《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》主要內(nèi)容

慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》主要內(nèi)容前言慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診治的重要指引，對規(guī)范診治行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從而更有效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，具有重要的意義。一、定義及疾病負(fù)擔(dān)慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率。上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致死亡的重要病因，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、病因及危險(xiǎn)因素（一）個(gè)體因素遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。年齡和性別：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。肺生長發(fā)育：妊娠、出生和青少年時(shí)期直接和間接暴露于有害因素時(shí)可以影響肺的生長，肺的生長發(fā)育不良是慢阻肺的危險(xiǎn)因素。支氣管哮喘（簡稱哮喘）和氣道高反應(yīng)性：哮喘不僅可以和慢阻肺同時(shí)存在，也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過程。低體重指數(shù)：低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。（二）環(huán)境因素?zé)煵荩何鼰熓锹璺巫钪匾沫h(huán)境致病因素。燃料煙霧：柴草、煤炭和動物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧中含有大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。空氣污染：空氣污染物中的顆粒物質(zhì)（PM）和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用，空氣中PM2.5的濃度超過35pg/m3時(shí)，曼阻肺的患病危險(xiǎn)度明顯增加。職業(yè)性粉塵：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等）的濃度過大或接觸時(shí)間過久，可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。感染和慢性支氣管炎：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因素，病毒和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。社會經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。三、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變一）發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、尚未完全闡明。（二）病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。（三）病理生理改變慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常。四、臨床表現(xiàn)、診斷及評估（一）臨床表現(xiàn)病史：診斷慢阻肺時(shí)，為減少漏診，應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、危險(xiǎn)因素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥等。癥狀：（1）主要臨床表現(xiàn)：慢阻肺的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難。早期慢阻肺患者可以沒有明顯的癥狀，隨病情進(jìn)展日益顯著；咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變：慢性咳嗽：是慢阻肺常見的癥狀?？人园Y狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著。咳痰：多為咳嗽伴隨癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸?。氣短或呼吸困難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時(shí)也感到呼吸困難；活動后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”［44］。胸悶和喘息：部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀［45］，常見于重癥或急性加重患者。并發(fā)癥的表現(xiàn)：（1）右心功能不全：（2）呼吸衰竭：（3）自發(fā)性氣胸：體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，胸部體檢可見以下體征：（1）視診及觸診：2）叩診：3）聽診：實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)：（1）肺功能檢查：肺功能檢查是目前檢測氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是慢阻肺的嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展監(jiān)測、預(yù)后及治療反應(yīng)評估中最常用的指標(biāo)。（2）胸部影像學(xué)檢查：（3）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測和動脈血?dú)夥治觯海?） 心電圖和超聲心動圖檢查：（5） 血常規(guī)檢查：（二）診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。2.鑒別診斷：慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病進(jìn)行鑒別（表2）（三）慢阻肺的綜合評估癥狀評估：肺功能評估：急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估：穩(wěn)定期慢阻肺綜合評估與分組：慢阻肺合并癥的評估：五、穩(wěn)定期管理（一）管理目標(biāo)管理目標(biāo)主要基于癥狀和未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)：（1）減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運(yùn)動耐量和健康狀況；（2）降低未來風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防治急性加重及減少病死率。（二）教育與危險(xiǎn)因素管理教育：教育的主要內(nèi)容包括：（1）戒煙宣教；（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；（3）長期規(guī)律使用藥物的重要性；（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用；（5）緩解呼吸困難的技巧；（6）了解需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；（7）呼吸康復(fù)相關(guān)知識；（8）急性加重的處理方式；（9）終末期慢阻肺的倫理問題。危險(xiǎn)因素的管理：（1）戒煙及煙草依賴的治療。建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙。評估（Assess）吸煙者的戒煙意愿。提供戒煙幫助（Assist），向吸煙者提供實(shí)用的戒煙咨詢，向吸煙者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線（全國專業(yè)戒煙熱線4008085531，衛(wèi)生熱線12320），推薦有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物。安排（Arrange）隨訪：吸煙者開始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次。（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染。三）藥物治療1.支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)一線治療藥物，通過松弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包括緩解氣促、增加運(yùn)動耐力、改善肺功能和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。2.吸入糖皮質(zhì)激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應(yīng)用ICS治療并不能阻止FEV1的降低趨勢，對病死率亦無明顯改善；因此不推薦對穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一ICS治療。在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療。聯(lián)合治療：不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支氣管舒張劑治療。ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳。ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA的三聯(lián)治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重；且與單獨(dú)使用LAMA或LABA+LAMA聯(lián)合治療比較，使用三聯(lián)治療的患者能獲得更好的療效。給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準(zhǔn)備：初始治療方案推薦：穩(wěn)定期慢阻肺患者初始治療方案見圖4。A組：1種支氣管舒張劑(短效或長效)；B組：1種長效支氣管舒張劑；若患者CAT>20分，可考慮使用LAMA+LABA聯(lián)合治療；C組：LAMA或ICS+LABA；D組：根據(jù)患者的情況選擇LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+LAMA+LABA。若CAT>20分，推薦首選雙支氣管舒張劑聯(lián)合治療。對于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>300個(gè)/pl或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián)合治療。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程：磷酸二酯酶4(PDE4)抑制劑：目前應(yīng)用臨床的選擇性PDE4抑制劑羅氟司特在亞洲人群中耐受性良好，口服羅氟司特1次/d可改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療患者的FEV1，同時(shí)對于固定劑量ICS+LABA控制不佳的患者，加用羅氟司特對肺功能也有改善。其他藥物：(1)祛痰藥及抗氧化劑：2)免疫調(diào)節(jié)劑：3）中醫(yī)治療：（4）a-1抗胰蛋白酶強(qiáng)化治療：（四）非藥物干預(yù)呼吸康復(fù)治療：呼吸康復(fù)的定義是，“在全面評估基礎(chǔ)上，為患者提供個(gè)體化的綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動鍛煉、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理狀況，并促進(jìn)健康行為的長期保持?！焙粑祻?fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動耐力、改善生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁癥狀、減少急性加重后4周內(nèi)的再住院風(fēng)險(xiǎn)。氧療：慢性呼吸衰竭的患者進(jìn)行長期氧療（LTOT）可以提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者的生存率，對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。接受LTOT的穩(wěn)定期患者應(yīng)有如下之一特征：（1）PaO2<7.3kPa（55mmHg），或SaO2<88%，伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況。（2）PaO2為7.3?8.0kPa（55?60mmHg），患者出現(xiàn)肺動脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）。家庭無創(chuàng)通氣：家庭無創(chuàng)正壓通氣（hNPPV）治療穩(wěn)定期慢阻肺患者經(jīng)歷過一段時(shí)間的爭論，近期大樣本臨床對照研究證實(shí)，對于存在嚴(yán)重二氧化碳潴留（PaC02＞52mmHg,pH值＞7.30）的重度或極重度慢阻肺患者，hNPPV可以改善癥狀、降低住院需求和病死率；尤其適合于合并阻塞性睡眠障礙的患者。疫苗接種：疫苗接種是預(yù)防相應(yīng)病原體感染的有效治療手段。在慢阻肺中，尤其是年齡＞65歲的患者，推薦每年接種流感疫苗和每5年接種肺炎球菌疫苗。內(nèi)科介入治療：慢阻肺的內(nèi)科介入治療是基于外科肺減容術(shù)的原理和患者獲益分析，為減少外科肺減容術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率，而開展經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR）。目前在國際上應(yīng)用最廣且我國批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的是支氣管內(nèi)活瓣（EBV）植入肺減容術(shù)。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示：與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，EBV植入肺減容術(shù)能改善肺功能、呼吸困難、運(yùn)動能力和生活質(zhì)量。外科干預(yù)：（1）肺移植。目前常用的病例入選標(biāo)準(zhǔn)如下：BODE（bodymassindex,airwayobstruction，dyspnoea，exercisecapacity）指數(shù)＞7；FEV1占預(yù)計(jì)值＜＜/span＞（15%?20%）;每年病情加重3次或3次以上；1次嚴(yán)重的急性呼吸衰竭伴高碳酸血癥；中至重度的肺動脈高壓。（2）外科肺減容術(shù)（LVRS），是指通過手術(shù)切除部分氣腫的肺組織來治療慢阻肺的手段。LVRS手術(shù)的適應(yīng)征包括：年齡＜75歲，戒煙超過6個(gè)月，經(jīng)過最佳的內(nèi)科藥物治療和康復(fù)治療后仍有嚴(yán)重的呼吸困難，肺功能檢查提示有明顯的阻塞性通氣功能障礙（FEV1占預(yù)計(jì)值＜45%），肺彌散功能DLCO＞20%，肺容量檢查有氣體潴留的證據(jù)（包括RV占預(yù)計(jì)值％＞150%，TLC占預(yù)計(jì)值＞120%，RV/TLC＞60%），胸部CT提示存在過度通氣的區(qū)域和相對正常的肺組織，經(jīng)過康復(fù)鍛煉后6min步行距離＞140m。雙向轉(zhuǎn)診及分級管理：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識別和篩查、患者教育、康復(fù)治療和長期隨訪等。二級及以上醫(yī)院主要進(jìn)行慢阻肺確診、患者綜合評估、戒煙干預(yù)、穩(wěn)定期規(guī)范管理和治療方案制定、急性加重期診治、疑難危重癥診治等?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在初次篩查疑診患者、需要調(diào)整藥物治療方案、需要評估診治合并癥和并發(fā)癥、出現(xiàn)急性加重或其他需要上級醫(yī)院處理的情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院。二級及以上醫(yī)院在明確診斷、病情穩(wěn)定、確定治療和管理方案后，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期管理。姑息治療及終末期管理：姑息治療需對慢阻肺患者身體、心理和精神狀況等綜合評估，選擇康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、氧療、無創(chuàng)通氣或其他藥物等治療，從而改善患者呼吸困難、疲勞、抑郁或焦慮等癥狀，減輕患者和家屬痛苦。六、慢阻肺急性加重管理（一）慢阻肺急性加重的誘因、診斷與評估慢阻肺急性加重的病因和誘發(fā)因素：慢阻肺急性加重可由多種因素引起，常見的是上呼吸道和氣管、支氣管感染。吸煙、空氣污染、吸入變應(yīng)原、氣溫變化等理化因素以及穩(wěn)定期治療不規(guī)范或中斷均可導(dǎo)致急性加重。慢阻肺急性加重的診斷與評估：診斷主要依靠患者急性起病的臨床過程，即呼吸系統(tǒng)癥狀突然惡化超出日常變異。主要癥狀為呼吸困難加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)心悸、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀。肺炎、急性冠狀動脈綜合征、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺血栓栓塞癥等疾病的癥狀和慢阻肺急性加重類似，需加以鑒別（表8）。（二）慢阻肺急性加重的治療治療的場所選擇和分級治療原則：藥物治療。支氣管舒張劑：近年來，快速起效的長效支氣管舒張劑逐漸應(yīng)用于臨床，但其用于治療慢阻肺急性加重尚缺乏證據(jù)，目前建議在病情趨向穩(wěn)定時(shí)恢復(fù)長效支氣管舒張劑維持治療。茶堿類藥物不推薦作為一線的支氣管舒張劑，但在B2受體激動劑、抗膽堿能藥物治療12?24h后，病情改善不佳時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用，但需要監(jiān)測和避免不良反應(yīng)?？垢腥局委煟海?）抗菌治療指征：慢阻肺急性加重抗菌治療的臨床指征為：同時(shí)具備呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰這3個(gè)主要癥狀（Anthonisen型）；具備膿性痰和另1個(gè)主要癥狀（Anthonisen型）；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（2）病原學(xué)檢測：適于門診治療的輕癥患者不建議常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)。（3）抗菌治療的藥物選擇：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)對患者進(jìn)行分組和覆蓋常見的致病原，存在PA危險(xiǎn)因素和預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的患者推薦使用更廣譜的抗菌藥物方案（表10）。慢阻肺急性加重合并肺炎的抗菌治療參考中國成人肺炎指南；住院繼發(fā)感染的治療參考“中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）”。（4）抗菌藥物治療后評估及抗菌療程：抗菌藥物治療2?3d后需要評估療效。若呼吸困難改善和膿性痰減少則提示治療反應(yīng)好，推薦抗菌療程為5?7d。糖皮質(zhì)激素治療：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復(fù)及住院時(shí)間，推薦劑量為甲潑尼龍40mg/d，治療5d，靜脈應(yīng)用與口服療效相當(dāng)。與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。其他治療、并發(fā)癥和合并癥的防治處理：（1） 心力衰竭和心律失常：（2） 肺栓塞：（3）肺動脈高壓：（三）呼吸支持控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基礎(chǔ)治療，氧流量調(diào)節(jié)應(yīng)以改善患者的低氧血癥、保證SpO288%?92%為目標(biāo)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）:在臨床實(shí)踐中主要應(yīng)用于合并輕度呼吸衰竭的患者。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）:NPPV是目前慢阻肺急性加重合并型呼吸衰竭患者首選的呼吸支持方式，可改善