主動脈食管瘺原因及治療對策

主動脈食管瘺原因及治療對策第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日Dubrueil:Observationsurlaperforationdel’esophageetdel’aortathoraciqueparuneportiond’osavale:Aveederefiexions.JUnivSciMed,1818;9:357–63張生茂.食管異物并發(fā)主動脈食管瘺.中華醫(yī)學雜志，1982,63：300

主動脈食管瘺（aortoesophagealfistulas，AEF）是一種預后極其兇險的疾病。從1818年法國人Dubreuil首次報道這種疾病，直至1967年Sloop與Thompson收集英文文獻報道的86例，均無一例治愈。

1980年，Ctercteko第1例報告手術救治成功。我國是1982年張生茂首例報告手術治療成功長期生存者。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日發(fā)病原因胸主動脈瘤胸主動脈支架植入食管癌手術后食管異物其他：肺結核、肺曲霉菌、Barrett食管等Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日SnyderDM.Successfultreatmentofprimaryaorta-esophagealfistularesultingfromaorticaneurysm.JThoracCardiovascSurg1983,85:457-63.1、胸主動脈瘤

在引起主動脈食管瘺的發(fā)病因素中，國外的報道比較多，胸主動脈瘤居首位，約占所有病例的50%左右。胸主動脈瘤破裂引起主動脈食管瘺的比例約在6.2%～22%之間。Snyder于1983年報道首例胸主動脈瘤引起的主動脈食管瘺。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日胸主動脈瘤與其周圍的解剖關系Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日病例1.胃鏡下見胸主動脈瘤與食管之間的瘺口Michael.SurgicalManagementofPrimaryAortoesophagealFistulaSecondarytoThoracicAneurysm.AnnThoracSurg2000;69:967–70第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日病例2.動脈造影示降主動脈瘤，同一患者術后標本示食管局部增厚伴瘺口形成Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日病例3.胸主動脈穿透性潰瘍伴假性動脈瘤形成、主動脈食管瘺Guruvegowda.Repairofaortoesophagealfistuladuetoapenetratingatheroscleroticulcerofthedescendingthoracicaortaandliteraturereview.JournalofCardiothoracicSurgery2007,2:12第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

2、食管異物

臨床常見的急癥之一，絕大多數患者可以經胃鏡或者硬質食管鏡取出，但部分食管異物由于其形狀特殊或延誤治療等可出現主動脈食管瘺等嚴重并發(fā)癥，病死率高達50%以上。魏益平.食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志2014，24（4）：563-566第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日魏益平等報道一組共32例食管異物患者的臨床資料魏益平.食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志2014，24（4）：563-566第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日魏益平.食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志2014，24（4）：563-566第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日根據CT對食管異物損傷程度進行分級Ⅰ級：食管壁非穿透性損傷Ⅱ級：食管壁穿透伴局限周圍炎Ⅲ級：食管壁穿透伴嚴重胸內感染Ⅳ級：食管穿透并形成主動脈食管瘺昌盛.胸食管異物損傷病變的分級和外科治療.中華外科雜志，2006,44（6）：409-411.第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–6843、胸主動脈支架植入

隨著大血管介入手術的廣泛開展，支架引起的主動脈食管瘺的病例也逐年增加。Guillermo等曾于2009年綜述并報道了9例因主動脈支架植入引起的主動脈食管瘺病例。近5年來其發(fā)生率有逐年增高的趨勢。支架因感染、移位、機械摩擦等原因造成主動脈壁穿孔或破潰是形成主動脈食管瘺的可能機制。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日主動脈壁“氣泡影”

提示支架周圍感染Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–684第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃鏡下可見瘺口

及主動脈支架

（箭頭處）Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–684第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日胃鏡下可見瘺口

及主動脈支架Holger.AortoesophagealFistulaSecondarytoStent-GraftRepairoftheThoracicAorta.JEndovascTher2004;11:161–167第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日Saramak.Aortoesophagealfistula-rarecomplicationafteresophagogastrectomy,duetocancer.PRZEGLADCHIRURGICZNY.2013,85(8)460–463

4、食管癌手術

食管癌術后發(fā)生的主動脈食管瘺約占所有主動脈食管瘺病例的5%左右，主要與吻合口瘺、食管或胃的潰瘍等有關。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日吻合口瘺發(fā)生后，導致胸腔內感染,膿液、消化液的

腐蝕作用會導致主動脈壁的水腫、變薄、質脆，最后

破潰發(fā)生主動脈吻合口瘺；吻合環(huán)和胸主動脈長時間、持續(xù)的接觸、摩擦、壓

迫也是導致胸主動脈瘺發(fā)生的主要原因；隨著管狀胃在食管、賁門癌以及微創(chuàng)食管外科中的

應用，制作管狀胃和吻合的過程需要應用到更多的

金屬釘，也增加了術后胸主動脈機械損傷的可能。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日宿學家.急診主動脈腔內隔絕術成功治療食管癌術后吻合口主動脈瘺一例.中國胸心血管外科臨床雜志2014，21（2）：277第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日主動脈食管瘺的分型①

纖維包裹型：即軸位主動脈窗平面食管與降主動脈間見軟組織腫塊，與降主動脈右側壁分界不清，臨床伴嘔血，無胸痛、發(fā)熱；②

假性動脈瘤型：即軸位圖像中于主動脈弓右側壁見憩室樣改變，其周圍見軟組織影，臨床無嘔血，但有胸痛、發(fā)熱；③縱隔膿腫型：即增強掃描軸位圖像中下肺靜脈層面見降主動脈右側壁出現瘺口，對比劑流入假性動脈瘤內部，食管與降主動脈周圍見強化軟組織影包繞，內部有低密度氣體影，對比劑進入左側胸腔，臨床伴嘔血胸痛及發(fā)熱。張殿堂.食管異物并主動脈食管瘺的外科治療探討.中華外科雜志，1996,34（10）：36-38第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日處理對策

關于主動脈食管瘺的手術時機的問題，從近年文獻報告來看，多數學者認為手術是唯一生存機會，一經確診應盡快果斷施行手術，不可遲疑等待喪失手術時機。Saramak.Aortoesophagealfistula-rarecomplicationafteresophagogastrectomy,duetocancer.PRZEGLADCHIRURGICZNY.2013,85(8)460–463第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日1.外科手術治療

（1）經胸直接修補瘺口一般采用無損傷縫線帶滌綸墊片縫合至主動脈瘺口周圍組織。直接縫合有效，但真正能夠成功的很少，術后再出血、感染和假性動脈瘤形成是影響其成功的關鍵。對于機械損傷導致的胸主動脈瘺，瘺口邊緣組織結構良好，直接縫合效果較好。切口以原手術切口為宜，早期不超過24h、感染不嚴重的患者可單純行主動脈和食管修補，并將鄰近組織或大網膜縫蓋食管修補處。

第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

特別強調的是，如患者血壓暫時穩(wěn)定．在顯露瘺口修補之前，充分做好大出血的準備。備好體外循環(huán)機或者血液回輸裝置，同時預先游離出瘺口上下處胸主動脈以備臨時阻斷。如修補仍困難或修補不滿意，果斷改行胸主動脈人工血管置換術。第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

病例：

男，56歲，胸上段食管癌（胃鏡示距門齒20-28cm），2013年9月13日經右胸-腹兩切口行食管癌根治術，術后早期恢復順利，體溫血常規(guī)正常；

病人術前胸部CT第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日術后第8天突然嘔鮮紅色血液，同時胸引量增多，2小時

約800ml，在抗休克治療的同時緊急行右側剖胸探查；術中發(fā)現胸腔內大量積血及血凝塊，降主動脈平第5胸

椎水平的前內側壁有一大小約3-4mm的破口并持續(xù)向外

噴血，予以3-0prolene帶墊縫合破口。病人術后順利

恢復出院。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

（2）經胸人工血管置換+食管修補（或Ⅱ期

消化道重建）

鑒于直接縫合后易再次出血、感染或假性動脈瘤形成，往往需要行二次手術，在患者一般情況允許的情況下，應盡量爭取在主動脈側壁鉗夾、體外循環(huán)或左心轉流下行胸主動脈補片修補、主動脈移植或人工血管置換術，部分病例侵犯至升主動脈甚至瓣膜，可行Bentall手術。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日部分患者就診時已有食管糜爛穿透性破損、縱隔胸腔感染，直接修補食管再瘺風險高,消化道I期重建條件差，Ⅰ期手術曠置食管、置胸腔沖洗及引流管，術后稀碘伏及抗生素溶液沖洗胸腔，配合靜脈應用抗生素，待Ⅱ期行消化道重建。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日胸主動脈人工血管置換加食管修補術Michael.SurgicalManagementofPrimaryAortoesophagealFistulaSecondarytoThoracicAneurysm.AnnThoracSurg2000;69:967–70第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.介入治療

☆主動脈覆膜支架植入

☆食管帶膜支架植入胸腔鏡下縱隔膿腫引流第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日（1）主動脈覆膜支架植入2009年Takano報道了首例主動脈血管覆膜支架治療AEF的病例。隨著近年來腔內血管外科的迅速發(fā)展，采用覆膜支架的血管腔內修復術已成為治療主動脈食管瘺的主要方法。TakanoS.Aortoesophagealfistuladuetoesophagealulcer.GenThoracCardiovascSurg.2009;57(5):255–7.第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

血管內支架植入術常用的手術入路為股動脈，一般選用口徑較好，無嚴重迂曲、狹窄，并易于進入真腔的一側髂動脈作為入路血管。先行主動脈造影，根據術前CTA檢查和胃鏡下異物位置找到AEF位置。支架的選擇應根據病情的不同和血管解剖結構的變化在手術前進行評估。手術后應進行造影評價，注意有無支架移位。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日TakanoS.Aortoesophagealfistuladuetoesophagealulcer.GenThoracCardiovascSurg.2009;57(5):255–7.第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

盡管主動脈支架植入是治療AEF的有效手段之一，但其本身也可能引起繼發(fā)性的