第三篇 第六章 高血壓2012

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

高血壓（Hypertension）學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)1.掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)；原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷（腎性高血壓）及治療原則；降壓藥物種類及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥。2.熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓。3.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療。講授目的和要求概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述老齡化：2000年：10％，2015年：14％，2050年：25％；2000年我國(guó)60歲以上人口已達(dá)1.3億每年遞增1.39%，超過(guò)總?cè)丝诘脑鲩L(zhǎng)（1.07%）1991年普查：≥75歲組高血壓患病率男、女分別為42％和51％隨著老齡化、城市化的進(jìn)程加速，高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高；直接醫(yī)療費(fèi)用每年遞增21.58%。衛(wèi)生部慢性疾病防治司中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀

（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2004.10.12）我國(guó)18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%

估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)為1.6億多與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬(wàn)我國(guó)高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%（1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%）血壓和血管死亡率

卒中死亡率

顱內(nèi)出血死亡率61項(xiàng)研究薈萃分析,100萬(wàn)先前無(wú)血管疾病病人,隨訪共12萬(wàn)死亡。不同年齡男/女的SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(guān)(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差異與DBP10mmHg差異危險(xiǎn)性相關(guān),脈壓影響小。即使正常血壓,適當(dāng)降低仍可獲益(SBP降低2mmHg,中風(fēng)↓10%,冠心病↓7%)。Lancet2002;360:1903120140160180SBP(mmHg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mmHg)120140160180SBP(mmHg)708090100110DBP(mmHg)年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。遺傳影響環(huán)境因素?cái)z鹽利Na+自穩(wěn)大腦高級(jí)中樞失調(diào)平滑肌信號(hào)缺陷血管收縮因子性生長(zhǎng)因子平滑肌細(xì)胞肥大增生血管壁增厚管腔狹窄外周阻力血容量心輸出量交感神經(jīng)興奮腎素－血管緊張素血管反應(yīng)性高血壓血管收縮病因及機(jī)制細(xì)動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)是細(xì)動(dòng)脈壁玻璃樣變是高血壓病具有診斷意義的特征性病變

病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化，顆粒性固縮腎。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。左室肥厚時(shí)可出現(xiàn)抬舉性心尖搏動(dòng)。惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦病：發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過(guò)多引起腦水腫。腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。血壓與心腦血管疾病的關(guān)系實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測(cè)量類別JNC7（美國(guó)）歐洲中國(guó)理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。

診斷思路與步驟血壓達(dá)標(biāo)非同日病史癥征實(shí)驗(yàn)室血尿常規(guī)腎功能血糖尿酸血四脂影像心電查眼底除外繼發(fā)白大衣診斷標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)際

三型三級(jí)需記憶繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷降壓治療的主要目的：降低心血管

發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)；需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。治療目的治療普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg；年輕人或糖尿病及慢性腎臟疾病患者血壓降至<130/80mmHg；對(duì)于蛋白尿>1g/d的患者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下。老年人收縮壓降至<150mmHg,DBp<90mmHg。治療目標(biāo)“2007歐洲高血壓指南”提出抗高血壓治療不能局限于血壓的控制,而必須將患者作為一個(gè)整體看待。臨床醫(yī)務(wù)人員防治高血壓的陣線將從“控制已經(jīng)升高的血壓”前移到“對(duì)抗可能升高的血壓”。治療目標(biāo)

治療科學(xué)膳食減輕重生物反饋與運(yùn)動(dòng)一線降壓藥五類合理選擇善應(yīng)用長(zhǎng)效緩釋近提倡目標(biāo)降壓藥遵循惡性急癥危急癥

硝普鈉與利血平健康教育高血壓非藥物治療高血壓藥物治療具體治療

倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式。

健康教育

減輕精神壓力，保持平衡心理

對(duì)有精神壓力和心理不平衡的患者，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)。措施：●勸告患者要正確對(duì)待自己、他人和社會(huì)，意識(shí)到良好心態(tài)是健康長(zhǎng)壽的基礎(chǔ)。

●建議患者注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)其參加社交活動(dòng)，或從事一些有興趣、有意義的活動(dòng)。注意：目標(biāo)不要太理想化，要漸進(jìn)、患者可接受；堅(jiān)持；鼓勵(lì)：家屬、醫(yī)師多給予關(guān)懷、鼓勵(lì)。減輕體重：建議3－6月減重3－5公斤，6－12月減重5公斤以上，或接近正常體重。減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限酒禁煙增加運(yùn)動(dòng)高血壓非藥物治療提倡全民戒煙，讓兒童遠(yuǎn)離癌癥?。?！吸煙已不僅僅是自殺，而是殺人！！!

由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。高血壓藥物治療常用降壓藥物降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心病：宜選用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑。心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化。糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤；降壓治療方案不合理（如無(wú)利尿劑）；藥物干預(yù)降壓作用；容量超負(fù)荷；胰島素抵抗；繼發(fā)性高血壓。高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mm