急性壞死性腸炎

急性壞死性腸炎概念：急性壞死性腸炎是一種發(fā)生于腸管的急性炎癥病變，因可有充血、水腫、出血、壞死、穿孔等不同的病理變化，故又有急性出血性腸炎或急性出血壞死性腸炎之稱。本病主要發(fā)生于小腸，但也可累及結(jié)腸。病因及發(fā)病機(jī)制：本病的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。一般認(rèn)為是腸道黏膜屏障功能的損傷、腸道內(nèi)細(xì)菌寄居及炎癥反應(yīng)激活的結(jié)果。各種原因如膿毒癥、先天性心臟病、新生兒窒息等導(dǎo)致的腸道血流減少及動脈血氧飽和度過低以及此后發(fā)生的缺血再灌注損傷均會對腸黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。細(xì)菌及病毒感染可破壞腸道黏膜上皮間緊密連接，腸功能紊亂、腸蠕動減少可降低腸道對抗原的清除能力，人工喂養(yǎng)導(dǎo)致腸腔內(nèi)分泌型IgA減少。所有這些均會導(dǎo)致腸壁對細(xì)菌及其毒素的防御能力下降。目前檢測到的侵入受損腸黏膜的細(xì)菌有產(chǎn)氣英膜梭狀芽孢桿菌、克雷白桿菌、表皮葡萄球菌及大腸埃希菌。細(xì)菌的寄居及腸壁屏障功能的受損最終引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)。血小板激活因子、腫瘤壞死因子、白介素-6、血栓素等炎癥介質(zhì)的釋放，多核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的浸潤使炎癥反應(yīng)放大，最終導(dǎo)致腸壁的進(jìn)一步損傷。臨床表現(xiàn)：該病起病急驟，主要表現(xiàn)為腹痛及血便。腹痛位于臍周或全腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性腹痛，伴陣發(fā)性加劇。糞便多為血水樣或果醬樣血便。可伴有嘔吐、腹瀉及中毒性休克癥狀。中毒嚴(yán)重者體溫可高達(dá)39~40笆以上或低于正常。嬰幼兒癥狀可不典型，脫水及酸中毒癥狀明顯。有時可出現(xiàn)腸道外癥狀，如黃疸、肝脾腫大及驚厥等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度的腹部壓痛或腹膜炎體征。分型.血便型以便血為主要癥狀，呈大量血水樣或暗紅色血便嚴(yán)重者日失血量可達(dá)數(shù)百毫升，甚至導(dǎo)致出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒和貧血表現(xiàn)。此類患者腹軟無壓痛，或僅有輕壓痛，無明顯腹膜炎體征。.腹膜炎型表現(xiàn)為明顯的腹痛、發(fā)熱。腹部出現(xiàn)壓痛，反跳痛明顯，可局限或遍及全腹，腸鳴音減弱。腹腔內(nèi)往往有較多血性或膿性積液。.腸梗阻型病變向肌層發(fā)展出現(xiàn)腸蠕動障礙，以陣發(fā)性腹部絞痛為主要表現(xiàn)。伴有頻繁惡心、嘔吐，常無腹瀉，偶有少量血便。.中毒休克型由于腸道細(xì)菌毒素的吸收，機(jī)體發(fā)生膿毒癥。常在起病時即可有高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現(xiàn)，酷似中毒性細(xì)菌性痢疾，易并發(fā)MOF和DIC。診斷.病史：兒童或青少年有不潔飲食或飲食突然改變的病史早產(chǎn)兒或低體重兒有缺血、缺氧病史，突發(fā)腹痛、腹瀉、血便及嘔吐，伴發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀者，均應(yīng)考慮本病的可能。.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)周圍血白細(xì)胞和多核粒細(xì)胞增多，常有核左移，伴紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。若多核粒細(xì)胞減少或血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低常提示預(yù)后不良。患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒、血糖增高、C-反應(yīng)蛋白增高等實(shí)驗(yàn)室檢查異常。糞便中可見大量紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽性。糞便及血液培養(yǎng)陰性并不能排除此病。.X線：腹部攝片檢查可見局限性小腸積氣及液平，腸管擴(kuò)張，腸壁增厚，腸間隙增寬，腸管狹窄。腸穿孔者可見氣腹征象。超聲介入下腹部穿刺可吸出血性或膿性液體。重癥患者有腸壁內(nèi)線樣或囊腫樣積氣，積氣是由于細(xì)菌侵入后產(chǎn)生。雖然腸壁內(nèi)氣體的陽性率較低，但對診斷本病具有較高的特異性。治療非手術(shù)治療：.禁食、胃腸減壓.腸外營養(yǎng)支持.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素改善中毒癥狀，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，積極治療休克。.聯(lián)合應(yīng)用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素，控制腸道感染。手術(shù)治療指征：.有明顯的腹膜刺激征；.頑固性中毒性休克經(jīng)積極抗休克治療病情仍無好轉(zhuǎn)；.經(jīng)內(nèi)科治療后仍反復(fù)大量腸道出血；.腸梗阻進(jìn)行性加重?zé)o法緩解；.不能排除其他急腹癥。手術(shù)方式的選擇：主要依據(jù)病變腸管的情況和患者的全身狀況而定。.若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腸管壞死或穿孔，患者出血癥狀不明顯，可僅行腸系膜根部普魯卡因封閉。.若腸腔擴(kuò)張明顯可行腸腔減壓。若腸管發(fā)生壞死或穿孔，且病變尚局限，可行壞死或穿孔腸段切除、一期吻合。.若病變廣泛，或全身中毒癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)行壞死或穿孔腸段切除，遠(yuǎn)近端腸管造，待病情穩(wěn)定后再擇期作造關(guān)閉。