卒中中心應(yīng)知應(yīng)會

卒中中心建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會1、 對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成CT等基本評估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT。2、 對疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRI(T1/T2/DWI)檢查。3、 準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。4、 對于急性缺血性腦卒中患者，血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8?10mmol/L(原為7.7)。血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%葡萄糖口服或靜脈注射治療。5、 對于缺血性卒中癥狀發(fā)作3小時內(nèi)的患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。6、 對于發(fā)病3h-4.5h內(nèi)能夠接受治療的患者，推薦靜脈rt-PA治療。7、 對于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS>25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動脈瘤（V10mm）、少量腦內(nèi)微出血（1-10個）、近3個月內(nèi)接受過大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。8、 阿替普酶用法用量：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩下90%在1h內(nèi)靜脈持續(xù)滴注完。用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。9、 發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。10、 患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。11、 發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS0?1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCAM1段閉塞引起；年齡N18歲；NIHSS評分N6分；ASPECTS評分N6分。12、 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療。13、 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案。14、 機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓；發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的。15、 實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞。16、 發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評分N9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評分N7分時，提示存在大血管閉塞。17、 無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果。18、 對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150?300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量（50?300mg/d）。19、 不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。20、 對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分W3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（氯吡格雷和阿司匹林）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。21、 急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。22、 在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度。23、 建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。24、 對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率。25、 孤立發(fā)作一次或急性期期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。26、 抗凝治療未顯示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險，不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。27、 發(fā)病后注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽困難者，應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。28、 為降低卒中復(fù)發(fā)率，應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。29、 TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強重視。30、 TIA新的定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。31、建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學(xué)型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。32、TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險最大，患者的處理應(yīng)越早越好。33、常用的TIA風(fēng)險評估量表有：ABCD評分、加利福尼亞評分、ABCD2評分。34、ABCD評分TIA的臨床特征得分A年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間>60min10-59min135、ABCD2評分TIA的臨床特征得分A年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間＞60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分36、下列TIA在發(fā)病24?48h內(nèi)必須住院：初發(fā)TIA患者；進展型TIA患者；癥狀持續(xù)時間＞1h；癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄＞50%；已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）；己知的高凝狀態(tài)；加利福尼亞評分或ABCD評分高危者。37、心源性栓塞性TIA：持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5（范圍為2.0-3.0）。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。38、 非心源性栓塞性TIA:不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林(75-150mg/d)，而有資料表明氯吡格雷(75mg)可能較阿司匹林更有效。39、 疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。40、 當(dāng)急性腦出血患者收縮壓＞220mmHg時，可使用靜脈降壓藥物降低血壓；但患者收縮壓＞180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值(III級推薦，C級證據(jù))。41、 腦出血患者的血糖水平：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)，應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖水平。42、 使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥。43、 對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和PCC各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。44、 對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療。45、 對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。46、 對于腦出血顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征。47、 對于需要脫水降顱壓時，應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注，也可以用呋塞米、廿油果糖和（或）白蛋白。48、 腦出血（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療；疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療。50、 對易發(fā)生深靜脈血栓的高危腦出血患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險。51、 外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法；有1、開顱血腫清除術(shù)2、微創(chuàng)手術(shù)3、去骨瓣減壓術(shù)。52、 出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除。53、 對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫?；蛭?chuàng)手術(shù)清除血腫。54、 發(fā)病72小時內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可以應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫。55、40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。56、 病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險。57、 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的85%左右。58、 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見的癥狀，往往被患者描述為此生最為劇烈的，呈炸裂樣并立刻達到最重程度的頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。59、 SAH早期的CT表現(xiàn)（出血3天內(nèi)）主要包括三種形式：第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是aSAH的典型表現(xiàn)；第二種即典型的良性中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而幾乎不向周圍腦池和外側(cè)裂擴散；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔。60、 全腦血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。61、 對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進行，以降低aSAH后再出血風(fēng)險。62、 對于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于50ml）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對于高齡患者（大于70歲）、aSAH病情重（WFNSW/V級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。63、 所有aSAH患者均應(yīng)啟動尼莫地平治療，有助于改善臨床預(yù)后。第二部分1、 卒中中心管理委員會多長時間舉行一次卒中中心管理工作會議、多學(xué)科聯(lián)合例會及臨床質(zhì)控會？（管理層及各核心科室）每月2、 領(lǐng)導(dǎo)重視卒中中心建設(shè)，有相應(yīng)的激勵政策。（全員）有3、我院與哪些區(qū)域醫(yī)院進行了簽約及雙向轉(zhuǎn)診機制？（全員）4、腦卒中、收費、藥房等窗口部門實行什么原則？（全員）“卒中優(yōu)先”原則，“先救治、后收費”原則5、卒中患者必檢驗項目有哪些？（檢驗科、各核心科室）血常規(guī)、微量血糖、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能6、影像科必須24小時開放的檢查有哪些？（影像、各核心科室）CT、CTA、MRI7、 卒中患者的初步識別方法有哪些？（全員）“FAST”（一側(cè)顏面不對稱、一側(cè)肢體無力、語言不清晰）或“120”（1看：一張臉不對稱，口角歪；2抬：查兩只胳膊，單側(cè)無力；0聆聽：說話口齒不清，不明白）快速判斷疑似卒中患者。8、 根據(jù)目前卒中救治指南，卒中患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療的時間窗為多少小時？給予尿激酶靜脈溶栓治療的時間窗為多少小時？（全員）阿替普酶：3-4.5小時尿激酶：6小時9、 靜脈溶栓的適應(yīng)癥有那些？（神經(jīng)內(nèi)科、急診科）1） 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；2） 年齡大于18歲；3）發(fā)病時間窗在3-4.5小時內(nèi)用rt-PA酶溶栓，發(fā)病時間窗在6小時內(nèi)可用尿激酶；4）患者及家屬簽署知情同意書；10、靜脈溶栓的絕對禁忌癥有那些？（神經(jīng)內(nèi)科、急診科）1） 近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；2） 可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；3） 近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；4） 既往有顱內(nèi)出血（包括腦實質(zhì)出血，腦室內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下/外血腫等）；5） 顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，巨大顱內(nèi)動脈瘤；6） 近期（3個月內(nèi)）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；7） 活動性內(nèi)出血；8） 血壓升高:收縮壓大于等于180mmHg，或舒張壓大于等于100mmHg；9） 急性出血傾向：包括血小板計數(shù)小于100*10"9/L，或其他情況；10） 己口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S；11） 24h內(nèi)接受過低分子肝素治療；12） 48h小時內(nèi)使用凝血酶抑制劑或XA因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）；13） 血糖＜2.8mmmol/L,或大于〉22.22mmol/L；14） CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)）；15） 近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)；16） 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；17） 主動脈弓夾層。11、卒中溶栓藥物阿替普酶使用劑量？（神經(jīng)內(nèi)科）使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。12、 卒中溶栓藥尿激酶使用劑量？（神經(jīng)內(nèi)科）尿激酶100萬?150萬IU,溶于生理鹽水100?200ml13、 各相關(guān)科室的職責(zé)（對應(yīng)相關(guān)科室）1）院前小組：分診導(dǎo)醫(yī)職責(zé)：經(jīng)FAST或120識別篩查將可疑卒中患者引領(lǐng)至急診卒中診室；120人員職責(zé)：經(jīng)FAST或120識別篩查可疑卒中（通知急診卒中診室或神經(jīng)內(nèi)、外科，CT,檢驗科），登記時間節(jié)點表，啟動綠色通道微信群，院前搶救。C.急診分診護士職責(zé)：分診工作必須在5min內(nèi)完成，由急診分護士采用FAST或120識別對就診患者進行簡急單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一項異常，應(yīng)考慮為腦卒中，并進行快速分診，點擊綠色通道啟動鍵，給患者佩戴“卒中綠色通道”字樣標(biāo)識，帶領(lǐng)患者快速就診。D?急診護士職責(zé)：立即通知急診科醫(yī)師，病人到達急診科10Min內(nèi)完成生命體征檢測、急診ECG、快速血糖檢測、建立靜脈通道、成抽血樣本，并將血樣及時送到檢驗室;E.急診科醫(yī)師職責(zé)：卒中患者到達診室，迅速通知卒中醫(yī)師、CT室及檢驗科醫(yī)師，同時在10Min內(nèi)完成患者初評，并登記病人，完成《簡要卒中病歷》，開出抽血、頭顱CT檢查，蓋上卒中綠色通道章，到院15分鐘之內(nèi)卒中醫(yī)師到場，同步記錄急性腦卒中時間控制記錄表（患者到院時間，開具CT及抽血時間，卒中醫(yī)師到位時間）。2）醫(yī)技小組:A.影像科職責(zé)：接到急性腦卒中患者頭顱CT檢查申請后優(yōu)先檢患者，并于20Min內(nèi)出具初步CT平掃檢查報告，于45min內(nèi)完成其正式報告。B,檢驗科職責(zé)：接到急診科值班護士/120護士/神經(jīng)內(nèi)科護士送達蓋有卒中綠色通道標(biāo)志的血液標(biāo)本后立即進行檢驗，于15min內(nèi)出具血常規(guī)并電話口頭報告神經(jīng)內(nèi)/外科卒中醫(yī)師，凝血四項結(jié)果檢出后第一時間電話通知神經(jīng)內(nèi)/外科卒中醫(yī)師，于45Min內(nèi)提交全部檢驗報告。靜脈溶栓小組：護理人員立即準(zhǔn)備溶栓物品及藥品卒中病史收集，明確發(fā)病時間,是否符合初篩標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分(GCS、NIHSS):溶栓小組醫(yī)生陪同患者行顱腦CT檢查；判斷是否適合靜脈溶栓：與患者家屬溝通,簽溶栓知情同意書，要求DNTW60分鐘;填寫治療路徑，完善溶栓手冊：完善頭顱CT;溶栓過程中并發(fā)癥的處理;決定是否繼續(xù)終止溶栓;外科救治小組：明確腦出血及大面積腦梗死患者手術(shù)適應(yīng)癥，評估手術(shù)風(fēng)險；按照手術(shù)操規(guī)范進行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)；對于顱內(nèi)外動脈重度狹窄患者評估病情擇期手術(shù)或轉(zhuǎn)高級卒中中心診治；與患者家屬充分溝通手術(shù)必要性及相關(guān)風(fēng)險；填寫治療。體檢中心：與神經(jīng)內(nèi)科卒中篩查門診有分診轉(zhuǎn)診流程并制定相關(guān)規(guī)定。重癥醫(yī)學(xué)科：設(shè)置有神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，需分區(qū)或分組管理。后勤保障科：設(shè)置標(biāo)識：醫(yī)院周邊主要交通要道、門診、急診入口、急診科分診、掛號、收費、影像、抽血、檢驗、藥房（胸牌、臂*早—一醫(yī)生、患者）；將“中風(fēng)120”視頻院內(nèi)播放、放于醫(yī)院公眾號?？祻?fù)科：針對腦卒中患者開展康復(fù)診療的指南、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。急性腦卒中患者提供早期康復(fù)的物理治療、作業(yè)治療、語言治療、心理治療等。信息科按照卒中中心建設(shè)要求，完善信息化建設(shè)，方便卒中中心小組查閱急性卒中信息及各種量化指標(biāo)，并做到客觀、真實、詳盡。14、 卒中中心關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)（1） DNT（入院到開始溶栓治療的時間）控制在60分鐘內(nèi)。（全員）（2） 符合橋接動脈內(nèi)溶栓/動脈內(nèi)取栓指征的患者上轉(zhuǎn)治療率N90%。（神經(jīng)內(nèi)、外科）（3） 診斷為腦梗死患者的靜脈溶栓率N4%（全員）（4） 要求全部急性腦卒中患者（包括住院患者）完成NIHSS評分者所占比率達100%。（各核心科室）（5） 急性腦卒中患者完成急診CT掃描的平均時間（入院到CT檢查完成時間）W25min。（全員）（6） 急診血常規(guī)十血糖檢驗報告出具的平均時問（從采血到出具檢查