護(hù)理記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范1護(hù)理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止觀察本專科的、局部的，要對患者有全面觀察分析例如：意識障礙的病人：除記錄瞳孔、意識的變化，還應(yīng)記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護(hù)理措施1術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況22護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止2主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫(yī)護(hù)人員對患者病情發(fā)展、治療過程的觀察、分析、討論，提出的評價(jià)和判斷是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料主觀記錄客觀記錄記錄者對觀察到的患者有關(guān)資料、信息，綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述對患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、生命體征的實(shí)際狀況及數(shù)據(jù)的記錄何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？3護(hù)理記錄書寫規(guī)范主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫(yī)護(hù)人員對患者病情發(fā)展、3

護(hù)理報(bào)告書寫要點(diǎn)

重點(diǎn)提示

記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你所觀察到的

書寫原則：準(zhǔn)確完整，簡短扼要，字跡清楚，符合格式

記錄重點(diǎn)：能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程4護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理報(bào)告書寫要點(diǎn)

重點(diǎn)提示4護(hù)理記錄書寫規(guī)范4

護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn)

護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點(diǎn)，即護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄。5護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn)

5護(hù)理記錄書寫規(guī)范5

護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容

使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象。情緒特別不穩(wěn)定。意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。病人請假外出的時間、返回病房的時間。6護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容

使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀612能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治療護(hù)理過程護(hù)理記錄中應(yīng)反映的問題5能反映出實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理措施的效果3反映針對病情、患者狀況、采取修正護(hù)理措施的過程4能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程7護(hù)理記錄書寫規(guī)范12能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治7病情觀察的內(nèi)容患者或家屬主訴的患者的不適感覺觀察到、檢查到的患者的病情變化各種疾病的初期癥狀、合并癥各器官功能障礙的癥狀8護(hù)理記錄書寫規(guī)范病情觀察的內(nèi)容患者或家屬主訴的患者的不適感覺8護(hù)理記錄書寫規(guī)8護(hù)理記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)課件9補(bǔ)寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，時間具體到分鐘。記錄中寫明事情發(fā)生的時間或執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理活動的時間，而不是做記錄的時間10護(hù)理記錄書寫規(guī)范補(bǔ)寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應(yīng)10

首次護(hù)理護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

入院時間、入院方式、診斷主訴不適癥狀生命休征、檢查化驗(yàn)與護(hù)理有關(guān)的陽性指標(biāo)生活自理情況（包括異常情況或殘疾）護(hù)理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成11護(hù)理記錄書寫規(guī)范首次護(hù)理護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

入院時間、入院方式、診斷11飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者自訴中治療飲食，應(yīng)記錄給予的飲食指導(dǎo)，如為普食，則不必記錄12護(hù)理記錄書寫規(guī)范飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者自訴中治療飲食12心理狀況記錄有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄如：情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪心理狀況記錄否?客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評估和記錄13護(hù)理記錄書寫規(guī)范心理狀況記錄有異常心理狀況、心理狀況客觀記錄為主，記錄13護(hù)13

健康教育如何記錄？

對常規(guī)的宣教、可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目--科室必須備以上項(xiàng)目告知宣教的規(guī)范資料對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄。對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行**告知”。特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者家屬對宣教掌握情況。特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示、了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄14護(hù)理記錄書寫規(guī)范健康教育如何記錄？

對常規(guī)的宣教、可以不記錄具體內(nèi)容，只寫14需在本班內(nèi)完成的護(hù)理記錄新入院的患者。一級護(hù)理以上的患者。手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者術(shù)中的患者。有侵入性特殊檢查和治療的患者。有病情變化的患者15護(hù)理記錄書寫規(guī)范需在本班內(nèi)完成的護(hù)理記錄新入院的患者。15護(hù)理記錄書寫規(guī)范15

住院過程記錄包括的內(nèi)容添針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果主訴、發(fā)生變化的生命體征重要操作的告知，健康教育項(xiàng)目、效果16護(hù)理記錄書寫規(guī)范住院過程記錄包括的內(nèi)容添針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及16住院過程中護(hù)理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果。病情變化時患者的主訴。發(fā)生變化的生命體征。針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果。重要的健康教育內(nèi)容、效果。17護(hù)理記錄書寫規(guī)范住院過程中護(hù)理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的17每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄？1218護(hù)理記錄書寫規(guī)范每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄？1218護(hù)理記錄書寫規(guī)范18

如何書寫效果評價(jià)？

護(hù)理記錄中的效果評價(jià)，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。效果評價(jià)的主要依據(jù)是應(yīng)是客觀評價(jià)，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。禁忌用主觀判斷語言描述治療護(hù)理效果。19護(hù)理記錄書寫規(guī)范如何書寫效果評價(jià)？

護(hù)理記錄中的效果評價(jià)，主要是針對患者的19出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明出院的性質(zhì)。出院指導(dǎo)的內(nèi)容。特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。20護(hù)理記錄書寫規(guī)范出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明出院的性質(zhì)。20護(hù)理記錄書寫20患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題

應(yīng)記錄執(zhí)行的時間及采取的措施應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可寫“報(bào)告醫(yī)師，未給處置”有醫(yī)囑無醫(yī)囑21護(hù)理記錄書寫規(guī)范患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題

應(yīng)記錄執(zhí)行的時間及采取的21新規(guī)定更改體溫單..尿量：記錄方式更改為200ml／12h死亡時間：應(yīng)記錄為心跳呼吸停止的時間，不能記錄為搶救結(jié)束時間。呼吸記錄方式復(fù)印病歷時，護(hù)理文件可全程復(fù)印。護(hù)理記錄應(yīng)實(shí)點(diǎn)記錄，不能做總結(jié)回顧式書寫。費(fèi)用也可以做為復(fù)印保存的證據(jù)。護(hù)理文件的保存，不能泄露患者隱私。22護(hù)理記錄書寫規(guī)范新規(guī)定更改體溫單22護(hù)理記錄書寫規(guī)范22謝謝23護(hù)理記錄書寫規(guī)范謝謝23護(hù)理記錄書寫規(guī)范23護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范24護(hù)理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止觀察本?？频摹⒕植康?，要對患者有全面觀察分析例如：意識障礙的病人：除記錄瞳孔、意識的變化，還應(yīng)記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護(hù)理措施1術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況225護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄中的整體思維意識書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止25主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫(yī)護(hù)人員對患者病情發(fā)展、治療過程的觀察、分析、討論，提出的評價(jià)和判斷是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料主觀記錄客觀記錄記錄者對觀察到的患者有關(guān)資料、信息，綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述對患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、生命體征的實(shí)際狀況及數(shù)據(jù)的記錄何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？26護(hù)理記錄書寫規(guī)范主觀資料和客觀資料主觀資料客觀資料是醫(yī)護(hù)人員對患者病情發(fā)展、26

護(hù)理報(bào)告書寫要點(diǎn)

重點(diǎn)提示

記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你所觀察到的

書寫原則：準(zhǔn)確完整，簡短扼要，字跡清楚，符合格式

記錄重點(diǎn)：能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程27護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理報(bào)告書寫要點(diǎn)

重點(diǎn)提示4護(hù)理記錄書寫規(guī)范27

護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn)

護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點(diǎn)，即護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄。28護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn)

5護(hù)理記錄書寫規(guī)范28

護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容

使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象。情緒特別不穩(wěn)定。意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等。病人請假外出的時間、返回病房的時間。29護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容

使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀2912能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治療護(hù)理過程護(hù)理記錄中應(yīng)反映的問題5能反映出實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理措施的效果3反映針對病情、患者狀況、采取修正護(hù)理措施的過程4能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程30護(hù)理記錄書寫規(guī)范12能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料能反映出患者病情變化與治30病情觀察的內(nèi)容患者或家屬主訴的患者的不適感覺觀察到、檢查到的患者的病情變化各種疾病的初期癥狀、合并癥各器官功能障礙的癥狀31護(hù)理記錄書寫規(guī)范病情觀察的內(nèi)容患者或家屬主訴的患者的不適感覺8護(hù)理記錄書寫規(guī)31護(hù)理記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)課件32補(bǔ)寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，時間具體到分鐘。記錄中寫明事情發(fā)生的時間或執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理活動的時間，而不是做記錄的時間33護(hù)理記錄書寫規(guī)范補(bǔ)寫記錄的要求因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應(yīng)33

首次護(hù)理護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

入院時間、入院方式、診斷主訴不適癥狀生命休征、檢查化驗(yàn)與護(hù)理有關(guān)的陽性指標(biāo)生活自理情況（包括異常情況或殘疾）護(hù)理級別醫(yī)囑飲食要求治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果重要的告知項(xiàng)目、效果首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成34護(hù)理記錄書寫規(guī)范首次護(hù)理護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

入院時間、入院方式、診斷34飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者自訴中治療飲食，應(yīng)記錄給予的飲食指導(dǎo)，如為普食，則不必記錄35護(hù)理記錄書寫規(guī)范飲食問題如何記錄？

飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者自訴中治療飲食35心理狀況記錄有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄如：情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪心理狀況記錄否?客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評估和記錄36護(hù)理記錄書寫規(guī)范心理狀況記錄有異常心理狀況、心理狀況客觀記錄為主，記錄13護(hù)36

健康教育如何記錄？

對常規(guī)的宣教、可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目--科室必須備以上項(xiàng)目告知宣教的規(guī)范資料對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄。對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行**告知”。特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者家屬對宣教掌握情況。特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示、了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄37護(hù)理記錄書寫規(guī)范健康教育如何記錄？

對常規(guī)的宣教、可以不記錄具體內(nèi)容，只寫37需在本班內(nèi)完成的護(hù)理記錄新入院的患者。一級護(hù)理以上的患者。手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者術(shù)中的患者。有侵入性特殊檢查和治療的患者。有病情變化的患者38護(hù)理記錄書寫規(guī)范需在本班內(nèi)完成的護(hù)理記錄新入院的患者。15護(hù)理記錄書寫規(guī)范38

住院過程記錄包括的內(nèi)容添針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果主訴、發(fā)生變化的生命體征重要操作的告知，健康教育項(xiàng)目、效果39護(hù)理記錄書寫規(guī)范住院過程記錄包括的內(nèi)容添針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及39住院過程中護(hù)理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果。病情變化時患者的主訴。發(fā)生變化的生命體征。針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果。重要的健康教育內(nèi)容、效果。40護(hù)理記錄書寫規(guī)范住院過程中護(hù)理記錄書寫的層次針對首次記錄中患者健康教育問題的40每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄？1241護(hù)理記錄書寫規(guī)范每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄？1218護(hù)理記錄書