內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病

內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病第一頁，共六十頁，2022年，8月28日心臟解剖第二頁，共六十頁，2022年，8月28日心臟瓣膜病定義與現(xiàn)狀病因---炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天性發(fā)育異常病變---心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急性、慢性狹窄或關(guān)閉不全結(jié)局---血流動(dòng)力學(xué)顯著異常第三頁，共六十頁，2022年，8月28日第一節(jié)二尖瓣狹窄病因最常見：風(fēng)濕熱罕見：先天畸形、老年鈣化、類風(fēng)關(guān)、SLE等第四頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄（MS）病理風(fēng)濕熱二尖瓣粘連融合MSLA至左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變第五頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄病理生理正常人二尖瓣口面積4～6cm2輕度狹窄1.5～2cm2中度狹窄1.0～1.5cm2重度狹窄＜1.0cm2MS——>左房室跨瓣壓差↑肺靜脈壓力↑——左心房壓↑肺毛細(xì)血管（勞力性呼吸困難）——>肺動(dòng)脈高壓（急性肺水腫）——>右心室擴(kuò)大——>右心衰竭嚴(yán)重MS時(shí)可有左心室的失用性萎縮所以，二尖瓣狹窄主要累及左心房與右心室第六頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄一、癥狀（中度狹窄以上才出現(xiàn)）

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)第七頁，共六十頁，2022年，8月28日二、體征（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①

“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好

④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)

二尖瓣面容二尖瓣狹窄第八頁，共六十頁，2022年，8月28日（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng)二尖瓣狹窄第九頁，共六十頁，2022年，8月28日一、X線檢查左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后壁圖解：胸片后前位（前圖）示兩肺淤血。兩肺門模糊。梨形心。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，表明無左心室增大二尖瓣狹窄第十頁，共六十頁，2022年，8月28日心電圖：可見二尖瓣P(guān)波，>0.12秒，伴切跡。電軸左偏。右室大二尖瓣狹窄圖解：心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法超聲特點(diǎn)：M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄

診斷與鑒別診斷

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染二尖瓣狹窄并發(fā)癥第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查一次

4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日

二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率

3.右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等二尖瓣狹窄第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日

5.房顫

急性發(fā)作伴快速心室率如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)：首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：條件：心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右二尖瓣狹窄第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄介入與手術(shù)治療

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）：為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法2、閉式分離術(shù)3、直視分離術(shù)4、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②二狹合并二漏者第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄

預(yù)后

在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理

慢性:風(fēng)心病:最常見二尖瓣脫垂冠心病：乳頭肌功能失常腱索斷裂：多數(shù)原因不明。二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸形左心室顯著擴(kuò)大：其他：急性:腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、AMI、創(chuàng)傷、人工瓣損壞第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日病理生理急性：血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性：持續(xù)前負(fù)荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及右室二尖瓣關(guān)閉不全第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日一、癥狀急性：輕度；重度可有急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克。慢性：風(fēng)心?。簾o癥狀時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)癥狀，多有不可逆心功能損害。二尖瓣脫垂：胸痛、乏力、體位性暈厥。晚期出現(xiàn)左心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日二、體征

慢性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。心音：風(fēng)心病時(shí)重度關(guān)閉不全，S1減弱。左室射血時(shí)間縮短，S2提前、分裂增寬。二尖瓣脫垂：收縮中期喀喇音急性：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型；P2亢進(jìn)二尖瓣關(guān)閉不全第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日X線檢查急性者：肺淤血、肺水腫征慢性者：左房、左室大，左心衰時(shí)肺淤血、肺水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化影

二尖瓣關(guān)閉不全圖解：胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主。心尖下沉。側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日心電圖

急性；竇速常見。慢性：左房大左室肥厚征二尖瓣關(guān)閉不全第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日超聲心動(dòng)圖

M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因二尖瓣關(guān)閉不全第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日彩色多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日左心室造影觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”

二尖瓣關(guān)閉不全第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，突發(fā)氣促，心尖區(qū)收縮期雜音，X線肺淤血明顯，有病因可詢

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG二尖瓣關(guān)閉不全第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日鑒別診斷

三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，胸左緣4、5肋間最清楚。室間隔缺損：為全收縮期雜音，胸左緣4、5、6肋間最清楚。胸骨左緣收縮期噴射性雜音：血液通過左或右心室流出道時(shí)產(chǎn)生。二尖瓣關(guān)閉不全第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者二尖瓣關(guān)閉不全第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日治療急性：治療目的：是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。利尿劑減低前負(fù)荷二尖瓣關(guān)閉不全第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日

慢性內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱無癥狀者定期隨訪。房顫的處理：維持竇性心律不如二尖瓣狹窄時(shí)重要。心力衰竭：限鈉鹽、ACEI、利尿劑和洋地黃。外科治療：人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)：二尖瓣關(guān)閉不全治療第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日二尖瓣關(guān)閉不全

預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日第三節(jié)

主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理

風(fēng)心?。憾喟锳I或二尖瓣損害先天性畸形其他：

第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈狹窄

病理生理

AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭心肌氧耗增加心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少嚴(yán)重AS→舒張期心腔內(nèi)壓力增高→壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈——>冠脈血流↓、冠狀動(dòng)脈灌注壓降低——>心肌缺血

第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)

一、癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄常見的“三聯(lián)征”。

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解（三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日暈厥的機(jī)制：①

運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加②運(yùn)動(dòng)致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓主動(dòng)脈狹窄第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他細(xì)遲脈（pulsusparvusettardus）、SBP↓、脈壓↓主動(dòng)脈狹窄第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈狹窄一、X線檢查心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日三、超聲心動(dòng)圖二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用連續(xù)多普勒測(cè)定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積主動(dòng)脈狹窄第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日四、心導(dǎo)管檢查當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查常以左心室－主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄主動(dòng)脈狹窄第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG主動(dòng)脈狹窄第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈狹窄并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣狹窄一、內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀著隨診預(yù)防房顫：主動(dòng)脈狹窄患者不能耐受房顫。應(yīng)及時(shí)復(fù)律。心絞痛試用硝酸酯類藥物。心力衰竭：限鈉鹽、可用洋地黃、慎用利尿劑以免血壓過低。不用作用于小動(dòng)脈的擴(kuò)張劑，以免血壓過低。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日二、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：高齡、心衰、手術(shù)高危患者。主動(dòng)脈瓣狹窄第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣狹窄

預(yù)后可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理

由于主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部疾病所致慢性--主動(dòng)脈瓣疾?。?.風(fēng)心病；2.感染性心內(nèi)膜炎；3.先天性畸形；4.主動(dòng)脈瓣粘液樣變性；5.強(qiáng)直性脊柱炎主動(dòng)脈根部擴(kuò)張1.梅毒性主動(dòng)脈炎；2.Marfan綜合征；3.強(qiáng)直性脊柱炎；4.特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張；嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化急性--感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷，主動(dòng)脈夾層，人工瓣膜破裂

第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理

急性：血流反流入LV→LV容量負(fù)荷↑↑→LV舒張壓↑↑→LA壓增高→肺淤血、肺水腫慢性：慢性容量負(fù)荷↑——>心肌重塑——>左心衰竭第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)一、癥狀

（一）急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓（二）慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日二、體征1)慢性：血管：周圍血管征常見。心尖搏動(dòng)：向左下移位，彌散有力。心音：第一心音減弱，由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如。心臟雜音：重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Astin-Flint雜音）。

2)急性：二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，致第一心音減低或消失。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

X線檢查：左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉