病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門〈急〉診病歷和住院病歷。

概述病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動收集的資料,進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄。它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程,是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。

病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映,也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料,同時也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件,是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù),病歷書寫中應(yīng)特別重視相關(guān)的法律問題,如落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、相關(guān)證據(jù)的收集等等。近幾年,我國衛(wèi)生部己對病歷書寫做出嚴(yán)格規(guī)范與要求,嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?；颊咭灿袡?quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。因此,書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功,各級醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來對待,努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí),認(rèn)真地寫好病歷。病歷書寫的基本規(guī)則和要求(一)不同的病歷要按不同病歷的格式要求編寫。(二)編寫病歷的內(nèi)容要真實(shí)，客觀、真實(shí)地反映就診患者的病情。內(nèi)容的真實(shí)客觀來自于醫(yī)生真實(shí)地獲取患者病史資料、查體資料、實(shí)驗(yàn)檢查和其他檢查資料;來自于客觀辯證的分析、來自于運(yùn)用正確而科學(xué)的思維分析方法所進(jìn)行的判斷。

(三)病歷編寫中的各種癥狀、體征均要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不應(yīng)使用方言土語或俗語進(jìn)行描記。如“心口窩脹得歷害”應(yīng)“上腹撐脹”；“拉肚子”、“拉稀”應(yīng)為“腹瀉”、“稀水樣大便”；“喘不上氣”、“臉象個紫茄子”應(yīng)為“呼吸困難、氣短”、“紫紺”等等。(四)漢字書寫要規(guī)范。不得使用自造字、白字、別字、錯字。外文縮寫應(yīng)按人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞典》為準(zhǔn)。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文編寫，不得用化學(xué)分子式編寫。疾病名稱或個別名詞無恰當(dāng)?shù)淖g名者，要寫外文原名。一個名詞不得出現(xiàn)兩種文字的搭配組詞，如：“高血壓”為“高BP”、“左心心力衰竭”為“左心HF”等。病歷書寫的基本規(guī)則和要求(五)按時完成病歷。住院病歷、門診病歷、危重患者的病歷病歷中的編寫日期和時間，在某些急、危、重癥病人應(yīng)詳細(xì)記錄到幾時幾分，如：1999.4.244:50(24小時制)病歷書寫的基本規(guī)則和要求(六)填寫規(guī)范內(nèi)容要全面，字跡清晰，病歷中各項(xiàng)都應(yīng)填全，不可遺漏。字體要規(guī)范，不能潦草。更不能隨意涂改，若非涂改不可時，應(yīng)在病歷的其他部分的記錄中注明涂改時間、理由并簽名以示負(fù)責(zé)。病歷書寫的基本規(guī)則和要求（七）法律意識，尊重權(quán)利體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利病歷書寫的基本規(guī)則和要求普通住院病歷1、一般項(xiàng)目2、病史：主訴現(xiàn)病史既往史，個人史，月經(jīng)婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，?？撇轶w4、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查5、病歷摘要6、診斷與簽名主訴=主要癥狀+時間主訴不超過20字再次住院病歷用首頁紙紀(jì)錄；于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；如系舊病復(fù)發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于現(xiàn)病史中；如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫。住院期間所寫文件1.住院病歷2.入院記錄3.病程記錄包括首次病程記錄一般病程記錄特殊病程記錄4.其他

①會