執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范袁偉偉

1醫(yī)院專業(yè)技術(shù)科主任管理培訓(xùn)(第七期)執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范2009年4月廣東省人民醫(yī)院袁偉偉律師2執(zhí)業(yè)風(fēng)險風(fēng)險：

可能出現(xiàn)的危險。

—《當(dāng)代漢語詞典》上海辭書出版社2001年第1版3執(zhí)業(yè)風(fēng)險執(zhí)業(yè)中的危險：對患者利益的侵害：生命健康、財產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員受到處罰4執(zhí)業(yè)風(fēng)險發(fā)生風(fēng)險的后果：患者：殘疾、死亡、家破人亡…

醫(yī)療機構(gòu)：被圍攻、賠錢…醫(yī)務(wù)人員：被打、被殺…停止執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責(zé)任…5執(zhí)業(yè)風(fēng)險風(fēng)險的來源：診療技術(shù)水平低下診療行為不規(guī)范案例：免費放支架6責(zé)任認定是不是對所有不良醫(yī)療結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都負有責(zé)任？怎樣認定責(zé)任？7醫(yī)療事故醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。－《醫(yī)療事故處理條例》第2條8醫(yī)療事故指在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

－《醫(yī)療事故處理辦法》9醫(yī)療事故變化：①主體：醫(yī)護人員+醫(yī)療機構(gòu)②確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴重程度降低③取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的定性分類④明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況10舉證責(zé)任因醫(yī)療行為引引起的侵權(quán)訴訴訟，由醫(yī)療療機構(gòu)就醫(yī)療療行為與損害害結(jié)果之間不不存在因果關(guān)關(guān)系及不存在在醫(yī)療過錯承承擔(dān)舉證責(zé)任任。－《最高人民民法院關(guān)于民民事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定》第第4條第8款11舉證責(zé)任正置：：“誰主張、誰舉舉證”倒置：：舉證責(zé)任的的分配實質(zhì)：：分配舉證責(zé)責(zé)任實際上是是在訴訟當(dāng)事事人人之間間，分配事實實的真?zhèn)蔚貌徊坏阶C明所產(chǎn)產(chǎn)生的敗訴風(fēng)風(fēng)險。案例：：龍鳳胎案12舉證責(zé)任分配原則：原、被告承擔(dān)擔(dān)的舉證責(zé)任任大致均衡應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)責(zé)任置于有條條件、有能力力舉證證明的的一方應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)責(zé)任置于故意意妨害舉證的的一方13舉證責(zé)任正確理解：舉證責(zé)任倒置置僅限于侵權(quán)權(quán)訴訟，不適用于合同同訴訟并非全部事實實均采取舉證證責(zé)任倒置14過錯認定如何認定過錯錯？有無違反醫(yī)療療衛(wèi)生管理法法律、行政法法規(guī)、部門規(guī)規(guī)章和診療護護理規(guī)范、常常規(guī)。15非法行醫(yī)法律規(guī)定：非法行醫(yī)，造造成患者人身身損害，不屬屬于醫(yī)療事故故，觸犯刑律律的，依法追追究刑事責(zé)任任；有關(guān)賠償償，由受害人人直接向人民民法院提起訴訴訟。－《醫(yī)療事故故處理條例》》第61條條16非法行醫(yī)法律規(guī)定：未取得醫(yī)生執(zhí)執(zhí)業(yè)資格的人人非法行醫(yī)，，情節(jié)嚴重的的，處三年以以下有期徒刑刑、拘役或者者管制，并處處或者單處罰罰金；嚴重損損害就診人身身體健康的，，處三年以上上十年以下有有期徒刑，并并處罰金；造造成就診人死死亡的，處十十年以上有期期徒刑，并處處罰金。－《刑法》第第336條第第1款17非法行醫(yī)法律規(guī)定：執(zhí)業(yè)地點是指指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的的醫(yī)療、預(yù)防防、保健機構(gòu)構(gòu)及其登記注注冊的地址。。－《醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)注冊暫行辦辦法》第2條第2款18非法行醫(yī)法律規(guī)定：經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防防、保健機構(gòu)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生生支農(nóng)、會診診、進修、學(xué)學(xué)術(shù)交流、承承擔(dān)政府交辦辦的任務(wù)和衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門批準(zhǔn)的義診診等除外。－《醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)注冊暫行辦辦法》第第10條第2款19非法行醫(yī)非法行醫(yī)的情情形：無證執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)異地執(zhí)業(yè)特別強調(diào)：不不辦理手續(xù)外外出會診屬非非法行醫(yī)行為為，一切后果果自負。20搶救設(shè)施做過敏試驗發(fā)發(fā)生死亡醫(yī)院院有無責(zé)任？？醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)制定防防范、處理理醫(yī)療事故故的預(yù)案，，預(yù)防醫(yī)療療事故的發(fā)發(fā)生，減輕輕醫(yī)療事故故的損害。。－《醫(yī)療事事故處理條條例》第12條21病歷歷管理問題：：住院病歷因因醫(yī)療活動動或復(fù)印、、復(fù)制等需需要帶離病病區(qū)時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由病區(qū)區(qū)指定專門門人員負責(zé)責(zé)攜帶和保保管。－《醫(yī)療機機構(gòu)病歷管管理規(guī)定》》第11條危險情況：：1、病歷被患患者家屬復(fù)復(fù)印全然不不知2、丟失病歷歷22病歷歷及時性問題題：（一）不合合格病歷、、丙級病歷歷（二）發(fā)生生糾紛被患患方固定，，舉證不能能特別提醒：：護理記錄與與病程記錄錄、醫(yī)囑相相符合23病歷歷術(shù)前小結(jié)、、術(shù)前討論論：（一）違反反病歷書寫寫規(guī)范（二）打官官司，未盡盡到注意義義務(wù)24用藥藥更換藥物：：充分依據(jù)、、詳細記錄錄，否則成成為第三方方拒付的理理由不良反應(yīng)：：及時上報，，保護患者者的生命健健康，減少少醫(yī)院損失失案例例：亮菌甲甲素事件25用藥藥藥物說明書書：藥物用量、、用法、禁禁忌癥等以以藥物說明明書為準(zhǔn)26無菌觀念現(xiàn)象象：少數(shù)醫(yī)醫(yī)生門診手手術(shù)不洗手手、不戴口口罩罩教訓(xùn)訓(xùn)：江蘇宿宿州摘眼球球事件、深深圳婦幼保保健健院切口感感染事件27勿闖紅燈藥物、器械械使用問題題：統(tǒng)一歸藥物物臨床試驗驗機構(gòu)管理理，任何單單位和個人人不能私自自接受。醫(yī)師進行實實驗性臨床床醫(yī)療，應(yīng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院院批準(zhǔn)并征征得患者本本人或者其其家屬同意意。－《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法法》第26條28勿闖紅燈醫(yī)保問題：：嚴格遵守有有關(guān)規(guī)定，，接受醫(yī)保保管理人員員指導(dǎo)教訓(xùn)訓(xùn)：醫(yī)保事事件29帶教教規(guī)定定：除故意外，，學(xué)生所犯犯過錯的后后果由帶教教老師承擔(dān)擔(dān)案例例：誤推多多巴胺案30值班班空城城計計：：新入入病病人人無無人人處處置置、、搶搶救救病病人人不不到到位位下級醫(yī)生生頂替：：一切后果果值班醫(yī)醫(yī)生承擔(dān)擔(dān)不檢診病病人下達達醫(yī)囑：：違反規(guī)定定、嚴重重不負責(zé)責(zé)任31醫(yī)囑執(zhí)行行原則則：先有醫(yī)囑囑后有執(zhí)執(zhí)行除搶救外外，只執(zhí)執(zhí)行文字字醫(yī)囑法律規(guī)定定：因搶救急急?；颊哒?，未能能及時書書寫病歷歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以注明明。－《醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例》第第8條32可疑物品品保存注意意：醫(yī)患雙方方在場進進行封存存和啟封封檢驗機構(gòu)構(gòu)雙方共共同指定定或由衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門指指定血液制品品，通知知采供血血機構(gòu)派派員到場場33告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)依據(jù)據(jù)：在醫(yī)療活活動中，，醫(yī)療機機構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)發(fā)發(fā)將患者者的病情情、醫(yī)療療措施、、醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險等如如實告知知患者，，及時解解答其咨咨詢；但但是，應(yīng)應(yīng)當(dāng)避免免對患者者產(chǎn)生不不利后果果。－《醫(yī)療事故故處理條條例》第11條34告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)依據(jù)據(jù)：對按照有有關(guān)規(guī)定定需取得得患者書書面同意意方可進進行的醫(yī)醫(yī)療活動動（如特特殊檢查查、特殊殊治療、、手術(shù)、、實驗性性臨床醫(yī)醫(yī)療等）），應(yīng)當(dāng)當(dāng)有患者者本人簽簽署同意意書?；蓟颊卟痪呔邆渫耆袷滦行袨槟芰αr，應(yīng)應(yīng)當(dāng)有其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，，應(yīng)當(dāng)由由其近親親屬簽字字；沒有有近親屬屬的，由由其有關(guān)關(guān)系人簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或近親屬屬、關(guān)系系人無法法及時簽簽字的情情況下，，可由醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)負責(zé)人人或者被被授權(quán)的的負責(zé)人人簽字。。－－《病歷書寫基本本規(guī)范（試行行）》第10條35告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)依據(jù)：：醫(yī)療機構(gòu)施行行手術(shù)、特殊殊檢查或者特特殊治療時，，必須征得患患者同意，并并應(yīng)當(dāng)取得其其家屬或者關(guān)關(guān)系人同意并并簽字；無法法取得患者意意見時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)取得家屬或或者關(guān)系人同同意并簽字；；無法取得患患者意見又無無家屬或者關(guān)關(guān)系人在場，，或者遇到其其他特殊情況況時，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出出醫(yī)療處置方方案，在取得得醫(yī)療機構(gòu)負負責(zé)人或者被被授權(quán)負責(zé)人人員的批準(zhǔn)后后實施。－《醫(yī)療機構(gòu)管理理條例》第33條36告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)特殊檢查、特特殊治療是指指具有下列情情形之一的診診斷、治療活活動：（一）有一定定危險性，可可能產(chǎn)生不良良后果的檢查查和治療；（二）由于患患者體質(zhì)特殊殊或者病情危危篤，可能對對患者產(chǎn)生不不良后果和危危險的檢查和和治療；（三）臨床試試驗性檢查和和治療；（四）收費可可能對患者造造成較大經(jīng)濟濟負擔(dān)的檢查查和治療。－《醫(yī)療機構(gòu)管理理條例實施細細則》第88條37告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)告知的意義：：（1）患者行使選選擇權(quán)和自決決權(quán)的前提；；（2）增強醫(yī)患之之間的信賴關(guān)關(guān)系，減少醫(yī)醫(yī)患糾紛。38告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)同意的作用:為醫(yī)療提供合合法理由，阻阻卻醫(yī)療行為為的違法性；；否則為故意意傷害的違法法行為。39告知義務(wù)與知知情、選擇權(quán)權(quán)告知知范范圍圍：：純粹粹專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)以以外外的的問問題題都都屬屬于于告告知知范范圍圍。。40告知知義義務(wù)務(wù)與與知知情情、、選選擇擇權(quán)權(quán)告知知內(nèi)內(nèi)容容：：（一一））為為取取得得患患者者有有效效承承諾諾的的說說明明義義務(wù)務(wù)患者者的的病病情情、、預(yù)預(yù)定定實實施施的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（性性質(zhì)質(zhì)、、內(nèi)內(nèi)容容））、、預(yù)預(yù)期期的的效效果果和和伴伴隨隨的的危危險險性性（（侵侵襲襲范范圍圍及及危危險險程程度度））、、該該醫(yī)醫(yī)療療行行為為不不予予進進行行的的后后果果以以及及有有無無其其他他可可替替代代的的醫(yī)醫(yī)療療行行為為（（效效果果、、風(fēng)風(fēng)險險、、采采取取或或不不采采取取的的理理由由））等等。。41告知知義義務(wù)務(wù)與與知知情情、、選選擇擇權(quán)權(quán)關(guān)于于風(fēng)風(fēng)險險的的說說明明：：（1）可可能能發(fā)發(fā)生生風(fēng)風(fēng)險險的的種種類類（（藥藥物物的的毒毒副副作作用用、、手手術(shù)術(shù)的的并并發(fā)發(fā)癥癥））；；（2）發(fā)發(fā)生生的的幾幾率率；；（3）防防止止危危險險發(fā)發(fā)生生的的能能力力及及應(yīng)應(yīng)對對措措施施（（醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)力力量量、、醫(yī)醫(yī)院院的的醫(yī)醫(yī)療療設(shè)設(shè)備備））。。42告知知義義務(wù)務(wù)與與知知情情、、選選擇擇權(quán)權(quán)告知知內(nèi)內(nèi)容容：：（二二））診診療療方方法法等等指指示示說說明明的的義義務(wù)務(wù)如如服服藥藥方方法法的的說說明明；；檢檢查查前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備方方法法的的說說明明等等。。（三））勸告告轉(zhuǎn)診診的說說明義義務(wù)（1）原因因；（（2）目的的；（（3）可能能性；；（（4）條件件。43告知義義務(wù)與與知情情、選選擇權(quán)權(quán)告知內(nèi)內(nèi)容：：（四））發(fā)生生意外外結(jié)果果的說說明義義務(wù)（（1）原因因；（（2）狀況況；（（3）診療療措施施；（（4）預(yù)后后。（五））相關(guān)關(guān)診療療費用用的說說明義義務(wù)（（1）相關(guān)關(guān)醫(yī)療療行為為的大大致費費用；；（2）收費可可能對患患者造成成較大經(jīng)經(jīng)濟負擔(dān)擔(dān)的檢查查和治療療；（3）公醫(yī)、、醫(yī)?；蓟颊叩淖宰载撡M用用（藥品品、器械械、檢查查）。44告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)需獲得患患者同意意的醫(yī)療療行為：：（一）構(gòu)構(gòu)成對肉肉體侵襲襲性傷害害的治療療方法與與手段；；（二）需需要患者者承擔(dān)痛痛苦的檢檢查項目目；（三）需需要患者者暴露隱隱私部位位；（四）從從事臨床床科研及及臨床教教學(xué)；（五）需需要對患患者的行行為進行行限制的的；（六）公公醫(yī)、醫(yī)醫(yī)?；颊哒咦载撡M費用的診診療行為為45告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)告知義務(wù)務(wù)的對等等性：患者也有有向醫(yī)務(wù)務(wù)人員陳陳述真實實病史的的義務(wù)。。若陳述述不真實實病史或或故意隱隱瞞重大大病情要要承擔(dān)相相應(yīng)后果果。因患方原原因延誤誤診療導(dǎo)導(dǎo)致不良良后果的的，不屬屬于醫(yī)療療事故。。－《醫(yī)療事故故處理條條例》第33條第5款46告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)問題探討討：（一）患患者家屬屬能否放放棄治療療或患者者的生命命？生命健康康權(quán)是憲憲法賦予予的權(quán)利利，任何何人不可可侵犯。。放棄治療療的二種種情況：：（1）一定時時間內(nèi)不不會危及及患者生生命；（2）撤除治治療措施施即危及及患者生生命。47告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)問題探討討：（二）告告知后患患者拒絕絕簽字法律及現(xiàn)現(xiàn)實難題題。對策策：記錄當(dāng)時時情況，，在場人人簽字。。48告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)問題探討討：（三）代代為同意意無法取得得患者意意見時，，應(yīng)當(dāng)取取得家屬屬或者關(guān)關(guān)系人同同意并簽簽字；無無法取得得患者意意見又無無家屬或或者關(guān)系系人在場場，或者者遇到其其他特殊殊情況時時，經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)提出出醫(yī)療處處置方案案，在取取得醫(yī)療療機構(gòu)負負責(zé)人或或者被授授權(quán)負責(zé)責(zé)人員的的批準(zhǔn)后后實施。。－《醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例》第33條49告知義務(wù)務(wù)與知情情、選擇擇權(quán)目前做法法：具有完全全民事行行為能力力的人，，由本人人簽字；；其他情情況下由由法定監(jiān)監(jiān)護人、、指定代代理人或或關(guān)系人人簽字。。50告知義務(wù)務(wù)