護理查房 杜艷

阜南縣中醫(yī)院內(nèi)一科杜艷護理查房病案介紹輔助檢查分組討論護理措施相關(guān)知識診療方法病案介紹

郭某某，1506784，男，59歲，2015.6.15因“反復(fù)胸悶胸痛2年余，加重2天”由門診擬“胸痹”收住入院。既往有高血壓病史10余年，有心肌梗死病史2年，現(xiàn)口服“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、辛伐他丁分散片、卡托普利片”?；颊哂谌朐呵?年開始出現(xiàn)胸悶氣喘，活動勞累、情緒波動等后易于發(fā)作，安靜休息可減輕。曾因心前區(qū)持續(xù)性疼痛入我院診查，診斷為“心肌梗死”并入住我科，經(jīng)抗凝、擴冠、改善心肌供血等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。本次入院特征：疼痛部位：心前區(qū)性質(zhì)：如刺如絞，心痛徹背，痛有定處誘因：活動勞累、情緒波動持續(xù)時間：5-10分鐘緩解方式：安靜休息后可緩解本次入院病史患者于入院前2天因情緒激動后胸悶加重，偶有心前區(qū)悶痛感，乏力，休息癥狀稍有好轉(zhuǎn)。病程中無發(fā)熱盜汗、無咳嗽咳痰，無胸痛咯血，無意識障礙，睡眠一般，飲食一般，二便正常。患者護理查體T:36.2℃P:64次/分（律齊）R:19次/分BP:110/80mmHg患者神清，精神焦慮，步入病房，呼吸平，慢性病容，言語清，顏面無浮腫，口唇紫紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無擴大，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，Killip分級Ⅲ級，6分鐘步行實驗200米。舌暗紅，苔薄，脈澀。killip分級是用于在急性心梗所致的心力衰竭的臨床分級。Ⅰ級：無心力衰竭征象，但肺毛細血管楔嵌壓可升高，病死率0-5%Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg,尿少于20ml／h,皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率＞100次／分，病死率85-95%killip輔助檢查心電圖示：1.竇性心律

2.陳舊性前間壁心梗QRS波形QRS波形輔助檢查6月15號生化示：血糖7.13mmol/L(3.89-6.11)C-反應(yīng)蛋白10.40mg/L腦鈉肽662pg/ml（<300）血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血等均未見明顯異常。心臟彩超示：左房增大，左室肥厚，冠心病可能，陳舊性心梗并室壁瘤形成可能，左室收縮、舒張功能減低，主動脈瓣鈣化。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸總動脈分叉處及左頸內(nèi)動脈斑塊形成。24小時動態(tài)心電圖：竇性心律，前壁心肌梗死，室性早搏，ＳＴ-Ｔ改變中醫(yī)診斷胸痹心痛病心血瘀阻患者年老體衰，氣血不暢，絡(luò)脈不利，而致血液瘀滯，阻塞心脈，心脈不通，不通則痛，發(fā)為胸痹，口唇紫紺，舌質(zhì)暗紅，脈澀，為血瘀之象，舌脈癥合參，辨證為心血瘀阻，病位在心，屬本虛標(biāo)實證。西醫(yī)診斷1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛

陳舊性心肌梗死

2、高血壓2級很高危

3、頸動脈粥樣硬化1.初發(fā)勞力型心絞痛：一個月內(nèi)新近發(fā)生的勞力性心絞痛，心絞痛的發(fā)作往往比較頻繁，程度較重。2.惡化勞力型心絞痛：該型是在穩(wěn)定勞力型心絞痛基礎(chǔ)上，短期內(nèi)其心絞痛的發(fā)作頻率、程度和持續(xù)時間等發(fā)生明顯變化，運動耐力明顯降低，病情加重。3.自發(fā)型心絞痛：心絞痛在休息狀態(tài)下發(fā)作，持續(xù)時間較長，程度較重。4.臥位型心絞痛：平臥位狀態(tài)下發(fā)生的心絞痛。5.混合型心絞痛：兼有勞力型和自發(fā)型或變異型心絞痛的特征。6.變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖出現(xiàn)暫時性ST段抬高的心絞痛，其發(fā)作與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，屬于自發(fā)型心絞痛的一種類型，一般認為與冠狀動脈痙攣關(guān)系密切。不穩(wěn)定性心絞痛分型治療過程

患者于6.15入院，1中藥給予行氣活血，通絡(luò)止痛之劑，方選血府逐瘀湯加減，一日一劑宜溫服。中成藥予活血化瘀之丹紅注射液以防因虛致瘀。2西醫(yī)予一般治療：休息、吸氧prn。西藥予擴冠、改善冠脈缺血，抗血小板聚集，調(diào)脂，控制血壓等對癥治療?？茖W(xué)服用藥物

按醫(yī)囑長期規(guī)范用藥，不可隨意減藥或停藥。

不可頻繁換藥

堅持服藥阿司匹林腸溶片０.１ｑｎ辛伐他丁分散片２０ｍｇｑｎ卡托普利１２．５ｍｇＢｉｄ用藥指導(dǎo)分組討論6月15號1.疼痛：胸痛2.潛在并發(fā)癥：猝死心律失常3.活動無耐力4.生活自理能力受限6月20號5.焦慮6.疾病知識缺乏護理診斷與心肌缺血缺氧有關(guān)疼痛：胸痛護理措施6.15評價：6.17疼痛緩解

6.21疼痛消失1.心痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進行的活動，臥床休息，密切觀察。2.吸氧持續(xù)吸氧，濃度一般以3升/分3.合理膳食：宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。4.心理護理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。5.疼痛觀察：評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。6.遵醫(yī)囑用藥單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯用藥機制適應(yīng)癥：冠心病的長期治療;心絞痛的預(yù)防；心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療；與洋地黃和或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療慢性充血性心力衰竭。禁忌癥：禁用貧血、腦溢血、嚴(yán)重低血壓或血容量不足和對硝酸酯類藥物敏感的患者。不良反應(yīng)：常見的有由體位性低血壓引起的眩暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴(yán)重時可出現(xiàn)持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁；皮疹、視力模糊、口干則少見注意事項：低充盈壓的急性心肌梗死患者，應(yīng)避免收縮壓低于90mmHg。主動脈瓣和或二尖瓣狹窄、體位性低血壓及腎功能不全者慎用。用法用量：遵醫(yī)囑使用，靜脈滴注時應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整，一般有效劑量為每小時2-7㎎，臨床上用輸液泵調(diào)整劑量或滴速。

猝死、心律失常

潛在并發(fā)癥

護理措施1、密切觀察患者，嚴(yán)密觀察病情，定時測量血壓和心率并做好記錄，必要時遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護。2、患者胸痛胸悶時應(yīng)囑病人絕對臥床休息、協(xié)助床上大小便，保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。3、快速建立靜脈通道，通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥、給予吸氧。4、及時備好搶救物品及藥品，配合醫(yī)生搶救。評價：心力衰竭的臨床分級

6.17KilliP分級Ⅱ級

6.22KilliP分級Ⅰ級

6.15與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)活動無耐力護理措施6.15評價：6min步行實驗6.17：450m;6.20:600m1.急性期臥床休息，心痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，病情穩(wěn)定后根據(jù)病人的活動能力制定循序漸進的活動計劃，鼓勵病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度，避免摒氣用力動作，適當(dāng)?shù)倪\動有利于側(cè)肢循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力。2.給予吸氧3.活動時監(jiān)測心率，血壓6分鐘步行實驗六分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運動耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6min的步行距離，若6min步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。與醫(yī)源性限制關(guān)生活自理能力受限護理措施6.15評價：6.17：到衛(wèi)生間大小便

6.20：一切生活自理1、送水送飯送藥送便器到床邊，滿足生活所需2、向病人及家屬解釋臥床的重要性，取得家屬配合3、根據(jù)病情，積極調(diào)整自理范圍與擔(dān)心預(yù)后病程長有關(guān)焦慮護理措施1情志護理：指導(dǎo)病人避免心情郁悶和焦慮，消除各種思想顧慮，調(diào)暢情志，配合治療。2教會患者掌握自我排解不良情緒的方法，如：談心釋放法、轉(zhuǎn)移法、音樂療法等。評價：6.23患者心境平和情緒穩(wěn)定6.20護理措施1.評估患者掌握相關(guān)知識的程度，有針對性的進行知識宣教。2

.講解用藥的必要性和用藥過程中可能出現(xiàn)的副作用。

3.做好活動、休息指導(dǎo)，告知患者及家屬活動與休息的重要性

4.指導(dǎo)健康的飲食習(xí)慣，引導(dǎo)通過多種渠道了解相關(guān)知識。評價：6.22患者對疾病的嚴(yán)重性有所了解，基本掌握藥名和用藥的重要性6.24患者能復(fù)述出注意事項6.20缺乏疾病的預(yù)防、保健知識知識缺乏6.24

患者無胸悶胸痛、無咳嗽咳痰，無乏力盜汗，無頭暈頭痛等不適，心率66次/分，律齊，血壓128/66mmHg,醫(yī)囑予出院。病情評價出院指導(dǎo)1.我科隨診:常規(guī)心電圖,化驗室檢查2.遵醫(yī)囑用藥,勿隨意增減藥量3.低鹽低脂飲食，少食多餐。注意休息，避免情緒激動，保持情緒穩(wěn)定。4.監(jiān)測血壓和心率，有不適，及時就診5.保持大便通暢，避免便秘的誘發(fā)因素。

相關(guān)知識拜阿司匹林０．１ｑｎ辛伐他丁分散片２０ｍｇｑｎ美托洛爾２５ｍｇｑｄ卡托普利１２．５ｍｇＢｉｄ單硝酸異山梨酯緩釋片３０ｍｇｑｄ出院指導(dǎo)服藥辨證施護飲食指導(dǎo)心血瘀阻的中醫(yī)治法：活血化瘀，通脈止痛。所以飲食上宜清淡，低鹽低脂低膽固醇，多進食蔬菜、水果、纖維素含量高的食物。可飲少許紅酒，以活血化瘀總之，患者在飲食上要忌辛辣刺激，肥厚油膩之品。整體飲食需要注意合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足，但不宜飽餐。預(yù)防便秘的危險因素1.觀察排便的次數(shù)、性狀、排便費力程度及