護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防規(guī)范

關(guān)于護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防規(guī)范第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

目錄一、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理二、皮下注射技術(shù)操作及發(fā)癥處理三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理五、口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理六、鼻飼法及并發(fā)癥處理七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（一）疼痛1.發(fā)生原因(1)患者精神高度緊張、恐懼。(2)藥液濃度過高，推注速度快且不均勻。(3)注射針頭過粗、欠銳利，操作者手法不熟練。(4)注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)。2.臨床表現(xiàn)(1)表現(xiàn)為注射部位紅、腫、疼痛。(2)患者緊張、煩躁。3.預(yù)防(1)心理護(hù)理，取得患者的配合。(2)采用無菌生理鹽水作為溶酶對(duì)藥進(jìn)行溶解。(3)應(yīng)選擇4至4號(hào)半銳利皮試針頭進(jìn)行注射。部位：前臂掌側(cè)中斷。(4)待皮膚消毒劑干燥后方可進(jìn)針注射。(5)熟練掌握注射技巧，做到準(zhǔn)而快地進(jìn)針，縮短刺皮時(shí)疼痛的持續(xù)時(shí)間。4.處理流程安慰患者→分散注意力→進(jìn)行熟練的注射第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）局部組織反應(yīng)1.發(fā)生原因(1)藥物種類或性質(zhì)不同，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱不一。(2)藥液注入過快或超量注入。(3)皮內(nèi)注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。(4)護(hù)士操作不熟練，反復(fù)進(jìn)針刺激局部皮膚。2.臨床表現(xiàn)注射部位紅、腫、疼痛、瘙癢、水泡，重者潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié)。3.預(yù)防(1)準(zhǔn)確掌握配置濃度，準(zhǔn)確注入藥液劑量。(2)對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)的藥物在注射前履行告知義務(wù)。(3)注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭。(4)熟練掌握皮內(nèi)注射技術(shù)。(5)認(rèn)真做好健康教育，讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔抓、揉按局部皮丘所帶來的不良結(jié)果。4.處理流程局部皮膚瘙癢→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→健康宣教→觀察局部皮膚→記錄一、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（三）注射失敗1.發(fā)生原因(1)患者躁動(dòng)不合作，多見于無法正常溝通的患者。(2)注射部位無法充分暴露。(3)操作技術(shù)不熟練。(4)注射藥液劑量不準(zhǔn)確。2.臨床表現(xiàn)(1)無皮丘。(2)皮丘過大或過小。(3)針口有出血。3.預(yù)防(1)對(duì)不合作的患者肢體給予約束和固定。(2)充分暴露注射部位，衣服過多或袖口過窄，協(xié)助患者脫去一側(cè)衣袖。(3)提高技能，掌握注射的角度、力度及藥量，以避免因進(jìn)針過深或過淺導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面未完全進(jìn)入皮內(nèi)，避免用力過猛導(dǎo)致針頭貫穿皮膚。(4)注射完畢拔針時(shí)，勿用棉簽按壓、按揉，覆蓋局部注射部位。4.處理流程拔針更換針頭→向患者說明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）、過敏性休克1.發(fā)生原因(1)操作前未咨詢患者的藥物過敏史。(2)患者對(duì)注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過敏反應(yīng)。2.臨床表現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，氣促，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，意識(shí)喪失。3.預(yù)防(1)詳細(xì)詢問患者藥物過敏史，尤其是青霉素等已引起過敏的藥物，如有停止該項(xiàng)試驗(yàn)。(2)皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開。(3)注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素，在注射間備有氧氣和吸痰設(shè)備。(4)嚴(yán)格無菌操作，注意配置藥液有無外觀變化、沉淀、破損，檢查藥物的有效期。4.處理流程立即停止給藥→通知醫(yī)生→平臥→就地?fù)尵取鷷惩獾馈龊脷夤芮虚_術(shù)前準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑用藥→必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征→記錄一、皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（一）硬結(jié)形成1.發(fā)生原因（1）同一注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物。（2）藥物濃度過高、速度過快，用力不均勻，注射部位過淺。（3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。（4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2.臨床表現(xiàn)（1）局部腫脹。（2）可捫及明顯的硬結(jié)。3.預(yù)防（1）避免長期在同一個(gè)部位注射，注射時(shí)避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。（2）注射藥量不宜過多，一般不超過5ml,注射速度要緩慢，準(zhǔn)確掌握注射深度。（3）對(duì)于一些難以吸收的藥液，注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸收。（4）注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。4.處理流程停止在此部位注射→局部熱敷或按摩→用50%硫酸鎂熱濕敷→觀察第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）針頭彎曲或針體折斷1.發(fā)生原因（1）針頭本身質(zhì)量問題，如針頭過細(xì)、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。（2）穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。（3）注射時(shí)體位擺放不當(dāng)，局部肌肉張力高。（4）注射操作不規(guī)范。（5）消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配，刺入過深均可造成針頭彎曲或針體折斷。2.臨床表現(xiàn)針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內(nèi)，注射無法繼續(xù)進(jìn)行。3.預(yù)防（1）選擇質(zhì)量合格的針頭。（2）選擇合適的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕。（3）注射時(shí)取舒適的體位，使局部肌肉放松。（4）嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，勿將針體全部刺入皮膚內(nèi)。（5）如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。（6）消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小，刺入深度酌減。4.處理流程穩(wěn)定患者情緒→患者保持原體位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出針體→針體如已完全沒入皮膚→通知醫(yī)生需手術(shù)取出者→做好術(shù)前準(zhǔn)備→觀察局部→記錄二、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日(三）低血糖1.發(fā)生原因存在誘發(fā)因素：患者皮下注射胰島素劑量過大或運(yùn)動(dòng)量過大，進(jìn)食量少，導(dǎo)致血流加速，胰島素的吸收加快。2.臨床表現(xiàn)饑餓感，乏力，肌肉震顫，面色蒼白、心悸、出汗，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)大汗淋漓，皮膚濕冷，大小便失禁，甚至昏迷。3.預(yù)防（1）注射后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，局部按摩，按時(shí)進(jìn)餐。（2）選擇合適的注射部位，掌握進(jìn)針深度，避免誤入肌肉組織，有計(jì)劃地更換注射部位。（3）抽吸胰島素劑量要準(zhǔn)確，不可隨意改變劑量。（4）消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌減，進(jìn)入角度減小。4.處理流程評(píng)估→初步判斷→絕對(duì)臥床→通知醫(yī)生→快速查血糖→建立靜脈通路→遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充葡萄糖→監(jiān)測(cè)血糖變化→心理護(hù)理→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄二、皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（一）硬結(jié)形成1.發(fā)生原因（1）同一注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物。（2）藥物濃度過高、推注速度過快、用力不均勻、注射部位過淺等。（3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。（4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2.臨床表現(xiàn)局部腫脹，可捫及明顯的硬結(jié)，伴有局部肌肉萎縮、疼痛。3.預(yù)防（1）避免長期在同一個(gè)部位注射，注射時(shí)避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。（2）注射藥量不宜過多，一般不超過5ml，注射速度要緩慢，準(zhǔn)確掌握注射深度。（3）對(duì)于一些難吸收的藥液，注射后及時(shí)給與局部熱敷或按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸收。（4）注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。4.處理流程停止在此部位注射→局部熱敷或按摩，用50%硫酸鎂熱濕敷第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）神經(jīng)損傷1.發(fā)生原因（1）注射時(shí)針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位。（2）藥物直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。（3）2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準(zhǔn)確。2.臨床表現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部肌肉萎縮。3.預(yù)防（1）遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開神經(jīng)和血管走行部位進(jìn)針。（2）正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過程中及注射后的局部反應(yīng)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（3）2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。4.處理流程患者主訴注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針→停止注射→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑局部理療、熱敷，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療→嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)→記錄三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（三）針頭堵塞

1.發(fā)生原因（1）抽吸瓶裝藥品時(shí)瓶塞橡膠造成針頭堵塞。（2）注射藥物過于黏稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過細(xì)等均可造成針頭堵塞。2.臨床表現(xiàn)注射推藥時(shí)阻力大，無法將注射器內(nèi)的藥液注入體內(nèi)。3.預(yù)防（1）抽吸瓶裝藥物時(shí)，以45°的角度穿刺進(jìn)入橡膠塞，可減少橡膠塞堵塞針頭。（2）根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇合適的針頭，對(duì)黏稠藥液、懸濁液應(yīng)充分溶解，并選擇合適的針頭抽吸藥液。4.處理流程拔針更換針頭→向患者說明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理

（四）針頭彎曲或針體折斷

1.發(fā)生原因（1）針頭本身有質(zhì)量問題，如針頭過細(xì)、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。（2）穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。（3）注射時(shí)體位擺放不當(dāng)，使局部肌張力高。（4）注射操作不規(guī)范。（5）消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配，刺入過深等，均可造成針頭彎曲或針體折斷。2.臨床表現(xiàn)針頭部位彎曲變形或針體折斷在患者體內(nèi)，注射無法繼續(xù)進(jìn)行。3.預(yù)防（1）選擇質(zhì)量合格的針頭。（2）選擇合適的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕。（3）注射時(shí)取舒適的體位，使局部肌肉放松。（4）嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，勿將針體全部刺入組織內(nèi)。（5）如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。（6）消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小。刺入深度酌減。4.處理流程穩(wěn)定患者情緒→患者保持原體位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出→針體如已完全沒入皮膚→通知醫(yī)生需手術(shù)取出→觀察局部→記錄第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（五）局部或全身感染1.發(fā)生原因（1）無菌操作觀念不強(qiáng)。（2）注射用具、藥物被污染。（3）注射部位消毒不嚴(yán)格。（4）注射部位針眼因清洗不當(dāng)造成污染。2.臨床表現(xiàn)（1）局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯。（2）若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等癥狀。3.預(yù)防（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。（2）掌握無菌操作技術(shù)。（3）注射部位用碘伏消毒，由內(nèi)向外環(huán)形消毒，直徑不小于5cm。（4）注射后局部避免沾水，防止污染。4.處理流程評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑抽血→送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)→靜脈輸入抗生素→監(jiān)測(cè)體溫→保持局部皮膚清潔干燥→觀察局部及全身情況→記錄第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（六）注射部位滲液

1.發(fā)生原因（1）反復(fù)在同一部位注射藥液。（2）每次注射藥量過多。（3）局部血液循環(huán)差，組織對(duì)藥液吸收緩慢。2.臨床表現(xiàn)推注藥液阻力較大，注射時(shí)有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。3.預(yù)防（1）選擇合適注射部位，避開硬結(jié)、在肌肉較豐富之處注射。（2）掌握注射劑量，每次注射量以2-5ml為宜，一般不宜超過5ml。（3）有計(jì)劃地輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。（4）注射后及時(shí)熱敷、按摩，促進(jìn)藥液吸收。（5）在注射刺激性藥物時(shí)，采用“z”字型途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。（6）采用“留置氣泡技術(shù)”即用注射器抽取適量的藥液后，再吸進(jìn)空氣，注射時(shí)，氣泡在上，當(dāng)全部藥液注入后，再注入空氣，可防止藥液滲液。4.處理流程采取合適的體位→在局部適度按壓→患者暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng)→穿緊身衣服→觀察局部皮膚→記錄第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（一）靜脈穿刺失敗1.發(fā)生原因（1）操作者心情緊張、技術(shù)不熟練。（2）患者本身不配合，操作時(shí)躁動(dòng)不安。（3）血管條件差。（4）穿刺針選擇不當(dāng)，如患者血管較細(xì)，而穿刺針粗，刺破血管。2.臨床表現(xiàn)（1）穿刺后針頭無回血，藥液流入不暢，穿刺部位隆起，患者感覺疼痛。（2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。3.預(yù)防（1）護(hù)士要有嫻熟的穿刺技術(shù)，穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管情況，選擇易暴露、彈性好、走行直、清晰易固定的血管進(jìn)行穿刺。（2）對(duì)于躁動(dòng)不安患者、兒童穿刺成功后對(duì)穿刺肢體妥善固定。（3）選擇合適型號(hào)的針頭進(jìn)行穿刺。4.處理流程立即將針頭拔出→局部按壓止血→向患者表示歉意→按操作流程再行穿刺第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理（二）藥液外滲1.發(fā)生原因（1）操作者技術(shù)不熟練，穿刺失敗。（2）患者躁動(dòng)或不慎將針頭從血管內(nèi)拔出。（3）患者病情較重，血管通透性發(fā)生改變。（4）反復(fù)穿刺或刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管造成物理性損傷。2.臨床表現(xiàn)（1）穿刺部位腫脹疼痛。（2）皮膚溫度降低。（3）化療藥、高滲藥以及強(qiáng)力縮血管藥物外滲后可引起局部組織壞死。3.預(yù)防（1）熟練掌握穿刺技術(shù)，慎重選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。（2）穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況，以免引起嚴(yán)重后果。（3）選擇給藥途徑時(shí)，要熟悉藥物對(duì)局部的作用，了解藥物的酸堿度、濃度所導(dǎo)致的血管通透性改變。4.處理流程立即停止給藥→拔針后局部按壓→通知醫(yī)生→滲出藥液理化性質(zhì)不同，采取不同的處理方法→觀察局部皮膚→記錄第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）靜脈炎1.發(fā)生原因(1)操作過程中無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格，引起局部靜脈感染。(2)長期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管造成刺激。2.臨床表現(xiàn)(1)局部：表現(xiàn)為沿靜脈走行的條索狀紅線，伴腫、熱、痛及功能障礙。(2)全身：表現(xiàn)有畏寒、發(fā)熱、乏力等。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。(2)對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，以減少藥物對(duì)血管的刺激。(3)有計(jì)劃、合理更更換注射部位，延長血管使用時(shí)間。4.處理流程通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑給予抗炎治療→局部濕熱敷→患肢抬高、制動(dòng)→觀察肢體皮膚→記錄四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日(四)發(fā)熱1.發(fā)生原因(1)輸液操作過程未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則。(2)輸液器具滅菌不合格、原材料不合格或使用過期物品等原因，都會(huì)造成輸液反應(yīng)的發(fā)生。(3)液體滅菌不合格或護(hù)士在配制藥物過程中未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，致使液體被污染。2.臨床表現(xiàn)(1)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。(2)輕者體溫在38℃左右，重者初起寒戰(zhàn)，繼而高熱達(dá)40℃。(3)伴有頭痛、惡心、嘔吐、周身不適等癥狀。3.預(yù)防(1)輸液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。(2)輸液前檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。(3)合理應(yīng)用藥物，注意藥物的配伍禁忌，液體要現(xiàn)用現(xiàn)配。4.處理流程(1)輕者→減慢輸液速度→觀察(2)癥狀沒有緩解者→立即停止輸液→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→高熱者給予物理降溫→保留輸液器具和溶液送檢→填寫輸液反應(yīng)上報(bào)表→觀察生命體征變化→記錄

四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理(五)急性肺水腫1.發(fā)生原因(1)輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體。(2)患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等。2.臨床表現(xiàn)(1)面色蒼白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，脈搏細(xì)速、心律快、節(jié)律不齊。(2)咳泡沫樣血性痰。(3)肺部遍布濕啰音。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格控制輸液速度，對(duì)老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過快，液體量不宜過多。(2)輸液過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度。4.處理流程迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理→停止輸液，患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入20%-30%的酒精→高流量氧氣吸入→遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、平喘治療→四肢輪流扎止血帶→觀察病情變化→記錄第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理(六)空氣栓塞1.發(fā)生原因(1)輸液器內(nèi)空氣未排盡，存有殘存空氣。(2)輸液器莫非氏滴管以上部分有破損。(3)加壓輸液時(shí)無人看守。(4)輸入溫度過低液體。2.臨床表現(xiàn)(1)患者突然胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、瀕死感。(2)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生死亡。(3)聽診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音。3.預(yù)防(1)輸液時(shí)必須俳盡輸液器內(nèi)的空氣，檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài)。(2)輸液過程加強(qiáng)巡視，液體輸畢后及時(shí)更換，加壓輸液時(shí)有專人在旁守候。(3)輸入液體要保持一定的溫度，避免較低溫度液體在靜脈輸液過程中產(chǎn)生氣體。4.處理流程夾閉靜脈通路→立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位→通知醫(yī)生→高流量氧氣吸入→心電監(jiān)護(hù)→血氧飽和度監(jiān)護(hù)→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄并重點(diǎn)交班。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理(七)血栓栓塞1.發(fā)生原因(1)長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成。(2)靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。(3)配液時(shí)溶解藥物不充分，有大分子結(jié)晶微粒。(4)配液環(huán)境不潔凈，在輸液前準(zhǔn)備工作中得污染，如切割安瓿、開瓶塞，加藥過程中反復(fù)穿刺溶液瓶像膠塞。2.臨床表現(xiàn)(1)引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索轉(zhuǎn)變。(2)不溶性微粒進(jìn)入血管后，紅細(xì)胞聚集在微位上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞嚴(yán)重致血循環(huán)障礙，局部血液供應(yīng)不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。3.預(yù)防(1)減少或避免長期大量輸液。(2)正確切割安瓿，切忌用鑷子等物品敲開安瓿。在開啟安瓿前，以75%乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染。(3)正確抽吸藥液，抽藥操作時(shí)不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。(4)配液時(shí)要充分溶解藥物，減少大分子結(jié)晶微粒。(5)正確選擇加藥針頭，選擇有側(cè)孔加藥針頭，以減少斜面針頭切割膠塞產(chǎn)生的微粒污染液體。(6)重視配液環(huán)境，盡可能選擇在超凈工作臺(tái)下進(jìn)行，以減少因空氣中不溶性微粒帶入液體而造成污染。（7）輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。4.處理流程評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→抬高患肢制動(dòng)→停止在患肢輸液→局部熱敷→做超短波理療→必要時(shí)使用彈力繃帶包扎患肢→觀察肢體溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)及功能→嚴(yán)重者遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備→記錄第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理(一)口腔黏膜損傷1.發(fā)生原因(1)操作過程中，裸露的血管鉗或棉簽尖部直接碰傷口腔黏膜及牙齦。(2)護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作粗暴。(3)昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，使用開口器協(xié)助張口方法不正確或力量不當(dāng)，造成患者口腔黏膜損傷。(4)漱口液溫度或濃度不當(dāng)，造成口腔黏膜灼傷。2.臨床表現(xiàn)口腔黏膜充血、出血、水腫、疼痛、潰瘍形成。3.預(yù)防(1)為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免患者口腔黏膜損傷。(2)對(duì)凝血機(jī)制差的患者，擦洗過程中特別要注意防止碰傷黏膜及牙齦。(3)對(duì)需要使用開口器協(xié)助張口的患者，應(yīng)將開口器包上紗布后從臼齒處放入；牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。(4)根據(jù)口腔具體情況選擇溫度、濃度適宜的漱口液。4.處理流程(1)口腔黏膜損傷→安慰患者→遵醫(yī)囑使用漱口液→觀察口腔黏膜→記錄(2)口腔黏膜潰瘍→減輕過度焦慮情緒→遵醫(yī)囑用藥→觀察病情→飲食指導(dǎo)→記錄第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理(二)吸入性肺炎1.發(fā)生原因(1)多發(fā)生于意識(shí)障礙的患者。(2)口腔護(hù)理清洗液、口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物誤吸入氣道。2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛。3.預(yù)防（1）為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。（2）口腔護(hù)理所用棉球要擰干水分，不可過濕，操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量。（3）神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。4.處理流程遵醫(yī)囑抗感染治療→體溫過高者給予物理降溫→吸氧→協(xié)助排痰→觀察病情變化→記錄第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）窒息1.發(fā)生原因（1）護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，在為神志不清或吞咽功能障礙的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，將棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。（2）操作前未將患者的義齒取出，操作時(shí)義齒脫落造成窒息。（3）為興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，因患者不配合造成擦洗棉球松脫，掉入氣管或支氣管，導(dǎo)致窒息。2.臨床表現(xiàn)突發(fā)吸氣性呼吸困難，面色發(fā)紺，穩(wěn)坐呼吸，三凹征陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，甚至呼吸停止。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，每次擦洗只能夾取一個(gè)棉球，若光線不足，應(yīng)用手電筒輔助照明檢查，防止棉球遺漏在口腔內(nèi)。(2)棉球擦洗時(shí)，操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量。(3)認(rèn)真檢查牙齒情況，操作前看牙齒有無松動(dòng)，活動(dòng)性義齒應(yīng)在操作前取下。(4)對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理。4.處理流程迅速暢通氣道→通知醫(yī)生→吸痰、吸氧→建立靜脈通路→心電監(jiān)護(hù)→做好氣管切開手術(shù)前準(zhǔn)備→觀察生命體征→記錄五、口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日(四)口腔感染1.發(fā)生原因(1)口腔護(hù)理用物被污染、治療操作中無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格等，易造成口腔感染。(2)口腔衛(wèi)生差，牙垢和牙石過多。(3)患者機(jī)體抵抗力下降、營養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。(4)昏迷患者長期缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激，使唾液減少，易造成內(nèi)膜干燥和細(xì)菌繁殖。2.臨床表現(xiàn)(1)輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處獨(dú)立，潰瘍少于3個(gè)，可進(jìn)低溫飲食。(2)中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，疼痛厲害。(3)重度：潰瘍面直徑大，彌漫全舌，疼痛劇烈并伴燒灼感，進(jìn)食嚴(yán)重受限。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則及有關(guān)預(yù)防交叉感染的規(guī)定，遵循“一人一物一用”的原則。(2)易感患者要囑患者保持口腔清潔,清醒患者盡量早晚刷牙、經(jīng)常漱口，昏迷或生活不能自理者，由護(hù)士用生理鹽水或漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。(3)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。(4)注意對(duì)長期使用抗生素患者，觀察有無真菌感染。4.處理流程評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑選用漱口液及口腔護(hù)理液→疼痛較劇烈→進(jìn)食困難者→在局部用藥中加普魯卡因→飲食指導(dǎo)→做好交班→記錄

五、口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、鼻飼法及并發(fā)癥處理（一）鼻咽食管黏膜損傷和出血1.發(fā)生原因(1)所選用的胃管過粗或過硬，護(hù)理人員在送管過程中動(dòng)作太快、太急，致鼻咽食管粘膜損傷或出血。(2)因患者煩躁不安自行拔除胃管或反復(fù)插管損傷鼻咽食管粘膜。(3)長期留置胃管對(duì)粘膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食管炎。2.臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽困難，鼻腔流出血性液，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱。3.預(yù)防(1)對(duì)需要長期留置胃管者選用質(zhì)地軟、管徑小的聚氯酯或硅膠胃管，以減少對(duì)患者的刺激。(2)向患者做好解釋說明，取的患者的合作，操作時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、快捷。尤其是胃管通過兩個(gè)難點(diǎn)、三個(gè)狹窄處時(shí)應(yīng)注意插管動(dòng)作要輕慢，防止損傷黏膜。(3)長期留置胃管者，按時(shí)更換胃管，應(yīng)晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。(4)每日做口腔護(hù)理2-3次/日，并用石蠟油滴鼻，保持口腔濕潤、清潔，防止鼻粘膜干燥糜爛。4.處理流程安慰患者→檢測(cè)損傷出血情況→取合適臥位→冷療止血效果不佳時(shí)→通知醫(yī)生協(xié)助處理→嚴(yán)密觀察鼻黏膜損傷出血情況→記錄第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日(二)誤吸1.發(fā)生原因(1)患者胃腸功能減弱，鼻飼液注入速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。(2)年老、體弱或有意識(shí)障礙者，賁門括約肌松弛造成食物反流引起誤吸。(3)吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物或食物誤吸。(4)鼻飼后立即給患者翻身。2.臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)嗆咳、氣喘，呼吸困難，心動(dòng)過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。3.預(yù)防(1)選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液勻速限速滴入。(2)昏迷患者翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，以免胃受到機(jī)械性刺激導(dǎo)致食物反流引起誤吸。(3)對(duì)于危重患者，進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道內(nèi)痰液，鼻飼前和鼻飼后床頭抬高30°-40°,取側(cè)臥位,防止食物反流導(dǎo)致誤吸。(4)鼻飼后,不可立即給患者翻身,以免引起嘔吐或嘔吐物逆流入氣道。4.處理流程通知醫(yī)生→立即停止鼻飼→取頭低右側(cè)臥位→吸出氣管內(nèi)誤吸物→胃管接負(fù)壓瓶→吸氧→檢測(cè)血氧飽和度→必要時(shí)準(zhǔn)備氣管切開用物→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日(三)腹瀉1.發(fā)生原因(1)注入鼻飼液量過多引起消化不良性腹瀉。(2)鼻飼液未妥善保存，發(fā)生變質(zhì)。(3)鼻飼液配置過程中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，造成污染。(4)注入的鼻飼液速度過快，濃度過高，溫度過高或過低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。(5)患者對(duì)某些營養(yǎng)物質(zhì)不耐受而致腹瀉。2.臨床表現(xiàn)大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。3.預(yù)防(1)防止鼻飼液的濃度過高、進(jìn)食量過多、進(jìn)食速度快而引起消化不良性腹瀉。(2)鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配，妥善保存，防止室溫過高，引起發(fā)酵變質(zhì)。(3)鼻飼液配置過程中防止污染，食物及容器每日煮沸滅菌后使用。(4)注意鼻飼液是否新鮮，有無異味或沉淀。(5)鼻飼液溫度以37-42℃最適宜。4.處理流程病情加重者應(yīng)暫停喂食→遵醫(yī)囑用藥→保持肛周皮膚清潔干燥→維持水、電解質(zhì)平衡→觀察大便的量、性狀、排便次數(shù)→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日(四)胃出血1.發(fā)生原因(1)鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大，損傷胃黏膜，導(dǎo)致微血管破裂。(2)患者躁動(dòng)不安，體位不斷變化，胃管反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷出血。2.臨床癥狀(1)輕者──胃管內(nèi)抽出少量鮮血。(2)出血量多──陳舊性咖啡性血液。(3)嚴(yán)重者──出血性休克的表現(xiàn)。3.預(yù)防(1)鼻飼時(shí)間不宜過長。(2)鼻飼前抽吸胃液力量要適當(dāng)。(3)牢固固定鼻飼管，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。4.處理措施停止鼻飼→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→嚴(yán)密觀察生命體征→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(五)胃潴留1.發(fā)生原因(1)一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時(shí)間太短。(2)胃內(nèi)容物多，加之胃腸消化功能差，胃蠕動(dòng)減慢，排空障礙導(dǎo)致食物潴留在胃內(nèi)。2.臨床癥狀腹脹，鼻飼前抽吸胃液可見胃潴留量＞150ml,嚴(yán)重者可引起胃食管反流。3.預(yù)防(1)每次輸注營養(yǎng)液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量＞100-150ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔。(2)定時(shí)定量鼻飼，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2h。(3)每次鼻飼結(jié)束后協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，防止食物反流。(4)病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，臥床者可增加翻身次數(shù)，加快胃排空，也可加服胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉等促進(jìn)胃排空，預(yù)防和減輕胃潴留。4.處理措施胃內(nèi)有大量的潴留液先抽吸→遵醫(yī)囑暫?；蜓娱L輸注間隔時(shí)間→觀察胃潴留緩解狀態(tài)→記錄第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(六)便秘1.發(fā)生原因(1)鼻飼所喂物質(zhì)精細(xì)，食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢。(2)患者長期臥床，腸蠕動(dòng)減弱致便秘。2.臨床癥狀大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，出現(xiàn)腹脹。3.預(yù)防(1)調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。(2)必要時(shí)用開塞露20ml肛門注入，或用0.2%-0.3%肥皂水200-400ml低壓灌腸。(3)協(xié)助患者翻身、拍背，抬高床頭，活動(dòng)四肢，腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。4.處理措施安慰患者→實(shí)施腹部按摩→飲食指導(dǎo)→遵醫(yī)囑用藥觀察→記錄第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日(七)呼吸心跳驟停1.發(fā)生原因(1)既往有心臟病、高血壓等病史，由于插管給患者帶來咳嗽反射，引起呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)心律失常。(2)插管時(shí)惡心、嘔吐劇烈，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，引起呼吸心跳驟停。(3)患者處于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭狀態(tài)，強(qiáng)行插管可致缺氧加重引起心跳驟停。(4)處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對(duì)插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。2.臨床癥狀患者意識(shí)消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失，呼吸停止。3.預(yù)防(1)對(duì)于有心臟病的患者插管要謹(jǐn)慎小心。(2)病情不平穩(wěn)或生命垂危時(shí)，避免插管，防止意外發(fā)生。(3)減少因插管不適引起的不良刺激，誘發(fā)心律失常。(4)對(duì)于老年并合并有心肺疾患的患者，可以給予鎮(zhèn)靜劑，并備好搶救物品和藥品。4.處理措施評(píng)估→初步判斷→通知醫(yī)生→開放氣道→人工呼吸→胸外按壓→電除顫→心電監(jiān)護(hù)→建立靜脈雙通路→必要時(shí)留置導(dǎo)尿→床旁特護(hù)→確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行→采用低溫療法→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、尿量→給予患者心理支持→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日(八)水、電解質(zhì)紊亂1.發(fā)生原因(1)患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。(2)尿液排出過多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。2.臨床癥狀(1)低滲性脫水出現(xiàn)體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。(2)低鉀患者早期出現(xiàn)煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失，軟癱等。(3)消化系統(tǒng)癥狀：腸蠕動(dòng)減弱。輕度缺鉀時(shí)僅有輕度腹脹、惡心、便秘、嚴(yán)重低血鉀時(shí)可出現(xiàn)腸麻痹，麻痹性腸梗阻。(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、心悸、心律不齊、血壓下降，血清電解質(zhì)檢查鉀＜3.5mmol/L。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。(2)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。(3)對(duì)可能發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂的患者，如長時(shí)間禁食、體液丟失較多的患者，應(yīng)及時(shí)口服或靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)。4.處理措施通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)液的配方→必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)→定時(shí)測(cè)定電解質(zhì)內(nèi)心電圖的變化→嚴(yán)密觀察變化→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日(九)食管狹窄1.發(fā)生原因(1)鼻飼時(shí)間過長，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動(dòng)的刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。(2)食管炎(消化性，反流性)引起狹窄，食管黏膜經(jīng)常受胃酸和膽汁反流的刺激，發(fā)生黏膜潰瘍、炎癥，甚至形成肉芽、瘢痕，收縮而引起狹窄。2.臨床癥狀拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。3.預(yù)防(1)盡量縮短鼻飼的時(shí)間，盡早恢復(fù)正常飲食。(2)掌握插管技術(shù)，避免反復(fù)插管，插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時(shí)將胃管先固定以減少胃管上下活動(dòng)而損傷食管黏膜。(3)拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。4.處理措施安慰患者→輕者→飲食指導(dǎo)→觀察→記錄安慰患者→重者→根據(jù)醫(yī)囑行食管球囊擴(kuò)張術(shù)→術(shù)后飲食指導(dǎo)→觀察→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理

第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理

(一)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)生原因(1)保存液或輸血用具被致熱源污染，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。(2)多次輸血的患者，發(fā)生免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱。2.臨床癥狀多發(fā)生在輸血后1-2h內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼之體溫上升，可達(dá)39-40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一般無血壓變化，癥狀多持續(xù)1-2h后緩解，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷死亡。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，確保輸血、采用用具無菌。(2)對(duì)多次輸血的患者了解患者既往輸血治療情況。4.處理措施通知醫(yī)生→立即停止輸血→輸入生理鹽水→保留血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)→遵醫(yī)囑用藥→體溫過高給物理降溫→填寫輸血不良反應(yīng)上報(bào)單→嚴(yán)密觀察病情變化→記錄第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日(二)溶血反應(yīng)1.反生原因(1)輸入異型血。(2)庫存血時(shí)間過長致輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血。(3)RH因子所致溶血，即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反應(yīng)。(4)連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液未使用間隔液。(5)在血液中加入影響血液pH值的藥物，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。2.臨床癥狀(1)在輸血10-20min后出現(xiàn)頭部脹痛、四肢麻木、心前區(qū)壓迫感、腰背部劇痛。(2)黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，血壓下降。(3)嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭而死亡。3.預(yù)防(1)輸血前認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，經(jīng)兩人以上共同核對(duì)，再到患者床前核對(duì)，無誤后方可輸注。(2)血液在運(yùn)送過程中避免劇烈震蕩，應(yīng)輕拿輕放，儲(chǔ)存溫度要適宜，儲(chǔ)存不得超過21天，不能加溫，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度。(3)在輸血的前15min速度要慢，每分鐘20～30滴，觀察有無反應(yīng)，如無反應(yīng)，可按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸血速度。(4)連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液時(shí)，須用0.9%氯化鈉溶液適量沖管，防止輸血反應(yīng)。(5)血液通路中不得隨意加入其他藥品，以免改變血液的pH值和滲透壓，使血液變質(zhì)。4.處理措施迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理→停止輸血→輸生理鹽水→保留余血→雙側(cè)腰部封閉→熱水袋熱敷→重新抽患者血送輸血科鑒定血型→遵醫(yī)囑用藥→嚴(yán)密觀察生命體征和尿量的變化→填寫輸血不良反應(yīng)上報(bào)單→記錄→重點(diǎn)交班七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理(三)急性左心衰1.發(fā)生原因輸血速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液，有效循環(huán)血量劇增，心臟負(fù)荷過重，引起急性左心衰竭。2.臨床癥狀頭部劇烈脹痛、呼吸困難、胸悶、咳嗽、唇紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見患者端坐呼吸，雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺濕啰音。3.預(yù)防(1)嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量。(2)對(duì)老人、兒童、心臟功能不全者根據(jù)病情調(diào)整滴速，輸液過程中加強(qiáng)巡視，密切注意滴速的變化。4.處理措施通知醫(yī)生→立即停止輸血→患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入25%-35%的酒精→高流量氧氣吸入→四肢輪流扎止血帶→遵醫(yī)囑用藥→嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化→記錄第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日(四)空氣栓塞1.發(fā)生原因(1)輸血器內(nèi)氣體未排盡。(2)輸血器莫非滴管以上部分連接不嚴(yán)密。(3)加壓快速輸血時(shí)導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入。2.臨床癥狀輸血過程中患者突然感到胸悶異常不適、眩暈，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，大量氣體進(jìn)入時(shí)可致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。3.預(yù)防(1)輸血前將輸血器的空氣排凈，輸血過程專人看護(hù)。(2)加壓快速輸血及時(shí)更換血袋或液體，各班做好交接。(3)更換輸血袋時(shí)應(yīng)再次檢查輸血器內(nèi)有無空氣。4.處理措施通知醫(yī)生→置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位→高流量吸入氧氣→遵醫(yī)囑用藥→密切觀察病情變化→記錄七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日(五)過敏反應(yīng)1.發(fā)生原因(1)輸入血液中含有致敏物質(zhì)。(2)患者為過敏體質(zhì)