23價肺炎球菌多糖疫苗接種知情同意書（2019年版）可編輯

附件282019版XX省非免疫規(guī)劃疫苗接種知情同意書23價肺炎球菌多糖疫苗受種者姓名：性別：出生日期：年月日根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》第九十七條：非免疫規(guī)劃疫苗，是指由居民自愿接種的其他疫苗。23價肺炎球菌多糖疫苗為非免疫規(guī)劃疫苗。【疾病簡介】肺炎鏈球菌主要通過呼吸道飛沫直接傳播或由定植菌導(dǎo)致自體感染，可引起中耳炎、鼻竇炎和非菌血癥性肺炎、腦膜炎、菌血癥性肺炎和菌血癥等癥狀，嚴重者可致死亡。肺炎鏈球菌外層的莢膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。根據(jù)莢膜多糖抗原的差異，肺炎鏈球菌可分為90多種血清型?！疽呙缱饔谩款A(yù)防由本疫苗含有的23種血清型肺炎鏈球菌引起的侵襲性疾病。不預(yù)防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎鏈球菌和其它微生物導(dǎo)致的疾病。【接種禁忌】1.對該疫苗所含任何成分過敏者。2.發(fā)熱、急性感染、慢性病急性發(fā)作期，應(yīng)推遲接種。3.既往接種該疫苗出現(xiàn)超敏反應(yīng)，則禁止再次接種。【不良反應(yīng)】1.常見不良反應(yīng)：疼痛、紅腫、硬結(jié)，一過性發(fā)熱等。2.罕見不良反應(yīng)：頭痛、不適、虛弱乏力，淋巴結(jié)炎、過敏樣反應(yīng)，血清病，關(guān)節(jié)痛，肌痛，皮疹，蕁麻疹，可致特發(fā)性血小板減少性紫癜者復(fù)發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)異常等。如接種疫苗后診斷為異常反應(yīng)，已購買基礎(chǔ)保險的由保險公司補償，未購買基礎(chǔ)保險的由疫苗企業(yè)補償?！咀⒁馐马棥?.建議要接受脾切除手術(shù)或免疫抑制治療（化療等）的對象至少提前兩周接種本疫苗。2.不推薦孕婦（尤其是妊娠的前三個月）和哺乳期婦女接種本疫苗。3.嚴重心臟和肺部疾病的病人慎用，應(yīng)嚴密監(jiān)測全身不良反應(yīng)的發(fā)生。4.任何發(fā)熱性呼吸系統(tǒng)疾病及一些活動性感染存在時，都應(yīng)推遲本品的接種。5.2歲以下兒童不適宜接種。6.接種后請留在接種門診觀察30分鐘，無異常后方可離開。請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。本疫苗自愿自費接種。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護人/受種者（簽名）：日期：年月日醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日（印在知情同意書的背面）健康狀況詢問與醫(yī)學(xué)建議以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚，請要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說明。（請在方框內(nèi)打“√”，選“是”請在備注中注明。）健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是□否□2.是否對藥物、食物、疫苗等過敏？是□否□3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反應(yīng)？是□否□4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??？是□否□5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?是□否□6.在過去三個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病（如糖尿?。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？是□否□8.在過去的一年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白？是□否□9.在過去1個月內(nèi)是否接種過減毒活疫苗？是□否□10.是否懷孕或有可能3個月內(nèi)懷孕？（僅需詢問育齡婦女）是□否□11.是否有其他異常情況或接種禁忌？是□否□醫(yī)學(xué)建議：1.建議接種□；2.推遲接種□；3.不宜接種□。醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）:日期：