腰椎間盤突出癥微創(chuàng)外科治療進展

· 述腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療進展吳燾,,西寧8000:近年來,微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速,微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥是其重要組成部分,有損傷小、恢復期短、療效確切的優(yōu)勢。正確認識腰椎間盤微創(chuàng)手術,嚴格適應證和熟練的操作技巧是取得良好療效的關鍵。本文將總結各種微創(chuàng)手術方法在臨床應用的現(xiàn)狀與進展。:微創(chuàng)外科;腰椎間盤突出癥;進展615 文獻標志碼A 文章編號:00584782010030238∥U Ge,g810001,a:,,i qe ;;腰椎間盤突出癥 , H)發(fā)病的主要原因是在椎間盤退變的基礎上,尤其是當纖維環(huán)的退變較其包容的髓核退變加快時,易出現(xiàn)椎間盤膨出或突出。其治療方法很多。傳統(tǒng)的手術治療方法大,恢復時間長,術后伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神經(jīng)痛。從1963年將木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎間盤,開始了微創(chuàng)治療腰椎間盤疾病的新時代,到1997年和率先將顯微內窺鏡技術應用于手術,微創(chuàng)治療LDH現(xiàn)已成為微創(chuàng)脊柱外科開展最為活躍的領域且越來越廣泛應用床?，F(xiàn)微創(chuàng)技術主要有經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術,化學融核術,髓核成形術及顯微鏡和內窺鏡輔助技術本文LDH的微創(chuàng)外科治療進展做一?；瘜W融核膠原酶椎間盤化學溶解1963年首次報告將木瓜凝乳蛋白酶注入到腰椎間盤內,治療。m報告1不同方向突出的療效不同,年齡也是影響療效的因素,小于20歲者的成功率80%～90%。然而治療后發(fā)生劇烈腰痛和僵硬感者占20%～0%近1%發(fā)生過敏反應,急性橫貫性脊髓炎、馬尾綜合征等時有作者簡介(985 ,男,住院醫(yī)師,醫(yī)學,研究方向脊柱外科,)

,這些嚴重并發(fā)癥限制了其廣泛應用。S21968年首先用膠原酶進行椎間盤組織體外溶解試驗 并11年報告29例臨床試用獲得成功。等3認為膠原酶化學溶解術治療椎間盤突出癥不僅能降解膠原蛋白使椎間盤的總體積縮小,解除突出物對神經(jīng)根機械,抑制炎性物質磷脂酶2的活性,而且還與其可降低免疫球蛋白這一炎性遞質,中斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應有關。國內其效果優(yōu)良,但因治療有效率低于標準的椎間盤切除術,并發(fā)癥率卻很高,髓核化學溶解術已在停止應用。臭氧溶核經(jīng)皮穿刺腰椎間盤臭氧溶核術治療腰椎間盤突出癥31998年M等4較道椎間盤內注射臭氧氧氣O3O2混合氣體可有效改善腰椎間盤突出癥患者癥狀,是近年來在歐洲國家應用的一種治療方法目前認為其機制是:臭氧氧化髓核中蛋白多糖,破壞髓核細胞,抑制免疫反應,抗炎鎮(zhèn)痛作用。5通過研究認為,O2O3的混合氣體注射到神經(jīng)根周圍也可以緩解疼痛,中期隨訪有效率為779%。蒲6采用臭LDH255例,結果顯示臭氧消融療效最好的是膨出型和突出型,優(yōu)良率在92%以上。脫出型療效較低,鈣化型無效,考慮這兩型椎間盤髓核已經(jīng)明顯脫水變性,故臭氧對其作用不大。由于臭氧為強氧化劑,甲狀腺功能亢進或葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏者應列為相對禁忌因此根據(jù)臨床分型合理選擇病例是提高療效的前提。M等7對2200例經(jīng)保療至少2個月無效,伴下腰痛或坐骨神經(jīng)痛的患者行O2O3間盤內或椎間孔內注射治療,依據(jù)評定標準,隨訪6個月時有效率80%,18個月時有效率為75%。未發(fā)現(xiàn)近、遠期并發(fā)癥。并對其中420位患者行檢查,結果顯示突出間盤體積回縮為63%。臭氧溶核術國內外尚未發(fā)現(xiàn)嚴重不良但其復發(fā)率常較外科手術高,常需改行外科手術治療。經(jīng)皮穿刺技經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術e 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術由和于1986年成功應用床,利用激光高能量產(chǎn)生的局部生物效應,即氣化、變性、消融突出的椎間盤髓核、減低病變椎間盤內壓力,使突出的椎間盤回縮,解除對脊髓、神經(jīng)根的刺激、。90年代末引進我國。等8采用半導體激光對169例LDH患者進行治療,隨訪4～24個月,總有效率為725%。但是其設備昂貴,與其它經(jīng)皮手術相比無優(yōu)勢, 且非直視下手術, 現(xiàn)在很少單獨使用, 多結合內窺鏡,在直視下操作,手術精確度大大提高, 風險降低, 術中能探查椎間孔外、椎間孔及硬膜外區(qū)域,也可行椎間盤切除骨贅切除,治療范圍得到擴大。t等9采用內窺鏡下激光椎間孔成形250例, 其中30%進行過開放手術,術后平均隨訪30個月,腰痛改善率4%腿痛改善率75%。經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術om,D)1975年,首先采用,開辟了一條介于手術和保守治療腰椎間盤突出之間的新途徑。其通過后外側入路進入椎間盤,在纖維環(huán)上鉆孔、開窗,摘除部分髓核,降低椎間盤內壓力,緩解對神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激,達到治療目的。但臨床結果顯示大多數(shù)突出椎間盤并無明顯回縮,部分臨床癥狀改善不明顯10。等11運用型臂X線機、螺旋式腰椎間盤自動摘除器行經(jīng)皮腰椎間盤摘除術)共2例,結果全部病例隨訪3個月～3年,優(yōu)21例,良8例,差3例,有效率為9%。自動經(jīng)皮腰椎間盤切吸術adm,A)1985年,研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式自動摘除器,將改進為。其治療的機制是將部分髓核切割、吸出,降低椎間盤內壓力,減輕對神經(jīng)根及椎間盤痛覺感受器的刺激。等12APLD治療506例H,獲得滿意療效,與傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術相比,住院時間短,手術風險小,即使手術未獲成功,也沒有傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥。等13用對28例LDH患者進行治療,優(yōu)良率99%。同道可回納的椎間盤突出是APLD的最佳適應證禁忌證則為影像學顯示椎管狹窄;椎間盤突

出伴鈣化;小關節(jié)內聚等。而切除量3～8為佳,2以下達不到減壓效果4對1047例隨訪6個月以上,2個月滿意率為%,術后6個月滿意率65%,并發(fā)癥少于%,所有并發(fā)癥后來均,無后遺癥。但由于其對髓核的切除系盲切,且無法直接對突出部位予以切除,術后優(yōu)良率及復發(fā)率仍不能讓人滿意,在近年內鏡技術迅猛發(fā)展后,已很少被采用。髓核成形 nl20世紀90年代以來,隨著高能射頻技術和激光技術的發(fā)展,國外一些學者將其引入脊柱疾病治療領域,如經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術和椎間盤內電熱療法髓核消融、纖維環(huán)成形術,。564LDH行髓核成形術,隨訪6～12個月,80%的患者疼痛評分改善滿意,其中優(yōu)5%良%差1%無效5%。等1641例慢性腰痛的患者予治療,36例隨訪6個月,31例得到長期隨訪24～46個月,在隨訪6個月的患者中成功率為7%長期隨訪的成功率為1%但長期隨訪的31例中20例認為自己的疼痛評分有下降2516,5例出現(xiàn)并發(fā)癥,7例術失敗后24個月選擇了手術治療,認為T可為慢性腰痛的治療提供一個可選擇的途徑,但不能替代傳統(tǒng)手術。顯微鏡及內窺鏡輔助技顯微鏡下腰椎間盤切除術是傳統(tǒng)后路椎板開窗技術與顯微外科技術的結合。顯微鏡輔助下的椎間盤手術最早可以追溯到77年等為顯微脊柱外科所作的開創(chuàng)性工作。7250例以上的顯微鏡下椎間盤切除術, 成功率為%～%186例采用顯微鏡下微創(chuàng)手術治療患者, 優(yōu)良率為9%。與傳統(tǒng)的椎間盤髓核摘除術相比,具有切口小、組織小、少和術后恢復快等特點。認為顯微外科椎間盤切除術在大多數(shù)情況下都優(yōu)于其他經(jīng)皮介入技術, 是大多數(shù)需手術治療的患者可選擇的治療方法。后路顯微內鏡下椎間盤切除術om,M)v1997年和率先將顯微內窺鏡技術應用于腰椎間盤突出癥19,現(xiàn)已發(fā)展到2代椎間盤鏡系統(tǒng)ME系統(tǒng)。MED實質是開放式腰椎間盤手術的微創(chuàng)化和內窺鏡化,即在傳統(tǒng)的后路椎板間開窗髓核摘除的技術基礎上引入了脊柱內窺鏡的微創(chuàng)手術,術中只需咬除少部分椎板邊緣即可完成手術,最大限度保持了腰椎的穩(wěn)定性,減輕了術后硬膜囊粘連。等20150例,優(yōu)良率94%,平均住院時間77,工作時間17。Ms等2170例MED治療與15例Lo療后路開窗法)腰椎間盤突出癥的比較研究,平均失血量、行走恢復時間、術后止痛藥使用率MED均優(yōu)于法。中22回顧分析采用后路腰椎間盤鏡治療LDH306例的臨床資料。隨訪3～12個月,手術優(yōu)良994%提示初學者術中應注意在剝離黃韌帶時,損v傷硬脊膜及硬膜外靜脈叢而造成難以控制的。MED技術使腰椎間盤的手術治療更趨向微創(chuàng)化、有效化,是未來發(fā)展和努力的方向。綜上所述,微創(chuàng)技術在治療LDH方面已取得很大的進展,其具有較小、療效確切、并發(fā)癥較少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少、恢復快等優(yōu)點,深受醫(yī)患雙方歡迎,已成為治LDH的新趨勢然而,在倡導微創(chuàng)的同時,也不能全面否定傳統(tǒng)的開放手術,傳統(tǒng)的后路開放手術仍占據(jù)主流地位,并常常成為微創(chuàng)手術的補救措施,二者之間不是相互排斥的,其各有,要根據(jù)不同情況選擇不同的治療方

[9],, ,a5 []L,2008,2738[0],,, m[],997,827[],,揭軍,等經(jīng)皮腰椎間盤摘除術32例探討[]現(xiàn)代診斷與治療,2009,2[2],,,gm50pa-50 r[] 法。需要嚴格掌握各種療法的原理、適應證及證,對 ,2005,:0 者采取化的治療方案,明確而不盲目擴大適應證,使這些技術不斷完善、創(chuàng)新,做到真正的微創(chuàng)。

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