心內科質量管理體系

科室質量管理體系紅花崗區(qū)人民醫(yī)院心內科科室質量與安全管理小組工作制度一、科室質量與安全管理小組在科主任的領導下負責科室質量與安全管理的各項工作。下設7個質量控制組。醫(yī)療質量控制組、護理質量控制組、院感質量控制組、輸血質量控制組、藥事質量控制組、介入質量控制組、臨床路徑與單病種控制組。二、負責本科室管理制度，質控方案，并組織實行。對全科的質量與安全進行監(jiān)察、檢查、分析、反應和指導和控制工作。三、負責組織本科室人員學習有關規(guī)章制度，崗位責任，各樣技術標準，操作規(guī)程、質量控制標準、進行全員質量控制教育、加強質量意識。四、按質量管理標準。對科室工作的全過程進行質量控制，采納有效舉措對科室基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督導、檢查、分析、討論、提出改良舉措。五、每個月召開一次醫(yī)療質量安全討論會，對科室診斷活動中的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控。對醫(yī)療質量進行動向評判、分析總結并做好記錄。作為科室醫(yī)療質量連續(xù)改良的依據，科主任署名負責。六、按期（每季度、半年或一年）對有關質量與安全指標進行匯總分析、做出階段小結。七、每年科室要做出科室下一年度醫(yī)療質量控制計劃，實行方案，并對今年度醫(yī)療質量工作狀況進行總結。八、對大的質量安全問題進行責任認定和獎罰討論?？剖屹|量與安全管理小構成員科室質量與安全管理小構成員名單人員構成

姓名

職稱

職務

備注組長

王培書

副主任醫(yī)師

科主任

醫(yī)療質量總責副組長梁科護師護士長護理院感醫(yī)療設施陳建副主任醫(yī)師醫(yī)療組長病案醫(yī)療尹代江副主任醫(yī)師醫(yī)療組長病案醫(yī)療胡斌主治醫(yī)師醫(yī)療組長介入質控科室秘書兼石慶云住院醫(yī)師住院醫(yī)師二甲復評聯講課秘書絡員成員莫錚錚住院醫(yī)師住院醫(yī)師臨床路徑輸血顏妍護士護士介入護理曹小云護士護士CCU護理王舒住院醫(yī)師住院醫(yī)師景豪住院醫(yī)師住院醫(yī)師科秘教秘替代李盈盈住院醫(yī)師住院醫(yī)師藥師、醫(yī)?？剖屹|量管理組織架構圖王培書科主任梁科陳建尹代胡斌總住護士醫(yī)療江介入院醫(yī)長組長醫(yī)療醫(yī)療師護師副主組長組長顏妍曹小王舒景豪李盈莫錚石慶護理云盈錚云介入CCU護住院住院主治組長理組醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師各質控小構成員及工作職責一、醫(yī)療質量管理組1、人員構成：組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：石慶云成員：胡斌李盈盈莫錚錚景豪王舒梁科2、工作職責1）、負責本科室醫(yī)療質量管理工作的各項工作。依據本科室的特色制定科室管理制度、質控方案并組織實行。2）、對全科的醫(yī)療質量工作進行監(jiān)察、指導、檢查并張開平時質控工作。3）、負責組織本科室人員進行學習有關規(guī)章制度、技術標準、操作規(guī)程、及質控標準。4）、討論本科室的醫(yī)療運轉狀況，對診斷質量（超長住院、核心制度履行狀況）、病歷質量、醫(yī)療差錯、投訴糾葛、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療質量管理科下發(fā)的“整頓通知”進行針對性質控。5）、針對發(fā)現的問題提出整頓舉措，并在下次會議中對改良舉措的效果進行討論，以做到醫(yī)療質量的連續(xù)改良。6）對大的醫(yī)療質量安全問題進行責任認定和獎罰討論。二、護理質量控制組1、人員構成組長：王培書副組長：梁科秘書：梁科成員：顏妍曹小云李婧劉會科室其余醫(yī)師2、工作職責1）在護理部和科主任的領導下、全面負責科室護理質量與安全工作。2）制定護理質量安全管理計劃、目標、落實達標舉措，按期檢查、核查、討論。3）負責監(jiān)察各級護士護理工作質量狀況，落實核心制度、護理常規(guī)和崗位工作職責。4）張開科室護理質量自查活動，負責對優(yōu)異護理質量、基礎護理、?？谱o理、技術操作、文件書寫等質量檢查和指導。5）按期組織護理業(yè)務學習、護理查房，工休會，實行護理新技術新業(yè)務。6）召開護理質量與安全連續(xù)改良會議，對護理工作中出現的質量與安全問題進行原由分析，提出改良舉措、解決護理問題。落實細節(jié)管理。三、醫(yī)院感染管理組1、人員構成組長：王培書副組長：梁科秘書：梁科成員：顏妍曹小云李婧劉會科室其余醫(yī)師2、工作職責1）、負責本科室醫(yī)院感染管理工作的各項工作。依據本科室醫(yī)院感染的特色制定科室管理制度、質控方案并組織實行。2）、對全科醫(yī)院感患病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采納有效舉措，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現本科室醫(yī)院感染流行趨向時，及時上報醫(yī)院感染管理科并輔助有關工作。3）、組織本科室對醫(yī)院感染預防、控制的學習培訓、掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應急辦理能力，監(jiān)察院感發(fā)散病例報告落真相況，及潔凈、消毒及手衛(wèi)生，職業(yè)裸露預防辦理狀況。4）、總結院感控制狀況，對院感科下發(fā)的整頓通知進行專項質控。對發(fā)現的問題提出改良舉措、總結經驗教訓，表現連續(xù)改良。四、臨床路徑與單病種管理組1、人員構成組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：莫錚錚成員：陳建尹代江景豪胡斌李盈盈石慶云梁科2、工作職責1）、負責本科室臨床路徑與單病種的各項工作。依據本科室的特色制定科室管理制度、質控方案并組織實行。2）、對全科的臨床路徑與單病種工作進行培訓學習并展動工作。3）、對全科的臨床路徑與單病種數據進行采集、整理、分析、動向分析有關指標（入組、達成、變異、均勻住院日、均勻開銷）趨向，采取有效舉措達成醫(yī)院有關規(guī)定及要求。3）、對臨床路徑、單病種有關質量進行有關及時質控。4）、對臨床路徑、單病種有關質量發(fā)現的問題提出改良舉措、總結經驗教訓，表現連續(xù)改良。五、輸血管理組1、人員構成組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：莫錚錚成員：陳建尹代江景豪胡斌李盈盈石慶云梁科2、工作職責1）、負責本科室輸血的各項工作。依據本科室的特色制定科室管理制度、質控方案并組織實行。2）、每個月統(tǒng)計輸血病人量、成份及量、不良反應。查察病歷輸血指針、輸血記錄、見效討論、感染性疾病篩查。3）、對每個月輸血狀況進行分析匯總、提出改良舉措。4）、參加醫(yī)院全部輸血有關會議、并組織科室人員學習培訓核查。六、藥事質量管理組1、人員構成組長：王培書副組長：陳建尹代江秘書：李盈盈成員：陳建尹代江景豪胡斌李盈盈石慶云梁科2、工作職責1）、負責本科室抗菌素及合理用藥的各項工作。依據本科室的特色制定科室管理制度、質控方案并組織實行。2）、統(tǒng)計藥占比，并與全院及上月比較，統(tǒng)計抗生素使用狀況，統(tǒng)計限制級、特別使用抗生素病原學送檢及上司醫(yī)師審批狀況。監(jiān)測介入診斷治療抗生素使用狀況。3）、監(jiān)測藥品不良反應狀況，有無不合理用藥。要點檢查“三超一重”用藥。做好有關記錄。4）、參加醫(yī)院有關會議、培訓并給科室人員培訓，傳達藥事有關文件精神。5）、對每個月藥事狀況檢查、分析、提出整頓舉措、對上月整頓狀況評價，表現質量連續(xù)改良。七、介入質量管理組1、人員構成組長：王培書副組長：胡斌成員：陳建尹代江胡斌李盈盈石慶云景豪梁科顏妍2、工作職責1）、負責本科室心血管介入的各項工作。依據本科室的特色制定科室管理制度、質控方案并組織實行。2）、每個月統(tǒng)計介下手術的臺數、手術種類、有無并發(fā)癥。耗材管理及收費狀況。3）、非計劃再次手術的登記、分析。4）、介入資料采集整理、包含介入準入。提出分析、總結、整頓舉措。5）、介入有關技術培訓學習。心血管內科醫(yī)師崗位職責（一）科主任崗位職責1.在院長領導下擔當臨床科主任的全部職責，是心血管內科診斷質量與安全管理和連續(xù)改良第一責任人，應付院長負責。保證心血管內科為病人供給優(yōu)異、安全及合理的治療。心血管內科主任應是醫(yī)院“醫(yī)療質量管理組織”的成員，參加醫(yī)院醫(yī)療質量與病人安全管理工作。3.本崗位基本要求與能力3.1是擁有相應危大病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員；3.2在心血管內科病房工作最少五年以上，擁有相應心血管內科訓練水平、嫻熟的專業(yè)技術、豐富的臨床經驗，認識危大病醫(yī)學的進展情況。3.3每天24小時、每周７天可以隨時在病房從事心血管內科臨床及管理工作，或是受權一名擁有相同資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。3.4擁有與各臨床與醫(yī)技科室間協調的能力，能參加檢查、討論醫(yī)院內合理利專心血管內科醫(yī)療資源的狀況。（二）心血管內科病房東治（二班）醫(yī)師崗位職責1.在科主任領導下，負責本科相應的醫(yī)療、講課、科研等工作，并協助主任做好行政管理工作。2.主管分管床位的全部醫(yī)療工作。安排每天工作（轉入、轉出等）。每天查房，隨訪轉出病人，負責手術前、轉科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及履行狀況。做好家眷的平時講解工作。3.詳細負責講課和指導下級醫(yī)生進行診斷、治療、特別技術操作（如：各樣血管穿刺、插管術或心導管術）。檢查、改正下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。復核繪制圖表及監(jiān)測數據。審簽出院及轉科病歷。核查住院醫(yī)生的平時工作能力和水平。4.及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)患病危、死亡、醫(yī)療事故或其余重要問題時，應及時辦理，并向科主任報告。5.參加會診、出診，參加晚班和節(jié)假日值班工作。緊迫呼喊，無論是夜間或歇息日必然趕到病房或立刻與病房獲得電話聯系。6.危大病人的轉入或許病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責現場指揮，組織并保證各項急救工作井井有條的進行。7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。8.仔細履行各項規(guī)章制度、操作常例,常常檢查醫(yī)療、護理質量。9.檢查重要儀器的保留、使用和維修等狀況。檢查物質貯備耗費狀況，制定年度的儀器設施的訂購計劃。10.檢查特種藥品的保留、使用狀況，制定年度的特種藥品訂購計劃。11.踴躍研究業(yè)務，并指導住院醫(yī)生的文件閱讀，努力進行科研工作，做好資料累積，匯總、整理并保留各樣監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結經驗。12.指導深造醫(yī)師工作。本崗位基本要求與能力13.1是擁有相應心血管內科執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或最少直接從事心血管內科專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員；13.2在心血管內科病房工作最少五年以上，擁有相應訓練水平、熟練的專業(yè)技術、豐富的臨床經驗，認識心血管內科醫(yī)學的進展狀況。13.3可以負責分管病人的醫(yī)療全過程，每天24小時、每周７天能夠隨時可在病房從事心血管內科臨床及管理工作。13.4擁有組織指導下級醫(yī)師睜快樂血管內科病人診斷活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協調能力和相應講課與科研能力。（三）、心血管內科總住院醫(yī)師職責1、在科主任直接領導和主治醫(yī)師指導下負責管理科室的臨床診斷工作，輔助科主任辦理科室的平時行政事務。2、依據本科任務和人員狀況的分工，貫徹履行臨床診斷工作程序，負責規(guī)章制度，診斷常例和技術操作規(guī)程的敦促、檢查和落實。3、輔助科主任，按科室計劃安排本科醫(yī)師輪轉、平時排班、值班、會診、出診等事宜和深造、實習人員的培訓工作。4、主持晨會，并輔助科主任召開科務會和組織實行疑難病例、死亡病例和差錯事故等討論會，并做好文字記錄。5、負責安排院內會診，直接參加危大病人的急救和辦理，遇有疑難問題及時請示上司醫(yī)師。6、主持病歷歸檔和書寫質量的敦促檢查，準時達成各樣醫(yī)療指標統(tǒng)計報表。7、輔助科主任制定科室工作計劃、階段小結和年關總結，并負責做好新儀器新設施的使用管理工作。8、輔助科主任分配暫時性工作，安排指令性任務。（四）心血管內科住院醫(yī)師崗位職責1.在科主任及病房東治醫(yī)師的領導下工作，參加平時、晚班和節(jié)假日值班。緊迫呼喊，無論是夜間或歇息日，必然趕到病房或立刻與病房獲得電話聯系。培育吃苦耐勞、勤勞勤學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應經過有關科室輪轉，能較全面系統(tǒng)的掌握心血管內科的基礎及專業(yè)理論知識，并培育必然急救應變能力，為醫(yī)治心血管內科打好基礎。3.病歷書寫（轉科記錄或住院記錄）要求24小時內達成。要求條理清楚、要點突出、筆跡清楚、語言暢達、圓滿正確。病程記錄及時，正確反應病情變化，治療見效及上司醫(yī)師的查房建議，死亡、轉科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有圓滿的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數據按期記錄在規(guī)定表格上,筆跡清楚，及時繪制各樣圖表。4.熟習各項基本技術操作（如：急救復蘇術、心導管術、動、靜脈插管術等），熟習各樣重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常例。關懷儀器的保留、愛惜公物，破壞要補償。5.對所管病人應全面負責。隨時認識察看病人病情變化，及時向主任、主治醫(yī)師報告，提出初步的診治建議。第一年住院醫(yī)師崗位職責。參加工作的住院醫(yī)師必然實行24小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診或去圖書室等要向值班醫(yī)生報告去處。下班前應向值班醫(yī)生交好班，應床頭接班，不接班不可以走開。在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每天檢查醫(yī)囑履行狀況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫(yī)師查房時報告病人病情。他科會診時應陪伴診視。6.家眷探視時要求主管病人的醫(yī)師主動及時與家眷交流。7.自覺恪守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好間隔消毒工作。8.不休學習國內外醫(yī)學科學先進經驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書本。在主治醫(yī)師指導下，每年達成一篇文件綜述。參加病歷資料整理和分析，不?？偨Y臨床經驗。本崗位由經過心血管內科專業(yè)培訓，并經技術核查合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔當1、凡是由醫(yī)院或上司部門組織的醫(yī)療質量檢中受罰的人員，科室再進行相同處分。2、清晨08:00接班.，沒正當原由遲到10分鐘內每1分鐘10元，10-30分鐘150元，30-60分鐘200元，1小時以上按曠工半天辦理，扣罰300元，無故曠工1天，扣罰500元，撤消當月獎金，連續(xù)曠工2天，上報醫(yī)教部，有特別狀況除外，但要及時通知科主任。3、醫(yī)務人員違犯核心制度，危大病人24小時內無住院記錄，醫(yī)患交流，病情變化無辦理記錄（包含輸血），上司醫(yī)師指示后辦理不及時，緊迫值未登記、未及時辦理及記錄，推委病人，與家屬或患者發(fā)生糾葛不及時上報上司醫(yī)師與其吵嘴打斗的，處分元。4、病歷中粘貼三處以上的相同錯誤處分50元。5、病危患者值班時期無記錄處分10元。6、接班本填寫不全罰款10元。7、病歷檢查中相同的錯誤同一人再犯加倍處分。8、因服務態(tài)度或其余狀況患者或家眷投訴的，經查實處分50元。9、規(guī)定的法律法例、核心制度、三基核查考試不達標的處分50元。10、無