甲氧柔紅霉素（IDA）；ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物；ATRA+亞砷酸或口服砷劑雙誘導(dǎo)治療高危組：ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物ATRA+蒽環(huán)類藥物±阿糖胞苷（Ara-C）中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版確定APL后診療流程→救治成功保障！依據(jù)血象的危險分層低/中分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治療與WBC持續(xù)增長有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出10-20mg地塞米松/日至少1周，指南推薦2周密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)及胸部體征必要時停用ATRA或亞砷酸或者減量不推薦白細(xì)胞分離。充分水化，盡早化療。出現(xiàn)呼吸衰竭盡早轉(zhuǎn)ICU呼吸支持輸注單采血小板以維持PLT≥30×109/L輸注纖維蛋白原維持Fg＞1500mg/L，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測FDP,必要時可抗纖溶治療（非指南推薦）如有器官大出血，可應(yīng)用重組人凝血因子Ⅶ中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治Changesinadmissionpolicies:轉(zhuǎn)ICU越多，生存率越高

MoreICUadmissions,increasedsurvival，GrrrOH-af?liatedcentersIntensiveCareMed2014;40:1106–14TemporaltrendsinsurvivalofsepticshockinpatientswithcancermanagedinGrrrOH-af?liatedcenters.Hospitalmortalityin1004patientswithARDSmanagedinGrrrOH-af?liatedcentersaccordingtoperiodofintensivecareunitadmissionGrrrOH，GroupedeRechercheRespiratoireenRéanimationOnco-Hématologique.不同時期在院生存率不同年代在院死亡率Changesinadmissionpolicies:DelayedadmissiontotheICUisassociatedwithlowersurvival——轉(zhuǎn)ICU越早，生存越好HospitalmortalityinpatientswithdelayedICUadmission.LenglinéparedpatientswithacutemyeloidleukemiaadmittedtotheICUwithorwithoutorgandysfunctionandfoundadifferenceof1dayintimetoICUadmission.Sparedmortalityin199patientsadmittedtotheICU0.5hvs.4.7haftertheonsetofshock.AparedtimefromhospitaltoICUadmissionin1011unselectedpatientswithhematologicalmalignancies.Mokartetal.andDeMparedtimefromhospitaltoICUadmissioninpatientswithacuterespiratoryfailureorsepticshockfrompneumonia,respectively.DelayedadmissiontotheICUi血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF:早期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪個改善預(yù)后？——可能需要盡早插管lymphoid(n=162,42.6%)ormyeloid(n=141,37.1%)diseases.ARFetiologies:pulmonaryinfections(n=161,43%),malignantiniltration(n=65,17%)orcardiacpulmonaryedema(n=40,10%).Mechanicalventilationwasultimatelyneededin94(24.7%)patients,within3[2–5]daysofICUadmission.Hospitalmortalitywas32%(123deaths).AtICUadmission,142patientsreceivedfirst?linenoninvasiveventilation(NIV),whereas238receivedoxygenonly.Fifty?fivepatientsineachgroup(NIVoroxygenonly)werematchedaccordingthepropensityscore.NIVwasnotassociatedwithdecreasedhospitalmortality[OR1.5(0.62–3.65)].Conclusions:Inhematologypatientswithacuterespiratoryfailure,initialtreatmentwithNIVdidnotimprovesurvivalcomparedtooxygenonly.Lemialeetal.Ann.IntensiveCare(2015)5:28血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF:早期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪ICU免疫功能低下患者合并ARF,NIVvsOT,JAMARCT結(jié)果

——不降低28天死亡率JAMA.

2015Oct27;314(16):1711-9.doi:10.1001/jama.2015.12402.ProbabilityofSurvivalatDay28Probabilityofsurvivalandsubgroupanalysesoftheriskofday-28mortalityKaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofday-28mortalityinimmunocompromisedpatientswithacuterespiratoryfailurereceivingeitherearlynoninvasiveventilationoroxygenonly.Statisticaltestusedthelog-ranktest.FlowofParticipantsThroughStudyaThereasonsfortheexclusionwerenotavailableinallcenters.ConclusionsAmongimmunocompromisedpatientsadmittedtotheICUwithhypoxemicacuterespiratoryfailure,earlynoninvasiveventilationcomparedwithoxygentherapyalonedidnotreduce28-daymortality.However,studypowerwaslimited.ICU免疫功能低下患者合并ARF,NIVvsOT,JHematologypatientsadmittedtotheICUrespiratoryfailure:Noninvasivemechanicalventilation(NIMV)orMV?——解決誘發(fā)ARF的病因是關(guān)鍵！TheEMEHUstudywasperformedin34ICUsinSpain.AllthehematologypatientsadmittedtooneoftheparticipatingICUsfromJune2007toSeptember2008,450patients,300requiredventilatorysupport.(67%)AdiagnosisofcongestiveheartfailureandtheinitialuseofNIMVsignificantlyimprovedsurvivalAPACHEIIscore,allogeneictransplantation,andNIMVfailureincreasedtheriskofdeath.TheriskfactorsassociatedwithNIMVsuccesswereage,congestiveheartfailure,andbacteremia.PatientswithNIMVfailureexperiencedamoresevererespiratoryimpairmentthandidthoseelectivelyintubated.CriticalCare201216:R133ConclusionsNIMVimprovestheoutcomeofhematologypatientswithrespiratoryinsufficiency,butNIMVfailuremayhavetheoppositeeffect.AcarefulselectionofpatientswithrapidlyreversiblecausesofrespiratoryfailuremayincreaseNIMVsuccess.Hematologypatientsadmittedt惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率Contejeanetal.Ann.IntensiveCare(2016)6:102exclusiveetiologicalcategorieshospitalmortalityrates（%）pneumonia(44.4%)40non?infectiousdiagnoses(32.6%)35opportunisticinfection(10.1%)55undetermined(12.9%)59Multivariableanalysis,factorsassociatedwithhospitalmortalityinvasivepulmonaryaspergillosis(OR7.57(95%CI3.06–21.62);p<0.005),useofinvasivemechanicalventilation(OR1.65(95%CI1.07–2.55);p=0.02),aSOFAscore>7(OR3.32(95%CI2.15–5.15);p<0.005)anundeterminedARFetiology(OR2.92(95%CI1.71–5.07);p<0.005).Conclusions:InpatientswithhematologicalmalignanciesandARF,upto13%remainwithundeterminedARFetiologydespitecomprehensivediagnosticworkup.UndeterminedARFetiologyisindependentlyassociatedwithhospitalmortality.Studiestoguidesecond?linediagnosticstrategiesarewarranted.惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率CoICU惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：多因素分析：MV,UD,SOFA>7,IPA影響在院生存Contejeanetal.Ann.IntensiveCare(2016)6:102ICU惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：多因素分析：MV,Survivalof

patients

withhematologica