左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂的應(yīng)用指南培訓(xùn)課件

NICE指南NICEguideline2007.指南對ING-IUS的介紹LNG-IUS是一種子宮內(nèi)的長效孕激素——是惟一已批準(zhǔn)的使用5年的避孕方法。LNG-IUS的效應(yīng)是局部激素性的，包括阻止子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液增厚，并在少數(shù)婦女抑制排卵。本系統(tǒng)必需由有資格的臨床醫(yī)生放入和取出。LNG-IUS還被批準(zhǔn)用于特發(fā)性月經(jīng)過多的治療，并作為HRT治療方案中的孕激素成分NICE指南NICEguideline2007.指南對I11995年5月英國批準(zhǔn)應(yīng)用T型LNG-20IUS2000年美國FDA獲準(zhǔn)其形狀和大小與IUCD相似IUS的柱狀體直徑為5mm含左炔諾孕酮52mg，釋放左炔諾孕酮20g/天，使用5年。

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)---曼月樂

(Levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS,Mirena,)1995年5月英國批準(zhǔn)應(yīng)用T型LNG-20IUS左炔諾2

了解LNG-IUSAssociationofReproductiveHealthProfessionals.Aclinician’sguidetolevonorgestrelintrauterinecontraception.2001了解LNG-IUSAssociati3放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮

T形塑料支架尾絲完美配合宮縮避免穿孔和損傷有利復(fù)原，方便取出聚乙烯+鋇酸鹽

LNG-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)

左炔諾孕酮20g/天放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mgT形塑4LNG-IUS適用人群

避孕治療LNG-IUS適用人群

避孕5

LNG-IUS的適用情況月經(jīng)過多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的影響1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,L?hteenm?kiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-285LNG-IUS的適用情況月經(jīng)過多/功能性子宮出血1.6

放置LNG-IUS的禁忌證1.

已知或懷疑妊娠2.

現(xiàn)患盆腔炎性疾病或盆腔炎性疾病復(fù)發(fā)3.下生殖道感染4.產(chǎn)褥期感染5.感染性流產(chǎn)后即時(shí)6.現(xiàn)患激素依賴性腫瘤7.不明原因的子宮出血（必須先明確診斷）8.現(xiàn)患子宮或?qū)m頸惡性病變等待治療9.先天性或獲得性子宮異常，包括宮腔變形的子宮肌瘤10.病毒性肝炎活動(dòng)期、肝硬化失代償期或肝臟腫瘤11.對該系統(tǒng)組成成份過敏絕對禁忌證放置LNG-IUS的禁忌證1.已知或懷疑7

放置LNG-IUS的禁忌證相對禁忌證現(xiàn)患深靜脈血栓/肺栓塞或缺血性心臟病現(xiàn)患良性妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。ㄖ委熆赡苄枰啻喂螌m，增加穿孔危險(xiǎn)）現(xiàn)患卵巢癌（治療時(shí)可能需取出，但仍存在妊娠危險(xiǎn)）產(chǎn)后4周內(nèi)（在此期內(nèi)放置，脫落率有所升高）放置LNG-IUS的禁忌證現(xiàn)患深靜脈血栓/肺栓塞或缺血性現(xiàn)8

局部用藥副作用低（一）局部激素給藥，但全身激素水平很低，對心血管系統(tǒng)、肝腎功能幾乎無影響偶爾出現(xiàn)副作用如體液潴留、痤瘡、情緒改變等，在放置LNG-IUS開始的前幾個(gè)月可較明顯，以后隨著時(shí)間的延長逐漸消失可出現(xiàn)良性卵巢囊腫（12%卵泡增大），但多無癥狀，并在3個(gè)月內(nèi)消失

所有孕激素避孕均與卵泡破裂延遲有關(guān)。出血模式的變化：月經(jīng)減少和閉經(jīng)（一年后有20%閉經(jīng)）放置3-6個(gè)月內(nèi)經(jīng)期延長及淋漓出血局部用藥副作用低（一）局部激素給藥，9局部用藥副作用低（二）乳癌風(fēng)險(xiǎn)？

絕經(jīng)前婦女曾用LNG-IUS,不增加乳癌風(fēng)險(xiǎn)

WalaA.Contraception2011,83:211芬蘭有大樣本17360例的報(bào)道，入組年齡30-54歲，分成多個(gè)年齡組，結(jié)論是均不會(huì)增高乳癌風(fēng)險(xiǎn)。

BackmanT.ObstetGynecol2005;106:813-7絕經(jīng)婦女（50-62y，9956例），不論單用LNG-IUS或作為雌二醇的補(bǔ)助藥物，均可增加乳癌風(fēng)險(xiǎn)。但是在資料收集當(dāng)中沒有結(jié)合患者絕經(jīng)年齡，肥胖，乳癌家族史等高危因素。LyylinenHKetal.IntJCancer2010,126:4834。局部用藥副作用低（二）乳癌風(fēng)險(xiǎn)？10LNG-IUS的使用時(shí)間

子宮內(nèi)膜的變化在3個(gè)月內(nèi)完成這種變化可持續(xù)到5年后更換新的曼月樂?更換新的曼月樂?

后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù)曼月樂?

取出后30天，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)簡單而且完全可逆

Luukkainenetal.AnnMed1990LNG-IUS的使用時(shí)間

子宮內(nèi)膜的變化在3個(gè)月內(nèi)完成L11

LNG-IUS用于避孕LNG-IUS用于避孕12LNG-IUS(Mirena)或LNG-IUD避孕左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(Levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS,Mirena,曼月樂)于70年代中期開始用作避孕結(jié)構(gòu):T型,縱臂含LNG,每日緩慢釋放20ug/d,可放置5年效果:5年妊娠率0.5~1.1/100婦女,而T銅380A-IUD是1.4/100婦女取器后80%~96%在1年內(nèi)妊娠可維持5~7年效果LNG-IUS(Mirena)或LNG-IUD避孕左13LNG-IUS避孕作用機(jī)理LNG-IUS避孕作用機(jī)理14左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂的應(yīng)用指南培訓(xùn)課件15

LNG-IUS用于治療月經(jīng)過多LNG-IUS用于治療月經(jīng)過多16

作用機(jī)理月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)理子宮內(nèi)前列腺素含量的改變生長因子及其受體功能失調(diào)局部凝血功能的改變子宮血流量的增加曼月樂的治療效果抑制子宮內(nèi)膜通過IGFBP-1抑制胰島素樣生長因子（IGF-1）誘導(dǎo)纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI）抑制子宮動(dòng)脈血流的增加作用機(jī)理月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)理子宮內(nèi)前列腺素含量的17LNG-IUS的療效－與其它藥物的對照研究與其它藥物相比，Mirena治療月經(jīng)過多的療效更加顯著（治療一年）平均出血量的減少每個(gè)周期MBL<80ml的女性的百分比LNG-IUS的療效－與其它藥物的對照研究與其它藥物相比，M18LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值(N=60)治療6個(gè)月時(shí)(N=60)P出血量評(píng)分(PBAC)150.8838.95<0.001HusnuGorgen.ArchGynecolObstet,2009,279:835–840A.在放置曼月樂6個(gè)月時(shí)，出血量有顯著降低LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值(N=60)治療619LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值疼痛曼月樂治療后疼痛基線值性欲基線值生活質(zhì)量曼月樂治療后性欲曼月樂治療后生活質(zhì)量評(píng)分HusnuGorgen.ArchGynecolObstet,2009,279:835–840B.在放置曼月樂6個(gè)月時(shí)，疼痛程度、性欲、以及生活質(zhì)量的評(píng)估均有顯著改善LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值曼月樂治療后基線值20月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS前后出血量對比AnderssonandRybo,1990月經(jīng)出血量(ml)0100200300400對照組1n=19對照組2n=193n=196n=1712n=16使用月份月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS前后出血量對比Andersso21月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS后月經(jīng)出血量改變

（

3年）Xiaoetal.FertilSteril2003;79:963-9月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS后月經(jīng)出血量改變

（3年）22LNG-IUS和炔諾酮續(xù)用率的比較24對經(jīng)量減少經(jīng)血量退出續(xù)用率炔諾酮87%21ml3例出血問題22%

（5-26d,15mg/d）（95ml）2例副作用

1例個(gè)人原因

LNG-IUS94%6ml1例取出77%

（103ml）1例出血問題

IrvineGAetal.BrJObstetGynaecol,1998,105:592-598.LNG-IUS和炔諾酮續(xù)用率的比較24對23曼月樂?

LNGIUS只需放置入宮腔底部無需特殊的手術(shù)同時(shí)達(dá)到避孕目的對腺肌癥有治療作用5年平均花費(fèi)低保存生育能力可以取代子宮切除術(shù)內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)存在并發(fā)癥手術(shù)需要內(nèi)窺鏡技術(shù)宮內(nèi)/宮外孕腺肌癥仍然是問題5年花費(fèi)高，有復(fù)發(fā)的問題喪失生育能力增加子宮切除術(shù)的可能LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過多的比較曼月樂?LNGIUS內(nèi)膜切除術(shù)LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)24LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)比較內(nèi)膜去除或切除術(shù)（熱水及熱球）：費(fèi)用較高，需要專門的儀器，且有10-20%的患者失敗率LNG-IUS可替代內(nèi)膜切除、剝出或子宮全切術(shù)

Rybo1992,Isyre2001,Andersson1990LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)比較25曼月樂?

組無一例并發(fā)癥報(bào)道。對照組有19%的病人因出血過多進(jìn)行了第2次內(nèi)膜切除術(shù)。曼月樂組病人同時(shí)實(shí)現(xiàn)了避孕的目的MaiaH,MaltezA,OelhoGetal.JAmAssocGynecolLaparosc2003;10:512-16

LNG-IUS用于內(nèi)膜切除術(shù)后曼月樂?組無一例并發(fā)癥報(bào)道。對照組有19%的病人因出血過多26LNG-IUS替代子宮切除術(shù)的開放隨機(jī)研究56例因子宮大出血而預(yù)約行子宮切除術(shù)的33-49歲女性隨機(jī)分配接受當(dāng)前的藥物治療或LNG-IUS主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：取消子宮切除術(shù)的比例

LNG-IUS組：64.3%；對照組：14.3%(p<0.001)

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：由VAS評(píng)價(jià)的健康、工作能力、軀體情況和性生活質(zhì)量。對照組無改善；LNG-IUS組改善(p<0.002)L?hteenm?kietal.BMJ316:1122-1126,1998LNG-IUS替代子宮切除術(shù)的開放隨機(jī)研究56例因子宮大出血27LNG-IUS治療EM痛經(jīng)LNG-IUS治療EM痛經(jīng)28LNG-IUS治療EM痛經(jīng)

評(píng)估LNG-IUS20ug/d對EM疼痛療效作用機(jī)制:局部激素吸收后進(jìn)入全身發(fā)生作用.LNG使子宮內(nèi)膜腺體萎縮,間質(zhì)蛻膜化,使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖下調(diào),增加細(xì)胞凋亡活性,有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用.作用:用器頭3月85%為無排卵性周期,至12個(gè)月降為35%;

用器1年后月經(jīng)量減少70%~90%;少數(shù)有經(jīng)間期出血;20%~30%閉經(jīng).

對痛經(jīng)顯著減輕.結(jié)論:LNG-IUD對腹膜EM及直腸陰道隔EM能解除疼痛

VercelliniPetal,CurrOpinObstetGynecol2005,17(4):359-65LNG-IUS治療EM痛經(jīng) 評(píng)估LNG-IUS20ug/d29LNG-IUS治療EM前瞻性無對照觀察研究34例EM輕至中度有癥狀,最后29例(85%)完成研究結(jié)果:痛經(jīng):3~6月后VAS發(fā)現(xiàn)有明顯下降(p<0.01)

非周期性疼痛:6個(gè)月后VAS無明顯改變(p=0.087)

痛經(jīng)持續(xù)天數(shù)也下降,由15天降至10天(p<0.05)

經(jīng)量:觀察6個(gè)月后明顯減少(p<0.001)(圖象出血量估計(jì)卡,PictorialbloodlossassesmantPBACchart)

病灶:26例,6個(gè)月后再次腹腔鏡,AFS平均由12.2±10.9降為10.7±11.6(p<0.05)34例中共取器11例,6個(gè)月前取出5例,6個(gè)月后取出6例,6個(gè)月時(shí)繼續(xù)應(yīng)用率為68%.結(jié)論:治療EM癥狀有效,降低AFS評(píng)分,續(xù)用率68%,可提供長期治療

LokhatFB.HumRprod.2004,19(1):179-84LNG-IUS治療EM前瞻性無對照觀察研究30隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)

研究設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)對照臨床研究

研究分組納入82例18~40歲有慢性盆腔痛(CPP)癥狀的EM患者，治療前VAS評(píng)分均≥3

隨機(jī)分組，39例放置LNG-IUS，43例接受GnRH-a治療

評(píng)價(jià)指標(biāo)隨訪6個(gè)月，比較VAS評(píng)分PettaCA,etal.HumReprod.2005VAS:視覺模擬疼痛評(píng)分隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)研究設(shè)計(jì)PettaCA,31隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)PettaCA,etal.HumReprod.200502468基線12310456VAS評(píng)分LNG-IUSGnRH-aLNG-IUS和GnRH-a均能顯著緩解EM患者的CPP治療時(shí)間（月）隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)PettaCA,etal32LNG-IUS與GnRH的對照研究（隨訪3年）

－最新研究VAS評(píng)分LNG-IUS組（n=32）GnRH組（n=36）0－320（63％）19(53%)4－65(16%)16(44%)7－107(22%)1(3%)ChandlerR.Marrsa,etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology143(2009)126–129研究結(jié)論：兩組均可顯著減輕疼痛對于近期沒有懷孕要求的內(nèi)異癥患者，可優(yōu)先選擇曼月樂LNG-IUS與GnRH的對照研究（隨訪3年）

－最新研究V33EM治療指南－RCOG

A級(jí)推薦，Ia類證據(jù)LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀

有文獻(xiàn)對兩個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和3個(gè)前瞻性的觀察研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述雖然這些試驗(yàn)納入病例略少，患者差異較大，但仍以較好的證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上EM治療指南－RCOGA級(jí)推薦34

LNG-IUS治療子宮肌瘤LNG-IUS治療子宮肌瘤35子宮肌瘤概述國家統(tǒng)計(jì)病學(xué)最新統(tǒng)計(jì)資料表明子宮肌瘤在30歲～50歲的女性發(fā)病率約30％子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，30歲以下少見，20歲以下極少見，以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2～60.9％臨床表現(xiàn)：月經(jīng)過多及經(jīng)期延長盆腔疼痛、壓迫感流產(chǎn)、不孕

子宮肌瘤概述國家統(tǒng)計(jì)病學(xué)最新統(tǒng)計(jì)資料表明子宮肌瘤在30歲～536根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系1.肌壁間型（60～70%）2.漿膜下型（20%）3.粘膜下型（10～15%）子宮肌瘤概述分類根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系子宮肌瘤概述分類37子宮肌瘤的治療現(xiàn)狀抗雌激素藥：丹那唑等

GnRHa，抑制垂體孕激素受體拮抗劑：米非司酮適應(yīng)癥：患者子宮大于或等于妊娠2月半子宮癥狀明顯有繼發(fā)貧血藥物治療失敗者RonaldT,etal.CurrentproblemsinObstetGynercolandFertil.1998

子宮肌瘤的治療現(xiàn)狀抗雌激素藥：丹那唑等適應(yīng)癥：R38曼月樂治療子宮肌瘤－觀念轉(zhuǎn)變MercorioF,etal.Contraception.2003.以前現(xiàn)在由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置IUD的禁忌證放置LNG-IUS對子宮肌瘤有治療作用可減少陰道出血量預(yù)防和糾正貧血減小肌瘤體積（？）曼月樂治療子宮肌瘤－觀念轉(zhuǎn)變MercorioF,eta39子宮肌瘤在一項(xiàng)英國實(shí)施的診斷性隨機(jī)化對照實(shí)驗(yàn)(RCT)(n＝683)中，對患有異常子宮出血(AUB)的婦女進(jìn)行了研究NICEguideline2007.AUB患者子宮肌瘤子宮內(nèi)膜增生中等危險(xiǎn)組(絕經(jīng)前，>40歲)36%1%低等危險(xiǎn)組(絕經(jīng)前，<40歲)19%0子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜/子宮息肉1%006%子宮肌瘤在一項(xiàng)英國實(shí)施的診斷40GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.研究目的評(píng)價(jià)曼月樂對子宮肌瘤大小、出血量、鐵蛋白及血紅蛋白含量的影響（隨訪12個(gè)月）試驗(yàn)設(shè)計(jì)67個(gè)參與者自身前后對照研究放置3，6，12個(gè)月后分別進(jìn)行臨床和超聲檢測LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究GrigorievaV,etal.Useofa41患者年齡20-45歲子宮大小≤12周妊娠肌瘤的直徑至少≥2.5cm，或者有多個(gè)肌瘤存在時(shí)至少一個(gè)肌瘤的直徑≥1.5cmLNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.患者年齡20-45歲LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨42PBACsScoreLNG-IUS對月經(jīng)出血量的影響GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.PBACsScoreLNG-IUS對月經(jīng)出血量的影響Gri43Hb(g/L)LNG對血紅蛋白含量的影響GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.HbLNG對血紅蛋白含量的影響GrigorievaV,e44LNG-IUS對子宮肌瘤以及子宮大小的影響GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.LNG-IUS對子宮肌瘤以及子宮大小的影響Grigoriev45放置曼月樂一年后85%的患者月經(jīng)過多的問題得到了解決85%-鐵蛋白水平恢復(fù)至正常95%-血紅蛋白水平恢復(fù)至正常隨訪的一年中沒有懷孕的報(bào)告沒有與曼月樂相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究－小結(jié)GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.放置曼月樂一年后LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究46新近前瞻性隊(duì)列研究(1)MagalhaesJ,etal.Contraception.2007.研究設(shè)計(jì)2007年，一項(xiàng)關(guān)于LNG-IUS的前瞻性隊(duì)列研究

評(píng)價(jià)指標(biāo)LNG-IUS治療原發(fā)性月經(jīng)過多(32例)及子宮肌瘤(27例)導(dǎo)致月經(jīng)過多對照組(28例)應(yīng)用LNG-IUS作為避孕方法比較子宮體和子宮肌瘤在治療前后的體積變化

新近前瞻性隊(duì)列研究(1)MagalhaesJ,etal47A.月經(jīng)過多患者子宮體積明顯縮小新近前瞻性隊(duì)列研究(2)對照組原發(fā)性月經(jīng)過多組子宮肌瘤致月經(jīng)過多組子宮平均體積(cm3)基線70.3127.1156.63個(gè)月60.495.1119.46個(gè)月58.594.7120.712個(gè)月65.188.2114.524個(gè)月65.589.5120.136個(gè)月67.490.793.0MagalhaesJ,etal.Contraception.2007.A.月經(jīng)過多患者子宮體積明顯縮小新近前瞻性隊(duì)列研究(48MagalhaesJ,etal.Contraception.2007.B.子宮肌瘤所致月經(jīng)過多患者子宮體積顯著縮小050100150200250基線3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月36個(gè)月子宮體積縮小63.6cm3(P=0.014)新近前瞻性隊(duì)列研究(3)MagalhaesJ,etal.Contracept49FFPRHC指南推薦LNG-IUS可用于

治療子宮肌瘤致月經(jīng)過多FFPRHCGuidance(April2004)隸屬RCOG的計(jì)劃生育和生殖衛(wèi)生保健學(xué)會(huì)(FFPRHC)2004年發(fā)布FFPRHC指南推薦LNG-IUS可用于

治療子宮肌瘤致月經(jīng)50FFPRHC指南推薦LNG-IUS可用于

治療子宮肌瘤致月經(jīng)過多FFPRHCGuidance(April2004)FFPRHC指南指出，植入LNG-IUS可減少90%的月經(jīng)血量，因而可用于治療引起月經(jīng)過多的疾病指南同時(shí)提出，對于存在子宮肌瘤的月經(jīng)過多癥狀LNG-IUS也有很好的治療效果FFPRHC指南推薦LNG-IUS可用于

治療子宮肌瘤致月經(jīng)51NICE指南NICEguideline2007.LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)月經(jīng)過多的建議當(dāng)子宮平滑肌瘤直徑小于3cm，沒有引起子宮腔畸變時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮藥物治療。[D(GPP)]如果病史和檢查表明藥物治療是恰當(dāng)?shù)模⑶壹に鼗蚍羌に刂委煻伎山邮?，如果期望長期使用的話，應(yīng)首先考慮應(yīng)用LNG-IUS治療[A]使用LNG-IUS的婦女應(yīng)當(dāng)考慮到出血方式的預(yù)期變化，尤其在月經(jīng)周的前幾天內(nèi)，并且可能持續(xù)6個(gè)月以上。因此她們應(yīng)當(dāng)考慮堅(jiān)持至少6個(gè)周期以觀察治療的效果。[D(GPP)]NICE指南NICEguideline2007.LNG52

LNG-IUS治療子宮腺肌癥左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂的應(yīng)用指南培訓(xùn)課件53LNG-IUS對子宮腺肌癥的治療作用

Bragheto等為29位24～46歲經(jīng)MRI診斷為子宮腺肌癥的患者放置了ING-IUS，這些患者均有月經(jīng)過多和痛經(jīng)的癥狀。隨訪6個(gè)月后，結(jié)果顯示：

BraghetoAM,etal.Contraception.2007.LNG-IUS對子宮腺肌癥的治療作用Braghet54新近研究29位24～46歲經(jīng)MRI診斷為子宮腺肌癥的患者放置了ING-IUS，這些患者均有月經(jīng)過多和痛經(jīng)的癥狀。隨訪6個(gè)月后，結(jié)果顯示：A.月經(jīng)模式改變?yōu)锽raghetoAM,etal.Contraception.2007.隨訪時(shí)間閉經(jīng)月經(jīng)過少點(diǎn)滴出血規(guī)則月經(jīng)3個(gè)月141956個(gè)月89102新近研究29位24～46歲經(jīng)MRI診斷為子宮腺肌癥的患者放置55

B.疼痛明顯緩解新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.0246810基線3個(gè)月6個(gè)月VAS評(píng)分B.疼痛明顯緩解新近研究BraghetoAM,et56

C.MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.12圖1：顯示使用LNG-IUS前子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度為21mm圖2：顯示使用LNG-IUS6個(gè)月后子宮腺肌癥交界區(qū)的厚度減小為7mmC.MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小新近研究Brag57

D.子宮內(nèi)膜厚度明顯減小新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.··0使用前使用后510152025內(nèi)膜厚度(mm)10.2±0.85.8±0.3(P＜0.0001)D.子宮內(nèi)膜厚度明顯減小新近研究BraghetoAM,58LNG-IUS保護(hù)HRT中的子宮內(nèi)膜左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂的應(yīng)用指南培訓(xùn)課件59LNG-IUS在HRT中的子宮內(nèi)膜保護(hù)作用LNG-IUS對子宮內(nèi)膜的作用研究顯示，LNG-IUS分別與皮貼雌激素，2mg戊酸雌二醇，及1.25孕馬雌酮配伍使用1到5年，經(jīng)內(nèi)膜活檢，子宮內(nèi)膜均為萎縮和非活性狀態(tài)，間質(zhì)為假蛻膜樣改變，無一例內(nèi)膜異常增生HRT中使用LNG-IUS的相關(guān)安全性問題2007年國際絕經(jīng)協(xié)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療之最新推薦認(rèn)為子宮內(nèi)給予孕酮血中濃度明顯少于口服制劑，是一種適當(dāng)合理的給藥途徑目前尚無HRT中人群使用LNG-IUS乳腺癌發(fā)生的報(bào)道。盡管還需要長期研究絕經(jīng)后婦女使用LNG-IUS對乳腺癌，血脂及凝血系統(tǒng)的影響，LNG-IUS對于激素治療的局部孕激素作用有很重要的前景BoonJ,SchlitenPC,Maturitas,2003,25:69-77;WildemeerschD,JanssensD,Maturitas,2005,51:207-14;RaudaskoskiT,TapanainenJ,BJOG,2002,109:136-144;HamptonNR,ReesMC,HumReprod,2005,20:2653-2660;BackmanT,RauramoI,ObstetGvnecol,2005,106:813-817.LNG-IUS在HRT中的子宮內(nèi)膜保護(hù)作用LNG-IUS對60

LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增生的影響

分組內(nèi)膜持續(xù)增生的病人數(shù)安宮黃體酮（n=31）14LNG-IUS(n=26)0LNG-IUS與安宮黃體酮對內(nèi)膜增生患者的對比研究顯示（隨訪3個(gè)月）

Nuclearmorphometricchangesandtherapymonitoringinpatientswithendometrialhyperplasia:astudycomparingeffectsofintrauterinelevonorgestrelandsystemicmedroxyprogesterone.GynecologicOncology,2003,91:526-533.LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增生的影響

分組內(nèi)膜持續(xù)增生安宮黃61VereidAB,etal.GynecolOnco.2005.LNG-IUSMPA有效子宮內(nèi)膜正常增生孕激素效果的內(nèi)膜224152無效持續(xù)子宮內(nèi)膜增殖014LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜增生

回顧性群組研究最新結(jié)果VereidAB,etal.GynecolOnco62HRT聯(lián)合LNG-IUS治療RCT研究BoonJ,etal.Maturitas.2003.020406080第13周期100第26周期分泌期內(nèi)膜患者比例(%)治療時(shí)間LNG-IUS+雌激素組孕激素+雌激素組1.3%70.4%79.4%ING-IUS組的內(nèi)膜均呈萎縮或失活狀態(tài)，沒有1例患者出現(xiàn)內(nèi)膜增生改變0HRT聯(lián)合LNG-IUS治療RCT研究BoonJ,et63HRT聯(lián)合LNG-IUS治療的長期前瞻性觀察研究Hampton等報(bào)道了一項(xiàng)為期5年使用口服雌激素+LNG-IUS治療82例圍絕經(jīng)期婦女的研究：

未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生現(xiàn)象

5年后，92.7%的患者閉經(jīng)

LNG-IUS續(xù)用率達(dá)到79.84%HamptonN,etal.HumanReproduction.2005HRT聯(lián)合LNG-IUS治療的長期前瞻性觀察研究Hampto64內(nèi)膜改變?nèi)窖醢方M（n=58）他莫西芬＋LNG-IUS組（n=64）內(nèi)膜呈增生或分泌相10％0復(fù)雜性增生2％0內(nèi)膜萎縮或失去活性75％6％內(nèi)膜蛻膜085％LNG-IUS對乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用（隨訪12個(gè)月）Endometrialprotectionfromtamoxifen-stimulatedchangesbyalevonorgestrel-releasingintrauterinesystem:arandomisedcontrolledtrail.Lancet,2000,356:1711-1717.內(nèi)膜改變?nèi)窖醢方M他莫西芬＋LNG-內(nèi)膜呈增生10％0復(fù)雜性65LNG-IUS對乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用（隨訪3年）結(jié)果LNG-IUS組對照組P診斷不清（取樣太少）4（5.7％）4（5.5％）>0.05萎縮28（40％）46（64％）<0.05增殖/分泌4（5.6％）4（6％）>0.05蛻膜樣變30（43％）－<0.05良性息肉4（5.7％）14（19％）<0.05內(nèi)膜增生（無非典型增生）－4(5.5%)<0.05Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.曼月樂可顯著降低他莫西芬誘發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉、增生的風(fēng)險(xiǎn)LNG-IUS對乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用（隨訪366LNG-IUS可使?jié)撛诘?/p>

癌前病變內(nèi)膜產(chǎn)生退行性改變對有潛在癌前內(nèi)膜病變的絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期婦女使用LNG-IUS的研究表明:曼月樂?可有效降低內(nèi)膜的癌前期病變發(fā)生率！OrboA,etal.CancerRes.200662%5%內(nèi)膜癌前病變發(fā)生率(%)使用前使用后LNG-IUS可使?jié)撛诘?/p>

癌前病變內(nèi)膜產(chǎn)生退行性改變對有潛在67FFPRHC指南推薦LNG-IUS用于

激素替代治療時(shí)保護(hù)子宮內(nèi)膜FFPRHCGuidance(April2004)2004年的FFPRHC指南推薦，在使用雌激素替代治療時(shí)可選擇LNG-IUS進(jìn)行聯(lián)合治療，以保護(hù)子宮內(nèi)膜，防止子宮內(nèi)膜增生和癌變FFPRHC指南推薦LNG-IUS用于

激素替代治療時(shí)保護(hù)子68

新型LNG-IUS左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂的應(yīng)用指南培訓(xùn)課件69新型LNG-IUS(FibroPlant)最早由Wildemeersch(2001)報(bào)道特點(diǎn):支架減少(frameless)

低劑量(low-dose)(釋放14ug/d)

微型(miniature)優(yōu)點(diǎn):耐受性好宮內(nèi)異物少作用時(shí)間長

Wildemeersch.ReprodBiomedOnline,2002,4(1):71-82新型LNG-IUS(FibroPlant)最早由70新型LNG-IUS(FibroPlant)適用范圍:1.絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期HRT婦女,抑制子宮內(nèi)膜2.正常子宮或子宮肌瘤患者月經(jīng)過多3.避孕4.子宮內(nèi)膜增生5.原發(fā)性或繼發(fā)性痛經(jīng)6.長期服用TAM為保護(hù)子宮內(nèi)膜7.直腸陰道隔EM新型LNG-IUS(FibroPlant)適用范圍:71新型LNG-IUS治療痛經(jīng)先驅(qū)性研究,開放性標(biāo)記試驗(yàn)18例痛經(jīng)(8例原發(fā),10例繼發(fā)),其中12例月經(jīng)過多結(jié)果:全部病例痛經(jīng)顯著減輕或消失結(jié)論:新型LNG-IUS用以治療痛經(jīng)及月經(jīng)過多是安全有效的.

Wildemeersch,EurJContraceptReprodHealthCare,2001,6(4):192-8新型LNG-IUS治療痛經(jīng)先驅(qū)性研究,開放性標(biāo)記試驗(yàn)72謝謝！謝謝！73NICE指南NICEguideline2007.指南對ING-IUS的介紹LNG-IUS是一種子宮內(nèi)的長效孕激素——是惟一已批準(zhǔn)的使用5年的避孕方法。LNG-IUS的效應(yīng)是局部激素性的，包括阻止子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液增厚，并在少數(shù)婦女抑制排卵。本系統(tǒng)必需由有資格的臨床醫(yī)生放入和取出。LNG-IUS還被批準(zhǔn)用于特發(fā)性月經(jīng)過多的治療，并作為HRT治療方案中的孕激素成分NICE指南NICEguideline2007.指南對I741995年5月英國批準(zhǔn)應(yīng)用T型LNG-20IUS2000年美國FDA獲準(zhǔn)其形狀和大小與IUCD相似IUS的柱狀體直徑為5mm含左炔諾孕酮52mg，釋放左炔諾孕酮20g/天，使用5年。

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)---曼月樂

(Levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS,Mirena,)1995年5月英國批準(zhǔn)應(yīng)用T型LNG-20IUS左炔諾75

了解LNG-IUSAssociationofReproductiveHealthProfessionals.Aclinician’sguidetolevonorgestrelintrauterinecontraception.2001了解LNG-IUSAssociati76放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮

T形塑料支架尾絲完美配合宮縮避免穿孔和損傷有利復(fù)原，方便取出聚乙烯+鋇酸鹽

LNG-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)

左炔諾孕酮20g/天放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mgT形塑77LNG-IUS適用人群

避孕治療LNG-IUS適用人群

避孕78

LNG-IUS的適用情況月經(jīng)過多/功能性子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥子宮肌瘤

對子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用乳腺癌術(shù)后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護(hù)作用對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的影響1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,L?hteenm?kiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-285LNG-IUS的適用情況月經(jīng)過多/功能性子宮出血1.79

放置LNG-IUS的禁忌證1.

已知或懷疑妊娠2.

現(xiàn)患盆腔炎性疾病或盆腔炎性疾病復(fù)發(fā)3.下生殖道感染4.產(chǎn)褥期感染5.感染性流產(chǎn)后即時(shí)6.現(xiàn)患激素依賴性腫瘤7.不明原因的子宮出血（必須先明確診斷）8.現(xiàn)患子宮或?qū)m頸惡性病變等待治療9.先天性或獲得性子宮異常，包括宮腔變形的子宮肌瘤10.病毒性肝炎活動(dòng)期、肝硬化失代償期或肝臟腫瘤11.對該系統(tǒng)組成成份過敏絕對禁忌證放置LNG-IUS的禁忌證1.已知或懷疑80

放置LNG-IUS的禁忌證相對禁忌證現(xiàn)患深靜脈血栓/肺栓塞或缺血性心臟病現(xiàn)患良性妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。ㄖ委熆赡苄枰啻喂螌m，增加穿孔危險(xiǎn)）現(xiàn)患卵巢癌（治療時(shí)可能需取出，但仍存在妊娠危險(xiǎn)）產(chǎn)后4周內(nèi)（在此期內(nèi)放置，脫落率有所升高）放置LNG-IUS的禁忌證現(xiàn)患深靜脈血栓/肺栓塞或缺血性現(xiàn)81

局部用藥副作用低（一）局部激素給藥，但全身激素水平很低，對心血管系統(tǒng)、肝腎功能幾乎無影響偶爾出現(xiàn)副作用如體液潴留、痤瘡、情緒改變等，在放置LNG-IUS開始的前幾個(gè)月可較明顯，以后隨著時(shí)間的延長逐漸消失可出現(xiàn)良性卵巢囊腫（12%卵泡增大），但多無癥狀，并在3個(gè)月內(nèi)消失

所有孕激素避孕均與卵泡破裂延遲有關(guān)。出血模式的變化：月經(jīng)減少和閉經(jīng)（一年后有20%閉經(jīng)）放置3-6個(gè)月內(nèi)經(jīng)期延長及淋漓出血局部用藥副作用低（一）局部激素給藥，82局部用藥副作用低（二）乳癌風(fēng)險(xiǎn)？

絕經(jīng)前婦女曾用LNG-IUS,不增加乳癌風(fēng)險(xiǎn)

WalaA.Contraception2011,83:211芬蘭有大樣本17360例的報(bào)道，入組年齡30-54歲，分成多個(gè)年齡組，結(jié)論是均不會(huì)增高乳癌風(fēng)險(xiǎn)。

BackmanT.ObstetGynecol2005;106:813-7絕經(jīng)婦女（50-62y，9956例），不論單用LNG-IUS或作為雌二醇的補(bǔ)助藥物，均可增加乳癌風(fēng)險(xiǎn)。但是在資料收集當(dāng)中沒有結(jié)合患者絕經(jīng)年齡，肥胖，乳癌家族史等高危因素。LyylinenHKetal.IntJCancer2010,126:4834。局部用藥副作用低（二）乳癌風(fēng)險(xiǎn)？83LNG-IUS的使用時(shí)間

子宮內(nèi)膜的變化在3個(gè)月內(nèi)完成這種變化可持續(xù)到5年后更換新的曼月樂?更換新的曼月樂?

后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù)曼月樂?

取出后30天，子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，月經(jīng)恢復(fù)簡單而且完全可逆

Luukkainenetal.AnnMed1990LNG-IUS的使用時(shí)間

子宮內(nèi)膜的變化在3個(gè)月內(nèi)完成L84

LNG-IUS用于避孕LNG-IUS用于避孕85LNG-IUS(Mirena)或LNG-IUD避孕左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(Levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS,Mirena,曼月樂)于70年代中期開始用作避孕結(jié)構(gòu):T型,縱臂含LNG,每日緩慢釋放20ug/d,可放置5年效果:5年妊娠率0.5~1.1/100婦女,而T銅380A-IUD是1.4/100婦女取器后80%~96%在1年內(nèi)妊娠可維持5~7年效果LNG-IUS(Mirena)或LNG-IUD避孕左86LNG-IUS避孕作用機(jī)理LNG-IUS避孕作用機(jī)理87左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)曼月樂的應(yīng)用指南培訓(xùn)課件88

LNG-IUS用于治療月經(jīng)過多LNG-IUS用于治療月經(jīng)過多89

作用機(jī)理月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)理子宮內(nèi)前列腺素含量的改變生長因子及其受體功能失調(diào)局部凝血功能的改變子宮血流量的增加曼月樂的治療效果抑制子宮內(nèi)膜通過IGFBP-1抑制胰島素樣生長因子（IGF-1）誘導(dǎo)纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI）抑制子宮動(dòng)脈血流的增加作用機(jī)理月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)理子宮內(nèi)前列腺素含量的90LNG-IUS的療效－與其它藥物的對照研究與其它藥物相比，Mirena治療月經(jīng)過多的療效更加顯著（治療一年）平均出血量的減少每個(gè)周期MBL<80ml的女性的百分比LNG-IUS的療效－與其它藥物的對照研究與其它藥物相比，M91LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值(N=60)治療6個(gè)月時(shí)(N=60)P出血量評(píng)分(PBAC)150.8838.95<0.001HusnuGorgen.ArchGynecolObstet,2009,279:835–840A.在放置曼月樂6個(gè)月時(shí)，出血量有顯著降低LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值(N=60)治療692LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值疼痛曼月樂治療后疼痛基線值性欲基線值生活質(zhì)量曼月樂治療后性欲曼月樂治療后生活質(zhì)量評(píng)分HusnuGorgen.ArchGynecolObstet,2009,279:835–840B.在放置曼月樂6個(gè)月時(shí)，疼痛程度、性欲、以及生活質(zhì)量的評(píng)估均有顯著改善LNG-IUS治療月經(jīng)過多的最新研究基線值曼月樂治療后基線值93月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS前后出血量對比AnderssonandRybo,1990月經(jīng)出血量(ml)0100200300400對照組1n=19對照組2n=193n=196n=1712n=16使用月份月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS前后出血量對比Andersso94月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS后月經(jīng)出血量改變

（

3年）Xiaoetal.FertilSteril2003;79:963-9月經(jīng)過多女性使用LNG-IUS后月經(jīng)出血量改變

（3年）95LNG-IUS和炔諾酮續(xù)用率的比較24對經(jīng)量減少經(jīng)血量退出續(xù)用率炔諾酮87%21ml3例出血問題22%

（5-26d,15mg/d）（95ml）2例副作用

1例個(gè)人原因

LNG-IUS94%6ml1例取出77%

（103ml）1例出血問題

IrvineGAetal.BrJObstetGynaecol,1998,105:592-598.LNG-IUS和炔諾酮續(xù)用率的比較24對96曼月樂?

LNGIUS只需放置入宮腔底部無需特殊的手術(shù)同時(shí)達(dá)到避孕目的對腺肌癥有治療作用5年平均花費(fèi)低保存生育能力可以取代子宮切除術(shù)內(nèi)膜切除術(shù)手術(shù)存在并發(fā)癥手術(shù)需要內(nèi)窺鏡技術(shù)宮內(nèi)/宮外孕腺肌癥仍然是問題5年花費(fèi)高，有復(fù)發(fā)的問題喪失生育能力增加子宮切除術(shù)的可能LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過多的比較曼月樂?LNGIUS內(nèi)膜切除術(shù)LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)97LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)比較內(nèi)膜去除或切除術(shù)（熱水及熱球）：費(fèi)用較高，需要專門的儀器，且有10-20%的患者失敗率LNG-IUS可替代內(nèi)膜切除、剝出或子宮全切術(shù)

Rybo1992,Isyre2001,Andersson1990LNG-IUS與內(nèi)膜切除術(shù)比較98曼月樂?

組無一例并發(fā)癥報(bào)道。對照組有19%的病人因出血過多進(jìn)行了第2次內(nèi)膜切除術(shù)。曼月樂組病人同時(shí)實(shí)現(xiàn)了避孕的目的MaiaH,MaltezA,OelhoGetal.JAmAssocGynecolLaparosc2003;10:512-16

LNG-IUS用于內(nèi)膜切除術(shù)后曼月樂?組無一例并發(fā)癥報(bào)道。對照組有19%的病人因出血過多99LNG-IUS替代子宮切除術(shù)的開放隨機(jī)研究56例因子宮大出血而預(yù)約行子宮切除術(shù)的33-49歲女性隨機(jī)分配接受當(dāng)前的藥物治療或LNG-IUS主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：取消子宮切除術(shù)的比例

LNG-IUS組：64.3%；對照組：14.3%(p<0.001)

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：由VAS評(píng)價(jià)的健康、工作能力、軀體情況和性生活質(zhì)量。對照組無改善；LNG-IUS組改善(p<0.002)L?hteenm?kietal.BMJ316:1122-1126,1998LNG-IUS替代子宮切除術(shù)的開放隨機(jī)研究56例因子宮大出血100LNG-IUS治療EM痛經(jīng)LNG-IUS治療EM痛經(jīng)101LNG-IUS治療EM痛經(jīng)

評(píng)估LNG-IUS20ug/d對EM疼痛療效作用機(jī)制:局部激素吸收后進(jìn)入全身發(fā)生作用.LNG使子宮內(nèi)膜腺體萎縮,間質(zhì)蛻膜化,使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖下調(diào),增加細(xì)胞凋亡活性,有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用.作用:用器頭3月85%為無排卵性周期,至12個(gè)月降為35%;

用器1年后月經(jīng)量減少70%~90%;少數(shù)有經(jīng)間期出血;20%~30%閉經(jīng).

對痛經(jīng)顯著減輕.結(jié)論:LNG-IUD對腹膜EM及直腸陰道隔EM能解除疼痛

VercelliniPetal,CurrOpinObstetGynecol2005,17(4):359-65LNG-IUS治療EM痛經(jīng) 評(píng)估LNG-IUS20ug/d102LNG-IUS治療EM前瞻性無對照觀察研究34例EM輕至中度有癥狀,最后29例(85%)完成研究結(jié)果:痛經(jīng):3~6月后VAS發(fā)現(xiàn)有明顯下降(p<0.01)

非周期性疼痛:6個(gè)月后VAS無明顯改變(p=0.087)

痛經(jīng)持續(xù)天數(shù)也下降,由15天降至10天(p<0.05)

經(jīng)量:觀察6個(gè)月后明顯減少(p<0.001)(圖象出血量估計(jì)卡,PictorialbloodlossassesmantPBACchart)

病灶:26例,6個(gè)月后再次腹腔鏡,AFS平均由12.2±10.9降為10.7±11.6(p<0.05)34例中共取器11例,6個(gè)月前取出5例,6個(gè)月后取出6例,6個(gè)月時(shí)繼續(xù)應(yīng)用率為68%.結(jié)論:治療EM癥狀有效,降低AFS評(píng)分,續(xù)用率68%,可提供長期治療

LokhatFB.HumRprod.2004,19(1):179-84LNG-IUS治療EM前瞻性無對照觀察研究103隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)

研究設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)對照臨床研究

研究分組納入82例18~40歲有慢性盆腔痛(CPP)癥狀的EM患者，治療前VAS評(píng)分均≥3

隨機(jī)分組，39例放置LNG-IUS，43例接受GnRH-a治療

評(píng)價(jià)指標(biāo)隨訪6個(gè)月，比較VAS評(píng)分PettaCA,etal.HumReprod.2005VAS:視覺模擬疼痛評(píng)分隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)研究設(shè)計(jì)PettaCA,104隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)PettaCA,etal.HumReprod.200502468基線12310456VAS評(píng)分LNG-IUSGnRH-aLNG-IUS和GnRH-a均能顯著緩解EM患者的CPP治療時(shí)間（月）隨機(jī)對照臨床研究(RCT-1)PettaCA,etal105LNG-IUS與GnRH的對照研究（隨訪3年）

－最新研究VAS評(píng)分LNG-IUS組（n=32）GnRH組（n=36）0－320（63％）19(53%)4－65(16%)16(44%)7－107(22%)1(3%)ChandlerR.Marrsa,etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology143(2009)126–129研究結(jié)論：兩組均可顯著減輕疼痛對于近期沒有懷孕要求的內(nèi)異癥患者，可優(yōu)先選擇曼月樂LNG-IUS與GnRH的對照研究（隨訪3年）

－最新研究V106EM治療指南－RCOG

A級(jí)推薦，Ia類證據(jù)LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀

有文獻(xiàn)對兩個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和3個(gè)前瞻性的觀察研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述雖然這些試驗(yàn)納入病例略少，患者差異較大，但仍以較好的證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上EM治療指南－RCOGA級(jí)推薦107

LNG-IUS治療子宮肌瘤LNG-IUS治療子宮肌瘤108子宮肌瘤概述國家統(tǒng)計(jì)病學(xué)最新統(tǒng)計(jì)資料表明子宮肌瘤在30歲～50歲的女性發(fā)病率約30％子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，30歲以下少見，20歲以下極少見，以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2～60.9％臨床表現(xiàn)：月經(jīng)過多及經(jīng)期延長盆腔疼痛、壓迫感流產(chǎn)、不孕

子宮肌瘤概述國家統(tǒng)計(jì)病學(xué)最新統(tǒng)計(jì)資料表明子宮肌瘤在30歲～5109根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系1.肌壁間型（60～70%）2.漿膜下型（20%）3.粘膜下型（10～15%）子宮肌瘤概述分類根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系子宮肌瘤概述分類110子宮肌瘤的治療現(xiàn)狀抗雌激素藥：丹那唑等

GnRHa，抑制垂體孕激素受體拮抗劑：米非司酮適應(yīng)癥：患者子宮大于或等于妊娠2月半子宮癥狀明顯有繼發(fā)貧血藥物治療失敗者RonaldT,etal.CurrentproblemsinObstetGynercolandFertil.1998

子宮肌瘤的治療現(xiàn)狀抗雌激素藥：丹那唑等適應(yīng)癥：R111曼月樂治療子宮肌瘤－觀念轉(zhuǎn)變MercorioF,etal.Contraception.2003.以前現(xiàn)在由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置IUD的禁忌證放置LNG-IUS對子宮肌瘤有治療作用可減少陰道出血量預(yù)防和糾正貧血減小肌瘤體積（？）曼月樂治療子宮肌瘤－觀念轉(zhuǎn)變MercorioF,eta112子宮肌瘤在一項(xiàng)英國實(shí)施的診斷性隨機(jī)化對照實(shí)驗(yàn)(RCT)(n＝683)中，對患有異常子宮出血(AUB)的婦女進(jìn)行了研究NICEguideline2007.AUB患者子宮肌瘤子宮內(nèi)膜增生中等危險(xiǎn)組(絕經(jīng)前，>40歲)36%1%低等危險(xiǎn)組(絕經(jīng)前，<40歲)19%0子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜/子宮息肉1%006%子宮肌瘤在一項(xiàng)英國實(shí)施的診斷113GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.研究目的評(píng)價(jià)曼月樂對子宮肌瘤大小、出血量、鐵蛋白及血紅蛋白含量的影響（隨訪12個(gè)月）試驗(yàn)設(shè)計(jì)67個(gè)參與者自身前后對照研究放置3，6，12個(gè)月后分別進(jìn)行臨床和超聲檢測LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究GrigorievaV,etal.Useofa114患者年齡20-45歲子宮大小≤12周妊娠肌瘤的直徑至少≥2.5cm，或者有多個(gè)肌瘤存在時(shí)至少一個(gè)肌瘤的直徑≥1.5cmLNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.患者年齡20-45歲LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨115PBACsScoreLNG-IUS對月經(jīng)出血量的影響GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.PBACsScoreLNG-IUS對月經(jīng)出血量的影響Gri116Hb(g/L)LNG對血紅蛋白含量的影響GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.HbLNG對血紅蛋白含量的影響GrigorievaV,e117LNG-IUS對子宮肌瘤以及子宮大小的影響GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.LNG-IUS對子宮肌瘤以及子宮大小的影響Grigoriev118放置曼月樂一年后85%的患者月經(jīng)過多的問題得到了解決85%-鐵蛋白水平恢復(fù)至正常95%-血紅蛋白水平恢復(fù)至正常隨訪的一年中沒有懷孕的報(bào)告沒有與曼月樂相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究－小結(jié)GrigorievaV,etal.Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5):1194-8.放置曼月樂一年后LNG-IUS治療子宮肌瘤相關(guān)出血的臨床研究119新近前瞻性隊(duì)列研究(1)MagalhaesJ,etal.Contraception.2007.研究設(shè)計(jì)2007年，一項(xiàng)關(guān)于LNG-IUS的前瞻性隊(duì)列研究

評(píng)價(jià)指標(biāo)LNG-IUS治療原發(fā)性月經(jīng)過多(32例)及子宮肌瘤(27例)導(dǎo)致月經(jīng)過多對照組(28例)應(yīng)用LNG-IUS作為避孕方法比較子宮體和子宮肌瘤在治療前后的體積變化

新近前瞻性隊(duì)列研究(1)MagalhaesJ,etal120A.月經(jīng)過多患者子宮體積明顯縮小新近前瞻性隊(duì)列研究(2)對照組原發(fā)性月經(jīng)過多組子宮肌瘤致月經(jīng)過多組子宮平均體積(cm3)基線70.3127.1156.63個(gè)月60.495.1119.46個(gè)月58.594.7120.712個(gè)月65.188.2114.524個(gè)月65.589.5120.136個(gè)月67.490.793.0MagalhaesJ,etal.Contraception.2007.A.月經(jīng)過多患者子宮體積明顯縮小新近前瞻性隊(duì)列研究(121MagalhaesJ,etal.Contraception.2007.B.子宮肌瘤所致月經(jīng)過多患者子宮體積顯著縮小050100150200250基線3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月36