醫(yī)院臨床科室工作制度

醫(yī)院臨床科室工作制度三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，可向上級醫(yī)師提出自己的意見，如上級醫(yī)師不采納，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。二、醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、入院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過程。三、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審閱住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。四、主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。五、主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。六、建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價(jià)指標(biāo)，包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。重大手術(shù)報(bào)告審批制度一、報(bào)告范圍：大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、器官摘除手術(shù)、破壞性較大的手術(shù)。二、凡重大手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論，討論由科主任或主任醫(yī)師主持，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。必要時(shí)可組織相關(guān)科室進(jìn)行院內(nèi)討論。三、重大手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負(fù)責(zé)手術(shù)指導(dǎo)。四、重大手術(shù)須經(jīng)科室討論，科主任批準(zhǔn)后，填寫“重大手術(shù)審批報(bào)告單”，上報(bào)醫(yī)護(hù)部及主管院長批準(zhǔn)。一、醫(yī)護(hù)人員必須耐心的聽取病員及家屬的病情反映，并清楚地掌握病員病情的有關(guān)因素。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)、熱情、耐心地回答病人有關(guān)病情方面提出的問題，講解有關(guān)常識，幫助病人及其家屬正確看待疾病。三、醫(yī)務(wù)工作人員要主動向病人或病人親屬告知關(guān)于病情預(yù)后和可能發(fā)生合并癥的問題，以及重要的治療措施和治療藥物的作用及利弊關(guān)系。四、醫(yī)務(wù)人員必須尊重患者對疾病的知情權(quán)和就醫(yī)權(quán)，幫助病人行使權(quán)利，并履行相應(yīng)的文書手續(xù)。五、主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員的疾病治療情況，并督促或?qū)嵤┡c病人的每日溝通。六、科室值班人員要清楚掌握全科病員的基本情況，隨時(shí)正確處理各種特殊問題，遇到疑難問題時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師。七、科主任必須及時(shí)掌握科內(nèi)危重病人，病情復(fù)雜病員的疾病情況，要親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。八、醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時(shí)要充分了解病員的心理承受能力和文化、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。九、醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時(shí)應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。十、醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬個(gè)人在心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等方面知識，在實(shí)踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。十一、藥劑、檢驗(yàn)、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔診科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。處方管理制度一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科，未取得處方權(quán)的人員，不得開處方。二、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。三、有關(guān)毒、麻、限藥處方及處方權(quán)，遵照國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。四、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。五、處方內(nèi)容至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)，病情診斷。六、處方一般用藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。七、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。八、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)單獨(dú)開具處方。九、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。十、藥品及制劑名稱采用通用名，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。八、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）.毫升（ml）、國際單位（iu）寫劑量；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。九、中藥飲片處方的書寫，按照“君、臣、佐、使”的順序排列，調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)在藥品名稱之前寫明。十、一般處方保存一年，精神藥品處方留存二年，麻醉藥品處方留存三年，以備查。到期登記后由業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)銷毀。十一、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。十二、藥劑師應(yīng)定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，并給予用藥指導(dǎo)。十三、麻醉藥品應(yīng)開專用紅印處方，精神藥品應(yīng)開綠色處方，處方劑量嚴(yán)格按照國家有關(guān)麻醉、精神藥品管理辦法執(zhí)行。十四、處方格式以“兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、總量，第二行為用法，包括計(jì)量、給藥途徑（口服者可免寫）、給藥時(shí)間及次數(shù)、特別醫(yī)囑（如皮試）。十五、處方醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清晰易辯，每張?zhí)幏骄栌兴巹┛普{(diào)劑者及核對者簽字。十六、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。查房制度一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1?2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。二、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。五、查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療、護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。六、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。醫(yī)囑制度一、下達(dá)醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。三、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。四、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。五、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。八、通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。產(chǎn)科管理制度一、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，按照產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，配備各級各類產(chǎn)科工作人員、產(chǎn)科設(shè)備及設(shè)施和藥品，建立健全產(chǎn)科工作制度、人員職責(zé)以及各種等級及搶救程序。二、成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組織及院、科產(chǎn)科質(zhì)量管理委員會，定期召開會議，評價(jià)產(chǎn)科工作三、實(shí)行產(chǎn)科行政查房制度，由院長牽頭，各職能科室主任參加，每月一次，協(xié)調(diào)各方關(guān)系，及時(shí)解決工作中存在的問題，督促檢查產(chǎn)科工作。四、嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科人員和助產(chǎn)技術(shù)準(zhǔn)入技術(shù)，產(chǎn)科人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》獲《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》外，醫(yī)生和助產(chǎn)師（士）還應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方可從事產(chǎn)科服務(wù)。五、加強(qiáng)對產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)管理辦法，實(shí)行學(xué)分制管理，有計(jì)劃安排醫(yī)生進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議，以提高其學(xué)術(shù)水平，積極引進(jìn)和推廣產(chǎn)科服務(wù)新技術(shù)，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。六、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度。產(chǎn)科同時(shí)負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)入兒科的病理新生兒母親的查房和診治。七、實(shí)行產(chǎn)科危重病人請示、報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，住院醫(yī)師要及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應(yīng)及時(shí)奔赴搶救現(xiàn)場，指揮搶救工作。必要時(shí)報(bào)告院產(chǎn)科搶救組織，以協(xié)調(diào)各科，組織搶救。八、嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)生、護(hù)士每班值班、交接班制度。實(shí)行一、二線醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制，節(jié)假日住院醫(yī)師應(yīng)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行床頭交接，二線醫(yī)生對高危孕婦要進(jìn)行床頭交接；特殊情況個(gè)別交接；交接時(shí)應(yīng)對孕產(chǎn)婦的胎心、產(chǎn)兆、產(chǎn)程進(jìn)展、高危因素變化等情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，并如實(shí)記錄、簽字?？浦魅螒?yīng)對交接班情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。九、認(rèn)真實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施，嚴(yán)格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。十、努力完成醫(yī)療質(zhì)量及工作效率指標(biāo)?？剖颐磕陮γ總€(gè)工作人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)考核。九產(chǎn)科工作制度一、科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)療工作實(shí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和畢業(yè)三年內(nèi)住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制。二、主任醫(yī)師每周查房1—2次；主治醫(yī)師至少每天上午查房一次；住院醫(yī)師堅(jiān)持每天早晚查房，危重和術(shù)后病人隨時(shí)巡回。三、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)工作制度，新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病例書寫。按時(shí)查房、書寫病程記錄，對危重疑難病人及時(shí)組織會診、討論。堅(jiān)持重大手術(shù)審批、術(shù)前討論制度。做好交接班，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。四、認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格工作程序，嚴(yán)謹(jǐn)擅離職守。五、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，積極開展產(chǎn)時(shí)服務(wù)新模式。六、認(rèn)真做好帶教實(shí)習(xí)工作。十產(chǎn)科手術(shù)審批制度一、必須經(jīng)過全科病案討論后由上級醫(yī)師決定手術(shù)時(shí)間。手術(shù)前一天，經(jīng)治醫(yī)師按要求完成術(shù)前知情同意協(xié)議書，麻醉醫(yī)師完成麻醉知情同意協(xié)議書，經(jīng)上級醫(yī)師審查簽名。二、大手術(shù)，科研手術(shù)，有風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，經(jīng)科主任簽署意見后上報(bào)醫(yī)教科或分管副院長審批三、疑難急診或復(fù)雜手術(shù)，要報(bào)告科主任進(jìn)行審批，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、急診搶救手術(shù)，除本科積極搶救外，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或院長報(bào)告。必要時(shí)請其他科醫(yī)師協(xié)同處理。五、剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)征得科主任同意。六、及時(shí)完成各種相關(guān)的醫(yī)療資料記錄。一孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審制度一、評審組織1．建立市、縣兩級死亡評審組織。評審組織由衛(wèi)生主管部門認(rèn)定，分別由市、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)牽頭，轄區(qū)內(nèi)婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、傳染病科、外科、流行病科等學(xué)科臨床與保健專家或?qū)W科帶頭人組成。2．評審會應(yīng)請有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門參加指導(dǎo)會議。3．牽頭單位負(fù)責(zé)相關(guān)資料的收集審查、登記工作；負(fù)責(zé)上報(bào)的疑難、復(fù)雜病例或死因不清者，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查；負(fù)責(zé)完成評審報(bào)告，將評審結(jié)果按死因分析分別向政府部門，醫(yī)務(wù)工作者或社會公眾通報(bào)。二、評審范圍轄區(qū)范圍內(nèi)死亡的病例。包括：1、在本地區(qū)，居住在本地區(qū)。2．戶口不在本地區(qū)，但居住本地一年以上。3．戶口在本地，異地居住，妊娠分娩回到本地區(qū)。三、評審步驟1．死亡病例實(shí)行自下而上逐級評審的原則。2．發(fā)生死亡所在單位在一周內(nèi)組織當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員、有關(guān)科室人員進(jìn)行分析討論，評審死因，尋找問題，提出改進(jìn)措施，并于半月內(nèi)將全部死亡資料（包括病歷，討論記錄及結(jié)果）報(bào)縣級牽頭單位。3．家庭死亡病例，女鄉(xiāng)醫(yī)應(yīng)在一周內(nèi)將死亡信息報(bào)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院在接報(bào)一周內(nèi)派專人進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并將調(diào)查情況書面上報(bào)牽頭單位。4．縣級評審組織每半年召開一次評審會，并將評審結(jié)果上報(bào)市牽頭單位。5．市級評審組織每年召開一次評審會，完成評審報(bào)告。四、評審方法1.按照WHO個(gè)案死亡病例評審方案進(jìn)行。2．調(diào)查單位或死亡所在單位報(bào)告死亡經(jīng)過。3．下級評審組織或單位報(bào)告評審情況。4．專家討論，進(jìn)行死因分析與審定，并綜合多方因素，給出死亡結(jié)論。量瑚五、評審結(jié)論1．可避免的死亡。2．創(chuàng)造條件可避免的死亡。3．不可避免的死亡。十二孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒報(bào)告制度一．各級醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)要設(shè)專人負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒的資料收集與報(bào)告工作。二．各級醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)發(fā)生孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡或出生缺陷兒應(yīng)于2周內(nèi)以書面形式報(bào)告駐地婦幼保健機(jī)構(gòu)。三．家庭分娩發(fā)生孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡或出生缺陷兒，由接生人員或村女鄉(xiāng)醫(yī)于一周內(nèi)以書面形式報(bào)告鄉(xiāng)婦幼專干。四．鄉(xiāng)婦幼專干接到村級報(bào)告后，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，填寫死亡調(diào)查表和死亡經(jīng)過或出生缺陷兒調(diào)查表，于2周內(nèi)報(bào)縣（區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu)。五．縣區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)設(shè)專人負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒的資料收集、現(xiàn)場復(fù)核，于一月內(nèi)報(bào)市婦幼保健機(jī)構(gòu)。六．縣區(qū)每年組織一次全縣區(qū)范圍內(nèi)的活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷兒的補(bǔ)漏調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果，按要求上報(bào)市婦幼保健機(jī)構(gòu)。十三病案管理制度一、住院病歷統(tǒng)一由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。二、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，保護(hù)原始病歷的完好。三、患者在住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。四、住院病歷需要復(fù)印、復(fù)制帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。其他任何人不得擅自外借或復(fù)印病歷。五、患者出院后，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。六、醫(yī)務(wù)人員需要查、借閱病歷者，必須嚴(yán)格按照查、借閱制度辦理，按時(shí)歸還，不得丟失。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得借閱病歷。七、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。八、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄漏患者隱私。九、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)在當(dāng)?shù)毓病⑺痉C(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。十、病案室管理人員按國家有關(guān)規(guī)定和病歷復(fù)印制度，可為患者、司法機(jī)關(guān)、公安、醫(yī)療保險(xiǎn)（必須出示相關(guān)證件）等復(fù)印有關(guān)的病歷內(nèi)容，并加蓋“病歷復(fù)印專用章”。加蓋章后方有效。十四醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度一、各類管理委員會要定期召開工作會議，解決工作中遇到的問題，參與制定、履行質(zhì)量管理與改進(jìn)，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。二、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門認(rèn)真行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三、各級責(zé)任人應(yīng)明確職權(quán)和崗位職責(zé)，四、院領(lǐng)導(dǎo)、各委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和我院醫(yī)療工作的實(shí)際，適時(shí)改進(jìn)質(zhì)量管理方案，全面、系統(tǒng)地負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，監(jiān)督各部門，日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。五、院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，全院工作人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度、認(rèn)真履行崗位責(zé)任。六、加強(qiáng)全院質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；定期考核醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”，要求必須人人達(dá)標(biāo)。七、質(zhì)量管理由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)中。八、實(shí)行責(zé)任追究的制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。九、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對患者診療工作。十、建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的持續(xù)改進(jìn)。十一、在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中以上制度的基礎(chǔ)上，要求做到“六個(gè)不準(zhǔn)”：（一）不準(zhǔn)科室聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療工作，不得安排醫(yī)務(wù)人員跨專業(yè)執(zhí)業(yè)。（二）不準(zhǔn)科室從事未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)和未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)引進(jìn)的醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新項(xiàng)目。（三）不準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人員收取各種藥品，醫(yī)用耗材等回扣，不準(zhǔn)收受患者及其及其家屬的“紅包”、禮品等。（四）不準(zhǔn)科室巧立名目、亂收費(fèi)、大檢查，嚴(yán)重侵害病人的權(quán)益。（五）不準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自外出從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動。（六）不準(zhǔn)科室刊登虛假醫(yī)療廣告，用不正當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行媒體炒作，招徠病人。十五醫(yī)療技術(shù)管理制度一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)工作制度。二、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要必須經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批，按規(guī)定進(jìn)行評估后，才能開展，科室不得私自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。四、醫(yī)護(hù)部對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。五、科室開展的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得私自向患者收取相關(guān)費(fèi)用。六、科室不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，由醫(yī)護(hù)部按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。七、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，科室及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，上交醫(yī)護(hù)部，經(jīng)研究通過報(bào)主管院長審批后，列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。十六醫(yī)療科室查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號。）（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，確認(rèn)無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室（一）接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房（一）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌；（二）發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法及處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否與處方相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、病理科（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)時(shí)，查對單位。五、理療科及針灸科（一）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。六、供應(yīng)室（一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（二）發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。（三）收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。七、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等）（一）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）報(bào)告時(shí)查對科別、病房。十七差錯事故登記報(bào)告處理制度一、各科室建立事故、差錯登記本，由專人及時(shí)登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確?？浦魅?、護(hù)士長要經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。二、發(fā)生事故差錯時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的人員負(fù)責(zé)與做好家屬思想工作，任何人不得隨意向其家屬及單位解釋，必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。三、發(fā)生事故差錯時(shí)，責(zé)任者要立即向科主任、護(hù)士長報(bào)告。重大事故時(shí)科主任、護(hù)士長要立即報(bào)告院部，當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。四、發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)專人妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。五、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)院要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快作出準(zhǔn)確的結(jié)論，由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)院向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時(shí)，冬春季不得超過48小時(shí)。七、事故差錯發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。八、發(fā)生差錯事故的科室和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。九、為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見。決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對當(dāng)事人進(jìn)行思想教育，幫助其正確對待組織處理，消除的消極情緒，認(rèn)真接受教訓(xùn)。十八治療室工作制度一、治療室護(hù)士必須穿工作服、戴工作帽及口罩。操作前洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。二、器械、藥品應(yīng)分類定位放置。標(biāo)簽明顯，字跡清楚。麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管。交接班時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)并登記。三、室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)。無菌物品與有菌物品，應(yīng)分別放在固定位置。治療完畢將用過的物品清洗干凈，放在指定地點(diǎn)。四、無菌持物鉗及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換1?2次。用過的注射器、輸液器具先經(jīng)消毒液浸泡后，再與消毒供應(yīng)室更換。五、定期檢查各種治療包及無菌物品的實(shí)效期，超過實(shí)效期者重新消毒、滅菌。六、室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告單留存?zhèn)洳?。十九進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度一、進(jìn)修醫(yī)師的選送單位原則上是縣級以上的醫(yī)院，必須是選送單位的技術(shù)骨干。本科學(xué)歷者，必須具備三年以上工作經(jīng)驗(yàn)；?？茖W(xué)歷者，必須具備四年以上的工作經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)修學(xué)習(xí)的時(shí)間一般是半年或一年以上，原則上不接受半年以下進(jìn)修。實(shí)習(xí)人員必須是我院合同單位（簽訂過實(shí)習(xí)基地協(xié)議書）安排的人員。二、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員要嚴(yán)格遵守國家的法令、政策和長安醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)守工作崗位，全心全意為患者服務(wù)。三、進(jìn)修醫(yī)師須提供單位同意進(jìn)修的公函、個(gè)人簡歷、最高學(xué)歷復(fù)印件、最高職稱復(fù)印件。醫(yī)護(hù)部根據(jù)進(jìn)修人員的條件進(jìn)行初審，審查合格的進(jìn)修人員填寫《長安醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員申請表》。實(shí)習(xí)生由其所在學(xué)校出具有關(guān)證明，由醫(yī)護(hù)部統(tǒng)一審核。四、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)入科室須持醫(yī)護(hù)部簽發(fā)的報(bào)到通知單，否則科室有權(quán)拒絕接受。嚴(yán)禁各科室私自接受進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)人員，否則按進(jìn)修、實(shí)習(xí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的5倍處罰，從科室當(dāng)月效益工資中扣除。五、進(jìn)修醫(yī)師必須按指定時(shí)間來院報(bào)到。如遇特殊原因不能準(zhǔn)時(shí)到達(dá)者，必須提前同我院聯(lián)系。凡未同我院聯(lián)系，過期三天未到者，不予保留名額。六、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員服裝由醫(yī)護(hù)部統(tǒng)一訂作，服裝費(fèi)由個(gè)人或?qū)W校承擔(dān)，配帶長安醫(yī)院統(tǒng)一制作的胸牌，要求儀表整潔，文明禮貌服務(wù)。七、進(jìn)修醫(yī)師入科室后，在科主任及指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下，履行住院醫(yī)師職責(zé)，但沒有獨(dú)立的處方權(quán)，不能獨(dú)立從事門診、急診工作，不能獨(dú)立從事VIP病人的診療工作，不能獨(dú)立對外出具有關(guān)證明文書，不能代表醫(yī)院擔(dān)負(fù)臨時(shí)醫(yī)療工作。八、進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)與考核實(shí)行科室負(fù)責(zé)制?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)，有帶教方案并有教案可查。要求主治醫(yī)師以上人員帶進(jìn)修生，高年資以上住院醫(yī)生帶實(shí)習(xí)生，進(jìn)修醫(yī)生不能帶實(shí)習(xí)生。九、各科室要積極為進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)創(chuàng)造良好的條件，每周要安排1?2次的科內(nèi)學(xué)術(shù)講座或病例討論。進(jìn)修醫(yī)師要積極參加醫(yī)院組織的各種學(xué)術(shù)活動和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)。十、進(jìn)修醫(yī)師在門診與病房的工作時(shí)間不超過兩個(gè)月。十一、進(jìn)修專業(yè)和期限應(yīng)按原計(jì)劃進(jìn)行，中途不得更改進(jìn)修專業(yè)和時(shí)間，如遇特殊情況需要變動，要由選送單位出具公函，視情況由醫(yī)護(hù)部同意后協(xié)調(diào)解決。十二、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員應(yīng)按照醫(yī)護(hù)部制訂的“進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員轉(zhuǎn)科安排”進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，不得擅自滯留、轉(zhuǎn)科。十三、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不得擅自收藏、帶走我院圖書、病歷、X線片、病理切片、血涂片等各種資料和標(biāo)本，各科室應(yīng)對上述醫(yī)療資料嚴(yán)格管理，如有丟失、損壞物品和器械，按有關(guān)規(guī)定由個(gè)人和科室進(jìn)行賠償。如有違反此項(xiàng)規(guī)定者，除如數(shù)追回外，立即中止進(jìn)修。十四、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員來院后，如在三個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)不符合要求，科室可提出意見，經(jīng)醫(yī)護(hù)部同意后，報(bào)主管院長批準(zhǔn)，可中止其進(jìn)修、實(shí)習(xí)。十五、進(jìn)修期間不安排探親假、公休假等，如有特殊情況非進(jìn)修醫(yī)師本人處理不可，必須由選送單位來函說明事由，并向所在科室主任請假，超過三天者要報(bào)醫(yī)護(hù)部批準(zhǔn)，我院批準(zhǔn)假期的時(shí)間一般不超過兩周。不論病假、事假，進(jìn)修時(shí)間均不順延。逾期兩周不歸者，中止進(jìn)修學(xué)習(xí)，不予退費(fèi)。十六、實(shí)習(xí)人員在實(shí)習(xí)期間如有病假，需持我院保健醫(yī)師開具的診斷證明，經(jīng)科室批準(zhǔn)后，報(bào)醫(yī)護(hù)部。如有事假，一天以內(nèi)由科室批準(zhǔn)，2-7天由醫(yī)護(hù)部批準(zhǔn)，如需一周以上，則由實(shí)習(xí)人員所在學(xué)校與我院醫(yī)護(hù)部聯(lián)系。十七、進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，如有特殊貢獻(xiàn)或表現(xiàn)突出者，予以表彰，并通知進(jìn)修醫(yī)師所在單位。每期進(jìn)行《優(yōu)秀進(jìn)修醫(yī)師》評選工作，并頒發(fā)證書。十八、在進(jìn)修時(shí)間結(jié)束前10日內(nèi)，由進(jìn)修醫(yī)師本人認(rèn)真做好自我鑒定，如實(shí)填寫《醫(yī)師進(jìn)修表》的內(nèi)容，寫出書面總結(jié)?？剖以诮拥竭M(jìn)修醫(yī)師的書面總結(jié)后，組織考核，對進(jìn)修醫(yī)師的工作進(jìn)行全面總結(jié)，由帶教醫(yī)師和科室主任分別簽署意見后交醫(yī)護(hù)部，由醫(yī)護(hù)部審核，發(fā)結(jié)業(yè)證書。實(shí)習(xí)人員在每次出科前要認(rèn)真填寫《實(shí)習(xí)手冊》，并由所在科室簽署意見并簽字，實(shí)習(xí)結(jié)束交醫(yī)護(hù)部審核。十九、實(shí)習(xí)辦理離院手續(xù)，包括退還胸牌、圖書借閱證等。二十、有以下情況者，不予辦理結(jié)業(yè)證書（一）勞動紀(jì)律差，無故三次缺勤者；請假逾期兩周不歸者；進(jìn)修期限半年，病事假超過兩周者；進(jìn)修期限一年，病事假超過一月者。（二）服務(wù)態(tài)度不好，工作責(zé)任心不強(qiáng)，道德品行不好者。（三）業(yè)務(wù)水平差，發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯者。（四）進(jìn)修期間業(yè)務(wù)水平不能完成學(xué)習(xí)要求，結(jié)業(yè)考試不及格者。（五）短期參觀人員。二十患者評估管理制度一、執(zhí)行患者評估工作的人員必須是具備本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的衛(wèi)生技術(shù)人員。二、評估人員通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，全面掌握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜的診療方案提供依據(jù)和支持。三、患者評估的重點(diǎn)范圍包括：住院患者評估、手術(shù)前評估、手術(shù)后評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，出院前評估等。四、評估人員對患者評估要按照操作規(guī)范與程序，詳實(shí)、客觀、準(zhǔn)確地做好記錄。五、病人評估資料由該患者的主管醫(yī)師保管，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷保存。手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度一、各臨床科室允許實(shí)施三級及以下等級手術(shù)，分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。二、由院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)護(hù)部和專家組成的醫(yī)院手術(shù)管理委員會，根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、手術(shù)分類細(xì)則；負(fù)責(zé)制定和定期更新我院的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更；審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。三、對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)及各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)必須由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師承擔(dān)。四、各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價(jià)與再授權(quán)。五、對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作一年以上的外科醫(yī)師，由醫(yī)院手術(shù)管理委員會對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。九、對于開展如人體器官移植等類的重大、特殊手術(shù)，必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。十、中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。十一、各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者向病人及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。十二、如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，要向其親屬交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人及其家屬的同意，并有簽字認(rèn)可。十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時(shí)可有影像記錄。術(shù)后首次病程錄由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。二十二危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度一、診療操作資格的許可授權(quán)予所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、各臨床科室執(zhí)行具體診治操作項(xiàng)目有操作常規(guī)，醫(yī)院手術(shù)管理委員會定期考評。三、醫(yī)院手術(shù)管理委員會按照授權(quán)程序給予相關(guān)人員資格許可權(quán)。四、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一）達(dá)不到資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對操作者的完成質(zhì)量評價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍者。（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。五、診療活動中高危險(xiǎn)性、高難度的操作由副主任醫(yī)師完成。包括以下項(xiàng)目：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動靜脈血和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。二十三住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求一、病案首頁準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)，不留空項(xiàng)。二、入院記錄（一）要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。（二）一般項(xiàng)目填寫齊全。（三）主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。（四）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。（五）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。（六）體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。（七）有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。三、病程記錄：（一）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。（二）日常病程記錄。（三）對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕獭＃ㄋ模Σ≈鼗颊咧辽俣煊涗浺淮尾〕?。（五）對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程。（六）病程記錄內(nèi)容要求及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。（七）記錄更改醫(yī)囑的原因。（八）記錄輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。（九）記錄診治過程中向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意愿。（十）要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（十一）當(dāng)日完成會診及病例討論的內(nèi)容的記錄。四、上級醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求（一）病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪巳靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（二）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（一）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。（二）要有術(shù)前一天病程記錄及術(shù)前小結(jié)。（三）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。（四）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（五）及時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。（六）術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。七、輔助檢查（一）住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。（二）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。（三）對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。（四）對檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，有分析記錄。八、醫(yī)囑單的基本要求（一）字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。（二）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要字跡清楚。

（四）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。九、知情同意書（一）手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日內(nèi)完成雙方簽署，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（二）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署，內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。十、出院記錄（一）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。（二）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。（三）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。十一、討論記錄（一）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日內(nèi)完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。（二）死亡病例討論會：凡死亡病例，在患者死后一周內(nèi)召開討論會，特殊病例及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行，要有完整的討論記錄,有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十二、住院病歷的其它記錄規(guī)定的完成時(shí)間（一）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。（四）患者入院不足24小時(shí)出院的，于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄。（五）患者入院不足24小時(shí)死亡的，于患者死亡后24內(nèi)完成死亡記錄。二十四介入診療管理制度二十四介入診療管理制度一、分工負(fù)責(zé)制度（一）實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)全面管理工作，副主任協(xié)助科主任工作，指定的各業(yè)務(wù)單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)日常具體管理工作。（二）科室各下屬單位實(shí)行責(zé)任分工、協(xié)同合作的管理方式，各業(yè)務(wù)工作室之間，各工作崗位之間要明確責(zé)任，密切合作，協(xié)調(diào)一致保證醫(yī)療工作任務(wù)順利完成。（三）各業(yè)務(wù)工作室要根據(jù)工作分工的要求，建立相應(yīng)的管理工作制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)范管理的要求開展業(yè)務(wù)工作。（四）各崗位工作人員，要各司其職、各盡其責(zé)。根據(jù)分工明確崗位職責(zé)，并按照職責(zé)要求從事診療工作。二、材料管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行材料管理責(zé)任制，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、專人負(fù)責(zé)、專項(xiàng)管理的管理辦法。（二）各種醫(yī)用材料的領(lǐng)取、使用要認(rèn)真按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，要建立材料領(lǐng)用登記本，詳細(xì)記載材料領(lǐng)取使用情況。要嚴(yán)格核對材料的性能、型號、批號、質(zhì)量、生產(chǎn)廠家等情況，防止發(fā)生錯誤。（三）實(shí)行材料分類管理，植入材料等貴重材料的購進(jìn)、使用由科主任審批，一般性材料由護(hù)士長審批。（四）嚴(yán)格植入類耗材管理，科室要認(rèn)真執(zhí)行對植入類耗材的使用的跟蹤管理。（五）認(rèn)真執(zhí)行各種材料領(lǐng)取的審批制度，科室領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格把關(guān)，確保各種醫(yī)用材料能夠滿足醫(yī)療工作需要，同時(shí)防止發(fā)生浪費(fèi)現(xiàn)象。（六）加強(qiáng)對材料的保管，防止丟失、損壞、腐蝕等問題發(fā)生。（七）每半年對醫(yī)用材料領(lǐng)用、管理等情況進(jìn)行一次檢查、分析、小節(jié)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找存在的問題，不斷改進(jìn)工作。三、儀器設(shè)備管理制度（一）科內(nèi)的重要儀器設(shè)備的實(shí)行專人專項(xiàng)管理，明確管理責(zé)任人及工作職責(zé)。（二）設(shè)備責(zé)任人要按相關(guān)設(shè)備的使用、保管、維護(hù)等管理要求進(jìn)行規(guī)范管理，確保儀器設(shè)備的安全和正常運(yùn)行。（三）嚴(yán)格按照儀器設(shè)備檢測維護(hù)要求進(jìn)行定期檢修、保養(yǎng)，及時(shí)排除各種隱患，延長使用壽命，保證設(shè)備質(zhì)量。（四）建立設(shè)備管理檔案，及時(shí)收集整理各種資料，做到資料健全完好，可隨時(shí)備查。（五）工作記錄完整。要隨時(shí)細(xì)致記載設(shè)備使用情況、維護(hù)檢修情況及發(fā)生故障的情況，做到記錄完備。（六）對新進(jìn)設(shè)備儀器要及時(shí)認(rèn)真查對核實(shí)，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量檢測，保證設(shè)備儀器的質(zhì)量性能良好，資料、配件齊全。（七）及時(shí)按設(shè)備儀器管理要求，及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清理工作，防止因衛(wèi)生狀況不良，影響儀器設(shè)備的安全和性能。四、特殊藥品管理制度（一）特殊藥品管理實(shí)行專人專項(xiàng)管理。在科主任指導(dǎo)下，由確定的專業(yè)技術(shù)人員具體擔(dān)承工作和管理責(zé)任，專管理人員在未經(jīng)科主任批準(zhǔn)的情況下，不得自行把管理工作臨時(shí)交給他人管理。（二）藥品的請領(lǐng)保管應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，設(shè)立登記薄和卡片，按藥品的用途分類存放，各有一定的位置（藥柜、藥架等）。藥品標(biāo)簽字跡要清楚，模糊不清著不得使用。（三）每日晨清點(diǎn)藥品，及時(shí)補(bǔ)充不足藥品，保證醫(yī)療需要。（四）未經(jīng)科主任特別批準(zhǔn)，任何人不得私自使用和外借特殊藥品。（五）嚴(yán)格執(zhí)行省、市衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理要求，實(shí)施特殊藥品管理，防止發(fā)生霉變、損壞、丟失等問題。（六）堅(jiān)持經(jīng)常性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保特殊藥品的管理安全和治療需要。五、自查制度（一）堅(jiān)持自我檢查，自我提高，把自查制度作為提高醫(yī)療質(zhì)量的根本性措施。（二）每月至少對醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行一次檢查，及時(shí)糾正質(zhì)量管理工作中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療安全。（三）自查方式主要為醫(yī)師個(gè)人自查，醫(yī)師相互檢查，上級醫(yī)師檢查，科室主任檢查，通過多渠道、多方位的自查活動維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，維護(hù)醫(yī)療安全。（四）每季度綜合分析一次醫(yī)療質(zhì)量狀況，對普遍性的問題和重點(diǎn)問題進(jìn)行專題研究，制定解決措施，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作。（五）堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量講評制度，對醫(yī)療質(zhì)量自查活動作出客觀評價(jià)，促使質(zhì)量水平穩(wěn)步提高。六、告知制度（一）維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，保護(hù)患者利益，尊重患者知情權(quán)，客觀、科學(xué)的推行醫(yī)療告知制度，增進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系。（二）告知時(shí)，堅(jiān)持科學(xué)原則和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真、熱情的讓患者了解有關(guān)醫(yī)療工作信息，實(shí)現(xiàn)明白醫(yī)療、清楚看病的管理目標(biāo)。（三）以口頭告知與書面告知相結(jié)合的方式開展醫(yī)療告知活動，并針對不同對象進(jìn)行說明，使患者明確告知內(nèi)容。使患者對介入性手術(shù)的必要性、操作步驟、可能發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)一步了解。積極配合醫(yī)生開展手術(shù)治療。（四）每半年對告知活動開展情況進(jìn)行一次小結(jié)，不斷提高告知工作的藝術(shù)水平和技能，加強(qiáng)告知工作的管理。（五）主動征求患者意見，研討改進(jìn)告知工作的方法，改進(jìn)告知工作管理，增進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系。七、擋案管理制度（一）對患者醫(yī)療的各種信息資料實(shí)行檔案管理，及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)資料，保證資料的完整、齊全、真實(shí)、可靠。（二）認(rèn)真實(shí)行患者醫(yī)療資料規(guī)范化檔案管理，醫(yī)務(wù)人員不得隨意對患者的醫(yī)療資料進(jìn)行涂改、變更、抽取、銷毀，對發(fā)生上述行為者將視情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。（三）科室確定專人專事醫(yī)療檔案管理，及時(shí)收集、整理、歸類、完善檔案資料，按時(shí)按規(guī)定上交入檔。（四）凡借閱、復(fù)印、調(diào)出醫(yī)療資料檔案者，必須履行醫(yī)院有關(guān)檔案管理制度的有關(guān)手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)，未辦理有關(guān)手續(xù)者不得使用檔案資料。八、隨訪制度（一）科室指定專人分管隨訪工作，對所有術(shù)后患者實(shí)行隨訪制度。（二）建立隨訪情況登記及時(shí)記載隨訪被訪問人員的病情恢復(fù)、身體健康、后續(xù)治療等情況，及時(shí)向科主任或主管醫(yī)師匯報(bào)隨訪情況。征求對隨訪結(jié)果的處理意見。（三）不定期的組織手術(shù)隨訪結(jié)果討論，但每年組織的討論不得少于6次，討論情況應(yīng)有記錄。（四）隨訪方式以電話隨訪為主。對個(gè)別患者根據(jù)需要可實(shí)行家訪或書信訪問調(diào)查。（五）及時(shí)整理隨訪結(jié)果的處理意見，必要時(shí)應(yīng)向患者反饋隨訪結(jié)果的處理意見，提出有關(guān)建議，幫助患者進(jìn)一步康復(fù)。二十五介入診療室工作制度一、一般規(guī)則（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）造影設(shè)備須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。（三）導(dǎo)管室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（四）進(jìn)入導(dǎo)管室的見習(xí)、參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。且不得隨意在房間內(nèi)游走和出入。（五）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。（六）在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，所有工作人員要集中精力、明確責(zé)任、加強(qiáng)協(xié)作，保證手術(shù)順利開展。（七）術(shù)后經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)將病人護(hù)送回病房，介入室護(hù)士負(fù)責(zé)清掃整理房間，將各種物品歸放原處。并及時(shí)消毒介入室，以備后用。（八）介入室資料一般不外借，有特別需要時(shí)，須經(jīng)科主任同意。二、病人入室程序（一）病人術(shù)前30分鐘，由病房醫(yī)生送導(dǎo)管室，護(hù)士與醫(yī)生共同核對清點(diǎn)帶來的物品，沿病員出入處進(jìn)入手術(shù)間。（二）護(hù)士按病歷核對手術(shù)病員的姓名、床號、住院號、血型、出凝血時(shí)間、肝功、腎功、乙肝、HIV,如使用離子型造影劑，要核對碘試驗(yàn)結(jié)果。同時(shí)要核對醫(yī)囑執(zhí)行情況，如發(fā)生不符，需及時(shí)采取措施。（三）急診手術(shù)由醫(yī)生通知導(dǎo)管室，值班護(hù)士做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，病員由醫(yī)生護(hù)送入室。（四）重危搶救病員入室搬運(yùn)要注意病情變化。三、工作人員入室程序（一）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入手術(shù)室，如有特殊情況須向科主任報(bào)告。（二）進(jìn)入導(dǎo)管室的工作人員需經(jīng)工作人員出入處換鞋、更衣，按無菌要求戴好口罩、帽子。（三）非手術(shù)用品不得帶入手術(shù)間，入室后要輕聲、輕走、輕動作，保持室內(nèi)肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙，禁止使用手機(jī)。（四）工作人員需要外出時(shí)，必須更換外用鞋、外用衣。（五）工作人員離室時(shí)，應(yīng)換下手術(shù)衣褲、鉛衣、口罩、帽子、鞋等，并放于指定位置。四、參觀制度（一）凡來院參觀人員，須經(jīng)醫(yī)護(hù)部及科主任、護(hù)士長同意；院內(nèi)參觀者，須經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。（二）參觀者須嚴(yán)格遵守導(dǎo)管室的各項(xiàng)規(guī)章制度。（三）實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士、進(jìn)修人員未經(jīng)科主任及帶教老師批準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自操作使用機(jī)器。（四）參觀者均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋、外出時(shí)更換外出鞋，穿外出衣。（五）參觀時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)無菌區(qū)域33.3CM以上。（六）保持室內(nèi)清潔、安靜，不準(zhǔn)吸煙。（七）參觀后離開手術(shù)間前將參觀用物歸原位。（八）凡系直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。（九）除本院及進(jìn)修人員能上臺手術(shù)外，其余人員一律需要醫(yī)務(wù)科批文，方可進(jìn)入手術(shù)室。五、安全制度（一）導(dǎo)管室內(nèi)的所有設(shè)備應(yīng)有專人負(fù)責(zé)、保管、保養(yǎng)，使用者必須熟悉各種設(shè)備的操作堆積和注意事項(xiàng)，各種搶救設(shè)備處于完好的備用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與專職維修人員聯(lián)系。（二）各種易燃劇毒藥品由專人保管，定期清點(diǎn)，易燃物品需遠(yuǎn)離火種、電源。（三）導(dǎo)管室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)職業(yè)道德，保證工作順利安全完成。（四）節(jié)假日人員要堅(jiān)守崗位，負(fù)責(zé)室內(nèi)水電、門窗等安全檢查，發(fā)生意外情況應(yīng)立即向院內(nèi)匯報(bào)，并及時(shí)采取措施。六、清潔制度（一）導(dǎo)管室術(shù)間每日晨濕式清掃，包括門、窗、器具、地面、臺面、物品的表面等，每周大清掃1次，包括墻角、紫外線燈管、日光燈、墻面等。做到室內(nèi)無浮沉、無血跡、無各種藥液殘留。（二）術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物立即處理，防止污染環(huán)境。（三）術(shù)后徹底清掃，物品歸位，抹去器具上的血跡，拖掃地面。特殊感染的病人，術(shù)后術(shù)間用1000mg/L含氯制劑擦拭物品表面、地面。（四）走廊每天拖地2-3次，生活用間除必須生活用具外，不得放有其他物品，保持室內(nèi)清潔。（五）附屬工作間每天清潔整理，拖掃地面，每月徹底大掃除1次。八、設(shè)備定期保養(yǎng)與維修制度（一）建立設(shè)備檔案，對各種設(shè)備的原始資料（包括說明書、線路圖、數(shù)據(jù)等）必須妥善保管。（二）每日工作前，用干布對機(jī)器進(jìn)行一次清潔工作。（三）要經(jīng)常注意控制臺面的各調(diào)節(jié)器位置是否松動、移位。（四）暴光時(shí)應(yīng)密切注意各儀表的指示、顯示情況，注意有無異常響聲。（五）檢查床要保持清潔干燥，在血管造影時(shí)如有患者的嘔吐物、排泄物、血漬要及時(shí)清除，以免對機(jī)器造成損傷。（六）經(jīng)常檢查機(jī)器各部件間固定螺絲、螺母、銷釘有無松動現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理。（七）機(jī)房要保持清潔、干燥。有特殊要求的機(jī)房要保持恒溫。每日下班前打掃室內(nèi)衛(wèi)生，關(guān)閉機(jī)器電源，關(guān)好機(jī)房門窗。（八）定期對機(jī)房進(jìn)行消毒處理，患者常接觸的部件或傳染病患者接觸的部件，應(yīng)在檢查后作清潔消毒處理。（九）嚴(yán)禁在機(jī)房吸煙、進(jìn)食、打手機(jī)，禁止將水杯放于操作臺。（十）發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障要及時(shí)向科主任匯報(bào)。二十六導(dǎo)管介入室醫(yī)院內(nèi)感染管理制度一、消毒隔離制度（一）凡進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未經(jīng)允許，謝絕參觀。室內(nèi)禁止吸煙及大聲喧嘩。（二）手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，并必須經(jīng)高壓蒸汽或高效化學(xué)滅菌。（三）各種手術(shù)備用物品均應(yīng)保持清潔，定期檢查手術(shù)器械是否鋒利，鉗、鑷是否密合。手術(shù)用過器械物品均應(yīng)徹底清潔后（有菌器械后清洗），整理包裝送去滅菌。（四）無菌物品必須在無菌區(qū)專柜內(nèi)貯存。室內(nèi)應(yīng)通風(fēng)、干燥、清潔無塵、無雜物，按消毒滅菌日期先后順序排列，不能混放。已消毒物品按要求標(biāo)明失效期。（五）無菌包一經(jīng)打開或無菌溶液開瓶后超過12h即不能使用。無菌臺準(zhǔn)備后超過4h不得使用。無菌包不應(yīng)超過30cm*30cm*50cm。包布應(yīng)大小適宜，無破損，內(nèi)外包布均應(yīng)有化學(xué)消毒