性早熟專業(yè)知識宣貫培訓(xùn)課件

性早熟的診斷和治療解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科母義明DiagnosisandTreatmentofPrecociousPuberty性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20231性早熟的診斷和治療解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科Diagnosis懷疑性早熟時所面臨的問題青春期是否真的啟動以及是否早于正常范圍？發(fā)生機(jī)制是什么？是否為進(jìn)行性，對兒童的正常機(jī)體和心理的影響12345是否需要治療？是否存在嚴(yán)重病變的危險，如顱內(nèi)病變？性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20232懷疑性早熟時所面臨的問題青春期是否真的啟動以及是否早于正常范GeneralSchemesofIntercellularsignaling正常青春發(fā)育青春期：是性成熟和機(jī)體生長完善并具有生殖能力的人體發(fā)育階段平均持續(xù)5－6年是兒童發(fā)育的第二個高峰，以第一性征（性腺和生殖器）和第二性征（陰腋毛、女性乳房發(fā)育和男性變聲等）迅速發(fā)育以及體格發(fā)育的加速為其主要特征，并伴有心理和行為諸方面的相應(yīng)變化青春期的啟動標(biāo)志：女孩乳房發(fā)育（Tannerstage2）男孩睪丸增大（＞4ml或長徑＞25mm)青春期生長分3個階段起始takeoff：生長速度已達(dá)最低點，稱起點速度takeoffvelocity生長突增:身高峰速度（peakheightvelocity,PHV）減速階段:終止于骨骼愈合，性發(fā)育成熟，完成身高95％性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20233GeneralSchemesofIntercellul青春期的激素變化：下丘腦－垂體－性腺軸刺激功能增強(qiáng)：GnRH(LHRH)被逐步激活

LH脈沖頻率和幅度增加促性腺激素刺激的性類固醇（雌激素和雄激素）分泌增加性腺外激素的變化(IGF-I和腎上腺類固醇激素)Puberty–hormonalchangesGnRH:促性腺激素釋放激素激素變化先于身體變化性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20234青春期的激素變化：Puberty–hormonalch下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:女性胎兒期：8周胎齡卵巢有少量激素分泌（A，E）且非Gn依賴3個月前Gn低水平胎中期Gn和GnRH平行上升，F(xiàn)SH/LH≈2高濃度的Gn對卵巢發(fā)育重要：引起卵泡發(fā)育胎后期H-P-G-A近成熟，負(fù)反饋敏感↑胎盤分泌的P，E抑制GnRH和Gn新生兒：娩出后母體P，E戒斷→Gn↑，F(xiàn)SH/LH↑≈2：1，E2↑新生兒------嬰兒期：延續(xù)高性激素狀態(tài)，呈minipuberty。臨床可見嬰兒期皮脂腺分泌旺盛“痤瘡性濕疹”。1歲后：Gn-E2顯著下降。3歲最低Gn。兒童期：3￣6歲，6歲Gn低谷，LH：0.07IU/L青春期：開始前1年時，脈沖分泌Gn，LH達(dá)0.14IU/L，漸漸升高成人期：周期性變化GnRH:促性腺激素釋放激素Gn:促性腺激素P:孕激素E:雌激素性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20235下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:女性胎兒期：8周胎齡卵巢有少量下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:男性胎兒期：

2月胎齡時睪丸少量激素分泌（T）對男性內(nèi)生殖器分化重要胎兒中期：T達(dá)峰值后逐步下降。出生前：T最低新生兒期：娩出后T與LH同時↑↑新生兒－嬰兒期：延續(xù)高性激素狀態(tài)，達(dá)青春早、中期水平。對尿生殖道進(jìn)一步發(fā)育有預(yù)充作用。此期為雄性激素合成障礙所致小陰莖的對T敏感期，此期及時治療，否則小陰莖。兒童期￣青春早期：夜間脈沖分泌Gn青春中、后期－成人期：Gn無晝夜區(qū)別性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20236下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:男性胎兒期：2月胎齡時睪丸少Stagingofpubertaldevelopment(Tanner)根據(jù)Tanner標(biāo)準(zhǔn)分期－5級（階段）青春期發(fā)育的分期－Tanner分級Girls:breast(B1-5),pubichair(Pu1-5),axillaryhair(A1-5),menarcheBoys:testicularvolume>4ml(Te),penisenlargement(G1-5),pubichair(Pu1-5),axillaryhair(A1-5),spermarche青春期生長速度監(jiān)測：生長速度是青春期前的2～3倍，并出現(xiàn)性征性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20237StagingofpubertaldevelopmenTanner分級-青春期發(fā)育的評價:女性PubertalRatingAccordingtoTannerStages-female性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20238Tanner分級-青春期發(fā)育的評價:女性PubertalR女性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育P2:開始發(fā)育P3:過渡狀態(tài)P4:過渡狀態(tài)P5:完全成熟B1:幼兒型B2:乳房、乳頭稍增大高起--青春期啟動B3:乳房呈連續(xù)輪廓較前增大B4:乳暈突出，乳房形成小阜，乳房乳頭繼續(xù)增大B5:成人型，完全成熟，小阜消失Pu1:無Pu2:稀少、色淡，大陰唇內(nèi)側(cè)Pu3:卷曲，蔓向陰阜色略深Pu4:粗、曲、量多，但未達(dá)成人之廣Pu5:倒三角，達(dá)大腿內(nèi)側(cè)青春發(fā)育乳房陰毛性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/20239女性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育B1:幼兒型青春發(fā)育乳房陰毛性早Tanner分級-青春期發(fā)育的評價:男性性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202310Tanner分級-青春期發(fā)育的評價:男性性早熟專業(yè)知識宣貫1男性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育P2:開始發(fā)育P3:過渡狀態(tài)P4:過渡狀態(tài)P5:完全成熟Te1:1~3mlTe2:4~8ml--青春期啟動Te3:8~15mlTe4:15~20mlTe5:＞20mlPu1:無Pu2:稀、直位于陰莖根部Pu3:增多，卷曲狀態(tài)蔓向恥骨Pu4:似成人、色深、未到臍Pu5:成人型、菱形厚、濃、密青春發(fā)育睪丸陰毛性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202311男性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育Te1:1~3ml青春發(fā)育睪丸正常青春期發(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202312正常青春期發(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202212青春期發(fā)動的年齡分布性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202313青春期發(fā)動的年齡分布性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/20221性早熟的定義：以年齡判斷性早熟的困惑：5-15%的女孩在7歲有乳房發(fā)育，但無月經(jīng)2.8-17.7%的女孩在7歲有陰毛發(fā)育WHATISPRECOCIOUSPUBERTY?女孩在8歲以前，男孩在9歲以前出現(xiàn)第二性征即為性早熟性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202314性早熟的定義：以年齡判斷性早熟的困惑：WHATISP遺傳史的女孩種族生活水平的提高出生時低體重性激素污染物性早熟正常青春期……超重或肥胖影響青春期發(fā)育的因素性腺發(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202315遺傳史種族生活水平出生時性早熟正常青春期……超重或影響青春期性早熟的分類部分性：單純?nèi)榉堪l(fā)育單純陰毛早現(xiàn)單純月經(jīng)早現(xiàn)真性：GnRH依賴性或中樞（真性早熟伴有體格的過速發(fā)育）假性：

非GnRH依賴性性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202316性早熟的分類部分性：性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/20221真性性早熟性激素(E/T)升高

GnRH啟動LH/FSH脈沖分泌

生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)臨床特點真性性早熟Progressivecentralorgonadotropin-dependentprecociouspuberty生殖系統(tǒng)成熟性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202317真性性早熟性激素(E/T)GnRH啟動LH/FSH生殖器發(fā)Progressivecentralorgonadotropin-dependentprecociouspuberty特發(fā)性：女約90％，男約20％中樞性病變：下丘腦錯構(gòu)瘤其它下丘腦腫瘤(如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、松果體瘤生殖細(xì)胞瘤等）大腦畸形、腦積水、鞍隔發(fā)育異常、脊髓脊膜突出、異位神經(jīng)垂體損傷（顱腦放射治療、腦外傷、感染、圍產(chǎn)期損傷真性性早熟的病因早期服用性激素（GnRH非依賴性性早熟治療后）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202318Progressivecentralorgonadot1、性征提前出現(xiàn)：女<8歲/男<9歲2、促性腺激素青春期水平基礎(chǔ)值LH>5.0IU/L(第二性征達(dá)中期水平)GnRH激發(fā)實驗：正常青春期水平3、性腺增大：女孩卵巢>1ml,卵泡多個>4mm;男孩睪丸>4ml，并進(jìn)行性增大4、線性增長加速：（>6～7cm/yr.）5、骨齡超速1年以上6、血清性激素水平升高至青春期水平真性性早熟的診斷1、2、3條為必須性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023191、性征提前出現(xiàn)：女<8歲/男<9歲真性性早熟的診斷1、生化和輔助檢查StrategiesandEvidence-Additionaltesting骨齡激素化驗盆腔或睪丸超聲檢查大腦MRI檢查性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202320生化和輔助檢查StrategiesandEvidencGnRHstimulationtestGnRH刺激試驗青春期前

青春期FSH>LH↑LH>FSHLH輕度升高LH峰值大于青春期<10IU/ml前水平或絕對值升高>9IU/ml100mgofGnRHIV測定FSH&LH：0,20,40,60min性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202321GnRHstimulationtestGnRH刺激試驗1GnRH刺激試驗■6歲真性性早熟□14歲正常青春期發(fā)育▲16歲下丘腦－垂體病變（顱咽管瘤）5歲青春期前性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202322GnRH刺激試驗■6歲真性性早熟性早熟專業(yè)知識宣貫12/激素檢查的實際意義參數(shù)應(yīng)用血清雌二醇（Girls）與基線LH一起作為女性性早熟的一線檢查指標(biāo)，但對區(qū)分青春期早期和青春期前敏感性較差血清睪酮與基線LH一起作為男性性早熟的一線檢測指標(biāo)，是敏感性較高的指標(biāo)；女孩如有男性化表現(xiàn)應(yīng)檢測血清LH與雌二醇或睪酮一起作為一線的篩查指標(biāo)；LH顯著升高時則不必進(jìn)行刺激試驗GnRH刺激后LH峰用于診斷中樞性性早熟GnRH刺激后FSH峰作為GnRH或其激動劑刺激試驗的附加指標(biāo)血清Beta-HCG對男性周圍性性早熟可以識別胚細(xì)胞瘤（生殖細(xì)胞）；如MRI發(fā)現(xiàn)可能與胚細(xì)胞瘤相關(guān)的病變應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查血清DHEAS雄性化表現(xiàn)（尤其腎上腺來源）血清17羥孕酮雄性化表現(xiàn)（尤其腎上腺來源）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202323激素檢查的實際意義參數(shù)應(yīng)用血清雌二醇（Girls）骨齡檢查的意義

X-rayfilmofthelefthandandwrist

RadiusUlnaSmallbones(RUS)(X-rayofknee–importantexaminationforfinalheightprediction)

2yrs6m.

10yrs

12yrs性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202324骨齡檢查的意義X-rayfilmoftheleft假性性早熟（非GnRH依賴性）第二性征呈現(xiàn)和/或生殖器發(fā)育GnRH未啟動性激素(E/T)或前體物升高合并病變非經(jīng)典性征臨床特點假性性早熟Peripheralorgonadotropin-independentprecociouspuberty性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202325假性性早熟（非GnRH依賴性）第二性征呈現(xiàn)和/或生殖器發(fā)育GAutonomousgonadalactivationMuCune-AlbrightsyndromeandrecurrentantonomousovariancystsduetosomaticactivatingmuatationoftheGNASgeneresultinginincreasedsignaltrasductionintheGspathwayFGerm-linemutationofGNASgeneresultinginduallossandgainoffunction(rare)amilialmale–limitedprecociouspubertyduetogerminalactivatingmutationsoftheLHreceptorgeneTumorGranulosa-celltumoroftheovaryAndrogen-producingovariantumorTesticularLeydig-celltumorhCG-producingtumorAdrenaldisordersCAHAdrenaltumorConditionduetoexposuretoexogenousagentsSecsteroidEstrogenciendocrine-disruptingchemicalsSevere,untreatedprimaryhypothyroidism假性性早熟（非GnRH依賴性）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202326AutonomousgonadalactivationCYP11B1

膽固醇Cholesterol

孕烯醇酮Pregnenolone

17-羥孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氫表雄酮DHEA

孕酮Progesterone雌二醇Estrodiol睪酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OHProgesterone雌酮EstroneStAR3b-HSD3b-HSDCYP21CYP11B2CYP17CYP1917b-HSDCYP17類固醇激素的合成性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202327CYP11B1膽固醇Cholesterol孕烯醇酮單純?nèi)榉堪l(fā)育7歲前僅出現(xiàn)乳房增大而無其他第二性征乳房僅輕度發(fā)育，或呈對稱性或僅單側(cè)發(fā)育，且常呈周期性變化無生長過速及骨齡超前現(xiàn)象雌激素及超聲檢查子宮、卵巢、宮頸均處于青春期前水平經(jīng)典型<2歲時出現(xiàn)乳房發(fā)育非經(jīng)典型（變異型）：４-7歲發(fā)病。多為良性過程，但13.5%-18.4%病人轉(zhuǎn)為真性早熟臨床觀察是最好的鑒別方法機(jī)理：H-P-G軸功能部分激活，GnRH刺激后以分泌FSH為主。而LH分泌處于青春期前水平乳腺組織受體活躍，對正常量雌激素過敏感，或一過性卵巢分泌雌激素外源性食物污染等性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202328單純?nèi)榉堪l(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202228McCuneAlbright

Syndrome皮膚損害骨纖維囊性變性早熟其他內(nèi)分泌病變低磷抗D佝僂病巨人癥甲亢男女均可見性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202329McCuneAlbrightSyndrome性早熟專業(yè)知McCuneAlbrightSyndrome性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202330McCuneAlbrightSyndrome性早熟專業(yè)其他女性假性性早熟1.卵巢實體腫瘤：2.功能性卵巢囊腫3.腎上腺皮質(zhì)腫瘤4.外源性性激素（以雌激素多見）乳房增大，乳暈、乳頭變?yōu)樯詈稚⒌耐怅幱忻黠@的色素沉著。嚴(yán)重時，女孩的大陰唇外翻，還常伴有陰道的不規(guī)則出血，但與乳房發(fā)育程度不相稱性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202331其他女性假性性早熟1.卵巢實體腫瘤：性早熟專業(yè)知識宣貫12/男性假性性早熟睪丸腫瘤：精原細(xì)胞瘤最多，無內(nèi)分泌臨床表現(xiàn)Leydig間質(zhì)細(xì)胞瘤有分泌雄性激素的功能，男孩表現(xiàn)假性性早熟，健側(cè)睪丸萎縮，尿17KS增加；需與CAH鑒別。性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202332男性假性性早熟睪丸腫瘤：性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202性早熟的治療

為何需要治療？針對什么治療？心理/身高受損/月經(jīng)早發(fā)育早停止生長，基礎(chǔ)身高低于平均約1/3病人影響身高文獻(xiàn)提前3－4年的女性身高受損<4cm6歲前和6歲后診斷治療者身高改善無明顯差異青春期開始的年齡影響生長高峰的強(qiáng)度和持續(xù)時間，終身高無影響治療后的身高較不治療平均增高3cm，但是花費巨大早熟年齡可能會重新定義性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202333性早熟的治療性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202233性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)年齡（CA）骨齡（BA）身高別年齡（HA）身高標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（SDS）＝（身高－身高均值）/身高標(biāo)準(zhǔn)差按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202334性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)性早熟專業(yè)知識宣貫12/28性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)遺傳靶身高（THt）=（父親身高＋母親身高）/2±6.5（厘米）遺傳身高中值MPH=THt±7(6)cm預(yù)測身高預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）近成人身高NAH性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202335性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)性早熟專業(yè)知識宣貫12/28性早熟的治療

哪些需要治療<7歲女孩，<8.5歲男孩生長潛能明顯受損但又有潛能的患兒,前提是LH激發(fā)峰值達(dá)到青春期水平BA>CA2歲，且女≤11.5歲，男≤12.5歲預(yù)測身高低于平均值-2SD或隨訪發(fā)現(xiàn)明顯身高受損或男≤160cm,女≤150cm.快速進(jìn)展型青春期發(fā)育BA/HA≥1心理異常年齡（CA）；骨齡（BA）；身高別年齡（HA）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202336性早熟的治療年齡（CA）；骨齡（BA）；身高別年齡（HA）性早熟的治療---不宜和慎用治療的指征不宜女BA>12.5歲男BA>13.5歲初潮或遺精后1年慎用女BA>11.5歲男BA>12.5歲HT<－2SD,考慮其他原因引起的矮小不用緩慢進(jìn)展型無明顯身高受損：臨床觀察年齡（CA）；骨齡（BA）；身高別年齡（HA）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202337性早熟的治療---不宜和慎用治療的指征年齡（CA）；骨齡（B性早熟的治療身高與年齡適應(yīng)，低于骨齡7歲女孩，125cm，BA：9歲HtSDSCA=(125-122)÷5.5=0.5HtSDSBA=(125-133)÷6.4=-1.25父親身高：168cm母親身高：158cmTH=156.5cmMPH=150￣162.5cmPAH=154cm不一定治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）遺傳身高中值（MPH）遺傳靶身高(TH)性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202338性早熟的治療身高與年齡適應(yīng)，低于骨齡不一定治療按年齡身高的標(biāo)性早熟的治療身高高于年齡，適于骨齡7歲女孩，135cm，BA：9歲HtSDSCA=(135-122)÷5.5=2.4HtSDSBA=(135-133)÷6.4=0.31父親身高：168cm母親身高：158cmTH=156.5cmMPH=150￣162.5cmPAH=161cm不治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）遺傳身高中值（MPH）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202339性早熟的治療身高高于年齡，適于骨齡不治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z性早熟的治療身高低于骨齡身高7歲女孩，120cm，BA：9歲HtSDSCA=(120-122)÷5.5=-0.4HtSDSBA=(120-133)÷6.4=-2.03父親身高：168cm母親身高：158cmTH=156.5cmMPH=150￣162.5cmPAH=148cm一定治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）遺傳身高中值（MPH）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202340性早熟的治療身高低于骨齡身高一定治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值性早熟的治療---真性性早熟GnRH激動劑長效制劑Leuprorelinleuprolide（亮丙瑞林）4周或12周制劑（皮下注射或肌注）Triptonrelin（曲普瑞林）（Decapeptyl，Gonapeptyl）4周或12周制劑（皮下注射或肌注）Goserelin（戈舍瑞林）（Zoladeex）4周或12周埋植劑Histrelin（組氨瑞林）（SupprelinLA）12月埋植劑速效制劑Busereliin，Deslorelin，Histrelin，Nafarelin鼻噴霧劑或皮下注射每日1-3次局部副作用包括疼痛、紅斑、炎癥反應(yīng)和植入部位反應(yīng)；其他副作用包括頭痛和類絕經(jīng)期反應(yīng)（潮紅，無力）；治療期間骨密度降低，終止治療后可恢復(fù)；速效制劑應(yīng)用順應(yīng)性較差性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202341性早熟的治療---真性性早熟GnRH激動劑長效制劑L藥物用法副作用和注意事項芳香化酶抑制劑Testolactone（Teslac）40mg/kg/d,分4-6次口服資料來源于治療McCune-Albright綜合征的小樣本、非對照的試驗Letrozole（Femara）2.5mg/d類絕經(jīng)期的表現(xiàn)；資料來源于治療McCune-Albright綜合征的小樣本、非對照的試驗Anastrozole（Arimidex）1mg/d資料來源于病例報告SERMTamoxifen（Nolvadex）20mg/d資料來源于治療McCune-Albright綜合征的小樣本、非對照的試驗雄激素Ketoconazole（Nizoral）20mg/kg/d副作用包括肝毒性和腎上腺功能減退；資料來源于治療McCune-Albright綜合征小樣本、非對照的試驗性早熟的治療---真性性早熟性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202342藥物用法副作用和注意事項芳香化酶抑制劑Testo性早熟的治療---真性性早熟停藥：BA12.0~12.5歲或預(yù)測身高達(dá)到遺傳靶身高GnRH-a:首劑80～100mg/kg，2w加強(qiáng)1次以后每4周1次，60￣80mg/kg,(不超過5周)隨訪時，個體化，必要時加大劑量每3個月隨訪1次，身高、性征。首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗：LH青春前水平以后查E2或陰道涂片，男童查T每6～12個月查骨齡，女童查盆腔B超一般2年療程性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202343性早熟的治療---真性性早熟停藥：BA12.0~12.5歲或抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素基礎(chǔ)值患兒血清FSH基礎(chǔ)值變化*P<0.001vs治療期血清FSH基礎(chǔ)值(IU/L)患兒血清LH基礎(chǔ)值變化*P<0.001vs治療期*血清LH基礎(chǔ)值(IU/L)*ViniciusNahimeBrito,etal.JClinEndocrinolMetab.July2008,93(7):2662-2669抑那通有效抑制下丘腦-垂體-性腺軸性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202344抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素基礎(chǔ)值患兒血清FSH基礎(chǔ)值抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素激發(fā)實驗峰值激發(fā)試驗患兒血清FSH峰值變化*P<0.001vs治療期**血清FSH峰值(IU/L)激發(fā)試驗患兒血清LH峰值變化血清LH峰值(IU/L)*P<0.001vs治療期ViniciusNahimeBrito,etal.JClinEndocrinolMetab.July2008,93(7):2662-2669抑那通有效抑制下丘腦-垂體-性腺軸性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202345抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素激發(fā)實驗峰值激發(fā)試驗患兒血清抑那通顯著降低女性患兒血清雌激素水平女性患兒血清雌二醇水平變化*P<0.001vs治療前***血清雌二醇水平(ng/L)CarelJ-C,etal.EuroJEndocr.1995,132:699-704抑那通顯著消退患兒提早出現(xiàn)的第二性征性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202346抑那通顯著降低女性患兒血清雌激素水平女性患兒血清雌二醇水平變*P<0.001vs治療期***抑那通顯著降低男性患兒血清雄激素變化男性患兒血清睪酮水平變化血清睪酮水平(ng/L)CarelJ-C,etal.EuroJEndocr.1995,132:699-704抑那通顯著降低患兒血清性激素水平性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202347*P<0.001vs治療期***抑那通顯著降低男性患兒抑那通顯著消退早現(xiàn)的第二性征乳房發(fā)育減慢陰道分泌物減少乳房發(fā)育停止陰道分泌物消失治療3個月治療6個月患者比例(%)WangXiaoning,GuangdongMedJ2005(26)2:226-228抑那通顯著降低患兒提早出現(xiàn)的第二性征性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202348抑那通顯著消退早現(xiàn)的第二性征乳房發(fā)育減慢陰道分泌物減少乳房發(fā)抑那通顯著降低患兒卵巢容積治療前后女性患兒卵巢體積變化(N=18)**患兒卵巢體積(mL)*P<0.05vs治療前WangXiaoning,GuangdongMedJ2005(26)2:226-228抑那通顯著降低患兒提早出現(xiàn)的第二性征性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202349抑那通顯著降低患兒卵巢容積治療前后女性患兒卵巢體積變化(N=抑那通顯著降低患兒子宮容積P<0.01治療前后患兒子宮容積變化(N=18)患兒子宮容積(mL)WangXiaoning,GuangdongMedJ2005(26)2:226-228抑那通顯著降低患兒提早出現(xiàn)的第二性征性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202350抑那通顯著降低患兒子宮容積P<0.01治療前后患兒子宮容積變抑那通顯著降低患兒骨骼成熟速度P<0.05治療前后患兒骨齡與年齡比值變化(N=18)骨齡與年齡比值WangXiaoning,GuangdongMedJ2005(26)2:226-228抑那通有效延緩生長，改善患兒身高性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202351抑那通顯著降低患兒骨骼成熟速度P<0.05治療前后患兒骨齡與抑那通顯著改善患兒預(yù)測成人身高*p<0.01vs治療前***(N=13)(N=13)(N=9)(N=5)預(yù)測成人身高(cm)ChenShaoke,etal.ChinJContempPediatr.2002(4)6:506-508抑那通有效延緩生長，改善患兒身高性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202352抑那通顯著改善患兒預(yù)測成人身高*p<0.01vs治療前*抑那通停藥后女性患兒月經(jīng)恢復(fù)正常ToshiakiTanaka,etal.JClinEndocrinolMetab2005,90:1371-1376抑那通停藥后患兒生殖功能及發(fā)育狀況恢復(fù)良好性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202353抑那通停藥后女性患兒月經(jīng)恢復(fù)正常ToshiakiTanak抑那通停藥后患兒性腺軸功能恢復(fù)良好3治療終點治療終點+0.500.2511.522.5＊與開始治療時相比p<0.05與治療終點相比p<0.05＊＊＊＊＊＊＊促性腺素峰值水平(mIU/mL)Yi-ChingTung,etal.JFormosMedAssoc2007;106(10):826–831使用抑那通治療的時間(年)抑那通停藥后患兒生殖功能及發(fā)育狀況恢復(fù)良好性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202354抑那通停藥后患兒性腺軸功能恢復(fù)良好3治療治療終00.2511性早熟的治療與GH的聯(lián)合:GV<4cm/Y0.15~0.2U/Kg.day不建議GH治療：BA>13.5歲女，15歲男。骨骺閉合、生長板已經(jīng)耗竭，無改善性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202355性早熟的治療與GH的聯(lián)合:性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/20性早熟的治療醋酸甲羥孕酮（MPA）（抗雌激素藥）Medroxyprogesteroneacetate5￣10mg/d,膠囊抑制GnRH/FSH、LH，使乳腺縮小，月經(jīng)停止陰莖睪丸縮小陰毛減少副作用：惡心，嘔吐乏力，嗜睡，肝腎功不全慎用Depoprovera（醋酸甲羥孕酮，得普樂）100￣200mg/次，1~2w與MPA類似性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202356性早熟的治療醋酸甲羥孕酮（MPA）（抗雌激素藥）性早熟專業(yè)知性早熟的治療Danazol達(dá)那唑抗雄激素類藥10mg/kg.d，睡前服用。服藥10￣14天，減量至6￣8mg/kg.d.同時服用安體舒通1mg/kg.d，以減輕達(dá)那唑的雄激素副作用。原理：抑制垂體的促性腺激素合成和釋放，并直接抑制性激素合成。呈現(xiàn)身高齡對骨齡的快速追趕性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202357性早熟的治療Danazol達(dá)那唑性早熟專業(yè)知識宣貫12/28性早熟的治療醋酸環(huán)丙孕酮是17-羥孕酮衍生物抑制促性腺激素分泌并與雄激素受體結(jié)合具有抗雄激素作用70~100mg/m2，2~4wim有明確的抑制骨骼成熟的作用，11歲前開始效果好。性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202358性早熟的治療醋酸環(huán)丙孕酮性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202性早熟的治療Tamoxifen他莫昔芬10￣20mg/次，bid,PO與E2競爭雌激素受體，使青春發(fā)育減慢性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202359性早熟的治療Tamoxifen他莫昔芬性早熟專業(yè)知識宣貫1性早熟的治療睪酮內(nèi)酯20￣40mg/kg.d抑制雌激素分泌刺激骨線形增長和骨骼成熟對外周性早熟效果肯定性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202360性早熟的治療睪酮內(nèi)酯性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/20226性早熟的治療酮康唑200mg/次，T.I.D抑制腎上腺和性腺類固醇激素的合成副作用：皮癢、皮疹，肝功異常。停藥恢復(fù)性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202361性早熟的治療酮康唑性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202261性早熟的治療抗孕激素藥甲地孕酮MEGESTROL甲羥孕酮Medroxyprogesterone性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202362性早熟的治療抗孕激素藥性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/2022性早熟的診斷和治療謝謝性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202363性早熟的診斷和治療謝謝性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/2022性早熟的診斷和治療解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科母義明DiagnosisandTreatmentofPrecociousPuberty性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202364性早熟的診斷和治療解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科Diagnosis懷疑性早熟時所面臨的問題青春期是否真的啟動以及是否早于正常范圍？發(fā)生機(jī)制是什么？是否為進(jìn)行性，對兒童的正常機(jī)體和心理的影響12345是否需要治療？是否存在嚴(yán)重病變的危險，如顱內(nèi)病變？性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202365懷疑性早熟時所面臨的問題青春期是否真的啟動以及是否早于正常范GeneralSchemesofIntercellularsignaling正常青春發(fā)育青春期：是性成熟和機(jī)體生長完善并具有生殖能力的人體發(fā)育階段平均持續(xù)5－6年是兒童發(fā)育的第二個高峰，以第一性征（性腺和生殖器）和第二性征（陰腋毛、女性乳房發(fā)育和男性變聲等）迅速發(fā)育以及體格發(fā)育的加速為其主要特征，并伴有心理和行為諸方面的相應(yīng)變化青春期的啟動標(biāo)志：女孩乳房發(fā)育（Tannerstage2）男孩睪丸增大（＞4ml或長徑＞25mm)青春期生長分3個階段起始takeoff：生長速度已達(dá)最低點，稱起點速度takeoffvelocity生長突增:身高峰速度（peakheightvelocity,PHV）減速階段:終止于骨骼愈合，性發(fā)育成熟，完成身高95％性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202366GeneralSchemesofIntercellul青春期的激素變化：下丘腦－垂體－性腺軸刺激功能增強(qiáng)：GnRH(LHRH)被逐步激活

LH脈沖頻率和幅度增加促性腺激素刺激的性類固醇（雌激素和雄激素）分泌增加性腺外激素的變化(IGF-I和腎上腺類固醇激素)Puberty–hormonalchangesGnRH:促性腺激素釋放激素激素變化先于身體變化性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202367青春期的激素變化：Puberty–hormonalch下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:女性胎兒期：8周胎齡卵巢有少量激素分泌（A，E）且非Gn依賴3個月前Gn低水平胎中期Gn和GnRH平行上升，F(xiàn)SH/LH≈2高濃度的Gn對卵巢發(fā)育重要：引起卵泡發(fā)育胎后期H-P-G-A近成熟，負(fù)反饋敏感↑胎盤分泌的P，E抑制GnRH和Gn新生兒：娩出后母體P，E戒斷→Gn↑，F(xiàn)SH/LH↑≈2：1，E2↑新生兒------嬰兒期：延續(xù)高性激素狀態(tài)，呈minipuberty。臨床可見嬰兒期皮脂腺分泌旺盛“痤瘡性濕疹”。1歲后：Gn-E2顯著下降。3歲最低Gn。兒童期：3￣6歲，6歲Gn低谷，LH：0.07IU/L青春期：開始前1年時，脈沖分泌Gn，LH達(dá)0.14IU/L，漸漸升高成人期：周期性變化GnRH:促性腺激素釋放激素Gn:促性腺激素P:孕激素E:雌激素性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202368下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:女性胎兒期：8周胎齡卵巢有少量下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:男性胎兒期：

2月胎齡時睪丸少量激素分泌（T）對男性內(nèi)生殖器分化重要胎兒中期：T達(dá)峰值后逐步下降。出生前：T最低新生兒期：娩出后T與LH同時↑↑新生兒－嬰兒期：延續(xù)高性激素狀態(tài)，達(dá)青春早、中期水平。對尿生殖道進(jìn)一步發(fā)育有預(yù)充作用。此期為雄性激素合成障礙所致小陰莖的對T敏感期，此期及時治療，否則小陰莖。兒童期￣青春早期：夜間脈沖分泌Gn青春中、后期－成人期：Gn無晝夜區(qū)別性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202369下丘腦-垂體-性腺軸年齡特征:男性胎兒期：2月胎齡時睪丸少Stagingofpubertaldevelopment(Tanner)根據(jù)Tanner標(biāo)準(zhǔn)分期－5級（階段）青春期發(fā)育的分期－Tanner分級Girls:breast(B1-5),pubichair(Pu1-5),axillaryhair(A1-5),menarcheBoys:testicularvolume>4ml(Te),penisenlargement(G1-5),pubichair(Pu1-5),axillaryhair(A1-5),spermarche青春期生長速度監(jiān)測：生長速度是青春期前的2～3倍，并出現(xiàn)性征性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202370StagingofpubertaldevelopmenTanner分級-青春期發(fā)育的評價:女性PubertalRatingAccordingtoTannerStages-female性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202371Tanner分級-青春期發(fā)育的評價:女性PubertalR女性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育P2:開始發(fā)育P3:過渡狀態(tài)P4:過渡狀態(tài)P5:完全成熟B1:幼兒型B2:乳房、乳頭稍增大高起--青春期啟動B3:乳房呈連續(xù)輪廓較前增大B4:乳暈突出，乳房形成小阜，乳房乳頭繼續(xù)增大B5:成人型，完全成熟，小阜消失Pu1:無Pu2:稀少、色淡，大陰唇內(nèi)側(cè)Pu3:卷曲，蔓向陰阜色略深Pu4:粗、曲、量多，但未達(dá)成人之廣Pu5:倒三角，達(dá)大腿內(nèi)側(cè)青春發(fā)育乳房陰毛性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202372女性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育B1:幼兒型青春發(fā)育乳房陰毛性早Tanner分級-青春期發(fā)育的評價:男性性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202373Tanner分級-青春期發(fā)育的評價:男性性早熟專業(yè)知識宣貫1男性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育P2:開始發(fā)育P3:過渡狀態(tài)P4:過渡狀態(tài)P5:完全成熟Te1:1~3mlTe2:4~8ml--青春期啟動Te3:8~15mlTe4:15~20mlTe5:＞20mlPu1:無Pu2:稀、直位于陰莖根部Pu3:增多，卷曲狀態(tài)蔓向恥骨Pu4:似成人、色深、未到臍Pu5:成人型、菱形厚、濃、密青春發(fā)育睪丸陰毛性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202374男性性征發(fā)育分期P1:未發(fā)育Te1:1~3ml青春發(fā)育睪丸正常青春期發(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202375正常青春期發(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202212青春期發(fā)動的年齡分布性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202376青春期發(fā)動的年齡分布性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/20221性早熟的定義：以年齡判斷性早熟的困惑：5-15%的女孩在7歲有乳房發(fā)育，但無月經(jīng)2.8-17.7%的女孩在7歲有陰毛發(fā)育WHATISPRECOCIOUSPUBERTY?女孩在8歲以前，男孩在9歲以前出現(xiàn)第二性征即為性早熟性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202377性早熟的定義：以年齡判斷性早熟的困惑：WHATISP遺傳史的女孩種族生活水平的提高出生時低體重性激素污染物性早熟正常青春期……超重或肥胖影響青春期發(fā)育的因素性腺發(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202378遺傳史種族生活水平出生時性早熟正常青春期……超重或影響青春期性早熟的分類部分性：單純?nèi)榉堪l(fā)育單純陰毛早現(xiàn)單純月經(jīng)早現(xiàn)真性：GnRH依賴性或中樞（真性早熟伴有體格的過速發(fā)育）假性：

非GnRH依賴性性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202379性早熟的分類部分性：性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/20221真性性早熟性激素(E/T)升高

GnRH啟動LH/FSH脈沖分泌

生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)臨床特點真性性早熟Progressivecentralorgonadotropin-dependentprecociouspuberty生殖系統(tǒng)成熟性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202380真性性早熟性激素(E/T)GnRH啟動LH/FSH生殖器發(fā)Progressivecentralorgonadotropin-dependentprecociouspuberty特發(fā)性：女約90％，男約20％中樞性病變：下丘腦錯構(gòu)瘤其它下丘腦腫瘤(如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、松果體瘤生殖細(xì)胞瘤等）大腦畸形、腦積水、鞍隔發(fā)育異常、脊髓脊膜突出、異位神經(jīng)垂體損傷（顱腦放射治療、腦外傷、感染、圍產(chǎn)期損傷真性性早熟的病因早期服用性激素（GnRH非依賴性性早熟治療后）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202381Progressivecentralorgonadot1、性征提前出現(xiàn)：女<8歲/男<9歲2、促性腺激素青春期水平基礎(chǔ)值LH>5.0IU/L(第二性征達(dá)中期水平)GnRH激發(fā)實驗：正常青春期水平3、性腺增大：女孩卵巢>1ml,卵泡多個>4mm;男孩睪丸>4ml，并進(jìn)行性增大4、線性增長加速：（>6～7cm/yr.）5、骨齡超速1年以上6、血清性激素水平升高至青春期水平真性性早熟的診斷1、2、3條為必須性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023821、性征提前出現(xiàn)：女<8歲/男<9歲真性性早熟的診斷1、生化和輔助檢查StrategiesandEvidence-Additionaltesting骨齡激素化驗盆腔或睪丸超聲檢查大腦MRI檢查性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202383生化和輔助檢查StrategiesandEvidencGnRHstimulationtestGnRH刺激試驗青春期前

青春期FSH>LH↑LH>FSHLH輕度升高LH峰值大于青春期<10IU/ml前水平或絕對值升高>9IU/ml100mgofGnRHIV測定FSH&LH：0,20,40,60min性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202384GnRHstimulationtestGnRH刺激試驗1GnRH刺激試驗■6歲真性性早熟□14歲正常青春期發(fā)育▲16歲下丘腦－垂體病變（顱咽管瘤）5歲青春期前性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202385GnRH刺激試驗■6歲真性性早熟性早熟專業(yè)知識宣貫12/激素檢查的實際意義參數(shù)應(yīng)用血清雌二醇（Girls）與基線LH一起作為女性性早熟的一線檢查指標(biāo)，但對區(qū)分青春期早期和青春期前敏感性較差血清睪酮與基線LH一起作為男性性早熟的一線檢測指標(biāo)，是敏感性較高的指標(biāo)；女孩如有男性化表現(xiàn)應(yīng)檢測血清LH與雌二醇或睪酮一起作為一線的篩查指標(biāo)；LH顯著升高時則不必進(jìn)行刺激試驗GnRH刺激后LH峰用于診斷中樞性性早熟GnRH刺激后FSH峰作為GnRH或其激動劑刺激試驗的附加指標(biāo)血清Beta-HCG對男性周圍性性早熟可以識別胚細(xì)胞瘤（生殖細(xì)胞）；如MRI發(fā)現(xiàn)可能與胚細(xì)胞瘤相關(guān)的病變應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查血清DHEAS雄性化表現(xiàn)（尤其腎上腺來源）血清17羥孕酮雄性化表現(xiàn)（尤其腎上腺來源）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202386激素檢查的實際意義參數(shù)應(yīng)用血清雌二醇（Girls）骨齡檢查的意義

X-rayfilmofthelefthandandwrist

RadiusUlnaSmallbones(RUS)(X-rayofknee–importantexaminationforfinalheightprediction)

2yrs6m.

10yrs

12yrs性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202387骨齡檢查的意義X-rayfilmoftheleft假性性早熟（非GnRH依賴性）第二性征呈現(xiàn)和/或生殖器發(fā)育GnRH未啟動性激素(E/T)或前體物升高合并病變非經(jīng)典性征臨床特點假性性早熟Peripheralorgonadotropin-independentprecociouspuberty性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202388假性性早熟（非GnRH依賴性）第二性征呈現(xiàn)和/或生殖器發(fā)育GAutonomousgonadalactivationMuCune-AlbrightsyndromeandrecurrentantonomousovariancystsduetosomaticactivatingmuatationoftheGNASgeneresultinginincreasedsignaltrasductionintheGspathwayFGerm-linemutationofGNASgeneresultinginduallossandgainoffunction(rare)amilialmale–limitedprecociouspubertyduetogerminalactivatingmutationsoftheLHreceptorgeneTumorGranulosa-celltumoroftheovaryAndrogen-producingovariantumorTesticularLeydig-celltumorhCG-producingtumorAdrenaldisordersCAHAdrenaltumorConditionduetoexposuretoexogenousagentsSecsteroidEstrogenciendocrine-disruptingchemicalsSevere,untreatedprimaryhypothyroidism假性性早熟（非GnRH依賴性）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202389AutonomousgonadalactivationCYP11B1

膽固醇Cholesterol

孕烯醇酮Pregnenolone

17-羥孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氫表雄酮DHEA

孕酮Progesterone雌二醇Estrodiol睪酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質(zhì)酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質(zhì)醇11-Deoxycortisol皮質(zhì)醇Cortisol皮質(zhì)酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OHProgesterone雌酮EstroneStAR3b-HSD3b-HSDCYP21CYP11B2CYP17CYP1917b-HSDCYP17類固醇激素的合成性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202390CYP11B1膽固醇Cholesterol孕烯醇酮單純?nèi)榉堪l(fā)育7歲前僅出現(xiàn)乳房增大而無其他第二性征乳房僅輕度發(fā)育，或呈對稱性或僅單側(cè)發(fā)育，且常呈周期性變化無生長過速及骨齡超前現(xiàn)象雌激素及超聲檢查子宮、卵巢、宮頸均處于青春期前水平經(jīng)典型<2歲時出現(xiàn)乳房發(fā)育非經(jīng)典型（變異型）：４-7歲發(fā)病。多為良性過程，但13.5%-18.4%病人轉(zhuǎn)為真性早熟臨床觀察是最好的鑒別方法機(jī)理：H-P-G軸功能部分激活，GnRH刺激后以分泌FSH為主。而LH分泌處于青春期前水平乳腺組織受體活躍，對正常量雌激素過敏感，或一過性卵巢分泌雌激素外源性食物污染等性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202391單純?nèi)榉堪l(fā)育性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202228McCuneAlbright

Syndrome皮膚損害骨纖維囊性變性早熟其他內(nèi)分泌病變低磷抗D佝僂病巨人癥甲亢男女均可見性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202392McCuneAlbrightSyndrome性早熟專業(yè)知McCuneAlbrightSyndrome性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202393McCuneAlbrightSyndrome性早熟專業(yè)其他女性假性性早熟1.卵巢實體腫瘤：2.功能性卵巢囊腫3.腎上腺皮質(zhì)腫瘤4.外源性性激素（以雌激素多見）乳房增大，乳暈、乳頭變?yōu)樯詈稚?，女孩的外陰有明顯的色素沉著。嚴(yán)重時，女孩的大陰唇外翻，還常伴有陰道的不規(guī)則出血，但與乳房發(fā)育程度不相稱性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202394其他女性假性性早熟1.卵巢實體腫瘤：性早熟專業(yè)知識宣貫12/男性假性性早熟睪丸腫瘤：精原細(xì)胞瘤最多，無內(nèi)分泌臨床表現(xiàn)Leydig間質(zhì)細(xì)胞瘤有分泌雄性激素的功能，男孩表現(xiàn)假性性早熟，健側(cè)睪丸萎縮，尿17KS增加；需與CAH鑒別。性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202395男性假性性早熟睪丸腫瘤：性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202性早熟的治療

為何需要治療？針對什么治療？心理/身高受損/月經(jīng)早發(fā)育早停止生長，基礎(chǔ)身高低于平均約1/3病人影響身高文獻(xiàn)提前3－4年的女性身高受損<4cm6歲前和6歲后診斷治療者身高改善無明顯差異青春期開始的年齡影響生長高峰的強(qiáng)度和持續(xù)時間，終身高無影響治療后的身高較不治療平均增高3cm，但是花費巨大早熟年齡可能會重新定義性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202396性早熟的治療性早熟專業(yè)知識宣貫12/28/202233性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)年齡（CA）骨齡（BA）身高別年齡（HA）身高標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（SDS）＝（身高－身高均值）/身高標(biāo)準(zhǔn)差按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202397性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)性早熟專業(yè)知識宣貫12/28性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)遺傳靶身高（THt）=（父親身高＋母親身高）/2±6.5（厘米）遺傳身高中值MPH=THt±7(6)cm預(yù)測身高預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）近成人身高NAH性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202398性早熟的治療---評價生長的指標(biāo)性早熟專業(yè)知識宣貫12/28性早熟的治療

哪些需要治療<7歲女孩，<8.5歲男孩生長潛能明顯受損但又有潛能的患兒,前提是LH激發(fā)峰值達(dá)到青春期水平BA>CA2歲，且女≤11.5歲，男≤12.5歲預(yù)測身高低于平均值-2SD或隨訪發(fā)現(xiàn)明顯身高受損或男≤160cm,女≤150cm.快速進(jìn)展型青春期發(fā)育BA/HA≥1心理異常年齡（CA）；骨齡（BA）；身高別年齡（HA）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/202399性早熟的治療年齡（CA）；骨齡（BA）；身高別年齡（HA）性早熟的治療---不宜和慎用治療的指征不宜女BA>12.5歲男BA>13.5歲初潮或遺精后1年慎用女BA>11.5歲男BA>12.5歲HT<－2SD,考慮其他原因引起的矮小不用緩慢進(jìn)展型無明顯身高受損：臨床觀察年齡（CA）；骨齡（BA）；身高別年齡（HA）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023100性早熟的治療---不宜和慎用治療的指征年齡（CA）；骨齡（B性早熟的治療身高與年齡適應(yīng)，低于骨齡7歲女孩，125cm，BA：9歲HtSDSCA=(125-122)÷5.5=0.5HtSDSBA=(125-133)÷6.4=-1.25父親身高：168cm母親身高：158cmTH=156.5cmMPH=150￣162.5cmPAH=154cm不一定治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）遺傳身高中值（MPH）遺傳靶身高(TH)性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023101性早熟的治療身高與年齡適應(yīng)，低于骨齡不一定治療按年齡身高的標(biāo)性早熟的治療身高高于年齡，適于骨齡7歲女孩，135cm，BA：9歲HtSDSCA=(135-122)÷5.5=2.4HtSDSBA=(135-133)÷6.4=0.31父親身高：168cm母親身高：158cmTH=156.5cmMPH=150￣162.5cmPAH=161cm不治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）遺傳身高中值（MPH）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023102性早熟的治療身高高于年齡，適于骨齡不治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z性早熟的治療身高低于骨齡身高7歲女孩，120cm，BA：9歲HtSDSCA=(120-122)÷5.5=-0.4HtSDSBA=(120-133)÷6.4=-2.03父親身高：168cm母親身高：158cmTH=156.5cmMPH=150￣162.5cmPAH=148cm一定治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSCA）按骨齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值（HtSDSBA）預(yù)測成年身高（PAH）實際成年身高（AHt）遺傳身高中值（MPH）性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023103性早熟的治療身高低于骨齡身高一定治療按年齡身高的標(biāo)準(zhǔn)差Z分值性早熟的治療---真性性早熟GnRH激動劑長效制劑Leuprorelinleuprolide（亮丙瑞林）4周或12周制劑（皮下注射或肌注）Triptonrelin（曲普瑞林）（Decapeptyl，Gonapeptyl）4周或12周制劑（皮下注射或肌注）Goserelin（戈舍瑞林）（Zoladeex）4周或12周埋植劑Histrelin（組氨瑞林）（SupprelinLA）12月埋植劑速效制劑Busereliin，Deslorelin，Histrelin，Nafarelin鼻噴霧劑或皮下注射每日1-3次局部副作用包括疼痛、紅斑、炎癥反應(yīng)和植入部位反應(yīng)；其他副作用包括頭痛和類絕經(jīng)期反應(yīng)（潮紅，無力）；治療期間骨密度降低，終止治療后可恢復(fù)；速效制劑應(yīng)用順應(yīng)性較差性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023104性早熟的治療---真性性早熟GnRH激動劑長效制劑L藥物用法副作用和注意事項芳香化酶抑制劑Testolactone（Teslac）40mg/kg/d,分4-6次口服資料來源于治療McCune-Albright綜合征的小樣本、非對照的試驗Letrozole（Femara）2.5mg/d類絕經(jīng)期的表現(xiàn)；資料來源于治療McCune-Albright綜合征的小樣本、非對照的試驗Anastrozole（Arimidex）1mg/d資料來源于病例報告SERMTamoxifen（Nolvadex）20mg/d資料來源于治療McCune-Albright綜合征的小樣本、非對照的試驗雄激素Ketoconazole（Nizoral）20mg/kg/d副作用包括肝毒性和腎上腺功能減退；資料來源于治療McCune-Albright綜合征小樣本、非對照的試驗性早熟的治療---真性性早熟性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023105藥物用法副作用和注意事項芳香化酶抑制劑Testo性早熟的治療---真性性早熟停藥：BA12.0~12.5歲或預(yù)測身高達(dá)到遺傳靶身高GnRH-a:首劑80～100mg/kg，2w加強(qiáng)1次以后每4周1次，60￣80mg/kg,(不超過5周)隨訪時，個體化，必要時加大劑量每3個月隨訪1次，身高、性征。首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗：LH青春前水平以后查E2或陰道涂片，男童查T每6～12個月查骨齡，女童查盆腔B超一般2年療程性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023106性早熟的治療---真性性早熟停藥：BA12.0~12.5歲或抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素基礎(chǔ)值患兒血清FSH基礎(chǔ)值變化*P<0.001vs治療期血清FSH基礎(chǔ)值(IU/L)患兒血清LH基礎(chǔ)值變化*P<0.001vs治療期*血清LH基礎(chǔ)值(IU/L)*ViniciusNahimeBrito,etal.JClinEndocrinolMetab.July2008,93(7):2662-2669抑那通有效抑制下丘腦-垂體-性腺軸性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023107抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素基礎(chǔ)值患兒血清FSH基礎(chǔ)值抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素激發(fā)實驗峰值激發(fā)試驗患兒血清FSH峰值變化*P<0.001vs治療期**血清FSH峰值(IU/L)激發(fā)試驗患兒血清LH峰值變化血清LH峰值(IU/L)*P<0.001vs治療期ViniciusNahimeBrito,etal.JClinEndocrinolMetab.July2008,93(7):2662-2669抑那通有效抑制下丘腦-垂體-性腺軸性早熟專業(yè)知識宣貫1/3/2023108抑那通顯著降低患兒血清促性腺激素激發(fā)實驗峰值激發(fā)試驗患兒血清抑那通顯著降低女性患兒血清雌激素水平女