血液學-巨幼細胞貧血課件

Irondeficiencyanemia（IDA）巨幼細胞貧血（megaloblasticanemia）

巨幼細胞貧血（megaloblasticanemia）貧血（anemia)MCV:meancorpuscularvolume定義

巨幼細胞貧血是由于血細胞DNA合成障礙所致的一種貧血，其共同的細胞形態(tài)學特征是骨髓中紅細胞和髓細胞系出現(xiàn)“巨幼變”。

由于葉酸和（或）維生素B12缺乏是引起巨幼細胞貧血最常見原因。一、葉酸和維生素B12的代謝和功能二、病因和發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療七、預防內(nèi)容提要葉酸（folicacid）是蝶谷氨酸和具有類似生物活性的相關混合物的總稱，屬水溶性B族維生素，葉酸性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光及熱分解。葉酸的代謝和功能葉酸在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。人體不能合成，必須從食物中獲取。H2N-NNOHNN-CH2-NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶對氨基苯甲酸谷氨酸葉酸結(jié)構(gòu)圖喋酰谷氨酸(pteroylglutamicacid)510葉酸功能活性輔酶形式：還原型四氫葉酸功能：分子間一碳基團轉(zhuǎn)移的輔酶，脫氧尿苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾剀账岱磻泻袜堰屎铣芍芯枞~酸N5-MeTHFN5-MeTHFTHF結(jié)合的葉酸receptorCb1甲硫氨酸合成酶維生素B12代謝維生素B12又稱鈷胺，屬于可啉類化合物人體不能合成VB12

來源：完全依靠食物供給，動物肝、腎、肉、蛋、乳是VB12最豐富的來源。維生素B12功能輔酶維生素B12依賴性酶反應：⑴蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)：合成甲硫氨酸，又稱甲基同型半胱氨酸，此反應中甲基來源為甲基葉酸；⑵甲基丙二酰輔酶A變位酶：將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)槎《］o酶A。甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)甲基同型半胱氨四氫葉酸(THF)脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)脫氧胸苷三磷酸(dTTP)葉酸二氫葉酸還原酶葉酸和維生素B12均為DNA合成過程中的重要輔酶dUMPdTMPdUTPGCATTTCTGGCATTTCTGGCATTTCTGCGUAAAGACGCATTTCTGCGUAAAGACCGACDNA復制切除錯誤的修補甲基丙二酰CoA丁二酰輔酶A腺苷鈷胺素甲基丙二酰輔酶A變位酶丙酰CoA支鏈脂肪酸丙二酸輔酶A鞘磷脂脫髓鞘神經(jīng)功能障礙甲基化受損同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）病因和發(fā)病機制B12缺乏內(nèi)因子缺乏小腸疾患藥物誘發(fā)其他葉酸缺乏攝入不足吸收不良需求量增加藥物影響甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(維生素B12;甲基鈷胺)蛋氨酸四氫葉酸(THF)脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)脫氧胸苷三磷酸(dTTP)葉酸二氫葉酸還原酶藥物性巨幼細胞貧血甲氨喋呤抗腫瘤藥物抗病毒藥物二、維生素B12缺乏

1、攝入減少：①膳食不足（食物中缺乏動物蛋白）；②胃酸缺乏（萎縮性胃炎及全胃切除術后）2、吸收利用障礙：①內(nèi)因子缺乏，胃部手術（全胃切除，分泌內(nèi)因子細胞丟失）、惡性貧血（存在內(nèi)因子抗體）、胃粘膜損傷（腐蝕性或萎縮性）。②小腸疾患：小腸細胞過度增殖綜合征③藥物誘發(fā)：對氨基水楊酸、乙醇等④其它：先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白II缺乏、慢性胰腺炎、長期血液透析病因葉酸或維生素B12缺乏DNA合成障礙N5－甲基FH4N5，N10－甲烯基FH4核發(fā)育滯后于漿、巨幼變、無效造血

全血細胞、上皮細胞維生素B12發(fā)病機制脫髓鞘神經(jīng)功能障礙一、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：

貧血癥狀、黃疸、少數(shù)患者脾大二、非血液系統(tǒng)表現(xiàn)

①消化系統(tǒng)：食欲不振、舌炎、舌乳頭萎縮，呈“牛肉樣舌”；②神經(jīng)系統(tǒng)：四肢遠端麻木、深感覺障礙、精神癥狀③其它：體重下降、低熱臨床表現(xiàn)normalMicrocyticMacrocyticMCV（平均紅細胞體積）=紅細胞容積/紅細胞數(shù)（80-100fL）

MCH（平均紅細胞血紅蛋白量）=血紅蛋白量/紅細胞數(shù)（27-34pg）

MCHC（平均紅細胞血紅蛋白濃度）=血紅蛋白量/紅細胞容積（32-35%）大細胞正色素性貧血正細胞正色素性貧血小細胞低色素性貧血normalmegaloblasticanemia一、血象二、骨髓象normalMegaloblasticanemia三、生化檢查

1、葉酸和維生素B12測定：是診斷的重要依據(jù)，血清葉酸<6.81nmol/L，紅細胞葉酸<227nmol/L，血清維生素B12<74Pmol/L2、膽紅質(zhì)代謝：膽紅素輕度升高、尿膽原排泄增多3、鐵代謝：如不伴缺鐵，血清鐵升高、骨髓細胞內(nèi)外鐵正?；蜉p度增高4、紅細胞酶類：LDH、G-6PD、α-羥丁酸脫氫酶5、其它實驗室檢查（1）schilling試驗：有助于判斷維生素B12缺乏的原因（2）脫氧尿核苷抑制試驗：有助于疑難病例診斷（3）胃液分析：惡性貧血胃酸呈真性缺乏（4）內(nèi)因子抗體

一、診斷

病史體格檢查實驗室檢查治療反應診斷和鑒別診斷葉酸和維生素B12攝入和需求情況，貧血表現(xiàn)

貧血貌“鏡面舌”大細胞貧血中性粒細胞分葉過多骨髓三系造血細胞呈典型的巨幼變

試驗性給予葉酸、VB12，如果4~6天網(wǎng)織紅細胞上升，有助于診斷二、鑒別診斷與引起全血細胞減少和骨髓中出現(xiàn)巨幼樣變的疾病相鑒別診斷和鑒別診斷再障紅白血病MDSPNH

一、病因治療二、葉酸治療葉酸5~10mg，每日3次口服，吸收不良者，四氫葉酸鈣3~6mg肌注，每日一次直至血象恢復正常伴維生素B12缺乏者，同時補充，否則會加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、維生素B12治療維生素B12100μg，肌注，每日1次，直至血象恢復正常全胃切除或惡性貧血者，需終生維持治療，每月1次。治療療效判定網(wǎng)織紅：4-6天上升，10天達高峰骨髓巨幼變迅速改變血象：1-2個月內(nèi)恢復正常治療注意事項：

注意合并缺鐵注意低鉀血癥一般